ARS / Fédérations hospitalières

4 décembre 2013

CAMPAGNE BUDG ÉTAIRE 2013

— Synthèse de fin de campagne à fin novembre 2013

• ONDAM– Mesures personnels médicaux (internat, assistants spécialistes) –

11.99 M€– MERRI - 1.55 M€– Soutien ESPIC - 1.12 M€– Autres (registres, génétiques, ENCC, SI, CPDPN, médicaments ou

séjours coûteux, formation certification, santé mentale) – 2.25 M€• FIR

– Appels à projets (odonto, chirurgie ambu, tutorat IDE, UP AVC, retours d’expérience, GIRCI, télémédecine) – 3.16 M€

– Coopérations – 1.46 M€– Restructuration et soutien financier (CRE, molécules onéreuses,

investissements – 14.7 M€– Autres (SI, postes prioritaires, OMEDIT, plan maladie rares,

carences ambulancières) – 1.58 M€

CIRCULAIRE DE FIN DE CAMPAGNE Sous réserve de validation nationale CNP

— 3ème circulaire budgétaire• Mi-décembre• Plans de santé publique (MIGAC uniquement) :

– plan cancer (notification des centres de ressources biologiques,notamment dans le cadre du suivi des personnes à risque génétique)

– accès aux soins urgents à moins de 30 mn– crédits pour les services d’urgence

• MERRI : – médicaments sous ATU– efforts d’expertise– soutien à la recherche clinique et à l’innovation

• Investissements (MIGAC – DAF) :– COPERMO– Hôpital numérique

• Mesures RH :– PADHUE – consultants (MIGAC)– développement des emplois d’avenir (MIGAC – DAF)

• Autres mesures :– aides en trésorerie (MIGAC – DAF)– versement au titre du CICE aux EBNL du secteur OQN (MIGAC)

— Mesures d’investissements

• Investissements : – nouveaux projets COPERMO – SI Hôpital Numérique– SI urgences

• Versement au titre du CICE aux établissements à but non lucratif du secteur OQN– versement en deux temps – montant

provisoire fin 2013 et définitif début 2014• Accompagnement de la montée en charge

des SI des établissements SSR OQN

PERSPECTIVE DE LA CAMPAGNE 2014

— Evolution nationale des dépenses sur les 8

premiers mois de 2013

– Secteur ex-DG MCO :• +1.7% sur la part tarifs (dont HAD)• +5.3% sur les actes et consultations externes• +10.1% sur les médicaments et DMI (# 2012 : +4.1%)

– Secteur ex-OQN MCO :• +1.6% ODMCO global• +5.3 % médicaments et DMI

– Secteur OQN (évolution des dépenses en date de soins)

• SSR : +5%• Psychiatrie : +2.4%

– Fait marquant : dérapage de la liste en sus• Sur les 6 premiers mois de l’année : +9.8 % en global :

+8.9% sur les médicaments et 12.3% sur les DMI

• Evolution des dépenses prévues : +3.06% mais l’ONDAM serait de 2.28%, soit 577 millions d’économies :

– 300 millions sur les achats hospitaliers

– 138 millions sur la baisse des prix des médicaments et DMI

– 139 millions sur l’amélioration de la qualité et la pertinence des prises en charge

— Evolutions marquantes pour 2014

• AAP télémédecine (Art.29 LFSS)

• Réforme du financement des ES (Art.33)

• Expérimentation des parcours (IRCT et RT) (Art.34)

• Prolongation de FIDES (art.36)

— Article 29 LFSS – expérimentations télémédecine

• Rappel : accompagnement en cours de 8 projets pilotes portant sur 3 priorités nationales = prises en charge de l’AVC, PDS en imagerie, soins aux personnes détenues

• Objectif : déployer la télémédecine hors les murs de l’hôpital (établissements médico-sociaux ou médecine de ville)

• A partir de janvier 2014 appel à candidatures pour une expérimentation sur 4 ans dans 3 à 4 régions pilotes

• 3 types d’actes concernés : téléconsultation / téléexpertise / télésurveillance

• Disciplines concernées : – pour la téléexpertise : psychiatrie – cancérologie – dermatologie – cardiologie– pour la télésurveillance : affections cardio-vasculaires – diabète – affections

respiratoires – insuffisance rénale

— Article 29 du PLFSS sur le financement desactes de télémédecine

• A compter du 1er janvier 2014, des expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine peuvent être menées pour une durée de 4 ans, dans des régions pilotes

