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Chirurgie de la gonarthrose

G. Bellier, P. Djian

Le traitement de la gonarthrose n’est pas univoque. Il nécessite une prise en charge globale du patient etdoit tenir compte des demandes de celui-ci en terme d’activité ; cela pour choisir de manière pertinente lasolution la plus adaptée. Ce chapitre concerne la chirurgie de la gonarthrose. Il permet de comprendrequ’il existe plusieurs solutions. Sont abordés les traitements arthroscopiques, les ostéotomies ainsi que lesremplacements prothétiques. Une proposition thérapeutique permet de faciliter l’indication chirurgicaleface à un problème de consultation quotidienne.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Gonarthrose ; Ostéotomies fémorales et tibiales ; Arthroplasties unicompartimentaires et totales

Plan

¶ Introduction 1

¶ Rappel radioclinique 1

¶ Traitement chirurgical 1Arthroscopie 1Ostéotomies 3Prothèses 7Indications comparatives : ostéotomie-prothèsesunicomportementales-prothèse totale du genou 11

¶ Conclusion 11

■ Introduction

Le traitement chirurgical des gonarthroses ne se résume pasà la prothèse totale de genou (PTG), bien que la chirurgieprothétique ait atteint sa maturité, avec d’excellentes courbes desurvie.

La gonarthrose est la localisation arthrosique la plus fré-quente ; elle est environ trois fois plus fréquente que lacoxarthrose en Europe occidentale. La fréquence radiologiqueest de l’ordre de 40 % au-delà de 70 ans, mais elle est supérieureà la fréquence clinique [1].

Les gonarthroses sont, dans la grande majorité des cas,secondaires à un trouble mécanique, soit constitutionnel (genuvarum congénital), soit acquis (cal vicieux diaphysaire fémoralou tibial, séquelle d’une fracture intra-articulaire). Lagonarthrose primitive sur genou axé est beaucoup plus rare(maladie du cartilage, chondrocalcinose).

Il est nécessaire d’utiliser une échelle de score pour apprécierles résultats de la chirurgie : la plus utilisée est celle de l’IKS(International Knee Society) [2] qui prend en compte différentsparamètres tels que la douleur et la marche (score fonction sur100) et la mobilité et la stabilité (score genou sur 100). Ce scoreest le plus utilisé pour apprécier les résultats de la chirurgieprothétique. Il est d’utilisation simple, mais ne permet pas uneanalyse fine.

Le score de WOMAC [3] très prisé des rhumatologues, estbeaucoup plus complet, mais d’utilisation plus compliquée.

Le traitement chirurgical des gonarthroses peut être conser-vateur (chirurgie arthroscopique, ostéotomies), ou prothétique(arthroplastie unicompartimentaire ou tricompartimentaire).

■ Rappel radioclinique [4]

Avant d’envisager le traitement proprement dit, il fautnaturellement bien connaître tous les éléments cliniques,radiologiques, mais aussi étiologiques de cette pathologie.

■ Traitement chirurgical

Arthroscopie

Lavage articulaire

Le mécanisme d’action du lavage articulaire dans unegonarthrose n’est pas très clair. Récemment, plusieurs auteurs [5,

6] ont suggéré qu’il avait pour but de retirer « mécaniquement »les cytokines (interleukine 1 [IL1], tumor necrosis factor alpha[TNF-a]) et les métalloprotéases de l’articulation ainsi que lesproduits de dégradation du cartilage, les débris cartilagineux oules cristaux de pyrophosphate de calcium irritant la synoviale.Dans les stades précoces, l’ablation de telles enzymes permet auxchondrocytes de réguler leurs activités biologiques. D’autresmécanismes comme la distension capsulaire ont été invoquéspour expliquer l’effet bénéfique symptomatique du lavage. Lerenouvellement du liquide synovial peut influencer l’élasticité ducartilage hyalin en changeant les rapports entre protéoglycans etsodium et favoriser une augmentation de la perméabilité ducartilage. Lorsque le cartilage a complètement disparu et qu’ilexiste un contact os-os, l’effet bénéfique du lavage articulaire estminimisé.

Le lavage articulaire a un effet symptomatique réel, maistransitoire, de quelques mois à 1 an ; il peut être éventuelle-ment répété.

Cependant, par son efficacité transitoire, le lavage articulaireapparaît avant tout comme un traitement de la gonarthrose en

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1Appareil locomoteur

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http://www.em-consulte.com/article/emc/ap/14-38932/multimedia/mmc1.htm


poussée, avec épanchement chronique résistant aux infiltrationsde corticoïdes, sans signe clinique de dérangement mécaniqueintra-articulaire (pas d’accrochages, pas de douleurs brèves etbrutales en « éclairs »).

Ablation de corps étrangers libres

Les corps étrangers libres sont souvent présents dans lesgonarthroses évoluées. Les corps étrangers antérieurs sontresponsables de blocages ou de sensation d’accrochage intra-articulaire. Le but est de faire disparaître ces symptômes. Ladouleur n’est que peu diminuée.

Ablation d’ostéophytes

La résection des ostéophytes peut se faire aux instrumentsmotorisés (fraise) ou à l’aide d’une curette. Certains auteursprônent la résection des ostéophytes en conflit avec le cartilagearticulaire ou des berges condyliennes. En fait, le geste le plusefficace semble être la résection des ostéophytes de l’échancrureintercondylienne ou de la surface préspinale pour corriger unflessum.

Méniscectomie

Historiquement, la méniscectomie était faite à ciel ouvert et,à l’époque, les résultats n’étaient pas à la hauteur des espéran-ces. Il est intéressant de rappeler cette expérience et de lacomparer à celles obtenues sous arthroscopie. Jones et al. [6] ontmontré qu’il y avait une relation entre la méniscectomie totaleet la progression de l’arthrose sur une série de 49 patients à4 ans de recul. Ainsi, les auteurs recommandent de laisser lesménisques dégénératifs en place. Lotke et al. [7] ont revu unesérie de 101 patients d’âge supérieur à 45 ans. Les patients avecradiographies normales initialement ont 90 % de chanced’obtenir un bon résultat. Les patients avec des anomaliesradiographiques dégénératives ont seulement 21 % de chanced’avoir un résultat satisfaisant à terme. L’arrivée de l’arthrosco-pie a permis de pratiquer une méniscectomie sans la morbiditéperopératoire que l’on connaissait. Jackson et Rouse [8] ont étéles premiers à rapporter les résultats de méniscectomie chez despatients âgés de plus de 40 ans. Ils rapportaient 95 % de bonsrésultats chez des patients indemnes de toutes atteintes cartila-gineuses radiographiques et le résultat tombait à 80 % dès qu’ilexistait des anomalies cartilagineuses sur les radiographiespréopératoires. McBride et al. [9] ont comparé le résultat desméniscectomies partielles arthroscopiques sur une populationd’âge moyen de 56 ans entre un groupe présentant une lésionméniscale a priori traumatique (anse de seau, languette, lésionradiaire ou oblique) et un groupe dont les lésions étaientdégénératives (clivage horizontal ou complexe). Ils ont trouvéun taux de 96 % de satisfaits dans le premier groupe et un tauxde 65 % de satisfaits dans le second groupe. Dans celui-ci, il y aeu progression des lésions cartilagineuses avec accentuation duvarus et pincement de l’interligne intéressé. Casscells et al. [10]

