ARCA?!! Vous avez dit: ARCA? - uclmontgodinne.be · Sommaire 1. Enquête publique 2. Introduction 3. Atteinte critique 4. Signes vitaux 5. Early Warning Score 6. Medical Emergency

ARCA?!! Vous avez dit: ARCA? Prévention et signes d’alerte

Geoffrey Horlait - Résident Soins Intensifs

CHU UCL Namur

Sommaire

1. Enquête publique 2. Introduction 3. Atteinte critique 4. Signes vitaux 5. Early Warning Score 6. Medical Emergency Team 7. Etudes 8. VitalPAC 9. Conclusion

CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Enquête publique Pr Scavée (2011, Heart Rhythm Society)

2086 personnes interrogées (Belgique fr) 58 % ne connaissaient pas le numéro 112 47 % ne se sentaient pas capables d’intervenir lors d’un AC 94 % n’auraient pas osé entamer des compressions thoraciques 76 % n’auraient pas osé utiliser un défibrillateur externe automatique (DEA) 51.5 % se sentirait prêt à effectuer les gestes qui sauvent moyennant une petite

formation préalable

Or survie x3 si RCP précoce survie = 75% si défibrillateur externe automatique (DEA) précoce

Chaîne de survie

3 Colloque SIAMU 2016


Introduction Incidence arrêt cardiorespiratoire (ARCA)

pré-hospitalier 1/1000 habitants/an 70 % au domicile

hospitalier (3%) 1 à 5/1000 patients/an


source : http://registreac.org/

Présentateur

Commentaires de présentation

Paradoxe médical, alors que de très nombreuses données existent concernant l’arrêt cardiaque survenant en dehors de structures hospitalières, les connaissances portant sur l’arrêt cardiaque intra hospitalier restent incomplètes.


Introduction ARCA Mont-Godinne (2015)

110 appels « ARCA » <-> décès inopinés 37 ARCA vrais

– 67% (n=25) ont bénéficié d’un MCE immédiat – 38% (n=14) sont décédés sur place – 62% (n=23) sont transférés à l’USI – 18% (n=7) étaient en TV/FV, dont 2 CEE

Etiologies


Extra-hospitalier Hospitalier

60% défaillance cardiaque 33% hypotension artérielle

20% anomalie respiratoire 27% insuffisance respiratoire aiguë

20% anomalie circulatoire

Meaney et al.

Présentateur


La prévalence de la tachycardie ventriculaire (TV) ou fibrillation ventriculaire (FV) ne serait que de 15 à 30 % en intra hospitalier, avec le plus souvent une asystolie ou une activité électrique sans pouls (rythmes dits « non choquables »).


« TIME IS BRAIN »

6

Survie ↓ de 7 à 10%/minute Lésions cérébrales irréversibles au bout de qq minutes


Introduction Facteurs bon pronostic

chute devant témoin délai avant l’arrivée des secours durée de la RCP fibrillation ventriculaire cause cardiaque (44 vs 23% de survie si autre cause)

Survie extra-hospitalier : 5 à 10 %

intra-hospitalier immédiate : 0 - 40% (moy = 15-25%) 17% sortent de l’hôpital 12% survivent à 1 an Thunsdall-Pedoe H. Survey of 3765 cardiopulmonary resuscitation in British hospitals – 1992


Présentateur


Cette variabilité résulte de l’hétérogénéité des étiologies, du type de rythme retrouvé, mais également des lieux de survenue au sein de la structure hospitalière (meilleure survie au sein d’une unité de réanimation, de soins intensifs ou aux urgences), mais également des conditions, du délai et de la durée de la réanimation [6]. La survenue d’un trouble du rythme choquable (TV ou FV) semble associée à un meilleur pronostic que les rythmes non choquables.

CHU Dinant Godinne | UCL Namur 8


Atteinte critique Schein et al. (Chest, 1990)

64 patients avec ARCA à 160h de l’admission

84% se sont dégradés préalablement

J. Needleman & al. Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality (NEJM 2011)

// entre niveau de staffing (nursing) et mortalité, 2nd et ↓ des indices de qualité lié à l’absence de prise de paramètres?

