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UNIVERSITE NATIONALE DU RWANDA
FACULTE DES SCIENCES
SOCIALES, POLITIQUE & ADMINISTRATIVE
DEPARTEMENT DES SCIENCES SOCIALES
OPTION : TRAVAIL SOCIAL
Bacc. +III
Programme jour/soir
Titulaire du cours : Mr Aristide KIBAKI RUTAYISIRE
Année académique
2008/2009
Huye, Avril 2008
Cours de :ELEMENT DE PSYCHOPATHOLOGIE
ET INTERVENTION
Epigraphe
Celui qui n’a personne à qui dire : j’ai vu un
monstre, j’ai vu la mort de près, - qui pendant qu’on est
aux prises avec le monstre, ne peut pas se dire : j’en
parlerai à Jacques, à Marcel, etc., - celui-là est vraiment
la proie du monstre, de la mort. Et ce sera ainsi, à
moins qu’une pensée ne survienne – quelle pensée ?
Henri Thomas1
1 Henri Thomas, la joie de cette vie, Paris, Gallimard, 1991, p.10. Cité par François DUYCKAERTS in les fondements de la psychothérapie, Paris, Bruxelles De Boeck, 1999, p. 105.
2
TABLES DES MATIERES Epigraphe...........................................................................................................................2TABLES DES MATIERES...................................................................................................3Le nom du cours :............................................................................................................7Eléments de Psychopathologie et intervention.........................................................7
Langue de travail : Français..............................................................................................7Evaluation:................................................................................................................................7Objectif général......................................................................................................................7
Objectifs spécifiques du cours......................................................................................7Définition des termes clés :...........................................................................................8
Notions générales de Psychopathologie.....................................................................8Notions générales de psychopathologie.....................................................................9
1. De la définition à l’objet de la psychopathologie.................................................92. La question du normal et/ou du pathologique....................................................10
La prédiction de la santé : les modèles explicatives.............................................13Le modèle biomédical........................................................................................................13Le courant psychosomatique..........................................................................................14L’approche épidémiologique...........................................................................................14Le modèle intégratif et multifactoriel..........................................................................15
Méthodes de la psychopathologie :...........................................................................16LE MODÈLE SÉMIOLOGIQUE.............................................................................................17
EXAMEN CLINIQUE EN PSYCHIATRIE ET/OU EN PSYCHOLOGIE (PSYCHOPATHOLOGIE)..................................................................................................20
-Les fonctions intellectuelles supérieures..................................................................20-Le fonctionnement de la pensée..................................................................................20-Activité psychomotrice.....................................................................................................21-État émotionnel...................................................................................................................21-Activités perceptives.........................................................................................................21-Conduites instinctives et sociales................................................................................21
EXAMEN DES FONCTIONS INTELLECTUELLES SUPÉRIEURES...............................221) LA MÉMOIRE.....................................................................................................................222) LE LANGAGE ORAL ET ÉCRIT......................................................................................22
*Troubles de l’articulation :.........................................................................................22*Troubles des fonctions symboliques du langage :............................................22
3) L’IMAGINATION................................................................................................................244) LE RAISONNEMENT........................................................................................................245) LA VIGILANCE...................................................................................................................246) LES TROUBLES DE L’ATTENTION..............................................................................24
EXAMEN DU FONCTIONNEMENT DE LA PENSÉE......................................................241) TROUBLES DU COURS DE LA PENSÉE.....................................................................242) TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSÉE...............................................................25
EXAMEN DE L’ACTIVITÉ PSYCHOMOTRICE................................................................25EXAMEN DE L’ÉTAT ÉMOTIONNEL..............................................................................25
1) TROUBLES DE L’AFFECTIVITÉ.....................................................................................252) TROUBLES DE L’HUMEUR............................................................................................253) TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI..................................................................26
LES DÉLIRES....................................................................................................................26
3
LE DÉLIRE EST CARACTÉRISÉ PAR :..............................................................................27PRINCIPAUX THEMES DELIRANTS..................................................................................27
*Thème de persécution :..............................................................................................27*Thème de grandeur......................................................................................................27
PRINCIPAUX MÉCANISMES DÉLIRANTS........................................................................28A-LE MECANISME HALLUCINATOIRE :......................................................................281-Les hallucinations psychosensorielles.................................................................282-Les hallucinations psychiques :..............................................................................29B-LE MÉCANISME INTERPRÉTATIF :...........................................................................29C-LE MÉCANISME ILLUSIONNEL..................................................................................29D- LE MÉCANISME IMAGINATIF...................................................................................29E- LE MÉCANISME INTUITIF..........................................................................................29
ORGANISATION DES DÉLIRES..........................................................................................291- LES DÉLIRES SYSTÉMATISÉS..................................................................................292- LES DÉLIRES NON SYSTÉMATISÉS.......................................................................30
TROUBLES ASSOCIÉS.........................................................................................................30ÉVOLUTION DES DÉLIRES.................................................................................................31
ANALYSE PSYCHOPATHOLOGIQUE PROPREMENT DITE.........................................311. Comportement.................................................................................................................31
A. Présentation:................................................................................................................31B. Contact...........................................................................................................................32C. Comportement quotidien et instinctuel:...........................................................32D. Comportement social:..............................................................................................32
2. Etat mental actuel..........................................................................................................32A. Troubles de la vigilance:..........................................................................................32B. Troubles de l’orientation.........................................................................................32C. Troubles de l’attention et de la mémoire:........................................................32D. Troubles de l’affectivité et de l’humeur:...........................................................33E. Fond mental:................................................................................................................33F. Troubles de la perception:......................................................................................33G. Troubles de la conscience de soi:........................................................................33H. Troubles de la pensée:.............................................................................................33
TROUBLES MENTAUX....................................................................................................341. PRÉSENTATION................................................................................................................342. CLASSIFICATION..............................................................................................................34
3. TROUBLES DE L'ENFANCE.......................................................................................354. TROUBLES MENTAUX ORGANIQUES....................................................................365. SCHIZOPHRÉNIE..........................................................................................................37Diagnostic catégoriel.....................................................................................................38A) Symptômes caractéristiques :..............................................................................39B) Dysfonctions sociales ou d'occupation professionnelle :...........................39C) Durée :...........................................................................................................................40Réhabilitation psycho-sociale :...................................................................................40Rôle des facteurs culturels et sociaux dans l'évolution....................................42
6. TROUBLES AFFECTIFS...................................................................................................437. DÉLIRE CHRONIQUE (PARANOÏDE)...........................................................................438. L'ANXIÉTÉ..........................................................................................................................439. AUTRES TROUBLES NÉVROTIQUES..........................................................................4410. TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ..........................................................................45
NÉVROSE..........................................................................................................................46
4
1. PRÉSENTATION................................................................................................................462. TROUBLES D'ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉS......................................................................463. TROUBLE PANIQUE.........................................................................................................464. PHOBIES.............................................................................................................................475. TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF....................................................................516. TROUBLE D'ANGOISSE DE SÉPARATION................................................................51
7. TRAUMATISME PSYCHIQUE......................................................................................51Du stress à l’Etat de Stress Post Traumatique.........................................................52
A. Critères diagnostiques du PTSD/ESPT................................................................52L’enfant et le traumatisme..........................................................................................538. TRAITEMENT DES NÉVROSES.................................................................................55
9. PERSONNALITÉ MULTIPLE........................................................................................55PSYCHOTHERAPIES COMME INTERVENTION............................................................56
1. PRÉSENTATION................................................................................................................562. LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHANALYTIQUE.............................................................573. ÉCOLES PSYCHANALYTIQUES.....................................................................................58
3.1 Jung...............................................................................................................................583.2 Adler..............................................................................................................................583.3. Fromm, Horney et Erikson..................................................................................59
4. PSYCHOTHÉRAPIE DE L'ENFANT................................................................................605. LES PSYCHOTHÉRAPIES HUMANISTES....................................................................60
5.1 Carl Rogers.................................................................................................................605.2 La gestalt-thérapie..................................................................................................61
6. LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE..........................................................................616.1 Désensibilisation......................................................................................................626.2 Les approches cognitives.....................................................................................62
7. LA THÉRAPIE DE GROUPE............................................................................................637.1 Origines.......................................................................................................................637.2 Les thérapies familiales.........................................................................................64
8. PSYCHOTHÉRAPIES BRÈVES ET INTERVENTIONS DE CRISE...........................649. LA FORMATION DU THÉRAPEUTE..............................................................................6510. ÉVALUATION...................................................................................................................65
BIBLIOGRAPHIE...............................................................................................................67
5
Le nom du cours :
Eléments de Psychopathologie et intervention
Langue de travail : Français
Théorique : 30 heures et
Pratique 15 heures :- Travail de groupe et exposée
- Visite d’une institution psychiatrique de référence.
Evaluation:
- Examen partiel
- Un TP
- Examen de synthèse
Objectif généralSavoir repérer ce qui caractérise la façon d’être au monde d’un sujet
selon ses pensées, ses sentiments et ses comportements (sa
personnalité) et en reconnaître les anomalies dès lors qu’elles
génèrent une altération du fonctionnement social ou une souffrance de
l’individu ou de son entourage (trouble de personnalité ou personnalité
pathologique).
Objectifs spécifiques du cours
A la fin du cours l’étudiant sera capable de :
- Définir ce qu’est la psychopathologie,
- Décrire d’une façon approfondie les phénomènes de la
pathologie et l’analyse des conceptions théoriques
susceptibles d’en rendre compte, jusque dans leurs
implications quant á la validité des modes d’intervention à
propos de ces troubles,
6
- Examiner les figures et les formes de la pathologie en rapport
avec les variations culturelles et intellectuelles ainsi qu’avec
la situation sociale et ses modifications.
- Connaître les grands traits de caractères des principales
personnalités pathologiques (hystérique, évitante, limite,
antisociale, paranoïaque…)
- Identifier les principales modalités évolutives des
personnalités pathologiques
Définition des termes clés :
Etiologie : étude des causes ; Nosologie : étude des caractères
distinctifs des maladies en vue de leur classification méthodique ;
Nosographie : description et classification méthodiques des
maladies ; Sémiologie (ou Séméiologie) : étude des signes des
maladies ; Symptôme : phénomène et/ou caractère observable lié à
un état et qu'il permet de déceler ; Symptomatologie : étude des
symptômes des maladies ; Syndrome : association de plusieurs
symptômes, signes ou anomalies et qui constituent une entité clinique
reconnaissable ; Diagnostic : détermination d'une maladie d'après
ses symptômes, signes, syndromes ; Pronostic : jugement porté,
après le diagnostic, sur la durée, le déroulement et l'issue de la
maladie
Notions générales de Psychopathologie
Définitions de quelques entités nosographiques et interventions
Névroses
Psychoses
Etat limites (boderlines)
Troubles de la personnalité
7
Notions générales de psychopathologie
1. De la définition à l’objet de la psychopathologie
La psychopathologie est l'étude des troubles mentaux ou
psychologiques. Ce mot est dérivé des racines grecques psukhê qui
signifie esprit et pathos qui signifie maladie.
La psychopathologie est l'objet de la psychiatrie et de la psychologie
clinique, elle est enseignée dans les universités ou en clinique. Les
classifications anglo-saxonnes et internationales tendent à circonscrire
son champ d'étude à la faveur d'une approche purement descriptive et
n'ayant pas de visée étiologique des troubles mentaux qui sont alors
vus comme des maladies au sens strict pour lesquelles on dispose ou
pas d'un traitement ad hoc de psychotropes.
Selon E. KRAEPELIN (1856-1926): «La pathologie résiste à
l’observation parce qu’on a trop tendance à interpréter ce qui est à
voir, au lieu de la décrire tout simplement. Cette tendance est un motif
d’erreur.»
Pour JEAN BERGERET (1974), la structure est constituée des éléments
profonds de la personnalité, fixés en un assemblage stable et définitif.
La psychologie pathologique étudie essentiellement les troubles du
fonctionnement mental.
En 1878, lorsqu’ EMMINGHAUS emploie le terme de
psychopathologie, c’est comme équivalent de la psychiatrie clinique.