ne trouvent pas de corrélation entre le stade radiologique etl’atteinte méniscale sur cadavres. Cependant, l’auteur pense quele ménisque, même lésé, peut permettre de répartir la charge etil préconise de n’enlever qu’une partie du ménisque dans cetteétiologie. Noble et al. [11] montrent que l’ablation d’un ménis-que avec un clivage horizontal réduit de 57,5 % l’absorption àl’énergie. Rand [12] rapporte une série de 84 patients avec unrecul de 2 ans. Tous les patients avaient un stade III ou IVd’Outerbridge. La présence d’ostéophytes et d’ostéosclérose étaitassociée à un mauvais résultat clinique. Neuf patients sur 15 ontvu leur interligne articulaire se pincer après la méniscectomie.Richard et Lonergan [13] trouvent, sur une petite série avec unrecul de 41 mois, que le taux d’amélioration était de 81 % surles grades I et II d’Outerbridge et qu’il tombe à 66 % en cas degrade III ou IV. En 1990, Baumgartner [14] signale que laméniscectomie sur gonarthrose a un meilleur pronostic en casde lésion traumatique.

Lorsqu’une arthroscopie est proposée pour une atteinteméniscale sur un genou arthrosique, les conclusions fondées surla revue de la littérature peuvent s’établir ainsi :• il faut savoir limiter le geste à l’ablation isolée d’une lan-

guette méniscale instable ;• les patients ayant un antécédent traumatique et une sympto-

matologie de douleurs brèves et brutales peuvent espérer uneamélioration après l’arthroscopie ;

• la présence d’une atteinte cartilagineuse dégénérative impor-tante est un facteur péjoratif pour le résultat final ;

• la présence d’une déviation axiale importante associée à unelongue histoire de douleurs ne doit pas conduire à unearthroscopie.

Synovectomie

La synovectomie antérieure est rarement pratiquée à titreisolé dans la gonarthrose. La synovectomie d’une synoviteinflammatoire n’est pas un geste anodin et peut être responsa-ble d’une hémathrose postopératoire.

Chondrectomie ou « shaving »

La régularisation d’une chondropathie ouverte fibrillaire n’estpas à recommander. L’excision d’un clapet cartilagineux post-traumatique est certainement plus bénéfique que la chondrec-tomie sur une chondropathie dégénérative.

Technique de stimulation ostéochondrale

Ces différentes techniques cherchent à produire une répara-tion fibrocartilagineuse en exposant l’os sous-chondral tout enproduisant un caillot de fibrine. Les cellules mésenchymateusesindifférenciées vont se multiplier et peuvent, en fonction defacteurs locaux et de facteurs mécaniques, se différencier encartilage ou en os. Cependant, le cartilage « reconstitué » est trèsloin du cartilage hyalin et il s’agit d’un fibrocartilage constituéde collagène de type II très fragile. Ces techniques ont histori-quement été décrites pour le traitement des pertes de substancecartilagineuse post-traumatique et n’ont été utilisées que plustardivement pour le traitement des lésions cartilagineusesdégénératives.

Perforations de l’os sous-chondral de Pridie

Pridie [15] a décrit sa technique de perforation de l’os sous-chondral en 1956 à l’aide d’une broche de Kirschner.

Les études animales ont confirmé les travaux de Pridie :Mitchell et Shepard [16] ont montré que la stimulation de l’ossous-chondral aboutissait à une restauration d’une surfaceimportante à partir du point d’entrée des broches. Il s’agit d’untissu de régénération de type fibrocartilage avec une concentra-tion en protéoglycan inférieure à celle du cartilage normal. Laprofondeur de la perforation reste très discutée dans la littéra-ture. En effet, Hjertquist et Lemberg [17] montrent que lastimulation cartilagineuse n’est possible que si la perforationreste superficielle avec une corticale intacte.

Cette technique est encore très souvent pratiquée et facile àréaliser sous arthroscopie. Dans une étude faite par Tipett [18], legroupe de patients qui a bénéficié d’une ostéotomie tibialeassociée à des perforations de Pridie a un résultat meilleur quele groupe ayant eu une ostéotomie seule.

Abrasion arthroplastique

Cette technique très agressive a été défendue depuis 1979 parJohnson [19]. La fraise motorisée doit réaliser des sillons parallè-les dans l’os sous-chondral au niveau de la perte de substancecartilagineuse.

Johnson constatait dans une étude rétrospective non contrô-lée sur 423 cas un taux de 16 % de réopérations après 5 ans. Lespatients étaient sans appui pendant 2 mois. Cet auteur notaitl’existence d’un fibrocartilage avec un petit pourcentage decollagène de type II.

Singh [20], dans une étude rétrospective non contrôlée sur52 genoux avec un recul de 3 à 27 mois soulignait que seuls

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2 Appareil locomoteur


51 % des patients étaient améliorés, 23 % inchangés et 26 %aggravés. Bert et Maschka [21] ont publié une série avec un reculde 5 ans comparant l’abrasion arthroscopique au débridementsous arthroscopie. Dans le groupe des abrasions arthroscopiques(59 patients), 33 % des patients ont eu un mauvais résultat et10 patients étaient moins bien qu’avant l’intervention. Dans legroupe des débridements (67 patients), 21 % des patientsavaient un mauvais résultat et 12 patients étaient moins bienqu’avant. Friedman et al. [22] ont publié sur une série de73 patients avec un recul de 12 mois. Soixante pour cent despatients ont été améliorés, 34 % ne notaient aucun changementet 6 % étaient moins bien qu’avant l’intervention.