• Ces expérimentations portent sur la réalisation d’actes de télémédecine pour des patients pris en charge, d’une part, en médecine de ville et, d’autre part, en ESMS

• Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations par les ARS sont définies dans un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

• Les dépenses qui résultent de la mise en œuvre des expérimentations sont prises en charge par le FIR (crédits fléchés)

• Au terme de ces expérimentations, une évaluation est réalisée par la Haute Autorité de santé , en vue d’une généralisation

— Art.33 – réforme du financement des établissements de santé

• Financement des activités isolées– Activités assurées par des structures MCO situées dans des zones à faible densité mais à

maintenir pour des raisons de santé publique (rajout activités urgences et SMUR)– Cf. enquête réalisée avant l’été auprès des ARS– Fin janvier : concertation avec les fédérations– Février : concertation avec les ARS– Fin février : rédaction d’un décret en conseil d’Etat

• Financement des actes et consultations externes– Concerne les médecins salariés des établissements privés OQN– Enjeux : améliorer l’accès aux soins en favorisant l’accès des médecins spécialistes, améliorer les

pratiques– Proposition : autoriser cette facturation des ACE, principalement pour le SSR et la dialyse, sur la

base du tarif conventionnel

• Mesure de dégressivité tarifaire– Obj : individualiser la régulation prix-volume pour être plus équitables entre établissements,

notamment à l’égard de ceux qui ne contribuent pas au dépassement de l’ONDAM. Inciter chaque établissement à maîtriser les volumes d’activité, et favoriser la pertinence des soins

– 2014 : choix d’une approche globale sur la base d’une activité dynamique sur l’ensemble du champ de l’hospitalisation MCO (donc définition d’un seuil national)

– Décret : fin décembre – mise en œuvre : mars 2014 (constat : fin 2015)– Suivra une réflexion sur l’intérêt ou non de régionaliser le dispositif et les seuils de dépassement

entrainant la dégressivité– Application modérée la première année– Analyse du volume économique (et pas des recettes)

— Art.34 – Expérimentation des parcours (IRCT)

• Objectifs : inciter la mise en place de modalités innovantes de prise en charge du patient, limiter le nombre de dialyses en urgence, développer la greffe et les prises en charge de proximité (UDM, Dialyse péritonéale…)

• Expérimentation à compter du 01/07/2014 pour 4 ans maxi– 5 projets pilotes à retenir– Fin du 1er semestre 2014 : décret – 2ème semestre 2014 : appel à projets national pour les 2

segments (pré-IRCT et IRCT avec le développement de la greffe)

– Fin 2014 : sélection pour mise en œuvre en 2015

• Une évaluation externe des projets pilotes sera réalisée

— Art.34 – Expérimentation des parcoursRadiothérapie

• Expérimentation à compter du 01/03/2014 pour 4 ans maxi

• Objectif de modernisation du modèle de financement– Neutralité du statut juridique de l’acteur– Logique de parcours– Qualité et sécurité des soins

• 2 affections concernées : sein et prostate

• Obligatoire pour tous acteurs publics et privés de la radiothérapie

• Enquêtes à venir sur les pratiques et les coûts

• Calendrier : modèle en 2014, mise en œuvre 2015 - 2018

• Une évaluation globale sera réalisée

— Art.35 – Assouplissement du dispositif de fongibilité

• Fongibilité DAF - FIR sans que ce ne soit rattaché à une création ou un transfert d’activité

– transfert limité à 1% du montant régional des dotations concernées

– pas de contrôle en opportunité au niveau national, mais un suivi sera réalisé

– MIGAC non inclues dans le dispositif– Une instruction à venir en précisera les modalités

— Nouveaux outils MIGAC

• Rapports d’activité standardisés et informatisés

• Outil « PIRAMIG » pour 14 missions :

– COREVIH – CRMR – SLA – service de lutte contre les hépatites – troubles spécifiques d’apprentissage du langage – CPDPN – CIOA – OMEDIT – CCLIN –ARLIN – Parkinson – espace éthique

• Outil de recueil de l’activité externe : RAFAEL. Certaines MIG déléguées en JPE sont financées en partie sur la base de l’activité constatée (part variable). Recueil en routine des données pour : CM2R – CRMR – CRCM –CDAG – consultations mémoire – CS addictologie – CS génétique – CS Parkinson