KARL JASPERS explique dans « Psychopathologie
8
générale », 1913, qu’elle englobe l’étude psychologique de la maladie
mentale et des dysfonctionnements des sujets réputés normaux.
La psychopathologie, terme utilisé à partir de la fin du XIX ème siècle par
la médecine, la psychologie, la psychiatrie, puis la psychanalyse
(Psychopathologie de la vie quotidienne, 1901, Sigmund Freud) pour
désigner la souffrance psychologique et les troubles psychiques allant
du normal au pathologique. (Encyclopédie Microsoft® Encarta® 2003.
© 1993-2002 Microsoft Corporation.)
Enfin, que faut il prendre comme définition de la psychopathologie :
Elle englobe l’étude psychologique du fonctionnement mental normal
et pathologique.
Buts de la psychopathologie : c’est la compréhension et la
connaissance des troubles émergeant d’un comportement quelconque.
Tandis que le but de la psychiatrie serait la thérapeutique,
réadaptation et prophylaxie.
2. La question du normal et/ou du pathologique
Daniel Widlöcher explique bien la façon dont est abordée cette
question en psychopathologie. Il déclare que juger d’une conduite en
termes de normalité ou d’anormalité renvoie obligatoirement à
effectuer un jugement en fonction d’une norme. Cependant, la notion
de norme, qui se réfère à un principe de régulation du vivant, implique
directement celle de moyenne, qui renvoie pour sa part aux faits
censés justifier ce principe. Or, la notion de moyenne est critiquable.
C’est la raison pour laquelle Georges Canguilhem propose de
substituer la notion de normativité à celle de norme et la notion
d’ordre à celle de valeur. Par conséquent, Canguilhem biologise la
notion de norme et de ce fait, ce n’est plus à la science de juger du
normal car c’est avant tout la vie qui en fait un concept de valeur.
9
D’autre part, il convient de considérer qu’on ne peut poser le problème
de la normalité ou de l’anormalité sans tenir compte des normes
sociales. Par conséquent, une conduite dissonante sera considérée
comme telle que si elle va à l’encontre des normes sociales régissant
le cadre dans lequel elle s’exprime. Outre la normalité comme norme
sociale, il convient aussi de considérer les normes individuelles. Plus
l’anomalie tendra vers l’individuel et plus son caractère
psychopathologique sera discutable. Il n’existe donc pas une normalité
mais des normalités. D’ailleurs, la psychopathologie identifie trois
types de normalité : la normalité comme norme sociale, la normalité
comme idéal, la normalité comme absence de maladie.
Si l’on considère qu’il existe des normalités, le concept d’anormalité
devient relatif. C’est la raison pour laquelle Canguilhem instaura le
concept d’anomalie. L’anomalie peut se définir comme ce qui se laisse
voir en se dégageant de l’ensemble lisse et uni qui l’entoure. De ce
fait, l’anomalie est quelque chose d’observable. Ainsi, pour résumer la
question du normal et du pathologique, on peut dire que la
psychopathologie s’intéresse plus à l’anomalie qu’à l’anormalité.
Au final, une juste définition de la psychopathologie peut être celle que
nous fournit Widlöcher qui déclare que le propre de la
psychopathologie est de s'emparer de ces conduites marquées que
sont les anomalies, d'en repérer la genèse, d'en définir la fonction et
d'en préciser le mécanisme. En ce sens, la psychopathologie se
prolonge dans la psychologie clinique.
Aujourd'hui, nombre de psychologues sont en accord pour affirmer que
le fossé entre normal et pathologique reste extrêmement flou et qu'il
existe au contraire un "continuum" bien plus complexe mais plus réel
entre la pathologie et la normalité. Ce qui nous encourage à penser
que la psychopathologie se définit comme étant l'ensemble des
10
manifestations psychiques ou de conduites dont souffrent des
individus.
Bien que le champ d’étude de la psychopathologie soit le même que
celui de la psychiatrie, ses buts et ses moyens sont différents :
Elle s’appuie sur la sémiologie, c’est à dire l’analyse des signes et des
symptômes. La psychiatrie est une discipline médicale qui tente de
diagnostiquer et de soigner les malades mentaux et ceux qui
présentent des troubles de leur fonctionnement mental.
Les psychiatres sont des médecins. La psychologie clinique s’adresse
au sujet, malade ou non. L’écoute est son outil principal. Le sujet, lors
d’un entretien, expose son trouble et/ou sa demande d’aide ou de
soutien. Il tente d’inscrire ses troubles dans son histoire de vie.
En psychopathologie le fonctionnement mental normal et pathologique
sont en continuité. Il n’existe entre eux que des différences
quantitatives. La décompensation de la structure mentale se traduit
par l’expression de la rupture de l’équilibre et la production de
symptômes morbides. Cependant, le sujet peut récupérer et retrouver
sa structure mentale originelle.
Parlons alors du concept structure en psychopathologie pour voir ce
qui en est avec la décompensation.
Concept de structure
C’est Jean BERGERET qui a introduit la notion de structure dans la
psychopathologie, notion qu’il a théorisé dans son livre psychologie
pathologique, Pour Jean Bergeret (1974), Le psychisme pour utiliser
une métaphore emprunte à Sigmund Freud dans les conférences sur la
psychanalyse serait analogue à un bloc de minéral sous forme
11
cristallisée. Citons Jean Bergeret reprenant Freud lui-même : « Si nous
laissons tomber par terre un bloc de minéral sous forme cristallisée, il
se brise, mais pas de façon quelconque. Les cassures vont s’opérer
selon des lignes de clivage dont les limites et les directions, bien
déterminées de façon originale et immuable par le mode de
structure préalable dudit cristal ». Il en serait de même pour le
psychisme.
L’appareil psychique de chaque individu se construirait donc en
fonctions des modes de relations précoces avec les parents ou leurs
substituts. Chaque sujet se construirait, s’organiserait comme un corps
chimique dont la formule ne pourrait varier par la suite.
Le psychisme se « cristalliserait » selon un mode d’organisation interne
peu susceptible de variations qualitatives. De cette façon, comme le
dit J. Bergeret : « on aboutirait ainsi à une véritable structure stable
dont les deux modèles spécifiques sont représentés par la structure
névrotique et la structure psychotique ».
En effet on aura une autre structure qui s’ajoutera de ces deux, et qui
se considère comme intermédiaire, il s’agit de l’état- limite
(boderlines).
Il faudra assimiler d’emblée les termes de névrose et de psychose à
des pathologies mentales. Ces concepts désignent d’abord des
modalités d’organisations de la personnalité.
Par contre si à la suite des événements particuliers, le sujet est soumis
à des tensions particulières et « décompense », cette désorganisation
sera toujours en rapport avec la lignée structurelle d’origine.
Un sujet de structure névrotique ne pourra donc développer qu’une
névrose et un sujet de structure psychotique qu’une psychose.
12
La prédiction de la santé : les modèles explicatives(BRUCHON- SCHWEITZER, 2002)
Le modèle biomédicalDans ce modèle, encore prédominant dans la médecine
contemporaine, la maladie concerne le corps et correspond à un
disfonctionnement dû à l’effet de divers agents pathogènes (infections,
traumatismes, lésions, substances toxiques, etc.)
Ce modèle s’intéresse à la maladie plus qu’à la personne malade (il est
fondé sur la croyance en une séparation entre le corps et l’esprit).
C’est un modèle simpliste (modèle : cause à effet).
Le courant psychosomatiqueLe développement de certaines maladies (respiratoires, digestives,
cardio-vasculaires, dermatologiques, cancéreuses etc.) serait associe a
certaines facteurs psychique, profil de la personnalité, structure
psychique particulière dont un mode de pensée opératoire (faible
capacité de mentalisation, etc.). Cette approche est intéressante car
elle montre l’idée d’une vulnérabilité particulière de certains individus
à l’adversité en raison d’un fonctionnement psychologique inadéquat.
Mais elle ne montre pas de façon indiscutable le rôle étiologique de
certaines expériences traumatiques précoces.
L’approche épidémiologiqueL’approche épidémiologique consiste à comparer des groupes de
sujets sains et malades, et à rechercher tout ce qui différencie
(facteurs environnementaux, psychosociaux etc.)
Aux études rétrospectives (reconstituer le passe de sujets malades et
non malades), caractérisées par les biais multiples, ont succédé les
études prospectives, consistant a évaluer au départ de façon très
complète une « cohorte » de sujets sains, qui seront suivis ensuite
13
pendant de nombreuses années. On recherchera alors quelles étaient
les différences initiales entre ceux qui sont devenus malades et ceux
qui sont restes en bonne santé. Procèdent en deux essentielles : phase
d’évaluation primaire et secondaire, élaboration des stratégies
d’ajustements ou «coping ». Ce sont ces processus transactionnels qui
joueraient un rôle fondamental (médiateur ou modérateur) en
modulant l’impact des antécédents environnementaux et
dispositionnels sur l’état de santé antérieur. Mais le modèle
transactionnel souffre des mêmes limites que les autres. Il valorise le
rôle des processus transactionnels et minimise et occulte celui des
autres déterminants de la santé (situationnels et dispositionnels).
Le modèle intégratif et multifactorielCe modèle implique à la fois l’étude des facteurs environnementaux et
sociodémographiques (événement de vie stressante, réseau social
mais aussi exposition à divers facteurs de risque) et des facteurs
individuels (styles de vie, trais de personnalité, antécédents
biographique, et bio- médicaux) ayant un effet principal et des effets
d’interaction sur la santé physique et le bien être psychique.
Les caractéristiques les plus importantes de ce modèle sont : les issus
et les critères physique et psychologiques, les antécédents
environnementaux individuels pathogènes et protecteurs, transactions
entre individu et contexte, les processus évaluatifs et les stratégies
14
Perception et évaluation des événements de vie
- évaluation primaire- évaluation secondaire
Ressources environnentaux
Stratégie de coping
Issues psychologiques et somatiques
Ressources sociales
d’ajustements, ainsi que les fonctionnements entre ces systèmes et
divers systèmes physiologiques.
Méthodes de la psychopathologie :
C’est la méthode clinique, qui est opposée à la méthode
expérimentale. Le clinicien veut comprendre le sujet dans une
situation globale où il est lui-même impliqué et non dans un
laboratoire.
Les quatre paramètres d’un trouble mental :
1) Tableau clinique :
-Présentation du sujet, physique, vêtements
-Entretien clinique, anamnèse, catamnèse
-Symptômes : manifestations de surface
-Syndrome : groupe spécial de symptômes morbides
2) Évolution :
-Prémisses
-Prodromes
-Mode d’entrée dans la maladie
3) Étiologie :
Connaissances actuelles expliquant l’entrée dans la maladie.
4) Traitement ou Épreuve par le traitement :
15
Le signe correspond rarement à une maladie particulière, sauf s’il est
pathognomonique (qui suffit à établir le diagnostic). Diagnostic :
éléments permettant de conclure à une entité pathologique. Diagnostic
différentiel : autres diagnostics correspondant à la sémiologie.
L’histoire de sa maladie (anamnèse), va déboucher, grâce à la
continuité des entretiens à une catamnèse : compréhension
longitudinale du développement du trouble.
LE MODÈLE SÉMIOLOGIQUE
Sémiologie : répond à la question : « que se passe-t-il ? ».
La sémiologie décrit les symptômes et les regroupe sous forme de
syndrome. Le symptôme est subjectif : il est perçu par le sujet, c’est ce
dont il se plaint. Ex : « je ne parviens plus à dormir », « j’entends des
voix ».
Pathogénie : répond à la question : « comment est-ce arrivé ? ».
Étiologie : répond à la question : « Pourquoi ? D’où vient le symptôme ? ».
Le signe est plus objectif, il correspond à une définition partagée par
tous les experts de la discipline. Ex : Insomnie, hallucinations auditives.
Un syndrome est une constellation de signes et de symptômes. C’est
un regroupement de symptômes morbides qui peut être produit par
des causes différentes. Si la psychiatrie s’intéresse au modèle
sémiologique, la psychologie et la psychanalyse s’appuient plus sur un
modèle pathogénique et étiologique. Même si les conceptions
étiologiques appartiennent plus au domaine des représentations
individuelles et collectives.