Microfractures

Steadman [23, 24] a décrit cette technique en 1994. Les lésionsdoivent être dans un premier temps débridées de façon às’affranchir de tout fragment cartilagineux puis les perforationssont réalisées avec un poinçon dont il existe plusieurs angula-tions. L’utilisation d’un poinçon repose sur l’idée d’éviter toutdommage thermique à l’os sous-chondral. Une mobilisationimmédiate est instituée sur arthromoteur. La reprise de l’appuiest effectuée 8 semaines après l’intervention.

L’auteur [23] a montré, dans une étude prospective noncontrôlée sur 298 cas avec un recul moyen de 7 ans, que 75 %de patients étaient améliorés, 20 % inchangés et 5 % aggravés.Les patients faisaient en postopératoire 6 à 8 heures par jour derodage articulaire sur arthromoteur. Il constatait dans 77 cas,lors d’une seconde arthroscopie, un mélange de cartilage hyalinet de fibrocartilage, avec des chondrocytes viables.

Passler [25] a montré dans une étude rétrospective, noncontrôlée sur 351 cas (dont 46 % avaient répondu à un ques-tionnaire) avec un recul de 4,4 ans, que 78 % des patientsétaient fonctionnellement améliorés, 18 % inchangés et 4 %aggravés.

McGinley [26] dans une série de 191 patients candidats pourla mise en place d’une prothèse totale, notait que seul un quartdes patients tirait profit d’une arthroscopie.

Patel [27] dans une étude rétrospective non contrôlée de254 cas avec un recul de 44 mois, relatait 18 % d’excellentsrésultats et 57 % de bons résultats ; 15 % étaient moyens et10 % mauvais.

Bert [21], avec un recul de 60 mois sur 126 cas, a comparé67 cas de débridement et 59 cas d’abrasion associée à undébridement. Dans la première situation, il existait 66 % debons résultats et 21 % de mauvais. Dans l’association abrasionet débridement, il existait 51 % de bons résultats et 33 % demauvais, indiquant ainsi que l’abrasion pouvait aggraver lerésultat du débridement.

Hubbard [28] dans une étude prospective randomisée compa-rant le lavage articulaire (38 cas) et le débridement (40 cas) avecun recul de 4,5 ans, trouvait un taux d’échecs de 86 % pour lelavage et de 20 % pour le débridement.

A contrario Chang [29] dans une étude prospective randomi-sée de 32 cas avec un recul de seulement 1 an montre que lepourcentage de satisfaction est plus grand avec le seul lavage :12 cas (56 %) qu’avec le seul débridement : 20 cas (44 %).

De nombreux auteurs [16, 29-33] insistent sur deux facteurspéjoratifs : l’importance des lésions cartilagineuses érosives et lefacteur temps. Après 2-3 ans, les résultats se dégradent.

Deux auteurs [34, 35] insistent aussi sur deux autres critèresmécaniques péjoratifs pour les résultats : la laxité associée et unedéviation axiale supérieure à 5°. Ces mêmes auteurs signalentque la gonarthrose fémorotibiale externe a un comportementdifférent de la gonarthrose interne et réagit moins favorable-ment à la chirurgie arthroscopique (débridement, abrasion).C’est après méniscectomie externe partielle arthroscopique queCharrois [36] a décrit des cas de chondrolyse rapide.

Le Tableau 1 résume 12 articles avec le nombre de cas, lerecul, et le pourcentage d’amélioration fonctionnelle.

Ostéotomies

But et méthodes

Les ostéotomies ont pour but de corriger un défaut d’axe,généralement dans un seul plan, et sont réalisées en zonemétaphysaire et donc extra-articulaire.

Les ostéotomies modifient l’axe dans le plan frontal et/ousagittal et ainsi diminuent les contraintes excessives sur uncompartiment fémorotibial ou fémoropatellaire (FP). Cesostéotomies peuvent être corrigées à l’aide d’une assistanceinformatique qui améliore la précision de la correctionsouhaitée.

Gonarthrose fémorotibiale médiale

Dans la gonarthrose fémorotibiale médiale (Fig. 1) avecdéviation axiale, il existe un déséquilibre et un axe mécaniquequi passe en dedans du centre du genou. Les ostéotomiesdoivent alors corriger le défaut anatomique, situé en général surle tibia dans le genu varum.

Tableau 1.Résumé des 12 articles avec le nombre de cas, le recul et le pourcentaged’amélioration fonctionnelle.

Auteurs Nombrede cas

Recul(ans)

% d’améliorationfonctionnelle

Del Pizzo [37] 37 1 32

Sprague [38] 78 1 75

Salisbury [35] 48 2 32 (94 si axé)

Jennings [39] 51 2 71

MacLaren [31] 171 2 78

Jackson [8] 137 3 68

Baumgartner [14] 49 3 40

Patel [27] 276 4 75

Timoney [33] 111 4 45

Oggilvie-Harris [32] 441 4 68

Rand [12] 131 5 67

Bert [21] 126 5 66

Figure 1. Gonarthrose fémorotibiale médiale de face.

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L’origine de la déformation en varus étant dans le tibia,l’ostéotomie est tibiale. Celle-ci peut se faire par fermetureexterne, par ouverture interne, curviplane ou en dôme.

La correction à obtenir varie selon les auteurs. Dugdale etal. [40] recommandent que l’axe mécanique global passant par lecentre de la tête fémorale et le centre de la cheville coupel’interligne fémorotibial dans le compartiment externe, entre62 % et 66 % de la largeur de l’épiphyse tibiale proximale, cequi correspond à un valgus de 3 à 5°, calculé selon la méthodede Duparc et Massare [41]. Hernigou [42] a montré, sur unepopulation de 93 patients avec un recul de 10 à 13 ans, que lesmeilleurs résultats étaient obtenus quand le valgus des axesmécaniques se situait entre 3° et 6°. Hernigou a montré que laquantification de la correction peut se faire en mesurant lalargeur de la métaphyse tibiale au site de l’ostéotomie. Puis, onpeut convertir cette angulation en mesure de hauteur particu-lièrement pour les ostéotomies d’ouverture. Pour éviter leshypercorrections excessives d’origine ligamentaire, il peut êtrenécessaire de soustraire de l’angle de correction la part ligamen-taire de la déformation. Cette correction peut se faire encomparant la déformation à l’autre genou.

