Revue de chirurgie orthopédique © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés2007, 93, 339-343

MÉMOIRE

Arthroscopie complémentaire de l’ostéosynthèse du radius distal par abord antérieurBases anatomiques de nouvelles voies arthroscopiques antérieures

P. Clavert *,**, J.-M. Cognet **, J.-F. Kempf **, P. Simon **, J.-L. Kahn *

* Institut d’Anatomie Normale, Faculté de Médecine, 4, rue Kirschleger, 67085 Strasbourg Cedex.** Département d’Orthopédie et de Traumatologie, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, avenue Molière, 67091 Strasbourg Cedex.

ABSTRACT

Purpose of the studyMorphological and morphometric studies of the wrist ligaments are scarce. The radiocapitatum and scapholunate

ligaments play a pivotal role in wrist stability. Classically, a posterior approach is used for arthroscopic procedures, but ananterior approach should be possible. We conducted a cadaver study to search for new anterior portals for wrist arthroscopy.

Material and methodsTwenty-five formol-treated upper limbs were dissected. The classical anterior approach for open wrist surgery was exe-

cuted. The different elements of the capsule-ligament system of the anterior aspect of the wrist were identified and labeled.The dissection was then extended to the ulna in search of soft points which were identified and evaluated. The differentstructures generally identified during wrist arthroscopy were noted.

ResultsTwo potential portals were identified in all wrists: one between the radiolunate ligament and the radio-scapho-capitatum

ligament on the radial aspect and one between the radio-lunate ligament and the ulno-lunate ligament. Arthroscopic explora-tion enabled observation of the scapho-lunate ligament, the luno-triquetral ligament, the triangular complex of the carpus,and the entire inferior aspect of the radial joint surface, with no risk of vessel or nerve injury because of the exposure allowedby the osteosynthesis approach.

DiscussionWrist arthroscopy is now accepted as a reliable technique not only for diagnostic purposes but also for therapeutic inter-

ventions for the treatment of fractures of the lower radius. Most of the arthroscopic portals described in the literature are pos-terior. The anterior portals described here do not involve any vascular or neurological risk since the radial approach is madeunder visual control by extension of the open anterior approach and on the ulnar side the noble structures are positionedmedially to the ulnar flexor tendon of the carpus. This enables good triangulation necessary for the usual arthroscopic proce-dures. Finally, these portals have no supplementary morbidity which would be the case with percutaneous portals (injury tothe medial nerve, the radial vasculonervous bundle, the radial flexor tendon).

ConclusionThese new arthroscopic portals are complementary to the anterior approach for open wrist surgery and enable a natural

extension of joint exploration via both the radial and ulnar approaches described in this study.

Key words: Anatomy, wrist, arthroscopy, portal.

Proposal for new anterior portals for wrist arthroscopic as a complementary approach to open anterior wrist surgery

Correspondance : P. CLAVERT, à l’adresse ci-dessus.

E-mail : philippe.clavert@chru-strasbourg.fr

Acceptation définitive le : 13 novembre 2006

340 P. CLAVERT, J.-M. COGNET, J.-F. KEMPF, P. SIMON, J.-L. KAHN

RÉSUMÉ

À partir de 25 dissections de pièces anatomiques, nous avons analysé l’anatomie morphologique du système capsulo-ligamentaire de la face antérieure du poignet et mis en place deux nouvelles voies d’abord arthroscopiques radio-carpienneet radio-ulnaire. Les ligaments intrinsèques et extrinsèques du poignet ont été repérés, et les soft-points ont été répertoriés.Deux points d’introduction potentiellement utilisable en cas d’abord de la face antérieure du radius selon la voie de Henryont été systématiquement trouvés : entre le ligament radio-lunaire et le ligament radio-scapho-capitatum sur le versant radialet entre le ligament radio-lunaire et le ligament ulno-lunaire. L’exploration arthroscopique a permis d’observer les ligamentsscapho-lunaire, luno-triquétral, le complexe triangulaire, et l’ensemble de la surface articulaire radiale inférieure. À notreconnaissance, aucune voie d’abord antérieure radiale n’a été décrite pour l’arthroscopie. Cette voie d’abord nous sembleintéressante dans le cadre des fractures articulaires du radius distal nécessitant une ostéosynthèse antérieure.