16
La nosologie reflète l’ensemble des connaissances d’une époque sur
les maladies.
La nosographie est une façon de décrire ces maladies. Les
classifications forment ces nosographies bien établies depuis la
seconde guerre mondiale.
-La classification internationale des maladies (International
Classification of Disease) : CIM ou ICD. Est établie par l’OMS (WHO).
Ainsi 200 syndromes cliniques sont répertoriés dans le DSM III.
L’American Psychiatric Association a établi un manuel révisable : les
DSM (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disease). Il a vu le jour
pour la première fois en 1952. Dans le DSM IV, chaque trouble mental
est conçu comme un ensemble cliniquement significatif associé à un
symptôme de douleur ou de détresse.
Les DSM classifient des troubles et non des individus. Les DSM sont les
premiers manuels de psychiatrie internationaux. Ils délaissent
cependant les facteurs culturels dans le développement et
l’acceptation des troubles mentaux. Ainsi l’homosexualité faisait partie
des troubles mentaux jusqu’en 1977. De même l’expression se veut,
dans les DSM, « politically correct ».
L’étiologie n’est jamais évoquée lorsqu’elle est encore hypothétique.
L’évaluation diagnostique du DSM est multi-axiale. Cinq axes sont
employés pour décrire la personne :
Axe I : Syndromes cliniques Ex : schizophrénies, troubles anxieux, troubles thymiques.
Axe II : Troubles du développement et de la personnalité
Axe III : Troubles et affections physiques
Axe IV : Sévérité des facteurs de stress psycho-sociaux
17
Axe V : Niveau d’adaptation et de fonctionnement le plus élevé dans l’année écoulée.
Les DSM-I (1952) et DSM-II (1968) s’étayaient sur les perspectives
psychodynamiques et psychanalytiques. Le DSM-III (1980) refuse ces
options en rejetant les hypothèses étiopathogéniques non démontrées
et en s’appuyant sur 550 cliniciens étudiant 12 000 malades. Le DSM-
III refuse de décrire des maladies mentales et même des troubles
mentaux. Il s’agit plus de syndromes ou ensembles cliniquement
significatifs comportementaux ou psychologiques. Les DSM sont
athéoriques et descriptifs.
Le DSM-IV (1994, traduit en Français en 1996) procède comme ses prédécesseurs Exemple d’évaluation multiaxiale du DSM-IV :
Axe I : F34.1 (300. 4) : Trouble dysthymique
Axe II : F60 .7 (301.6) : Personnalité dépendante
Axe III : H40.2 (365.23) : Glaucome chronique à angle fermé
Axe IV : Chômage
Axe V : EGF = 57 : (actuel). EGF : Echelle globale du fonctionnement de 1 à 90
1 : danger persistant d’hétéro-agression. Accès répétés de violence ou
incapacité à maintenir hygiène corporelle minima ou geste suicidaire.
30 : comportement influencé par délire ou hallucinations ou troubles graves de la communication ou incapacité de fonctionnement social
90 : symptômes absents ou minimaux (ex : anxiété avant examens). Fonctionnement normal dans tous les domaines. Est socialement efficace.
On attribue à chaque syndrome un code alphanumérique : F 20. Ox
(295. 30)= schizophrénie paranoïde. Au total, le DSM-IV se veut fiable
(des observateurs différents s’accordent sur la valeur diagnostique des
18
symptômes) et valide (on identifie bien la maladie. Ex : les
schizophrènes diagnostiqués sont bien atteints de la schizophrénie).
Le DSM-IV reste cependant descriptif, sans hypothèse interprétative de l’étiologie des troubles.
Il distingue :
-Les troubles psychotiques : perte du sens de la réalité avec idées délirantes et hallucinations.
-Les troubles névrotiques basés sur des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales.
-Les troubles fonctionnels : troubles de la personnalité sans lésion ou étiologie connue.
-Les troubles organiques : dus à un agent spécifique, ils aboutissent à une modification structurelle associée à des troubles des fonctions cognitives.
EXAMEN CLINIQUE EN PSYCHIATRIE ET/OU EN PSYCHOLOGIE (PSYCHOPATHOLOGIE)
Demande du sujet, éventuels problèmes somatiques actuels, puis
observation systématique :
-Les fonctions intellectuelles supérieures
*Mémoire
*Langage oral, écrit, dessin
*Imagination
*Raisonnement
*Vigilance, attention et concentration
19
-Le fonctionnement de la pensée
*Troubles du cours de la pensée et de son contenu
-Activité psychomotrice
-État émotionnel
*Troubles de l’affectivité
*Troubles de l’humeur
*Troubles de la conscience de soi et de l’environnement
-Activités perceptives
*Déréalisation
*Variation de l’acuité perceptive
*Illusions
*Hallucinations psychosensorielles
*Hallucinations psychiques
*Syndrome d’automatisme mental
-Conduites instinctives et sociales
*Alimentation
*Sommeil
*Contrôle sphinctérien
*Comportement sexuel
*Conduites sociales
20
-Modalités de la relation
*Présentation et relation soignant/sujet.
EXAMEN DES FONCTIONS INTELLECTUELLES SUPÉRIEURES
1) LA MÉMOIRE
Amnésie antérograde : amnésie de fixation, Oubli à mesure des
nouveaux faits depuis le début des troubles. Amnésie du court terme.
Amnésie rétrograde : amnésie d’évocation : amnésie des souvenirs
antérieurs au début des troubles. Oubli du moyen et du long terme.
Amnésie antéro-rétrograde : amnésie complète, mais les souvenirs les
plus anciens résistent le plus longtemps.
Dysmnésie : oubli de certains noms et de certains souvenirs.
Amnésie élective (dans les névroses) ou paradoxale dans l’hystérie,
amnésie lacunaire (trauma crânien, confusion).
Paramnésies : fausses reconnaissances (confusion, syndrome de
Korsakov), faux souvenirs (état oniroïde, epilepsie).
2) LE LANGAGE ORAL ET ÉCRIT
*Troubles de l’articulation :
- Dysarthrie (touche l’articulation des mots), -Bégaiement (touche le
rythme du discours)
*Troubles des fonctions symboliques du langage :
-Aphasies : Toutes difficultés d’expression et de compréhension du
langage. -Apraxies : pertes de la compréhension de l’usage des objets
usuels. -Agnosies : trouble de la reconnaissance des objets. -Acalculie :
21
perte de la reconnaissance des chiffres et des opérations. -Mutisme :
Refus absolu de parler (hystérie grave ou schizophrénie). -Logorrhée :
flot accéléré et intarissable de paroles. -Verbigération : dévidage
automatique de mots ou phrases (états démentiels). -Palilalie :
répétition incoercible de mots ou de phrases (états démentiels ou
maladie Parkinson). -Echolalie : répétition des propos de l’interlocuteur
(débilité, syndrome démentiels). -Néologismes : création de mots
nouveaux (schizophrénie).
3) L’IMAGINATION
Vive et prolixe chez le mythomane et dans les délires d’imagination.
4) LE RAISONNEMENT
-Altérations passagères ou définitives
-Distorsions :
*Rationalisme morbide (pseudologique)
*Interprétation : jugement faux à partir d’une perception exacte
*Fausseté : jugement juste à partir d’un postulat inexact
5) LA VIGILANCE
Altérée dans l’obnubilation des syndromes confusionnels et oniroïdes
6) LES TROUBLES DE L’ATTENTION
Abolition, diminution ou exagération de l’attention
EXAMEN DU FONCTIONNEMENT DE LA PENSÉE
1) TROUBLES DU COURS DE LA PENSÉE
-Bradypsychie : ralentissement de son rythme
-Tachypsychie : accélération de son rythme
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-Disgressions : allers et retours de la pensée
-Diffluence : le discours se répand de tous côtés
-Barrages : arrêts suivis d’une reprise brutale du discours, et ce, sans émotion apparente
-Fading mental : ralentissement progressif du débit avec détachement affectif
2) TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSÉE
-Phobies, obsessions, idées fixes
-Idées délirantes
-Pensée déréelle : modification de la réalité, besoin d’échapper à la logique de l’entendement
EXAMEN DE L’ACTIVITÉ PSYCHOMOTRICE
-Agitation et excitation psychomotrice
-Impulsions : actes accomplis brutalement, comme échappant à la volonté (raptus)
-Parakinésies : mouvements anormaux qui parasitent le malade : stéréotypies, tics
-Dyskinésies : mouvements choréiques
-Tics : mouvements impérieux, répétés à intervalles irréguliers
-Inhibition psychomotrice : ralentissement ou suspension de l’activité psychomotrice
-Catalepsie : maintien des attitudes spontanées ou imposées par l’examinateur (schizophrénie et hystérie)
EXAMEN DE L’ÉTAT ÉMOTIONNEL
1) TROUBLES DE L’AFFECTIVITÉ
-Réaction de stress à la suite d’un danger
-Anxiété ou angoisse
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2) TROUBLES DE L’HUMEUR
-Tristesse normale : deuil non compliqué
-Humeur dépressive
-Humeur euphorique et expansive
-Labilité thymique
-Anesthésie affective ou hypoesthésie
-Athymhormie : perte de l’élan vital accompagné d’une indifférence affective (schizophrénie)
3) TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI
-Angoisse d’origine neurologique
-Dépersonnalisation
-Déréalisation : perte du sentiment de familiarité
-État confuso-onirique avec confusion
-État crépusculaire : sorte d’état hypnotique à forte charge fantasmatique
-Hypocondrie : plaintes et préoccupations excessives concernant le
corps, qui conduit à un trouble de la conscience de soi. Dans la
dysmorphophobie (schizophrénie), il y a crainte envahissante d’avoir
une partie du corps disgracieuse.
LES DÉLIRES
Étymologie : Du latin Delirium ou delirare « sortir du sillon ».
Le délire est un trouble idéo-affectif formé de jugements, perceptions
et sentiments erronés de la réalité extérieure, auxquels le sujet adhère
de façon inébranlable. L’altération du sens de la réalité et la
préférence vers cette nouvelle réalité subjective s’accompagne de
24
troubles de la personnalité et de la vie affective. Le sujet ne peut
critiquer sa perception erronée de la réalité, il n’en perçoit pas le
caractère pathologique. Le délire est un symptôme rencontré
seulement dans les états psychotiques aigus et chroniques ainsi que
dans certaines affections organiques.
LE DÉLIRE EST CARACTÉRISÉ PAR :
-SES THÈMES
-SES MÉCANISMES
-SON ORGANISATION
-SES TROUBLES ASSOCIÉS
PRINCIPAUX THEMES DELIRANTS
Le délire peut comporter un seul thème ou des thèmes multiples.
*Thème de persécution : conviction de faire l’objet d’un préjudice
moral, social ou professionnel. Il est surveillé, suivi, écouté. Un
complot, une machination, un réseau d’espionnage se trament autour
du sujet. Ce sont des idées de référence (être l’objet de l’attention ou
des conversations d’autrui dans un but négatif) ou des idées de
revendication qui accompagnent l’idée du préjudice.
*Thème de grandeur : Puissance, richesse, supériorité, filiation
mégalomaniaque, découvertes révolutionnaires, peuvent être
rapprochées des thèmes mystiques, messianiques ou prophétiques.
*Thème métaphysique : Pseudo-politiques, pseudo-philosophiques,
pseudo-scientifiques.
*Thème passionnel : Jalousie, érotisme ou érotomanie (conviction
délirante d’être aimé).
25
*Thème hypocondriaque : Conviction d’être atteint d’un mal
incurable ou que le corps est possédé (démonopathie, zoopathie).
Thème d’influence : le sujet a l’impression d’être commandé de
l’extérieur, d’agir ou de penser d’une façon extérieure à lui-même.
*Thème mélancolique : Auto-accusations délirantes, idées de ruine,
de malheur, d’indignité, de négation d’organes et d’immortalité
(syndrome de Cotard).
PRINCIPAUX MÉCANISMES DÉLIRANTS
Chaque thème délirant procède d’un mécanisme, c.à.d. d’une
altération psychologique qui, interférant avec l’appréhension
de la réalité, constitue la forme objective extérieure du délire.