— Création de MIG

• MIG aide médicale en mer : fusion des MIG SAMU et SMUR maritimes

• MIG CUMP : confiée aux ES sièges de SAMU et non plus aux établissements psychiatriques, donc transfert depuis la DAF

• Abondement de la MERRI CRMR (Centres de référence des maladies rares) par des crédits structurant les filières de santé maladies rares

• Modélisation des MIG : CPDPN, AMP (achèvement), lactariums (données FICHSUP au nombre de litres de lait produits et consommés), SAMU (mise à disposition du modèle et péréquation interrégionale)

• Travail prévu sur la modélisation de la MIG unités sanitaires en milieu pénitentiaire (ex-UCSA) et SMUR pour effet 2015

• Poursuite des travaux sur le financement des actes hors nomenclature et du recours exceptionnels

• Mise à jour du guide de contractualisation MIGAC

— MIG précarité

• Enquête au 1er semestre 2014 pour recueillir les données sur la complexité des prises en charge des personnes en situation de précarité

• Modélisation de la MIG avec introduction de 2 nouveaux critères : géopopulationnel et codes de précarité PMSI ayant un effet CMA

• Mars 2014 : délégation partielle de la MIG, reliquat en octobre ou décembre

— Réforme des TJP

• Rappel d’actualité : multiples procédures CADA et recours hiérarchiques en cours en 2013

• La cible poursuivie : modifier l’assiette de facturation du ticket modérateur en passant d’une logique de charges (facturation sur la base du TJP) à une logique de recettes (facturation sur la base des GHS)

• Enjeux pour le patient : assurer un reste à charge soutenable et équitable

• A court terme (fin 2013) : – un outil pour comparer entre région et établissements, et

uniformiser les pratiques tarifaires– Un outil mis en place par l’ATIH sur la base des RTC et du PMSI

pour mesurer l’écart entre le TJP et les charges

MESURES RÉGIONALES 2014

— Mises à plat de financements régionaux

• Financement des USLD

– Calendrier de négociation des nouvelles conventions

tripartites, coordonné avec les conseils généraux

– Voir présentation spécifique

• Financement des équipes mobiles gériatriques

• Financement des molécules onéreuses en SSR

• Evaluation des financements PASS (MIG)

— Financements DAF

• Concerne les EPS et ESPIC ayant une activité SSR et en santé mentale

• A priori, pas de modulation nationale en 2014 sur la base des GME. Mais une péréquation inter-régionale et quelques DAF fléchées (MO, scolarisation, activités en JPE sur modèle RAFAEL). Nouveau modèle national pour 2016

• Donc : nécessité d’évolution du modèle économique régional global et provisoire en attendant les réformes nationales

• Propositions d’évolution des fédérations et modalités de travail 2014 à développer en séance

— Rappel du modèle SSR 2013

• Modulation proposée sur la base d'un indice IVA actualisé :

– 1. Calcul DAF « activité » = (Base reconductible DAF SSR 2012 + CNR MO 2012)

– (MIG, PTS et MO tels que valorisés dans les retraitements comptables en

2011)

– 2. Valorisation théorique DAF cible = (nombre de points IVA calculé au PMSI

en 2011 * valeur du point national) + (volets MIG, PTS du RTC 2011 +

molécules onéreuses (enquête 2012), et la valorisation des consultations

externes (PMSI 2012).

– 3. Calcul indice de modulation actualisé = ressource réelle 2012 / DAF

théorique

⇒ Les établissements ayant un indice inférieur à 0.90 ont été

accompagnés au prorata de l'écart existant entre leurs ressources

réelles et leur dotation cible recalculée (DAF activité * indice de

modulation précité)

— Rappel du modèle Psy 2013

• 1. Calcul d’un indice par combinaison des trois

indicateurs que sont DAF/habitant, DAF/file activeet DAF/journées enregistrées au RIM-P

• 2. Organisation de 2 niveaux d’accompagnement :- 1 : renforcement des dotations < 90% dotation cible - 2 : répartition du solde de l'enveloppe au prorata

des écarts à la dotation cible

— Molécules onéreuses

• Constat régional 2013

– Enquête régionale annuelle pour la détermination des soutiens budgétaires en DAF

– Les myorelaxants (baclofène et toxine botuliqueprincipalement) représentent dans la région 848.000 euros pour un total de 2.667.000 euros soit 31%.