Ostéotomies de fermeture externe. Les premières ostéo-tomies tibiales de fermeture ont été faites par Gariepy [43] avecrésection de la tête de la fibula. Les ostéotomies tibiales de plusde 10° nécessitent d’associer une section de la fibula qui peutse faire par ostéotomie ou par désarticulation de l’articulationpéronéotibiale supérieure. Cette ostéotomie de la fibula estnécessaire dans ce cas pour rapprocher les surfaces de coupe del’ostéotomie tibiale.

Il existe, dans ce geste, au niveau du péroné, un risque nonnégligeable pour le nerf sciatique poplité externe (SPE). Aucuneméthode ne permet d’éviter complètement les lésions nerveusesqui existent dans toutes les séries importantes de la littérature.Kirgis [44] a délimité plusieurs zones à risque élevé et faible.

Dans la technique d’ostéotomie par fermeture externe, il fautabsolument conserver une charnière interne sous peine deperdre immédiatement la correction souhaitée. La techniqueopératoire décrite par Descamps [45] permet de réséquer un coinà base externe de manière « automatique ». La synthèse peut sefaire par agrafes externes, lame-plaque, plaque, etc.

Les complications inhérentes à cette technique sont lesparalysies du nerf sciatique poplité externe, la détente dutendon rotulien, et le syndrome de loge antéroexterne dont lerisque est supérieur à 1 %. La consolidation survient en généralentre la sixième et la huitième semaine postopératoire.

Ostéotomies tibiales par ouverture interne [42, 46] (Fig. 2, 3).Cette ostéotomie est sus-tubérositaire et nécessite une désinser-tion des ischiojambiers médiaux et du faisceau superficiel duligament latéral médial au niveau tibial. Aucune ostéotomie dupéroné n’est nécessaire dans cette technique. Comme dansl’ostéotomie par fermeture externe, il faut apporter un soinparticulier à la charnière externe qui doit rester, sous peine deperdre immédiatement la correction. Le vide induit par l’ostéo-tomie doit être comblé dès que l’ouverture dépasse 7 mm. Onpeut greffer par un greffon iliaque ou un substitut osseux. Lepositionnement de ce coin est fondamental et doit être postéro-médial. La fixation se fait par plaque et vis. La consolidationsurvient entre la sixième et la huitième semaine. Les complica-tions sont plus rares que dans l’ostéotomie externe.

Ostéotomies curviplanes. En 1961, Jackson et Waugh [47] ontdécrit une ostéotomie en dôme de la métaphyse supérieure dutibia à concavité supérieure passant sous la tubérosité tibiale.Blaimont [48] a décrit l’ostéotomie curviplane. Celle-ci a étépopularisée par Maquet [49] qui a ajouté une translation tibialeantérieure. L’ostéotomie de Blaimont est fixée par un fixateurexterne type cadre de Charnley. L’ostéotomie du péroné peutêtre faite au col par la même incision ou par une incisiondistincte. Les avantages de l’ostéotomie curviplane avec fixateur

Figure 2. Ostéotomie tibiale d’ouverture interne.A. Cliché de face.B. Cliché de profil.




externe sont la correction possible de l’angulation en post-opératoire et la mise en compression du foyer d’ostéotomie.C’est un des seuls types d’ostéotomie qui permet une correctionimportante : Maquet a rapporté une correction de 20° enmoyenne (20° à 32°).

Gestes associés aux ostéotomies. Au cours de ces ostéoto-mies, d’autres interventions peuvent être réalisées comme unearthroscopie avec nettoyage et/ou méniscectomie, une transpo-sition de la tubérosité tibiale, une retension ligamentairepériphérique, voire une reconstruction intra-articulaire duligament croisé antérieur (LCA).

Indications des ostéotomies tibiales dans la gonarthrosefémorotibiale médiale. Les indications sont dominées parl’arthrose fémorotibiale. Les arthrites inflammatoires en sontune contre-indication.

Les éléments de décision sont nombreux :• l’usure est un critère important. Moins l’usure est importante

au départ, meilleurs sont les résultats. Lootvoet [50] montre

84 % et 60 % de bons résultats dans les stades I et II respec-tivement. Dans les stades III et IV, les bons résultats sont plusaléatoires ;

• le développement de l’arthrose sur un morphotype en genuvarum constitutionnel est un critère de bons résultats ;

• l’âge et le poids : pour beaucoup d’auteurs, l’âge de 65 ansconstitue une limite, mais des ostéotomies tibiales faites plustard donnent d’excellents résultats. Plus que l’âge, il convientde prendre en compte l’espérance de vie ainsi que le niveaud’activité. La surcharge pondérale est un facteur de mauvaispronostic ;

• l’arthrose fémoropatellaire n’est pas une contre-indication etn’influence pas les résultats. À long terme, l’arthrose FP nes’aggrave pas lors des reculs importants ;

• la mobilité n’influence pas le pronostic et est peu modifiéepar l’ostéotomie. La flexion ne se trouve pas modifiée, enrevanche, l’extension peut être améliorée si un butoir tibialantérieur est enlevé durant l’ostéotomie ;

• la laxité périphérique est importante à prendre en compte.Elle rend plus difficile la planification opératoire. Pourcertains auteurs, elle empêche de prévoir l’axe postopératoire.Il faut s’aider de clichés en varus et valgus forcé ;

• le degré de déformation n’a pas d’influence sur le résultatpostopératoire. Seule la correction compte à long terme ;

• la pente du tibia est parfois à prendre en compte, notammentpour corriger un flessum avec pour conséquence un retentis-sement sur la flexion.

Gonarthrose fémorotibiale latérale

La correction d’un genu valgum arthrosique peut se faire soitdans le fémur, soit dans le tibia.

L’ostéotomie fémorale de varisation est indiquée dans lagonarthrose sur genu valgum d’origine fémorale (Fig. 4). Sonbut est d’obtenir un axe mécanique entre 0° et 3° de valgus. Leproblème est que cette ostéotomie ne corrige la déformationque dans un seul plan. En effet, elle n’agit pas en flexion(efficacité décroissante de 0° à 90° de flexion) puisque lescondyles postérieurs sont en appui en flexion.

Deux types de technique sont actuellement employés : lasoustraction interne ou l’addition externe. Dans ce cas, il faut yadjoindre un greffon. L’ostéosynthèse est capitale de façon àenvisager une rééducation immédiate. L’appui est autorisé demanière partielle à partir de la sixième semaine. L’appuicomplet est donné à 3 mois. Les principales complications sontla pseudarthrose et la raideur du genou par adhérence du cul-de-sac sous-quadricipital.