A-LE MECANISME HALLUCINATOIRE :
Les hallucinations sont des « perceptions sans objet à percevoir ».
(Henri EY).
1-Les hallucinations psychosensorielles
Ces phénomènes sont sensoriels et ont une localisation spatiale.
-Hallucinations visuelles : Elles sont rares, simples (lumières, formes)
ou complexes (personnages, scènes), elles s’observent dans les états
confuso-oniriques et dans l’hystérie.
-Hallucinations auditives (bruits, sons) ou acoustico-verbales (voix
localisables qui parlent à la 2ou 3ème personne et injurient, se
moquent, énoncent les pensées ou donnent des ordres. Le sujet tente
de s’en protéger ou les écoute, leur répond et leur obéit.
-Hallucinations olfactives et gustatives : mauvaises odeurs, goûts
insolites.
26
-Hallucinations tactiles : sensations de brûlure, de piqûre, de froid.
-Hallucinations cénesthésiques : impression de transformation
corporelle, possession diabolique, attouchements génitaux, viols à
distance, modification du schéma corporel.
-Hallucinations kinesthésiques : sensation de mouvement,
d’apesanteur.
2-Les hallucinations psychiques :
Ce sont des phénomènes intra-psychiques auxquels manque le
caractère de spatialité. Toutes ces variétés d’hallucinations psychiques
(voix intérieures, transmission de pensée, vol ou devinement de la
pensée) ont été englobées par Gaëtan Gatian de Clérambault sous le
concept d’automatisme mental.
B-LE MÉCANISME INTERPRÉTATIF :
C’est un jugement erroné à partir d’un objet réel. Ce bloc idéo-affectif
est inébranlable, emporte la conviction malgré l’évidence. C’est le
mécanisme principal de la paranoïa.
C-LE MÉCANISME ILLUSIONNEL
Perception erronée d’un objet réel. Il s’agit souvent d’une perception
visuelle.
D- LE MÉCANISME IMAGINATIF
C’est une confabulation + ou – systématisée dans un registre
fantastique, cosmique ou universel. On le retrouve dans les
paraphrénies.
27
E- LE MÉCANISME INTUITIF
Conviction absolue et évidente d’un fait. Délires passionnels et
mystiques.
ORGANISATION DES DÉLIRES
On observe le caractère systématisé ou non du délire.
1- LES DÉLIRES SYSTÉMATISÉS
Se développent dans la clarté, l’ordre et la cohérence. Leur apparence
est pseudologique. Leurs thèmes, unique ou multiples ont une ligne
directrice.
On distingue :
-Les délires en secteur : liés à une idée prévalente : délire passionnel,
de revendication et de relation.
-Les délires en réseau : juxtaposition progressive ou en mosaïque :
délire d’interprétation de Sérieux et Capgras.
2- LES DÉLIRES NON SYSTÉMATISÉS
Ces délires sont flous, incohérents, mal enchaînés, hermétiques et
incompréhensibles : schizophrénie paranoïde
TROUBLES ASSOCIÉS
Le délire est-il le trouble essentiel du tableau clinique ou n’est-il qu’un
élément parmi d’autres ?
*En l’absence de troubles associés, le délire fait partie d’un état
psychotique aigu ou chronique.
28
*En présence de troubles thymiques majeurs (manie ou mélancolie), le
délire appartient à une psychose maniacodépressive ou à une
schizophrénie dysthymique.
*En présence de troubles de la conscience (obnubilation, confusion), le
délire fait partie des syndromes psycho-organiques (confusion
mentale, pathologie cérébrale).
*En présence de troubles physiques et en particulier neurologiques, il
faut s’astreindre à rechercher une étiologie organique.
ÉVOLUTION DES DÉLIRES
On doit distinguer les expériences délirantes aiguës des organisations
délirantes chroniques de la personnalité
-Expériences délirantes aiguës : d’apparition brutale, comportant des
thèmes et des mécanismes délirants polymorphes, ils renvoient à la
bouffée délirante.
-Organisation délirante chronique : peut s’installer progressivement
après un épisode aigu. Parfois, une majoration aiguë des troubles («
épisode fécond ») survient au cours d’une psychose chronique. Le
délire peut aussi s’appauvrir, s’enrichir ou s’enkyster (il est mis à
l’écart par rapport au reste de la personnalité.
ANALYSE PSYCHOPATHOLOGIQUE PROPREMENT DITE
Fait clinique:
=> Recueil d’informations par:
–Anamnèse: action de se ressouvenir en remontant dans le temps
–Status: évaluation clinique durant l’entretien
29
1. Comportement
A. Présentation:
•Désordres de la tenue
•Troubles de la mimique
•Troubles du langage: barrages, fuite des idées, incohérence,
logorrhée, mutisme, néologismes, réponses à côté, troubles
sémantiques
•Troubles psychomoteurs: agitation psychomotrice, compulsion,
échopathie, état catatonique, impulsions, inhibition, négativisme,
ralentissement psychomoteur, stéréotypies, stupeur
B. Contact: contact forcé, opposition, indifférence, manipulation
C. Comportement quotidien et instinctuel:
•Troubles du sommeil: insomnie, hypersomnie
•Troubles de l’alimentation: anorexie mentale, boulimie, refus des
aliments, dipsomanie
•Troubles du comportement sexuel
D. Comportement social:
•Vie familiale perturbée
•Troubles de la sociabilité
•Inadéquation sociale
2. Etat mental actuel
A. Troubles de la vigilance:•Baisse de la vigilance
30
•Etat crépusculaire
•Confusion mentale
B. Troubles de l’orientation:
•Désorientation dans le temps, l’espace, la situation, quant à la
personne
C. Troubles de l’attention et de la mémoire:• Focus d’attention mal partagé
•Troubles de la concentration
•Amnésies
•Confabulations
D. Troubles de l’affectivité et de l’humeur:•Ambivalence, anxiété, angoisse, dépression, euphorie,
hyperémotivité, impression de vide affectif, labilité affective,
monotonie affective, perplexité, sentiment de culpabilité, sentiment
d’insuffisance
E. Fond mental:•Abstraction, compréhension, jugement, raisonnement, connaissances
scolaires
F. Troubles de la perception:•Fausses reconnaissances
•Illusions
•Hallucinations: auditives, cénesthésiques, olfactives et gustatives,
tactiles et visuelles, psychiques
G. Troubles de la conscience de soi:•Troubles du schéma corporel
•Hypocondrie
•Sentiments de dépersonnalisation et d’étrangeté
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H. Troubles de la pensée:•Troubles du cours: pensée accélérée, barrée, digressive, ralentie
• Incohérence idéo-verbale
•Idées délirantes: de persécution, d’influence, mégalomaniaques,
érotomaniaques, mystiques, de revendication, de ruine, d’auto-
accusation, hypocondriaques
32
TROUBLES MENTAUX
1. PRÉSENTATION
Les troubles, mentaux, maladies mentales qui englobent la névrose,
la psychose légère et la dépression, et qui se manifestent par des
comportements spécifiques. En général, un trouble mental provoque
une détresse ou une déficience dans d'importants domaines du
fonctionnement psychique. De tels problèmes de la pensée, des
sentiments et du comportement ont été identifiés à toutes les périodes
de l'histoire et dans toutes les cultures.
Durant une longue période de l'histoire, les déviations mentales ont
été considérées comme surnaturelles ou contre nature, œuvres
d'esprits maléfiques ou de la dépravation humaine. Cependant, après
des débuts timides aux XVIe et XVIIe siècles, l'aliénisme, qui devait donner
naissance à la psychiatrie, acquit une certaine respectabilité dans les années 1790. À cette
époque, Philippe Pinel, médecin parisien, abolit les contraintes physiques qui étaient
imposées aux malades mentaux, introduisit le traitement moral (psychologique) et
commença des études cliniques. Par la suite, le travail clinique mené sur de grandes
populations de patients dans les institutions réservées aux malades mentaux permit de
dégager les principaux types de troubles mentaux et de développer des méthodes
thérapeutiques.
2. CLASSIFICATION
La répartition des troubles mentaux en différentes catégories varie
d'un pays à l'autre. Pour les recensements officiels, la plupart des pays
suivent la classification internationale des maladies de l'Organisation
mondiale de la santé (OMS).
33
Dans la plupart des systèmes de classification, les troubles de
l'enfance (qui incluent notamment la déficience mentale) constituent
une catégorie distincte. Presque tous distinguent les troubles d'origine
organique — états ayant une cause somatique et se rapportant au
corps ou à l'état physique du cerveau — et ceux qui tiennent à des
causes non organiques (appelées également « fonctionnelles »).
On distingue aussi généralement les troubles psychotiques des
troubles névrotiques. « Psychotique » qualifie un état dans lequel le
patient a perdu contact avec la réalité, alors que « névrotique »
désigne un état de déficience relativement moindre. La schizophrénie,
quantité de troubles mentaux organiques et certaines formes de
dépression (comme la psychose maniaco-dépressive) sont des états
psychotiques. Les exemples de névroses montrent que l'angoisse en
est le symptôme principal, au même titre que l'hypocondrie
(préoccupation excessive du sujet pour sa santé) et le phénomène
moins courant de personnalité multiple.
3. TROUBLES DE L'ENFANCE
Les troubles mentaux graves se manifestent dans la petite enfance,
dans l'enfance et à l'adolescence.
La déficience mentale se définit par l'incapacité à apprendre
normalement et à acquérir l'indépendance et le sens de la
responsabilité qu'ont les autres au même âge et dans la même culture.
Les troubles d'hyperactivité de l'enfant impliquent une capacité
d'attention déficitaire, une impulsivité qui font que l'enfant a des
difficultés à organiser son travail et à le terminer, à se tenir à une
tâche ou à suivre des instructions et qu'il est excessivement turbulent.
34
Les troubles émotionnels regroupés sous le nom d'anxiété se
manifestent par la crainte de quitter la maison et les parents
(séparation), par une extrême réticence aux contacts avec les
étrangers (évitement) et par un état de non quiétude et un sentiment
inexplicable de crainte.
Les troubles du développement graves se caractérisent par une
altération de plusieurs fonctions psychologiques comme l'attention, la
perception, l'activité mentale et la motricité. L'autisme infantile en est
un exemple, marqué par la rupture avec la réalité et l'absence de
contacts avec autrui.
Parmi les autres troubles mentaux de l'enfance figurent ceux qui impliquent des
problèmes comportementaux, à savoir la boulimie, l'anorexie, les tics, le bégaiement et
d'autres troubles de la parole, ainsi que l'énurésie.
4. TROUBLES MENTAUX ORGANIQUES
Cette catégorie de troubles désigne des anomalies psychiques ou
comportementales liées à des déficits transitoires ou permanents
d'une fonction cérébrale. Les troubles se manifestent par différents
symptômes qui dépendent de la zone du cerveau affectée et de la
cause, de l'évolution et de la durée du trouble. Une altération
organique du cerveau peut résulter d'une maladie ou d'une drogue qui
porte directement atteinte au cerveau ou d'une maladie qui affecte
indirectement le cerveau par ses effets sur les autres systèmes
somatiques.
Les symptômes qui sont liés aux affections organiques du cerveau
peuvent être une conséquence directe de l'altération organique ou de
la réaction du patient à la perte de ses capacités mentales. Certains
troubles ont pour trait caractéristique l'état de conscience nommé
35
délire, qui se traduit par des difficultés à soutenir l'attention, par la
défaillance de la perception sensorielle et par une pensée confuse.
Un autre symptôme courant, particulièrement dans les troubles
mentaux comme ceux de la maladie d'Alzheimer, est la démence.
Celle-ci est caractérisée par un déficit de la mémoire, de la pensée, de
la perception, du jugement et de l'attention, qui conduit à la
dégradation notable du fonctionnement social et professionnel du
sujet. La démence sénile est liée au grand âge. Les troubles mentaux
organiques se manifestent souvent par l'apathie croissante, l'euphorie
ou l'irritabilité.