Mots clés : Anatomie, poignet, arthroscopie, abord.

INTRODUCTION

L’appareil ligamentaire du poignet est classiquementdécrit comme étant constitué d’une trentaine de ligamentsdistincts. Cette richesse structurelle est par ailleurs soumiseà de très grandes variations. Les études morphologiques etmorphométriques des ligaments du poignet sont peu nom-breuses, bien que les implications physiopathologiques etcliniques en soient importantes. Les auteurs les plus récentsont cependant insisté sur le rôle majeur des ligaments ducomplexe capsulo-ligamentaire antérieur dans la stabilitédu poignet, et surtout sur le rôle central des ligaments radio-capitatum et scapho-lunaire [Berger (1), Short et al. (2)].

Si l’arthroscopie est intéressante dans certains typeslésionnels (fracture avec enfoncement articulaire, fracturede la styloïde radiale), il n’existe pas actuellement d’exa-men diagnostique permettant de faire un bilan lésionnel car-tilagineux et ligamentaire dans le cadre d’une fracturearticulaire du radius distal. Seule une arthroscopie peropé-ratoire assure un bilan lésionnel complet tout en assurantleur traitement dans le même temps opératoire.

Classiquement réalisée par voie postérieure, l’arthrosco-pie du poignet doit pouvoir être menée par voie antérieureen profitant de la voie d’abord de l’ostéosynthèse. À partird’une étude cadavérique, les auteurs ont cherché à systéma-tiser de nouvelles voies d’abord arthroscopiques du poignetet d’évaluer leur utilisation potentielle en traumatologie.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Cette étude a porté sur la dissection de 25 membressupérieurs formolés, issus du don du corps fait à l’institutd’Anatomie normale de la Faculté de médecine deStrasbourg.

L’incision première a été faite selon la voie de Henry, enregard du tendon du fléchisseur radial du carpe, depuis lepôle proximal du scaphoïde, remontant 10 cm proximale-ment sur l’avant-bras. Le tissu sous-cutané a été disséquésuperficiellement par rapport à l’aponévrose antébrachiale,médialement et latéralement. Le nerf médian a été repéré,puis l’aponévrose antébrachiale a été ouverte longitudinale-ment. Le tendon du fléchisseur radial du carpe a été récliné

en dedans et son aponévrose postérieure a été incisée longi-tudinalement permettant de repérer le muscle carré prona-teur et l’interligne articulaire. Les différents éléments dusystème capsulo-ligamentaire de la face antérieure du poi-gnet ont été repérés et identifiés (fig. 1).

Puis la dissection s’est portée au niveau ulnaire. Le ten-don du muscle fléchisseur ulnaire du carpe a été repéré etécarté médialement. L’interligne radio-ulnaire distal puisles structures capsulo-ligamentaires antérieures du poignetont été repérées (fig. 1).

Le repérage capsulaire et l’exploration articulaire ontété réalisés sans traction, pour ne pas créer artificiellementde déhiscences articulaires. Les différentes zones de fai-blesse capsulaires ou soft-points ont été recherchées àl’aide d’un crochet palpeur parfaitement adapté pour éva-luer les modifications régionales de texture des tissus.Leur accessibilité par cette voie d’abord a été évaluée. Unefois l’arthroscope introduit, la triangulation obtenue a étéévaluée. Les différentes structures habituellement identi-fiées lors d’une arthroscopie du poignet ont été systémati-

FIG. 1. – Composants du système capsulo-ligamentaire de laface antérieure du poignet. Les lacs représentent les points defaiblesse articulaire repérés.