L’ostéotomie tibiale de varisation est la deuxième techniqueemployée pour corriger un genu valgum arthrosique. Elle estsouvent critiquée, car elle entraîne un interligne fémorotibialoblique. Si cet interligne est trop oblique, en général supérieurà 10°, il peut y avoir une subluxation frontale de l’articulation.Un des avantages de l’ostéotomie tibiale de varisation est sonefficacité en extension et en flexion contrairement à l’ostéo-tomie fémorale. La varisation tibiale peut se faire soit paraddition externe, soit par soustraction interne. Elle ne doit pasinduire d’obliquité supérieure à 10°. Les complications sontrares. Pour les additions externes, il a été rapporté des élonga-tions du nerf sciatique externe lors des corrections importantes.Pour certains auteurs, la libération du SPE doit êtresystématique.

Gonarthrose fémoropatellaire

La médialisation et/ou l’avancement de la tubérosité tibialeantérieure (TTA) est l’intervention conservatrice la plus souventdécrite dans la littérature. La technique de médialisation estbien acquise actuellement. Certains auteurs lui associent uneffet d’avancement tel que l’a décrit Macquet [51]. L’avancéeisolée n’a plus d’indication, car les résultats ne sont pas

Figure 3. Gonométrie postopératoire après ostéotomie tibiale d’ouver-ture interne.




engageants en termes de douleurs et de résultats esthétiques. Cetype de chirurgie dans cette indication d’arthrose obtientenviron 70 % de bons et de très bons résultats. La latéralisationde la TTA n’est indiquée que dans les cas d’arthrose fémoropa-tellaire interne secondaire à une hypermédialisation.

Ostéotomie d’un cal vicieux diaphysaire fémoral ou tibial

Celle-ci peut être soit isolée, soit en préalable à une arthro-plastie : plus la déformation siège loin de l’interligne, moins ilest possible de la corriger en intra-articulaire lors del’arthroplastie.

Cas particuliers

Il existe deux cas particuliers :• ostéotomie plus ligamentoplastie du LCA : patient de la

quarantaine, instable et douloureux, avec souvent des anté-cédents de méniscectomie médiale ;

• ostéotomie plus prothèse : unicompartimentale fémorotibialeinterne (FTI) ou FP, PTG (en un temps).

Résultats des ostéotomies

La plupart des résultats concernent le résultat des ostéotomiesfaites pour gonarthrose sur genu varum. À court terme, l’ostéo-tomie a un effet antalgique induit par l’apport vasculaire, lamise en décharge et la rééducation. À moyen et long terme, lapérennité est assurée par la qualité de correction de ladéformation.

Résultats cliniques

Il n’y a pas d’amélioration de la mobilité articulaire. Lesrésultats à moyen terme sont bons et sont de 80 % en moyenneà 5 ans, puis se dégradent avec le temps. Matthews et al. [52]

trouvent 86 % de bons résultats à 1 an, puis 64 % à 3 ans, 50 %après 5 ans et 28 % à 9 ans. À long terme (10 ans en moyenne),les publications rapportent 40 % à 55 % de bons résultats.Certaines études ont des reculs de 15 ans [53-55], Hernigou [56]

rapporte des résultats à plus de 20 ans. Le pourcentage de bonsrésultats se trouve parmi les genoux dont la correction estau-delà de 3° de valgus. Les courbes actuarielles insistent sur ladégradation avec le temps. La durée moyenne de stabilité est de7 à 10 ans selon les séries. Pour Insall [57], les bons résultatsétaient de 97 % après 2 ans, de 85 % après 5 ans et de 63 %après 10 ans. Pour Matthews [58], il y a 86 % de bons résultatsaprès 1 an, 64 % après 3 ans, 50 % après 5 ans, 28 % après9 ans. Yasuda [53] obtient 88 % de bons résultats après 6 ans et63 % de bons résultats après 10 ans. Pour Hernigou [56], il yavait, sur 93 genoux, 45 % de bons résultats à 10 ans et 13 %le restaient après 20 ans. Mascard [59] montre qu’il n’y a aucunecorrélation entre le résultat clinique et l’âge, la surchargepondérale et le résultat radiologique. L’axe mécanique a enrevanche une influence essentielle sur le résultat à long terme.Il faut obtenir au moins 3° de valgus pour assurer ce résultat.L’évolution de la symptomatologie fémoropatellaire est peuinfluencée par l’ostéotomie tibiale.

Résultats radiologiques

Il est rare d’observer une réapparition de l’interligne fémoro-tibial interne après ostéotomie tibiale de valgisation. La dévia-tion axiale postopératoire ne correspond pas à la planificationpréopératoire dans 20 % à 40 % des cas. La perte angulaire a éténotée par beaucoup d’auteurs. Il existe une corrélation signifi-cative entre l’importance du pincement fémorotibial médial etle résultat clinique au dernier recul. Il semble que les usurespréopératoires très importantes de stade IV ou V d’Ahlbacksoient péjoratives.

Complications

Les problèmes de consolidation osseuse existent avec toustypes d’ostéotomie et tous types de synthèse. Le niveau d’ostéo-tomie est important à considérer : Vainionpää et al. [60] ont noté3,6 % de retards de consolidation pour les ostéotomies sus-tubérositaires (TTA) alors que ce taux augmente à 14 % pour lesostéotomies sous-tubérositaires.

Les défauts de correction sont notés dans la littérature pourles ostéotomies de fermeture externe : pour Descamps, 19 %étaient insuffisamment corrigés et 13 % étaient hypercorrigés.Vielpeau et Segal [61] rapportent 44 patients sur 135 toujours envarus. Cependant, même avec une ostéotomie d’ouvertureinterne, Hernigou [56] note que 25 % des genoux étaient endehors de la fourchette de correction (3° à 6° de valgus).

Figure 4.A. Gonarthrose fémorotibiale latérale de face (préopératoire).B. Ostéotomie fémorale de soustraction interne (après 8 ans).




La dégradation du compartiment latéral est un problème danstoutes les séries : 13 % pour Lootvoet [50] pas toujours enrapport avec une hypercorrection. Hernigou [56] note 5 % dedégradations après 10 ans de recul.

Conclusion

Les bases théoriques des ostéotomies tibiales sont actuelle-ment de mieux en mieux connues. Les résultats à court et àlong terme sont fonction du degré de correction qui doit sesituer idéalement entre 3° et 6° de valgus. Des progrès dansl’adéquation entre planification préopératoire et réalisationfinale doivent être faits pour améliorer nos résultats à longterme.