5. SCHIZOPHRÉNIE
La schizophrénie désigne un ensemble de troubles graves,
apparaissant souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Elle
affecte gravement la pensée, la perception, la vie affective (voir
Émotion) du sujet et ses relations humaines, ainsi que sa perception de
soi et son sens de la réalité, qui diminuent sa capacité d'adaptation à
la vie sociale. La « discordance » ou dissociation mentale observée
chez les schizophrènes se manifeste par le fait que le sujet éprouve
des sentiments contradictoires à l'égard du même objet, mais
n'implique pas le dédoublement de la personnalité, qui caractérise
plutôt les troubles de la personnalité multiple.
Le terme de schizophrénie regroupe un ensemble d'affections
psychiatriques présentant un noyau commun mais très différent quant
à leur présentation et leur évolution. On utilise donc le pluriel pour les
désigner. Les schizophrénies sont des pathologies psychiatriques
d'évolution chronique, débutant généralement à l'adolescence ou au
début de l'âge adulte. Il ne s'agit pas de "double-personnalités" comme
on le pense parfois. Elles ont pour conséquences des altérations de la
36
perception de la réalité (délire), des troubles cognitifs, et des
dysfonctionnements sociaux et comportementaux plus ou moins
importants. À noter également que le terme schizophrénie est
fréquemment utilisé, notamment dans le journalisme, pour évoquer
des attitudes ou des propos simplement contradictoires.
Le terme schizophrénie, introduit initialement par Bleuler, signifie
littéralement : « esprit coupé ». Associée à la fréquente représentation
dans le cinéma anglo-saxon de personnages présentant des
personnalités multiples, cette étymologie favorise une confusion assez
répandue dans le grand public entre schizophrénie et trouble
dissociatif2 avec personnalités multiples.
2 En psychologie (ou en psychiatrie), La dépersonnalisation (ou déréalisation) désigne l'expérience d'un sentiment de perte de sens de la réalité. Une personne souffrant de ce trouble a l'impression qu'elle a changé et que le monde paraît moins réel (il est flou, comme dans un rêve, ou manque de sens). Le DSM-IV classe la dépersonnalisation comme étant une forme de trouble dissociatif, bien que la dépersonnalisation en elle-même soit le plus souvent caractéristique d'un traumatisme psychologique différent.
Symptômes [modifier]
Les individus souffrant de dépersonnalisation se sentent à la fois détachés du monde et de leur propre identité / incarnation physique. Souvent, les personnes ayant expérimenté la dépersonnalisation disent avoir l'impression que « la vie ressemble à un film, les choses paraissent irréelles, floues, sensation de vertige et de grosse fatigue » Le sentiment d'identité de la personne se brise (d'où le nom). Une personne sujette à ce trouble peut avoir l'impression que la vie est un rêve ou une sorte d'illusion.
Certains sujets disent aussi avoir l'impression d'être des fantômes. Malgré ses efforts, le sujet n'a pas l'impression d'interagir réellement avec le monde. Il ne semble pas capable de se considérer comme normal. Bien que le sujet lutte pour tenter de ressentir les choses normalement, une part de lui même semble le pousser à abandonner la lutte. Un individu souffrant de dépersonnalisation est particulièrement sujet au suicide. il peut en effet entreprendre une démarche suicidaire de manière calme et détachée.
Pour résumer, la dépersonnalisation est donc une altération de la perception (ou expérience) de soi, telle que le sujet se sent irréel. La personne se sent détachée de la réalité et de son propre corps / processus mental.
Pour décrire au mieux la manifestation physique de cette sensation, on peut aussi la comparer à un effet cinématographique courant : Le travelling compensé. Avec cette technique, le sujet de l'image reste fixe pendant que le fond du décor semble poussé vers l'arrière. Cet effet donne une sensation de vertige ou de détachement. Les personnes sujettes à la dépersonnalisation peuvent ainsi ressentir cet effet de manière cyclique dans les deux sens et plus ou moins rapidement.
Lien à un traumatisme psychologique [modifier]
On admet un rapport entre les symptômes associés à la dépersonnalisation et des traumatismes psychologiques. Cependant, si le problème évolue en trouble (persistant et récurrent), il devient important de le traiter, étant donné qu’il peut conduire au suicide, à la dépression, à une perte de sens, un manque d’entrain, et à une apathie générale. La condition (ou le symptôme) s'observe habituellement en conjonction avec d’autres troubles psychiques, en particulier au trouble de stress post-traumatique (ou névrose traumatique), à la dépression, aux crises de panique, à certaines névroses, et peut être accéléré par l’usage de marijuana. La dépersonnalisation n’est pas une illusion ou un délire en soi, bien qu’elle soit souvent reportée en cas de délire aigu. Elle peut être un signe d'un début de schizophrénie (un indice révélant la désintégration de la personnalité).
Les personnes souffrant de ce trouble rapportent souvent que la dépersonnalisation est plus intense au réveil.
37
D'autre part, une partie de la presse généraliste a pris l'habitude
d'associer schizophrénies et comportements dangereux ou hétéro
agressifs. En réalité, bien qu'il arrive effectivement que des patients
schizophrènes aient des conduites dangereuses, cela reste
relativement rare. Le taux d'actes de violence n'est pas plus élevé au
sein de la population schizophrène qu'au sein de la population totale.
Enfin, l'affection est un facteur de vulnérabilité en soi et elle expose
donc les schizophrènes à la violence sociale: les statistiques montrent
que ces derniers ont une espérance de vie moins élevée que celle de la
population totale.
Diagnostic catégoriel
Les critères diagnostiques utilisés peuvent être ceux des classifications
internationales : DSM et Classification internationale des maladies CIM-
10. Dans ce cas le diagnostic repose sur le recueil d'une liste de
symptômes cliniques qui doivent être réunis pour qu'une personne soit
"qualifiée" de schizophrène ; tout dépend à la fois de la présence et de
la durée de certains signes ou symptômes. Y interviennent également
des éléments subjectifs dans un contexte relationnel donné, ainsi la
bizarrerie "s'interprète" dans un contexte relationnel où le ressenti
subjectif du clinicien intervient.
L'estimation des symptômes des schizophrénies comme des autres
affections mentales est toujours à mettre en perspective avec le
contexte social, familial et culturel du sujet. En effet certaines
Traitement [modifier]
La dépersonnalisation reste l'un des rares troubles en psychiatrie moderne pour lequel on n'ait pas établi de remède qui ne soit même que partiellement efficace, qu’il s’agisse d’un traitement pharmacologique ou psychothérapeutique.
Les vitamines et les minéraux tels que les Omega 3, le magnésium, le calcium, le zinc, le fer, ou la vitamine B6, ont permis de réduire, et dans quelques rares cas, de supprimer, les sentiments de déréalisation et de dépersonnalisation. Une nutrition saine, adaptée, et de l'exercice physique régulier sont des méthodes inestimables pour réduire l'anxiété et améliorer l’humeur. Tous les stimulants doivent être évités, car ils sont susceptibles d'amplifier l’anxiété, et donc, du même coup, les sentiments de déréalisation et de dépersonnalisation.
38
bizarreries, ou discours peuvent par exemple connaître une variabilité
sociale.
Ainsi, il est banal pour les cliniciens que des références à des
phénomènes qui peuvent sembler délirants en France puissent
témoigner d'une dépression pour un sujet fortement inscrit dans la
culture Maghrébine (du fait par exemple de l'usage de l'arabe dialectal
appauvri sur le plan sémantique par rapport à la langue arabe
classique au chapitre des descriptions des états d'âme, ainsi que par
l'influence du Mektoub qui peut déplacer la culpabilité en dehors de la
sphère individuelle).
Dans le DSM-IV, ces critères sont :
A) Symptômes caractéristiques : Ces symptômes peuvent être présents de façon isolée ou
associée, et une évolution de plus de six mois de la
symptomatologie permet de proposer un diagnostic qui
nécessite par ailleurs d'éliminer une organicité.
Symptômes dissociatifs, discordance (bizarrerie, détachement du
réel, ambivalence, discours impénétrable)
Symptômes délirants,
Symptômes "négatifs" ou "autistiques"
Laissant une impression globale de "bizarrerie" ou "atypie".
B) Dysfonctions sociales ou d'occupation professionnelle : Si pendant une durée significative depuis le commencement des
troubles, l’un des domaines liés aux relations sociales comme
l’activité professionnelle, les relations interpersonnelles ou
l’entretien du corps, sont nettement réduites par rapport à la
situation antérieure.
39
C) Durée : Les signes continus du trouble persistent pendant au moins six
mois : cette période doit inclure au moins un mois de symptômes
(ou moins en cas de traitement réussi) correspondant aux
critères de type A.
On peut commencer à dénombrer, par exemple, cinq sous-types de
schizophrénie :
type catatonique (avec des mouvements rares ou déréglés) ;
type hébéphrénique (où le repli autistique prédomine) ;
type paranoïde (où les hallucinations et/ou le délire plus ou
moins mal structuré prédominent) ;
type dysthymique (avec troubles majeurs de l'humeur) ;
type héboïdophrénique (pseudo psychopathique).
Réhabilitation psycho-sociale :
La littérature anglo-saxonne utilise généralement le terme de
« réhabilitation » pour faire référence au processus permettant à un
individu de retrouver une fonction ou pallier un déficit. Le terme
français de « réadaptation » en est la traduction et convient donc pour
désigner ce processus d'entraînement d'habiletés pour que la
personne souffrant d'une maladie mentale collabore à des méthodes
d'apprentissage en vue de développer ses capacités, assumer ses
responsabilités dans la vie et fonctionner de façon aussi active et
autonome que possible dans la société. Une littérature francophone
utilise parfois dans ce même sens l'anglicisme « réhabilitation », peut-
être par réticence à accepter la connotation behaviorale
d'apprentissage attachée aux activités de réadaptation. Toutefois, Le
dictionnaire Petit Robert précise bien que la réhabilitation réfère plutôt
à « rétablir dans ses droits […] dans l'estime publique, dans la
40
considération d'autrui » ce qui est en fait l'objectif recherché par le
processus de la réadaptation : avec un travail de réadaptation, on peut
aspirer à la réhabilitation et au rétablissement.
Anthony et Liberman ont élaboré, à partir de concepts d'abord
introduits en santé physique, un modèle conceptuel de la réadaptation
psychiatrique .Ils divisent en quatre niveaux l'impact d'une maladie
mentale grave ainsi que les interventions à mettre en œuvre :
• Pathologie (Pathology) : Anomalie ou lésion anatomique au niveau
cérébral causée par un processus ou agent étiologique. Par exemple
une infection, une tumeur cérébrale ou un processus neurodégénératif.
Les investigations de laboratoire et en imagerie sont ici de mise.
• Déficit (Impairment) : Perte ou anomalie d'une structure ou du
fonctionnement du cerveau causée par une pathologie sous-jacente
qui mène à l'altération du fonctionnement cérébral et à la
manifestation de symptômes tels que délires, hallucinations et troubles
cognitifs. L'évaluation diagnostique et des interventions comme
l'hospitalisation, la pharmacothérapie et la thérapie
cognitivocomportementale sont indiquées.
• Invalidité (Disability) : Incapacité dans l'accomplissement d'une
activité considérée normale pour un être humain. Par exemple, un
déficit au niveau des habilités sociales causé par les symptômes
négatifs de la schizophrénie. Lorsque les facettes pathologie et déficit
reliés à la phase aiguë de la maladie se stabilisent, la réadaptation
psychiatrique et ses technologies entrent en jeu. Il faut mentionner
que la réadaptation peut (et doit) débuter même si des déficits (ou
symptômes) persistent, pour autant qu'ils soient pris en considération
dans l'élaboration d'un plan d'intervention • Handicap : Désavantage
résultant d'une invalidité qui limite la possibilité d'assumer un rôle
41
considéré comme normal pour un individu (selon son âge, sa culture,
etc). Par exemple, le chômage, l'itinérance. La mise en place de
programmes sociaux favorisera la réhabilitation la plus complète
possible de la personne dans ses différents rôles.
Rôle des facteurs culturels et sociaux dans l'évolution
Une récente étude{{L'implication des familles dans le traitement et la
prise en charge de la schizophrénie, du retard mental, de la
dépression, de la dépendance alcoolique et des troubles du
comportement infantiles paraît amplement justifiée. Des essais
contrôlés seront encore nécessaires pour déterminer plus clairement le
rôle de la famille dans le traitement d'autres affections, mais il
apparaît déjà que les patients vivant avec leurs proches ont de
meilleures chances de guérison que ceux qui sont en institution.