ARTHROSCOPIE COMPLÉMENTAIRE DE L’OSTÉOSYNTHÈSE DU RADIUS DISTAL PAR ABORD ANTÉRIEUR 341

quement recherchées : la surface articulaire du radius, lasurface articulaire de la première rangée du carpe, le com-plexe triangulaire du carpe, le ligament scapho-lunaire etle ligament luno-triquetral.

RÉSULTATS

Deux points d’introduction utilisables en cas d’abord dela face antérieure du radius selon la voie de Henry ont étésystématiquement trouvés. À chaque fois un soft-point a puêtre isolé entre le ligament radio-lunaire et le ligamentradio-scapho-capitatum sur le versant radial et entre le liga-ment radio-lunaire et le ligament ulno-lunaire d’autre part.Les soft-points radial et ulnaire ont permis l’introductiond’un arthroscope de 4,5 mm avec sa chemise du côté radialet un crochet palpeur au niveau ulnaire (fig. 2). En pratiquequotidienne, il est évident qu’il est souhaitable de se servird’une optique de 2,7 mm, pour limiter les risques de lésionstissulaires et de compression des éléments vasculo-nerveuxvoisins ; le risque de lésion cartilagineuse iatrogène est éga-lement réduit par l’utilisation d’un arthroscope de plus petitdiamètre. La possibilité d’inversion de ces 2 voies a été éga-lement testée.

L’exploration arthroscopique a permis d’identifier et devisualiser sans difficulté les ligaments scapho-lunaire, luno-triquétral, le complexe triangulaire du carpe, et l’ensemblede la surface articulaire radiale inférieure, et cela sans ris-que de lésion vasculaire ou nerveuse et surtout sans néces-sité d’élargissement vers la paume de la main de la voie

d’abord. Enfin, nous n’avons jamais eu recours à un sys-tème de distraction lors de ces arthroscopies.

DISCUSSION

L’arthroscopie du poignet est maintenant reconnuecomme étant une technique fiable non seulement diagnosti-que mais également thérapeutique dans le traitement desfractures de l’extrémité inférieure du radius [Cognet et al.(3), Cooney et al. (4), Geissler (5), Geissler et Freeland (6),Geissler et Freeland (7), Leibovic (8), Leibovic et Geissler(9), Whipple (10), Mathoulin et al. (11), Abe et al. (12)] etdes lésions ligamentaires associées [Whipple (10), Komanet al. (13), Drobner et Hausman (14), Nagle et Benson (15),Nakamura et al. (16)]. Les voies d’abord arthroscopiquesdu poignet décrites dans la littérature sont principalementpostérieures [Abrams et al. (17), Botte et al. (18), North etThomas (19)] (fig. 3). Certains auteurs ont par ailleurs rap-porté la possibilité de mise en place percutanée de voiesd’abord antérieur [Abe et al. (12), Tham et al. (20), Abeet al. (21), Slutsky (22)]. À notre connaissance, aucune voied’abord antérieure, prolongeant la voie de Henry, et doncréalisée sous contrôle de la vue n’a été décrite.

Les ligaments antérieurs du carpe ont été retrouvés telsque décrits dans les traités d’anatomie [Guyot et Bonnel(23), Rouvière et Delmas (24), Bellocq (25)], sans varia-tion. Le système ligamentaire antérieur peut être divisé en2 complexes : un complexe radio-carpien palmaire et uncomplexe ulno-carpien palmaire. Ces 2 systèmes ligamentaires

FIG. 2. – Représentation schématique des nouvelles voiesd’abord antérieures proposées à partir de la présente étudeanatomique.

FIG. 3. – Représentation schématique des voies d’abord usuellespostérieures.