Prothèses

Prothèse unicompartimentale (Fig. 5, 6)

Fémorotibiale médiale ou latérale

Les prothèses unicompartimentales (PUC) du genou s’adres-sent aux arthroses d’un des deux compartiments fémorotibiaux.Il s’agit d’une prothèse où la stabilité du genou est assurée pardes formations capsuloligamentaires intactes.

D’un point de vue technique, la coupe tibiale doit respecterl’obliquité naturelle de l’interligne à la fois dans le plan frontalet dans le plan antéropostérieur. Il faut respecter la pente tibialedu genou. Les objectifs pour le composant fémoral sont de bienle centrer et d’éviter tout conflit de la partie antérieure du patinavec la rotule. Des condyles plus épais sont parfois nécessairessur le condyle fémoral externe, souvent dysplasique dans legenu valgum. Les deux pièces prothétiques d’essai doivent avoirune stabilité propre avant le scellement. En cas de flessum, ilfaut exciser l’ostéophytose de l’échancrure condylienne fémoraleet de la surface préspinale tibiale.

Le résultat clinique d’une prothèse unicompartimentale estbon. À long terme, les courbes de survie vont de 93 % à 12 ansà 67 % à 10 ans [62]. Lors du symposium de la Sofcot en 1995,le taux cumulé de survie des arthroplasties internes était de

67 % à 10 ans et de 57 % à 15 ans. Selon le score IKS, suivantles séries, le taux va de 72 % à 90 % [62]. Le score fonctions’étale de 57 à 84.

Cartier et Sanouiller [63] rapportent leur expérience de laprothèse Marmor à plus de 10 ans de recul. Il s’agit d’une sériede 207 patients implantés entre 1974 et 1984. Soixante seule-ment ont pu être revus. Il y avait 88 % de genu varum poursept genu valgum. Les résultats clinques selon le score IKS sontbons. Le score genou est à 75 % d’excellents résultats, 20 % debons résultats, 3 % de résultats moyens et 2 % de mauvaisrésultats. Le score fonction montre 57 % de bons résultats, 20 %de bons résultats, 7 % de résultats moyens et 16 % de mauvaisrésultats.

Goodfellow et al. [64] rapportent leurs résultats d’implantationde la prothèse Oxford en 1996. Avec 106 genoux et un reculmoyen de 7,4 ans (6-14), le taux cumulé de survie est de95,6 %. Hernigou et Deschamps [65] rapportent leur expériencesur deux centres de 250 prothèses. Le recul moyen est de 8 ans(5-18 ans). Toutes les prothèses étaient des Lotus I. L’âge moyendes patients était de 71 ans. Le score « genou » IKS passe de 32à 76 points. Le score « fonction » passe de 54 à 71 points. Ladégradation secondaire du compartiment non prothésé estsurvenue dans 12 % des cas. Le descellement est tibial avec untaux de 14,8 %, principalement en cas de déformation résiduelleimportante de laxité résiduelle importante, d’absence de LCA.Les descellements fémoraux sont rares : 2,6 % des cas. L’usuredu polyéthylène est en moyenne de 3,26 mm plus oumoins 0,23 pour les reculs supérieurs à 10 ans. Witvoet et al. [66]

rapportent leur expérience de la prothèse Lotus depuis 1974.Deux séries sont présentées : la Lotus I comprend 135 prothèses(92 internes et 43 externes). L’âge moyen des patients était de71 ans. Le taux de survie est de 82,3 % à 5 ans de recul et de72,3 % à 10 ans de recul. Le score « genou » de la classificationIKS est de 71,8 % de bons et excellent résultats et de 66,9 % debons et excellents résultats pour le score « fonction ».

Figure 5. Prothèse unicompartimentaire médiale.

Figure 6. Prothèse unicompartimentaire latérale.




Pour la deuxième série de Lotus II, 180 prothèses ont étésuivies et 160 patients sont revus au recul moyen de 3,2 ans(1-7). Le score « genou » IKS est de 88,5 % de bons et excellentsrésultats et le score « fonction » est de 82 % de bons et excel-lents résultats.

Dejour et al. [67] présentent les résultats de 110 prothèses HLSau recul moyen de 4 ans (2-9) ans. Le score « genou » est de76 points pour les PUC internes et 84 pour les PUC externes.Le score « fonction » est de 73 points pour les PUC internes etde 76 points pour les PUC externes.

Les causes d’échec sont la laxité, l’usure, le descellement. Lalaxité peut être une laxité antérieure ou de la convexité. L’usureet le descellement représentent à eux deux la cause principalede reprise des prothèses unicompartimentales internes. Ledescellement peut être lié à un varus résiduel important, unelaxité antérieure, une faible épaisseur de polyéthylène, uneposition anormale de la pièce fémorale en extension.

Fémoropatellaire (Fig. 7)

Les indications de prothèse fémoropatellaire sont rares. Lasélection des patients doit être précise. La meilleure indicationest l’arthrose fémoropatellaire isolée, invalidante et résistanteaux traitements médicaux bien conduits. Les compartimentsfémorotibiaux doivent être sains sur les incidences, notammenten schuss en appui. Il faut se préparer en peropératoire àtransformer une prothèse fémoropatellaire en prothèse totale encas d’atteinte cartilagineuse des interlignes fémorotibiaux.

La technique chirurgicale doit être précise. Il existe sur lemarché deux grands types de prothèses : les prothèses deresurfaçage et les prothèses à coupe osseuse. La voie d’abordutilisée habituellement est une arthrotomie parapatellaireinterne permettant de luxer la rotule. L’arthrotomie para-patellaire externe est plus rare ; elle permet une large libérationexterne sans décollement cutané. Cette voie d’abord est indi-quée préférentiellement lorsqu’il existe une subluxation externede la rotule, ce qui permet de sectionner les éléments quimaintiennent la rotule en subluxation. La préparation tro-chléenne doit être précise, car elle est modifiée par l’arthrose etaussi par la dysplasie. Un repère quasi constant est le sommetde l’échancrure. La préparation rotulienne peut être aussiproblématique en cas d’usure majeure. La cinétique rotuliennesur les pièces d’essai est fondamentale. Une transposition de latubérosité tibiale antérieure peut être associée.