Toutefois, un grand nombre d'études internationales font ressortir une
étroite relation entre le débordement émotionnel chez les membres
d'une famille et l'augmentation du taux de récidive chez les patients
qui vivent avec eux. En modifiant l'atmosphère émotionnelle du foyer,
on peut réduire ce taux (Leff & Gamble, 1995 ; Dixon et al., 2000). Une
étude de l'OMS 28 a montré que les patients hospitalisés dans des
centres psychiatriques pour schizophrénie dans les pays pauvres
avaient plus de chance de guérison que dans les pays occidentaux. Car
sous-équipés en médicament moderne, en personnel, et en lits
disponibles, les psychiatres sont encouragés à réhabiliter dans les
familles les schizophrènes. Une des explications est que dans les
sociétés traditionnelles la schizophrénie est perçue comme une
manifestation mystique, provoquée par des forces surnaturelles, loin
d'être aussi stigmatisante qu'en occident. Aussi, les sociétés
traditionnelles seraient plus enclines à réintégrer et à resocialiser le
patient, que les sociétés occidentales, elles aussi imprégnées d'idées
reçues plus marquées par l'individualisme.
42
6. TROUBLES AFFECTIFS
On appelle de ce nom les troubles dont le symptôme prédominant est une détérioration de
l'humeur. Une des formes en est la dépression, caractérisée par la tristesse, les sentiments
de culpabilité, d'impuissance et de désespoir. Dans la manie, l'humeur est exaltée,
exubérante, changeante ou irritable.
7. DÉLIRE CHRONIQUE (PARANOÏDE)
Le trait central du délire chronique est la croyance ferme en une idée
fausse et la conviction de l'individu qu'il est persécuté et victime d'un
complot. Une autre forme de délire paranoïaque est le délire
passionnel, qui consiste en une jalousie irraisonnée et exagérée.
L'individu peut être en proie au ressentiment, coléreux, parfois violent,
socialement isolé, solitaire et excentrique. Les troubles apparaissent
généralement vers le milieu de la vie adulte ou un peu plus tard et
peuvent perturber gravement les relations sociales et conjugales du
sujet.
8. L'ANXIÉTÉ
L'anxiété est le symptôme prédominant de deux états, à savoir le
« trouble panique » et les troubles d'anxiété généralisés.
Dans les phobies et les troubles obsessionnels-compulsifs, considérés aussi comme des
troubles de l'anxiété, l'individu a peur lorsqu'il essaie de surmonter d'autres symptômes.
Une phobie est une peur irrationnelle devant un objet, une activité ou une situation
donnés et qui est considérée par les spécialistes comme un trouble lorsqu'elle en affecte la
vie quotidienne du sujet. Le thème phobique le plus gênant est l'agoraphobie, la peur des
43
espaces libres. Le problème phobique le plus fréquent chez les patients qui recherchent
une aide psychiatrique est la peur de quitter leur foyer sans aucune raison. Les obsessions
sont des pensées, des représentations, des idées ou des impulsions répétitives qui n'ont
aucun sens aux yeux de l'individu, qui peut, par exemple, craindre d'être incapable
d'éviter de commettre un acte violent ou qui vérifie la réalisation de tâches minimes. Les
compulsions sont des comportements répétitifs qui visent à conjurer quelque événement
futur. Une compulsion peut, par exemple, consister à se laver sans cesse les mains ou à
compter et recompter ses possessions ou d'autres objets.
9. AUTRES TROUBLES NÉVROTIQUES
Outre la dépression névrotique et les troubles de l'anxiété, les autres
états qui ont été considérés comme névrotiques à travers l'histoire
comprennent l'hystérie, les réactions de conversion, la douleur
psychogène, l'hypocondrie et les troubles dissociatifs.
Certains troubles sont caractérisés par des symptômes physiques en
l'absence de toute cause physique. Dans l'hystérie, les affections se
présentent de façon spectaculaire bien que vague ; elles apparaissent
généralement au cours des dix premières années et se poursuivent à
l'âge adulte. L'hystérie est beaucoup plus souvent diagnostiquée chez
les femmes que chez les hommes. Les rares troubles de conversion
(névrose hystérique) imitent ordinairement une maladie neurologique
comme la paralysie. La douleur psychogène est une douleur sans
cause physique apparente. Dans l'hypocondrie, le patient est
préoccupé par la crainte de la maladie.
Au nombre des troubles dissociatifs figurent une forme d'amnésie, qui
tient apparemment à des causes psychologiques, et la personnalité
multiple, état rare où deux personnalités distinctes ou plus coexistent
chez la même personne.
44
10. TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
Contrairement au caractère assez épisodique des troubles
psychotiques et névrotiques, les troubles de la personnalité durent
toute la vie et concernent des traits de personnalité si rigides et
inadaptés qu'ils perturbent la vie sociale et professionnelle et peuvent
être source de détresse pour les autres sinon pour les intéressés eux-
mêmes.
La personnalité paranoïaque est excessivement méfiante et
suspicieuse. Les personnalités schizoïdes sont dépourvues de la
capacité ou du désir d'aimer et de nouer des relations sociales. Les
troubles schizotypes sont caractérisés par une pensée, un langage,
une perception et un comportement bizarres. Les personnalités
histrioniques se distinguent par un comportement et une expression
excessivement théâtraux. La suffisance et le besoin d'être
constamment objet d'attention et d'admiration sont les
caractéristiques des personnalités narcissiques.
Les personnalités antisociales violent les droits des autres et
omettent d'observer les normes sociales. Les troubles de la
personnalité « borderline » (en état limite) sont caractérisés par une
instabilité du comportement envers autrui, de l'humeur et de l'image
de soi. Une personne ayant des troubles de personnalité fuyante est
extrêmement sensible au rejet potentiel, à l'humiliation ou à la honte.
La personnalité dépendante est passive, elle renonce à toute
responsabilité. Les personnalités compulsives sont perfectionnistes et
incapables d'exprimer des sentiments chaleureux. La personnalité
passive-agressive s'oppose de manière indirecte à toute demande
45
qui lui est adressée, en recourant à des manœuvres comme la
procrastination.
46
NÉVROSE
1. PRÉSENTATION
Névrose, terme désignant une pluralité de troubles psychologiques
également appelés psychonévroses, que l'on attribuait à l'origine à
des perturbations neuronales et dont on pense aujourd'hui qu'ils sont
d'origine psychique ou émotionnelle. Les névroses sont caractérisées
par l'anxiété, la tristesse et un comportement inadapté. Cependant, les
troubles névrotiques ne sont généralement pas assez graves pour
empêcher le patient de s'intégrer dans la vie sociale, contrairement à
la psychose, qui nécessite habituellement une hospitalisation.
Chaque névrose est aujourd'hui classée selon ses symptômes propres.
La classification proposée par de récents manuels de diagnostic et de
statistique des troubles mentaux ne comprend plus la névrose, bien
que les états antérieurement considérés comme relèvent des névroses
y soient décrites.
2. TROUBLES D'ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉS
On appelle « troubles d'anxiété généralisés » un état de malaise ou
d'appréhension presque permanent et une réaction excessive à des
stress légers qui n'affecteraient pas une personne équilibrée.
3. TROUBLE PANIQUE
Les accès de panique qui le caractérisent et qui se produisent
également dans les troubles d'anxiété généralisés, sont des épisodes
d'appréhension ou de peur aiguë accompagnée de symptômes
47
physiques : palpitations, sudation excessive, oppression, tremblement
musculaire, nausées et évanouissement. La personne en proie à une
attaque de panique peut avoir l'impression qu'elle va mourir.
4. PHOBIES
Un individu qui réagit par une peur non raisonnée à un stimulus (un
certain objet par exemple) ou à une situation qui n'est habituellement
pas considérée comme particulièrement dangereuse est réputé avoir
une phobie. En fait, pour qu'il y ait un diagnostic de phobie, il faut
qu'elle soit assez grave pour perturber la vie quotidienne. L'intensité
de la réaction au stimulus générateur de phobie va du malaise à la
panique. Le sujet est souvent conscient de l'irrationalité de sa peur,
tout en étant incapable de contrôler celle-ci.
Une phobie simple est une phobie portant sur une seule chose, par
exemple les araignées. On peut avoir plusieurs phobies simples.
Certaines phobies sont relatives à des situations sociales, comme la
peur de bégayer en parlant à un étranger, même si cela ne se produit
jamais en réalité. L'agoraphobie, ou peur des lieux publics
(étymologiquement, « peur de se trouver sur la place du marché »),
est probablement la phobie la plus handicapante, puisque dans sa
forme extrême elle peut empêcher le sujet de quitter son domicile.
Exemples des phobies :
Phobies
PHOBIE ÉLÉMENT PATHOGÈNE
Acrophobie Endroits élevés
Aéro-acrophobie Peur de prendre l'avion
Aérophobie Courants d’air
Agoraphobie Grands espaces et lieux
48
publics
Aichmophobie Objets pointus
Ailurophobie Chats
Algophobie Douleur
Amatophobie Poussière
Amaxophobie Peur d’être dans un véhicule
Anémophobie Vent
Anthropophobie L'homme en général
Apeirophobie L’infini
Apiphobie Abeilles
Aquaphobie Eau
Arachnéphobie Araignées
Astraphobie Éclairs
Aurophobie Aube
Bathophobie Profondeurs
Batracophobie Grenouilles
Bélonéphobie Aiguilles
Bibliophobie Livres
Brontophobie Tonnerre
Cancérophobie Cancer
Chionophobie Neige
Chromatophobie Couleurs
Claustrophobie Espaces clos
Climacophobie Escaliers
Cremnophobie Précipices
49
Crystallophobie Verre
Cynophobie Chiens
Diképhobie Justice
Dromophobie Peur de traverser la rue
Eisophobie Miroir
Émétophobie Peur de vomir
Entomophobie Insectes
Éreutophobie Peur de rougir en public
Génophobie Sexe
Géphyrophobie Peur de franchir un pont
Gynophobie Femmes
Hématophobie Sang
Homilophobie Sermons
Hylophobie Forêts
Kleptophobie Peur de voler ou de devenir
voleur
Lyssophobie Peur de devenir fou
Métallophobie Métaux
Monophobie Peur d’être seul
Musophobie Souris
Mysophobie Saleté et microbes
Nosophobie Maladies
Nudophobie Nudité
Numérophobie Numéros
Nyctophobie Nuit
50
Ochlophobie Foules
Ophidiophobie Serpents
Ornithophobie Oiseaux
Pédiophobie Poupées
Phasmophobie Fantômes
Phobophobie Phobie
Photophobie Lumière
Pnigophobie Étouffement, étranglement
Ptéronophobie Plumes
Pyrophobie Feu
Satanophobie Démon
Sidérodromophobie Trains
Srygiophobie Enfer
Taphophobie Peur d’être enterré vivant
Thalassophobie Mer
Thanatophobie Mort
Thermophobie Chaleur
Toxicophobie Poison
Trichophobie Cheveux
Triskaïdékaphobie Chiffre 13
Xénophobie Étrangers
Zoophobie Animaux
Encyclopédie Microsoft ® Encarta ® 2003.
5. TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
51
Ce trouble désigne l'intrusion persistante de pensées que le sujet
réprouve ou d'impulsions (obsessions) et de tendances impératives
(compulsions) à accomplir certaines actions ou rituels qui réduisent
l'anxiété. Ces deux caractéristiques sont presque toujours présentes
dans le trouble obsessionnel compulsif. Par exemple, un sujet peut être
obsédé par l'idée que sa maison va être cambriolée et sa famille
attaquée, et vérifier sans cesse que portes et fenêtres sont fermées.
Les compulsions les plus courantes consistent à vérifier et à laver,
souvent plusieurs centaines de fois par jour.
6. TROUBLE D'ANGOISSE DE SÉPARATION
Ce type de trouble, qui apparaît dans l'enfance, consiste dans la peur
irrationnelle d'être séparé d'un des parents. Souvent, les personnes qui
sont agoraphobes dans la vie adulte ont souffert d'angoisse de
séparation dans l'enfance.