Atteinte potentiellement critique soit non reconnue soit non transmise à l’équipe médicale soit non corrigée (expertise insuffisante)

Escalade du niveau de soins éviter dégradation future transférer vers USI? faire intervenir l’équipe d’« urgence » si critique


Présentateur


(fièvre = perfusalgan, hypotension = remplissage)


Quels sont les signes vitaux traduisant une atteinte critique?



Signes vitaux Caractère aigu et persistant

Fréquence respiratoire Désaturation Fièvre Hypotension systolique Fréquence cardiaque

Etat de conscience Oligo-anurie


J. Walston & al. Vital Signs Predict Rapid-Response Team Activation within Twelve Hours of Emergency Department Admission, Western Journal of Emergency Medicine: Integrating Emergency Care with Population Health 2016


Fréquence respiratoire A prendre durant 1 minute

> 35 /min

signe le plus sensible chez l’adulte étiologies +++ (physiologie)

< 5 /min atteinte cardiaque, pneumologique, neurologique narcose ! gasping

Fréquence respiratoire normale 40 à 60 cycles par minute chez le nouveau-né (< 1 semaine) 30 à 40 cycles par minute chez le nourrisson (< 1 an) 20 à 30 cycles par minute chez l'enfant (< âge de la puberté) 12 à 20 cycles par minute chez l'adulte (et adolescent)


https://fr.wikipedia.org/wiki/Nouveau-n%C3%A9

https://fr.wikipedia.org/wiki/Nourrisson

https://fr.wikipedia.org/wiki/Enfant

https://fr.wikipedia.org/wiki/Adulte


Désaturation / besoins en O2 Oxymétrie pulsée < 91%

Oxygéno-dépendant = à risque

prudence si > 6l/min

Etiologies hypoxémie profonde (ex. insuffisance respiratoires aiguë)

incapacité cardio-respiratoire à amener le sang oxygéné aux cellules (ex. choc cardiogénique)

anomalies du transport sanguin de l’oxygène (ex. anémie aiguë, intoxication au CO)

incapacité de la cellule à utiliser l’oxygène qu’elle reçoit (intoxication cyanhydrique par fumées d’incendie)



Fièvre Très sensible mais peut faire défaut...

cirrhose hépatique personne âgée médicaments

< 35° C

sepsis sévère désordre endocrinien …

> 39° C infection inflammation traumatisme cérébral médicaments …



Hypotension systolique < 70 mmHg

sepsis déshydration défaillance cardiaque troubles du rythme cardiaque médicaments …

> 220 mmHg douleur …



Fréquence cardiaque > 140 bpm

arythmies sepsis désordre métabolique (ex. déshydratation)

douleur, nausées, stress médicament …

< 40 /min bloc auriculoventriculaire désordre électrolytique hypertension intra-crânienne médicament …


Présentateur


Palper le pouls donne des infos supplémentaire (force du pouls, chaleur, arythmies, pouls paradoxal)


Etat de conscience Signe tardif de détérioration

sepsis hypotension AVC médicaments …

GCS ↓ 2 pts

AVPU A – Alerte V – réponds à la Voix P – réponds à une stimulation douloureuse (Pain) U – pas de réponse aux stimuli (Unresponsive)


CHU Dinant Godinne | UCL Namur 18 Colloque SIAMU 2016 Colloque SIAMU 201


Early Warning Score (EWS) EWS 1997 Morgan et Wright

Identification précoce des patients à risque basée sur la modification des signes vitaux justifiant une réponse appropriée en vue d’éviter une détérioration future pouvant conduire à l’ARCA

19 Colloque SIAMU 2016 Colloque SIAMU 201

Prytherch, Smith, Schmidt & Fetherstone, 2010


Utilisation du score Admission

prise de paramètres calcul de l’EWS

Toutes les SIX heures les 24 1ères heures à adapter selon l’état clinique du patient chaque paramètre est noté