Les résultats dans la littérature sont bons avec des taux de62 % à 90 % de bons et très bons résultats [68-72]. Cependant,les études rapportées sont rétrospectives avec des reculs moyens.En revanche, comparativement aux autres traitements chirurgi-caux, les résultats sont meilleurs. La mobilité postopératoire estbonne. Les résultats sont bons en termes de douleurs et destabilité. La principale cause d’échec est représentée par l’usuredes compartiments fémorotibiaux. Les descellements de ce typed’implants sont rares. Les complications les plus fréquentes sontles problèmes d’engagement rotulien [72].

Prothèse tricompartimentale, dite totale (Fig. 8)

Type et résultats

Les prothèses totales peuvent être de plusieurs types. Ondistingue actuellement trois grands groupes d’arthroplasties :• les prothèses non contraintes, avec conservation des liga-

ments latéraux ± LCA, ± ligament croisé postérieur(LCP) obtenant une meilleure biomécanique ;

• les prothèses semi-contraintes pouvant pallier une laxitéfrontale moyenne ;

• enfin les prothèses dites contraintes à charnière, mais quinécessitent des tiges intramédullaires, avec parfois des reprisesdifficiles.Toutes ces arthroplasties peuvent être réalisées par une voie

d’abord classique ou minimale (mini invasive surgery – MIS) etpeuvent être cimentées ou non (mixtes). Le plateau tibial peutêtre mobile. La prothèse peut conserver le ligament croisépostérieur ou non. Enfin la rotule peut être cimentée ou non.

Le but est d’obtenir un genou indolore avec plusieurs critè-res :• stable : équilibrage ligamentaire, centrage rotulien ;• axé : angle fémorotibial mesuré sur les grands axes (HKA)

= 80° ;• mobile : 0/0/120° ;• score IKS global le plus proche de 200.

Les résultats des arthroplasties de genou s’étudient à partir descores fonctionnel et clinique. La survie de ces prothèses permetd’étudier le temps entre la pose de l’implant et son retrait. En1991, Rand et Illstrup [73] rapportaient les résultats de9 200 arthroplasties totales du genou. Il s’agissait de prothèse àdessins déjà anciens pour 2 947 PTG. Le taux de survie cumuléeétait de 95 % à deux ans, de 89 % à 5 ans et de 78 % à 10 ansde recul. Pour les prothèses à dessin moderne conservant le LCP,le taux de survie cumulée dans ce groupe était de 99 % à 2 ans,de 98 % à 5 ans et de 91 % à 10 ans de recul.

Concernant les résultats des prothèses à conservation de LCP,plusieurs études sont retrouvées dans la littérature concernantce groupe. Goodfellow et al. [74] rapportent le résultat de125 PTG à 4 ans de recul en moyenne. Quatre-vingt-neuf pourcent des patients au dernier recul ont un excellent ou un bonrésultat. Les auteurs notent 7 % d’échecs qui ont nécessité uneréintervention. Hungerford et al. [75] rapportent le suivi de93 PTG au recul de 2 à 5 ans avec 94,5 % d’excellents et bonsrésultats. Le taux d’échecs est similaire à 5,5 %. Rosenberg etal. [76] rapportent une série de 133 patients au recul de 1 à 4 ansavec 93 % d’excellents résultats. Sept pour cent d’échecs sontnotés dans cette série au faible recul. Buechel et Pappas [77]

rapportent leur expérience à partir de 170 patients au reculmoyen de 4,5 ans. Les résultats sont très bons avec 95 %d’excellents et bons résultats. Wright et al. [78] rapportent unesérie de 112 patients avec un recul moyen de 2,8 ans et 93 %d’excellents et bons résultats. Kobs et al. [79] rapportent leurexpérience sur 41 patients avec des patients relativement jeunespuisque la moyenne est de 52 ans. Le taux d’excellents résultatsest de 88 % au recul moyen de 3,5 ans. Le taux de réinterven-tions est élevé à 10 % sur une courte période. Tovsvig-Larsen etal. [80] rapportent une série de 100 patients avec un recul de6,3 ans en moyenne. Le taux de satisfaction est de 87 % avecun taux de reprise de 18 %. Martin et al. [81] rapportent leursérie de 306 patients au recul moyen de 6,6 ans ; 95 % ont unexcellent ou bon résultat. Le taux de reprise est de 5,5 %.

Concernant les résultats des prothèses sacrifiant le LCP, Sternet Insall [82] en 1990 ont rapporté leur expérience sur257 patients avec un résultat compris entre 2 et 6 ans de recul :98,5 % d’excellents et de bons résultats ont été notés. Le tauxde reprise est presque nul : 0,3 %. Colizza et Insall [83] en1995 rapportent une série de 101 patients au recul de 10 ans.Les résultats sont bons puisque 96 % d’excellents et bonsrésultats sont notés. Scott et al. [84] en 1988 rapportent leur sériede 119 patients avec 98 % de bons résultats.

Figure 7. Prothèse fémoropatellaire.




Faut-il conserver le ligament croisé postérieur ?

La controverse sur la conservation ou non du ligament croisépostérieur (LCP) dans les prothèses totales de genou date d’unevingtaine d’années, mais est toujours d’actualité.

À la lueur d’arguments biomécaniques, certains concepteursde prothèses sont d’ardents défenseurs de la conservation duLCP ou au contraire de prothèses postérostabilisées sacrifiant leLCP.

Arguments biomécaniques en faveur de la conservation duligament croisé postérieur. Amélioration de la flexion du genou.Théoriquement, le ligament croisé postérieur permet leroulement-glissement des condyles fémoraux vers la partiepostérieure des plateaux tibiaux en raison du rappel postérieurcréé par la mise en tension du LCP.

Les prothèses postérostabilisées tentent de reproduire cerappel postérieur par une came de stabilisation dont la formevarie selon les modèles.

Amélioration du bras de levier du quadriceps. Le recul du pointde contact fémur-tibia au cours de la flexion, en raison durappel postérieur du LCP, augmente la distance vis-à-vis dutendon rotulien et donc le bras de levier du quadriceps. Cetteaugmentation du bras de levier permettrait une meilleureutilisation de la prothèse, en particulier lors de la descente desescaliers, selon les travaux originaux d’Andriacchi.

Diminution des contraintes sur le plateau tibial. Le ligamentcroisé postérieur conservé absorbe l’essentiel des contraintesantéropostérieures au cours de la flexion du genou alors que,dans les prothèses postérostabilisées, ces contraintes se reportentsur le plateau tibial par l’intermédiaire de la came de stabilisa-tion. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire que toutes lesprothèses postérostabilisées possèdent une quille d’ancragetibiale importante.