7. TRAUMATISME PSYCHIQUE
L.CROCQ (1989 : 214) remonte de son origine en précisant que le mot
traumatisme vient du grec ancien traumatismos qui signifie « action de
blesser ». Mais sa conception actuelle correspondrait au mot grec
trauma signifiant « blessure », « dommage » ou « désastre ». Et on a
retenu la première de ces significations qui est « trauma ». Et il le
définit comme « la transmission d’un choc psychique (et non plus
mécanique) exercé par des agents extérieurs psychiques (et non plus
sur le corps), et y provoquant des modifications
psychopathologiques (et non plus des désordres mécaniques) »
Quant à L.BAILLY (1996 : 36) le traumatisme est un processus négatif
de déconstruction, d’attaque du psychisme entraînant secondairement
52
la mise en place de défenses et de remaniements de la réalité. Selon
lui, le traumatisme se produit pour une personne donnée, à un
moment donné, lorsque l’événement qu’elle est entrain de vivre
dépasse ses capacité de symbolisation, qu’elle ne dispose de
significations nécessaires à la représenter.
C. BARROIS cité par L.CROCQ (1989 : 265) définit le traumatisme
comme « brisure des liens avec le monde, rupture de sens, intériorité
envahie par l’angoisse de néantisation et bris de l’unité de l’individu. »
Du stress à l’Etat de Stress Post Traumatique
A. Critères diagnostiques du PTSD/ESPTCe terme fut forgé au lendemain de la guerre du Viêt Nam pour décrire
les symptômes psychologiques présentés par les anciens combattants
à leur retour. Les soldats de la Première Guerre mondiale étaient
réputés « commotionnés », et ceux de la Seconde Guerre mondiale
souffrir de troubles mentaux causés par la tension éprouvée dans les
situations de guerre. Le trouble de stress post-traumatique peut
cependant désigner des symptômes consécutifs à d'autres types de
catastrophe, comme les accidents d'avion ou les catastrophes
naturelles.
Les symptômes englobent la tendance à revivre indéfiniment la
situation traumatique, des troubles du sommeil incluant cauchemars et
insomnies, l'anxiété, un détachement par rapport au monde extérieur
et un désintérêt pour les activités antérieures.
Dans les nosographies les plus récentes à savoir le DSM IV, l'état de
stress post traumatique est défini de la manière suivante :
Critère A : le sujet a été exposé à un événement traumatique :
présence d’un événement menaçant - peur intense et sentiment
d’horreur.
53
Critère B : l’événement traumatique est constamment revécu :
souvenirs répétitifs provoquant un sentiment de détresse - rêves
répétitifs - flash-back - détresse et réactivité physiologique lors de
l’exposition à des indices évoquant l’événement.
Critère C : évitement persistant des stimuli associés au traumatisme
ainsi que l’émoussement de la réactivité générale : évitement de
situations, de pensées, de conversations ou de lieux éveillant un
souvenir du traumatisme - réduction d’intérêt pour les activités
importantes - détachement d’autrui - restriction des affects - sentiment
d’avenir bouché.
Critère D : présence de symptômes persistant traduisant une
activation neurovégétative ne préexistant pas au traumatisme :
difficultés d’endormissement - irritabilité - difficultés de concentration -
hypervigilance - réactions de sursaut exagérées.
Critère E : la perturbation dure plus d'un mois.
Critère F : la perturbation entraîne une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel
ou dans d'autres domaines importants.
L’enfant et le traumatismeUne fragilité aux stress serait aussi liée à l’âge. Les jeunes seraient en
effet plus fragiles aux événements traumatiques. En effet, l’enfance
est une période d’immaturité dans les domaines de la vie y compris
l’appareil psychique. B. STÖCKLI (2004 : 15) rappelle que les capacités
cognitives n’étant pas encore arrivées en maturité, le jeune enfant ne
comprend pas tous les éléments de la situation et est fortement
influencé par la réaction de ses parents durant et après les
événements traumatiques.
54
Selon N. MUNYANDAMUTSA (2001 : 44), dans un monde incohérent,
l’enfant ne peut savoir où sont sa stabilité et son identité. Un enfant
qui ne sait pas d’où il vient, ne peut pas savoir où il va; et l’enfant qui
n’a pas de code comportemental, de prescription ne peut pas savoir
quoi faire ni même comment le faire. De ce fait, les enfants ont besoin
d’une affection et de protection puisqu’ils manquent de moyen de
jugement et d’adaptation. A partir de ces réflexions, l’enfant subit une
désorganisation profonde de la personnalité et les relations avec le
monde se détériorent progressivement.
A cet égard, pas mal d’auteurs ont consacré leurs travaux sur le
traumatisme survenant dans l’enfance.
F. DA SILVA déclare que les effets d'un traumatisme chez l'enfant n’ont
été systématiquement étudiés que très récemment. La majorité des
recherches concernant le psychotraumatisme, datant des années
1980, se sont en effet centrées sur l'étiologie, la prévalence et le
traitement du PTSD chez l'adulte.
Cependant, des études récentes sur des réactions de l'enfant à un
événement traumatique suggèrent que l'enfant qui a été exposé à un
traumatisme développerait des symptômes que l'on peut regrouper
sous le vocable de syndrome de stress post traumatique.
Pour dresser les critères diagnostiques du PTSD chez les enfants, elle
s’est appuyée sur les critères du DSM IV pour les adultes. Elle révèle
que quelques petites particularités s’appliquent sur le plan
nosographique plus spécifiquement à l'enfant.
Pour le critère A, il est noté que chez les enfants, un comportement
désorganisé ou agité peut se substituer aux manifestations de peur
intense, de sentiments d'impuissance ou d'horreur retrouvés chez
l'adulte.
55
En ce qui concerne le critère B, représenté par la reviviscence de
l’événement traumatique, il est fréquemment relevé chez les enfants
la présence de rêves effrayants sans contenu reconnaissable.
8. TRAITEMENT DES NÉVROSES
La plupart des névroses sont traitées au moyen de la psychanalyse ou
d'autres formes de psychothérapie. Elles peuvent également être
traitées par la thérapie comportementale, par l'hypnose ou
l'administration de psychotropes. Certaines névroses se laissent très
bien traiter, leur effet perturbant pouvant être considérablement
réduit.
9. PERSONNALITÉ MULTIPLE
Trouble extrêmement rare, dans lequel deux personnalités ou plus
coexistent dans la même personne. Souvent, une personnalité n'a pas
conscience des événements en cours quand l'autre personnalité
domine, ce qui conduit à des périodes d'amnésie. Ce trouble fait suite
à une enfance marquée par des traumatismes graves.
Psychothérapies
1. PRÉSENTATION
psychothérapie, traitement, au moyen de procédés psychologiques, de
la souffrance psychique de l'individu, qu'elle soit momentanée ou non,
qu'elle se manifeste par un trouble psychosomatique, une difficulté
d'adaptation ou une maladie mentale.
56
La psychothérapie diffère de l'assistance informelle que chacun peut
recevoir d'autrui. Elle est tout d'abord menée par un psychothérapeute
qui a reçu une formation spéciale et qui a ainsi une pratique patiente
de l'écoute du sujet. La psychothérapie est ensuite encadrée par des
théories sur les causes des troubles et les méthodes permettant de les
soulager. La communication étant le premier moyen de guérison dans
la plupart des formes de psychothérapie, la relation entre le
thérapeute et le patient est bien plus importante que dans les autres
traitements médicaux.
L'utilisation de moyens psychologiques pour remédier aux troubles
mentaux et émotionnels est ancienne ; elle a longtemps pris la forme
de procédés magiques d'inspiration religieuse. Les premières
tentatives de rationalisation de la pratique psychothérapeutique datent
de la fin du XVIIIe siècle, lorsque le médecin autrichien Franz Anton
Mesmer utilisa une forme de suggestion appelée le magnétisme
animal. À la fin du XIXe siècle, l'hypnose connut son heure de gloire comme moyen
de suggestion dans le traitement de certains dérèglements psychologiques, sous
l'influence du neurologue français Jean Martin Charcot à l'hôpital de la Salpêtrière, à
Paris.
2. LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHANALYTIQUE
Les démonstrations par Charcot des valeurs thérapeutiques de
l'hypnose furent réutilisées par Sigmund Freud, le fondateur de la
psychanalyse, qui détourna l'état hypnotique de sa fonction de
suggestion et l'employa pour aider ses patients névrotiques à
retrouver les souvenirs pénibles qu'ils avaient refoulés. Cette
technique lui permit d'aider ses patients, mais aussi de rassembler les
éléments fondamentaux de la théorie psychanalytique en postulant
l'existence d'un inconscient psychique, qui constitue le champ
57
d'investigation de la psychanalyse. Freud pensait que le
développement d'une personne comporte des pulsions sexuelles et des
pulsions d'agression que le sujet ne peut pas tolérer et qui sont
rejetées de la conscience. Ces représentations psychiques des pulsions
sont refoulées (elles sont inconscientes), mais cherchent constamment
un exutoire ; elles peuvent se manifester comme symptômes d'une
névrose. Selon Freud, la meilleure preuve de l'existence du processus
de refoulement est la résistance que le malade oppose au
surgissement des souvenirs douloureux qui permettent d'éclairer les
causes des névroses, ces dernières ayant leur source dans l'enfance.
Freud pensait que ces symptômes pouvaient en effet disparaître si on
amenait au niveau conscient les émotions et les fantasmes refoulés. Il
utilisa d'abord l'hypnose comme moyen d'accès à l'inconscient, puis lui
préféra la technique dite de la libre association : le patient exprime
tout ce qui lui vient à l'esprit au sujet de ses rêves, de ses fantasmes
ou de ses souvenirs.
Il accorda par la suite une grande valeur au transfert, c'est-à-dire à la réponse
émotionnelle du sujet au thérapeute. Le transfert représente, selon Freud, les sentiments
antérieurs du patient envers les membres de sa famille. L'association libre et la réaction
de transfert constituent le pivot des séances de psychanalyse freudienne, qui peuvent se
dérouler de trois à cinq fois par semaine.
3. ÉCOLES PSYCHANALYTIQUES
Les meilleurs disciples de Freud s'opposèrent à lui sur des points importants de la théorie
et de la technique thérapeutique et fondèrent leurs propres écoles.
3.1 Jung
Une école influente fut celle du psychiatre suisse Carl Gustav Jung, selon qui Freud avait
exagéré l'importance des instincts sexuels en tant que moteur du comportement. Jung
58
pensait que l'individu doit aussi réaliser ses potentiels non sexuels, sous peine de névrose.
Les thérapeutes jungiens aident leurs patients à prendre conscience de leurs ressources
intrinsèques de développement et de leurs capacités à traiter les conflits. Les rêves et l'art
permettent d'exprimer les associations du patient avec les images inconscientes qui, selon
Jung, sont partagées par chacun.
3.2 Adler
Le psychologue et psychiatre autrichien Alfred Adler fut un autre élève de Freud qui
rompit avec le maître. Lui aussi remit en question la place prépondérante accordée à la
sexualité dans la théorie freudienne. Il développa l'idée du sentiment d'infériorité dont
tous les enfants souffrent parce qu'ils sont petits et sans défense et théorisa le complexe
d'infériorité. Pour Adler, les troubles psychologiques proviennent d'une manière de vivre
inadéquate, qui recouvre des opinions et des objectifs erronés et un intérêt social sous-
développé. Le travail du thérapeute consiste dès lors à rééduquer le patient, à lui faire
prendre conscience de ses erreurs et à l'encourager à développer son intérêt social.
3.3. Fromm, Horney et Erikson
Quelques élèves de Freud, notamment Erich Fromm, Karen Horney et
Erik Erikson élaborèrent une théorie des névroses qui insistait sur le
rôle des influences sociales et culturelles sur la formation de la
personnalité. Tous trois quittèrent l'Allemagne nazie dans les années
1930 et contribuèrent à implanter la psychanalyse aux États-Unis.