0 = normal 3 = très anormal

Additionner le score de chaque paramètre pour calculer l’EWS Si EWS > 10 : MET



Processus d’application


1. Documenter les paramètres

vitaux

2. Calculer l’EWS

3. Utiliser l’EWS pour identifier le

niveau de soins approprié

4. Considérer la prise en

charge optimale


Feuille de paramètres Feuille de paramètre contenant un code couleur Identifie chaque niveau de détérioration


o Blanc = normal o Jaune = détérioration potentielle o Orange = atteinte aiguë ou maladie chronique instable o Rouge = à risque de se dégrader rapidement o Bleu = pronostic vital immédiatement engagé


Feuille de paramètres


Présentateur


Adaptée aux services Cardiologie et chirurgie Cardiothoracique Neurologie et Neurochirurgie Pédiatrie Radiologie Revalidation


Early Warning Score (EWS)


M. E. Beth & al. Early Warning System Scores for Clinical Deterioration in Hospitalized Patients: A Systematic Review.


Early Warning Score (EWS)



Adaptation des alarmes


Ne remplace pas le “bon sens clinique”

Adapter l’échelle le cas échéant (ex. sportif, maladie chronique)

Toute modification non datée / signée est nulle

Toute limitation thérapeutique doit être documentée dans le dossier

Présentateur


Adaptée aux services Cardiologie et chirurgie Cardiothoracique Neurologie et Neurochirurgie Pédiatrie Radiologie Revalidation

CHU Dinant Godinne | UCL Namur 27 Colloque SIAMU 2016


Medical Emergency Team (MET) 1990: Liverpool Hospital (Australie)

1996: USA 1997: « Patient At Risk Team » Royal London Hospital

1999: « Err is human » 100 000 américains/an décèdent d’erreur médicale (Institute of Medecine)

2004: « Saving 100 000 Lives » (Institute for Healthcare Improvement)

« Rapid Response Team » (RRT) ou MET intensiviste/réanimateur infirmiers SIAMU kinésithérapeute


To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Washington (DC): National Academies Press (US); 2000. D. M. Berwick & al. The 100000 Lives Campaign Setting a Goal and a Deadline for Improving Health Care Quality, JAMA. 2006;295(3):324-327. doi:10.1001/jama.295.3.324


Medical Emergency Team (MET) Intervention en amont, sur appel personnel/famille/patient

prévenir ARCA/décès inopiné admission USI non programmée séjour prolongé

reconnaitre patient à risque (PAR) dégradation des signes vitaux

transférer précocement à l’USI répondre

adéquatement au plus vite (délai court)

RRT dans 25% des hôpitaux américains suite à la campagne 2008: 60% des hôpitaux australiens/néo-zélandais ont une MET




Medical Emergency Team (MET) Si code bleu ou EWS > 10

Assiste au diagnotic Aide à la stabilisation du patient Informe/conseille les équipes (médecin titulaire) Eduque et supporte les équipes dans les soins au patient Si nécessaire, transférer le patient vers un plus haut niveau de soins

Réponse de la MET

professionnelle positive

renforcement positif : “Merci de votre appel” pas de jugement sur l’objet de l’appel / la prise en charge pas de feed back négatif





Situation, Antécédents, Evaluation, Demande (SAED)

Propose un cadre de communication entre soignants



Etudes ↓ de 50% de la mortalité après ARCA (hors USI) Buist, M.D. et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ 2002;324:1-6

↓ de 17% de l’incidence de l’ARCA (6.5 vs 5.4 par 1000 admissions) DeVita, M.A. et al. Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests. Quality and Safety in Health Care 2004;13(4):251-254)

↓ de 58% des complications post-opératoires sévères (détresse respiratoire, AVC, sepsis sévère, IRA)

↓ de 44% des admissions USI non programmées ↓ de 37% des décès post-opératoires risque de décès x4 si MET dans les 24h post urgences