– Enquête nationale avril 2013 : 15%

• Nécessité d’adaptation du modèle régional d’allocation de ressources pour 2014

— Pistes 2014 pour les MO

• Soutien adapté à la charge réelle des molécules onéreuses dans le budget des établissements (selon enquête nationale ATIH : taux moyen national 0,4%) :– Accompagnement dans la limite de l’enveloppe régionale – Accompagnement maintenu pour 28/59 EDS

– Favorise significativement 7 établissements dont la part des MO représente au moins 1,13% (en raison des plateaux techniques)

• Projet régional d’évaluation bon usage des myorelaxants – Part régionale dans les MO : 30% (national 15%) ?– Evaluation des pratiques (à finaliser avec le GTR SSR)

– Benchmark sur les couts unitaires : selon données 2011 potentiel de gain de 54.000 euros

Focus sur les appels àprojets

Point sur les appels à projets

2013 en cours

— Appels à projet 2013 odontologie stomatologie

– 1 site / TS

– Public ciblé : PA en institution + PH, non hospitalisés

– Equipement et organisation adaptés, permettant accès aux C et aux vacations opératoires

– Complémentarité avec le RSDS

– 4 éts à retenir en 2013, 4 prévus en 2014

– 50 à 54 000 €/éts

– 9 projets reçus, instruction en cours

– Décision : 6 déc 13

— Appel à projets 2013 chirurgie ambulatoire

– 800 000 €, continuité des AAP 2011

– 4 cibles

• Intéressement au développement global (quantit + qualit) = 80 000€ x 6

• Pec innovantes = 60 000 € x 4

• Centre de formation pour un geste inégalement pratiqué en ambul = 40 000 € x 1

• Public spécifique des > 75 ans = 28 000 € x 2

– Projets reçus

• Intéressement au développement global : 10 éts

• Pec innovantes : 9 éts, 16 projets

• Centre de formation pour un geste inégalement pratiqué en ambul : 5 éts

• Public spécifique des > 75 ans : 8 éts

– Instruction en cours, décision : 6 déc 13

— Appel à projet télémédecine ARS 2013

• Rappel des éléments de cadrage

— 20 projets réceptionnés

Point d ’étape sur les contractualisations

CAQOS

CBUMCPOM

— LES CAQOS

- CAQOS 2012

– 6 CAQOS Transports : 5 avenants 2013 signés– 1 CAQOS PHMEV : avenant 2013 signé

- CAQOS 2013

– CAQOS Transport : 12 établissements ciblés ; 6 signés– CAQOS PHMEV : 6 établissements ciblés ; 1 signé

- Réunion ARS/AM/FHF du 13 novembre

– Aménagement de la rédaction– Création d’un groupe de travail– Relance de la signature avec retour au 30 novembre

— 69 CPOM de base signés (55 %) dont 17 établissements privés et

3 CPOM complets

— 33 CPOM en cours de validation (26 %) dont 13 établissements

privés

— 27 CPOM non présentés devant les comités de pilotage interne

(22 %) dont 10 établissements privés

— 54 établissements ont dépassé la date d’échéance du

précédent CPOM dont 19 établissements privés

Situation des CPOM au 02/12/2013

.

TS 1TS 2

TS 3TS 4

TS 5TS 6

TS 7TS 8

8

5

3

22

8 14

62

1

2

1

1

6

6

8

3

6 1

5

4

8

21

2

Situation sur la contractualisation des établissements

par territoires de santé au 02/12/2013

Nombre de CPOM Socles signés Nombre de CPOM Complets

Nombre de CPOM Socles

adressés aux établissements

pour signature

Nombre de CPOM Socles en attente de passage en COT

Nombre d'établissements en attente

de contractualisation

Contrats de bon usage du m édicament

• Décret du 27 septembre 2013 :

– Rapport d’étape et taux de remboursement applicable à partir de

2014

– Engagements contractuels attendus

• Arrêté du 18 novembre fixant les termes du contrat-type

• OMEDIT Bretagne du 29 novembre 2013 :

– Restitution des résultats du rapport d’étape 2013

• Groupe de travail issu de l’OMEDIT pour décliner les documents-types à la

Bretagne et définir les indicateurs régionaux

– Exploiter les conclusions du rapport d’étape

– Prendre en compte les problématiques régionales (certification, liste

en sus, PMSI)