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de morphologie et d’épaisseur variable convergent princi-palement vers le triquetrum et le capitatum. Le systèmeligamentaire radio-carpien antérieur, le plus puissant dupoignet, est formé de 2 faisceaux divergents, dans l’inter-valle duquel se trouve le premier soft-point décrit dans cetteétude. Il y a tout d’abord un faisceau supérieur, qui se déta-che du bord antérieur de l’extrémité distale du radius et setermine sur les faces antérieures du lunatum et du trique-trum. Puis il y a un faisceau inférieur, qui se détache de laface antérieure du processus styloïde radial, pour se termi-ner sur le scaphoïde puis sur le capitatum. Le ligamentulno-carpien antérieur s’insère sur le bord antérieur ducomplexe triangulaire du carpe et au fond d’une fossettesituée à la base du processus styloïde ulnaire. La plupart desfibres se terminent sur le capitatum et le triquetrum ; un fai-ble contingent de fibres se termine sur le lunatum.En dedans de ce faisceau ligamentaire se trouve le secondpoint de faiblesse utilisable lors de la réalisation des arth-roscopies. Donc, l’exploitation de ces 2 points de faiblessenaturels de la capsule antérieure évite de déstabiliser le pluspuissant complexe ligamentaire du poignet.

Ces voies ne présentent pas de risques vasculaire et/ouneurologique dans la mesure où la voie radiale est réaliséesous contrôle de la vue, dans le prolongement de la voie deHenry et que du côté ulnaire, les structures nobles sontsituées médialement par rapport au tendon du fléchisseurulnaire du carpe (fig. 2, 4).

D’un point de vue technique, ces 2 nouvelles voiespermettent d’obtenir une bonne triangulation autorisant laréalisation de l’ensemble des gestes arthroscopiques usuels :

réduction et ostéosynthèse d’une fracture articulaire dépla-cée du quart distal du radius, traitement d’une lésion ducomplexe triangulaire du carpe (résection ou suture), et bro-chage scapho-lunaire en cas de rupture du ligament scapho-lunaire (fig. 5). Ceci est principalement facilité par l’antéver-sion de la surface inférieure du radius. Lors d’une fracturede la partie articulaire postérieure du radius, l’introductiond’un crochet palpeur par une voie arthroscopique 3/5 ou 4/5permet alors d’en obtenir la réduction, ce qui est beaucoupplus difficile lorsque l’arthroscope est introduit par une desvoies d’abord postérieures.

Enfin, ces voies ne présentent pas de morbidité surajou-tée liée à l’installation percutanée des voies d’abord, tel quela lésion du nerf médian [Tham et al. (20), Slutsky (22),Culp (26)], du paquet vasculo-nerveux radial [Tham et al.(20)], la rupture du tendon du muscle fléchisseur radial ducarpe [Jantea et al. (27)], ou enfin perte des voies d’abordlors de la diffusion du liquide [Abe et al. (12)].

CONCLUSION

Sur les bases de cette étude anatomique, lors de l’ostéo-synthèse d’une fracture articulaire déplacée du quart distaldu radius de l’adulte jeune, nous réalisons systématiquementune réduction sous contrôle arthroscopique de la fracture.Ces nouvelles voies d’abord arthroscopiques nous semblentintéressantes car la voie d’abord de Henry habituellementréalisée trouve son prolongement naturel dans l’explorationarticulaire par les 2 voies d’abord radial et ulnaire décritesdans cette étude. Cette technique nous permet également de

FIG. 4. – Simulation opératoire. Traitement par plaque antérieured’une fracture du radius distal. Arthroscopie associée :arthroscope de 4,5 mm introduit par la voie radiale antérieure.Crochet palpeur introduit par la voie ulnaire antérieure.

FIG. 5. – Aspect arthroscopique du ligament scapholunaire.L’arthroscope a été introduit par voie antérieure radiale et lecrochet par voie antérieure ulnaire.

ARTHROSCOPIE COMPLÉMENTAIRE DE L’OSTÉOSYNTHÈSE DU RADIUS DISTAL PAR ABORD ANTÉRIEUR 343

contrôler l’intégrité du système ligamentaire. Une étudeprospective est en cours pour valider cette technique.

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