Etudes ↓ durée de séjour de 23.8 à 19.8 jours (chirurgie) Bellomo, R. et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Critical Care Medicine 2004;32:916-921

↓ de 30% du nombre de transferts non requis à l’USI Goldhill, D.R. et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients.Anesthesia 1999;54:853-860



Etudes MERIT study: 23 hôpitaux en Australie : pas de différence dans le nombre d’ARCA,

d’admissions non programmées, de mort inexpliquée comparativement aux hôpitaux sans MET

MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MERIT) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2091-2097)

Analyse Cochrane: pas d’évidence de l’efficacité des MET ou d’une diminution de la mortalité moyenne

McGaughey J et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005529.

Hypothèses: Loi du travail (inexpérience des jeunes médecins) Analyse rendue difficile par les multuiples scores/protocoles



Etudes Ruth Herod et al. Long term trends in medical emergency team activations and

outcomes, Resuscitation Vol 85, Issue 8, August 2014, Pages 1083–1087 étude rétrospective, monocentrique 19 030 appels MET entre 2000 et 2012

1. hypotension (32%) 2. altération de conscience (19%) 3. personnel inquiet (15%)

↑ x2 appels MET 1% avaient des critères préalables d’activation (sans activation) depuis 24h surtout “altération de conscience” 4,9% ont eu une activation MET dans les 24h précédentes

↓ ARCA (1.4 ± 0.7 – 1.1 ± 0.4) /1000 admissions

↓ admission USI non programmées (5.0 ± 1.2 – 5.9 ± 1.0) moyenne/mois

↓ mortalité (15 ± 3.4 – 12 ± 2.2)



Adaptation du EWS Modified Early Warning Score (MEWS) 1999 Stenhouse

diurèse tension artérielle habituelle



Adaptation du EWS National Early Warning Score (NEWS)

seul EWS évidence-base meilleur prédicteur de décès inopiné, d’ARCA ou d’admission USI

CCDHB EWS basé sur le NEWS avec un système d’escalade pour les patients à haut risque de mort

imminente

Patient At Risk (PAR) Score 2006

Autres programmes muldisciplinaires: Acute Life-Threatening Events Recognition and Treatment (ALERT) Care of the Critically Ill Surgical Patient (CCrISP) How to Evaluate and treat Life-threatenting Problems? (HELP)


Prytherch, Smith, Schmidt & Fetherstone, 2010


Patient At Risk (PAR) score



Early Warning System Scores review 11 183 citations, 1 étude contrôlée et 20 études observationnelles Signes de détérioration clinique dans les 24h précédant une atteinte critique

nécessitant une intervention intensive VitalPAC Early Warning Score (ViEWS) The Cardiac Arrest Risk Triage (CART) EWS Modified Early Warning Score (MEWS)

↑ > 50% des appels ARCA / MET Bonne prédiction des décès inopinés et ARCA dans les 48h Limitations :

Impact sur les durées de séjour? Utilisation des ressources? Méthodologie?


M. E. Beth & al. Early Warning System Scores for Clinical Deterioration in Hospitalized Patients: A Systematic Review.


VitalPAC

Path labs DBS

PAS DBS

Server

Colloque SIAMU 2016 43

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VitalPAC


Collecte des données aisée sur PDA Alerte envoyée en temps réel à la MET Adaptable aux protocoles internes


VitalPAC



VitalPAC



Conclusion Signes vitaux = meilleurs indices d’atteinte critique

scores +++ (redondance) intérêt des tendances <-> valeurs absolues ! corrections des signes

Outils : EWS intégration informatique (VitalPAC)

MET Projets thérapeutiques! <5 % actuellement!

Escalade du niveau de soins


J. Walston & al. Vital Signs Predict Rapid-Response Team Activation within Twelve Hours of Emergency Department Admission, Western Journal of Emergency Medicine: Integrating Emergency Care with Population Health 2016

Merci de votre attention

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