Fromm pensait que le problème fondamental de tout humain est une
sensation d'isolement provoquée par la séparation de la mère. Pour lui,
le but de la vie et de la thérapie est de s'orienter, de planter ses
propres racines, et de trouver la sécurité en s'unissant aux autres tout
en gardant son individualité.
59
K. Horney estimait que les névroses proviennent d'une anxiété
fondamentale due à un manque d'amour et de respect dans l'enfance.
Un enfant ayant souffert de telles circonstances développe des
mécanismes d'hostilité refoulés envers autrui. Le comportement
névrotique bloque les capacités de l'individu à vivre une croissance
saine et à s'adapter aux changements. La thérapie doit alors dissiper
l'illusion que le patient nourrit sur ses blocages de défense, c'est-à-dire
les identifier et les éclairer, puis l'aider à mobiliser sa force
constructive naturelle pour mener les changements à bien.
Erikson soutenait, comme Horney, que les humains sont capables de
progresser toute leur vie. Le moi de l'individu est responsable de ces
changements ; il a besoin d'un environnement convenable pour se
développer correctement. À défaut, la thérapie peut apporter au
patient la confiance nécessaire à un moi sain. Au début de sa carrière,
Erikson était analyste pour enfants et se distinguait des
psychanalystes traditionnels en travaillant avec la famille du patient.
4. PSYCHOTHÉRAPIE DE L'ENFANT
La psychothérapie d'enfants, développée à l'origine par Anna Freud et
Mélanie Klein, utilise les mêmes cadres de référence que celle des
adultes, le thérapeute devant cependant constamment garder à
l'esprit le stade de développement de son patient. Les techniques de
communication sont différentes dans la thérapie pour enfants : le jeu y
devient un des éléments importants du discours qui se met en place.
En France, des psychanalystes comme Françoise Dolto et Maud
Mannoni ont contribué, avec leurs nombreux ouvrages, à populariser la
psychanalyse d'enfants.
60
5. LES PSYCHOTHÉRAPIES HUMANISTES
S'appuyant sur des conceptions optimistes de la nature humaine, les thérapies humanistes
créditent l'homme d'un potentiel de bonté.
5.1 Carl Rogers
Le psychologue américain Carl Rogers élabora la psychothérapie
« centrée sur le client ». Rogers pensait que les organismes humains
ont une tendance innée à se maintenir et à s'améliorer ; cette
tendance les pousse vers le progrès, la maturité et l'enrichissement de
la vie. Chaque personne est capable de se comprendre et de mener
des changements constructifs. Le potentiel peut être découvert avec
l'aide d'un thérapeute.
Rogers attachait plus d'importance aux attitudes du thérapeute qu'à sa formation
technique ou à son talent ; il préférait le terme de « client » à celui de « patient » pour
indiquer que le traitement n'était ni manipulatoire, ni de nature médicale. La
psychothérapie dite non-directive de Carl Rogers prône la neutralité ou la non-
intervention du thérapeute, qui doit se contenter d'écouter le patient. Pour Rogers, le
traitement consiste à favoriser la reproduction des attitudes du thérapeute par le client.
L'écoute du thérapeute permet au client de prêter attention à des pensées et des sentiments
de plus en plus effrayants, jusqu'à l'atteinte d'un niveau d'acceptation de soi permettant les
changements et les progrès.
5.2 La gestalt-thérapie
La gestalt-thérapie est une autre approche humaniste qui fut
développée par l'Allemand Frederick S. Perls. Psychanalyste de
formation, Perls pensait que la civilisation moderne produit
immanquablement des névroses, parce qu'elle oblige les gens à
61
refouler leurs désirs naturels ; elle contrarie une tendance profonde de
l'homme à ajuster sa biologie et sa psychologie à l'environnement et
provoque des névroses d'angoisse. Les soins passent alors par le
rappel à la conscience des besoins insatisfaits. Perls élabora une
thérapie corporelle et proposa notamment au patient des exercices
d'amélioration de la perception des émotions, de l'état physique et des
besoins réprimés. La gestalt-thérapie est une thérapie individuelle ou
de groupe, qui comporte généralement une séance hebdomadaire sur
une période qui peut aller jusqu'à deux ans.
6. LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE
Contrairement à la plupart des thérapies proches de la psychanalyse,
la thérapie proposée par le behaviorisme ne repose pas sur une théorie
des névroses. Elle est plutôt une application de méthodes de la
psychologie expérimentale aux problèmes du patient. Les thérapeutes
sont souvent des psychologues ; ils ne s'intéressent pas directement
aux forces psychologiques sous-jacentes mais au comportement qui
engendre le malaise du sujet. Pour eux, tous les types de
comportement, normaux ou inadaptés, sont appris en fonction de
principes bien précis, qui ont été étudiés en détail, notamment par le
Russe Ivan Pavlov et par l'Américain Burrhus Frederic Skinner. Les
thérapeutes behavioristes pensent qu'on peut utiliser ces principes de
conditionnement et de déconditionnement pour corriger les
comportements dont on souffre.
Dans tous les cas, les thérapeutes comportementaux débutent le traitement en recherchant
toutes les informations disponibles sur le problème du patient et les circonstances de son
apparition. Ils ne cherchent pas à en déduire des causes ou des significations cachées ; ils
s'intéressent surtout aux phénomènes observables et mesurables. Cette analyse
comportementale leur permet de formuler des hypothèses sur les circonstances qui
62
génèrent et entretiennent le problème ; ils peuvent alors commencer à modifier ces
circonstances une à une, tout en observant les modifications du comportement du patient.
6.1 Désensibilisation
La désensibilisation systématique est l'une des plus anciennes et l'une des plus fréquentes
des nombreuses techniques employées par les thérapeutes behavioristes. Cette méthode
fut développée par le psychiatre sud-africain Joseph Wolpe. Destinée à traiter les
symptômes d'angoisse profonde, elle apprend au patient à se détendre et à approcher
progressivement des situations ou des objets qui l'effraient.
6.2 Les approches cognitives
Les thérapeutes comportementaux accordent depuis peu une attention
nouvelle à l'influence de la pensée sur le comportement, sous
l'influence de chercheurs comme le psychologue américain Albert
Bandura. La thérapie cognitive utilise l'approche behavioriste pour
modifier les croyances et les habitudes de pensée qui paraissent être
la cause du malaise du sujet.
Selon le psychologue américain Albert Ellis, les désordres émotionnels proviennent de
croyances irrationnelles et de pensées illogiques. Lorsqu'il traite ses patients, il les
confronte à ce qu'il considère être leur « irrationalité » et les encourage à la remplacer par
des pensées et des émotions plus rationnelles. Le psychologue américain Aaron T. Becks
a développé une technique semblable. Les approches comportementales et cognitives
paraissent parfois n'être que des versions enrichies de l'autosuggestion préconisée par le
psychothérapeute Émile Coué. Néanmoins on doit à l'approche cognitive une mise en
perspective radicalement nouvelle et prometteuse de l'autisme.
63
7. LA THÉRAPIE DE GROUPE
La psychothérapie de groupe présente l'avantage d'être moins coûteuse que la thérapie
individuelle ; par ailleurs, elle a la vertu de démontrer au patient que son problème n'est
pas unique. On considère que les principaux changements et progrès observés en thérapie
de groupe proviennent des interactions entre les membres du groupe ; le thérapeute est
chargé d'encourager ces interactions et de les contrôler.
7.1 Origines
La thérapie de groupe est apparue en Europe et aux États-Unis au
début du XXe siècle. En Europe, le psychiatre Jacob L. Moreno fut le
premier à l'utiliser. Il amenait ses patients à améliorer la prise de
conscience de leurs problèmes en leur faisant jouer leur propre rôle. Le
« psychodrame » de Moreno s'est répandu dans le monde entier ; il est
utilisé pour le traitement des patients névrosés et psychotiques et pour
la formation de praticiens du domaine psychiatrique.
On emploie aujourd'hui de multiples formes de psychothérapie de
groupe, qui connaissent les mêmes orientations théoriques que les
thérapies individuelles. Des thérapeutes voient leurs patients individuellement et en
groupe.
7.2 Les thérapies familiales
La thérapie familiale est une application particulière des thérapies de groupe. Dès les
années 1930, Adler travailla avec des familles, mais il fallut attendre le début des années
1950 pour que d'autres thérapeutes commencent à traiter les familles plutôt que les
individus. Ce mouvement thérapeutique part du principe que les relations familiales
habituelles affectent profondément les problèmes psychologiques d'un membre de la
famille, qui les influencent en retour. Plutôt que d'explorer les conflits internes des
64
individus, les thérapeutes familiaux s'efforcent de promouvoir les interactions entre les
membres de la famille, essayant d'améliorer ainsi le bien-être de chacun.
8. PSYCHOTHÉRAPIES BRÈVES ET INTERVENTIONS DE CRISE
Les psychothérapies brèves ont été développées pour proposer des
thérapies d'une durée plus limitée que celle de la cure type et pour
répondre à de situations de crise. Les individus sont en effet plus
susceptibles de changer, en bien ou en mal, lors d'une période critique
de la vie, telle que le décès d'un proche. Une intervention peut alors
les aider à surmonter la crise, voire les aider à devenir plus forts
psychologiquement qu'ils ne l'étaient avant la crise.
On peut envisager deux types de psychothérapie brève. Le premier s'attache à supprimer
l'angoisse et recourt à des techniques de soutien telles que le renforcement de la
confiance, la suggestion, la manipulation de l'environnement et les médicaments. Le
second utilise des techniques qui provoquent l'anxiété, afin de perturber les défenses
névrotiques habituelles du patient et de permettre des changements. La psychanalyse elle-
même est une technique génératrice d'angoisse ; aussi les premières thérapies conduites
par Freud duraient-elles moins d'un an.
9. LA FORMATION DU THÉRAPEUTE
Les psychothérapeutes proviennent souvent du milieu médical, de la
psychologie et du secteur social. Leurs formations sont très
dissemblables, bien que leurs pratiques cliniques concrètes puissent
être assez proches.
Les psychiatres sont des médecins. Dans de nombreux pays, ils
suivent la filière d'études médicales pendant plusieurs années, puis
suivent une formation clinique. Ils sont ensuite formés en psychiatrie
pendant une période de stage d'environ trois ans. Les futurs
65
psychanalystes doivent faire une analyse personnelle avant de pouvoir
exercer en tant qu'analystes.
Les psychologues doivent normalement détenir un doctorat en
psychologie clinique et suivre un an de pratique thérapeutique, sous
supervision, avant de pouvoir exercer. Les travailleurs sociaux se
spécialisent en santé mentale et passent une maîtrise ou un doctorat
avant de pratiquer. À l'instar des psychanalystes, certains
psychologues et travailleurs sociaux poursuivent leur formation dans
des instituts consacrés à une école particulière de psychothérapie, et
nombre d'entre eux entrent également en thérapie. Les infirmiers et
infirmières psychiatriques ont généralement un diplôme de maîtrise et
exercent principalement en milieu hospitalier.
10. ÉVALUATION
Les différents types de psychothérapie poursuivent des buts différents,
de l'ambition psychanalytique de modification de la structure profonde
de la personnalité et de traitement des dilemmes existentiels à la visée
plus pratique du thérapeute behavioriste qui cherche seulement à faire
disparaître des symptômes pénibles. On doit donc évaluer chacune des
méthodes de traitement par rapport aux objectifs qu'elle s'assigne.
La disparition d'un symptôme est plus visible que les résultats plus
étendus et plus profonds d'une psychanalyse. Les thérapies
behavioristes et les autres thérapies directives et limitées peuvent
fournir des preuves d'une validité scientifique supérieure à celles de la
psychanalyse et des méthodes proches.
On a essayé de remplacer les études de cas, autrefois utilisées comme
témoignages des succès d'une méthode, par la méthodologie
66
appliquée lors de l'évaluation d'un nouveau médicament. Cette
méthode compare une sous- population de patients bénéficiant d'une
version standard du traitement à d'autres patients qui reçoivent un
autre traitement. Ces études permettent de déterminer quel
traitement est le mieux adapté à un type de patient particulier. Ce
degré de spécificité est resté jusque-là hors de portée des chercheurs,
à une exception près : la thérapie behavioriste semble
particulièrement adaptée au traitement des manies.
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