Nous allons voir ultérieurement si tous ces arguments biomé-caniques théoriques se trouvent confirmés par l’expérienceclinique.

Contraintes liées à la conservation du ligament croisépostérieur. Dessin de l’implant. Le dessin de l’implant, c’est-à-dire non seulement la courbure des condyles, mais aussi leprofil du plateau tibial, doit obéir à deux exigences a prioricontradictoires :• le dessin de l’implant fémoral et de l’implant tibial doit

permettre le roulement-glissement des condyles fémoraux del’avant en extension vers l’arrière du plateau tibial en flexion,mais l’absence de LCA, donc de rappel antérieur du condylesur le plateau tibial, risque de conduire à une subluxation,voire à une luxation postérieure de l’implant fémoral enarrière de l’implant tibial ;

• pour éviter cette subluxation, l’implant tibial doit posséderune berge de relèvement postérieur. Cette berge ne doit pasêtre trop élevée, sous peine de limiter la flexion par contactdirect sur la corticale fémorale postérieure.Il semble donc a priori plus compliqué de réaliser un dessin

prothétique avec conservation seule du LCP qu’avec conserva-tion des deux ligaments croisés antérieur et postérieur, où ilsuffirait en théorie de copier le profil de l’anatomie normale.

Isométrie du ligament croisé postérieur. L’hypotension duLCP est responsable d’un tiroir postérieur spontané qui diminuele bras de levier du quadriceps, augmente les contraintes sur lafémoropatellaire, et limite la flexion par effet butoir postérieurdu plateau tibial subluxé en arrière sous les condyles.

L’hypertension du LCP limite la flexion par hyperpression descondyles sur le plateau tibial, et surtout est responsable d’unesubluxation antérieure du tibia avec une hyperpression posté-rieure des condyles sur les plateaux tibiaux.

L’épaisseur du vide, créée en flexion par les coupes osseuses,définit la tension en flexion du LCP et il s’agit là d’un élémentqu’il faut déterminer avec précision lors de l’interventionchirurgicale.

Limites de la conservation du ligament croisé postérieur seuldans les prothèses totales du genou.

Figure 8.A. Prothèse totale de face.B. Prothèse totale de profil.




Dans le plan frontal. Le release ou le relâchement de laconcavité, associé à une résection osseuse, va aggraver la laxitéde la convexité et surtout entraîner une verticalisation du LCPresponsable d’une subluxation antérieure du tibia et d’un risquede diminution de la flexion. Les varus ou valgus importants etfixés sont donc des contre-indications théoriques à la conserva-tion du LCP.

Dans le plan sagittal. Une gonarthrose sur laxité chroniqueantérieure ancienne, ou avec un LCP distendu et non fonction-nel, est responsable d’une subluxation antérieure permanentedu tibia. De récentes études histologiques ont d’ailleurs montréqu’en cas d’absence de LCA, le LCP n’était pas histologique-ment normal, on peut donc se poser la question quant à savaleur mécanique.

Il ne paraît donc pas logique de garder un LCP nonfonctionnel.

Un important flessum préopératoire est responsable d’unerétraction des éléments postérieurs et conduit là aussi à unerésection tibiale plus importante qui paraît incompatible avec laconservation d’un LCP fonctionnel.

Avantages de la conservation du ligament croisé postérieur.Ils sont essentiellement au nombre de deux :• la conservation du LCP limite les sollicitations sur le scelle-

ment ou l’ancrage tibial, le LCP attire le fémur vers l’arrièrelors de la flexion du genou et supporte les contraintesantéropostérieures lors de la descente des escaliers où lescellement et l’ancrage tibial sont moins sollicités ;

• la conservation du LCP seul de manière fonctionnelle, c’est-à-dire non verticalisée, oblige en peropératoire à maintenirl’interligne prothétique au niveau de l’interligne anatomiquepréopératoire et supprime donc le risque de rotule basse,donc de limitation de la flexion.Constatations cliniques. L’étude des courbes de survie des

implants prothétiques dans la littérature ne montre pas dedifférences significatives entre les prothèses avec ou sansconservation du LCP (Tableaux 2 et 3).

Les études comparatives, portant sur d’importantes séries depatients et souvent prospectives et randomisées, certainspatients ayant une conservation du LCP et l’autre ne l’ayantpas, n’ont pas permis de mettre en évidence de différencessignificatives au sein d’une même équipe (Tableau 4).

Aucune de ces études ne permet de mettre en évidence demeilleur résultat et de meilleure courbe de survie sur les patientsayant une prothèse avec conservation du croisé postérieur parrapport à celles ayant sacrifié le croisé postérieur.

Trois études portant chez des patients opérés des deuxgenoux avec, d’un côté, une prothèse conservant le LCP et, del’autre, une prothèse ne conservant pas le LCP, ne permettentpas non plus de mettre en évidence de différence (Tableau 5).

En fait, dans toutes ces études, la seule différence notableentre les différentes séries est une mobilité qui serait plutôtmoindre pour les prothèses conservant le croisé postérieur, cequi va à l’encontre des arguments biomécaniques théoriques.

Cela peut s’expliquer, comme l’a tenté Hirsch [92], par l’aspecterratique des mouvements du plateau tibial sous le condyled’une prothèse conservant le LCP seul. Utilisant toute unegamme de prothèses totales de genou modernes, Hirsch n’a pasété capable de reproduire de manière fiable la fonction normaledu ligament croisé postérieur dans ce type de prothèse, posantainsi le véritable problème de la conservation du LCA et du LCP,c’est-à-dire des prothèses bicroisées.

Conclusions. Les conclusions sur ce problème ont été bienrésumées dans le récent article de Becker et al. [97] :• il y a des avantages théoriques à garder le LCP avec les

composants prothétiques actuels, ces avantages sont plusthéoriques que pratiques ;

• les études biomécaniques ont montré qu’il y avait d’indénia-bles avantages à garder le LCP lorsque le genou n’est pas encharge, mais que les bénéfices étaient minimes lorsque legenou est en charge ;

• les données fournies par les jauges de contrainte indiquentqu’il est extrêmement difficile de maintenir l’isométrie duLCP dans une prothèse totale de genou et, par voie deconséquence, sauf si la position de l’interligne articulaire estanatomique, la conservation du LCP est un inconvénientdans la prothèse totale de genou ;

• l’étude de la marche avec une prothèse totale de genougardant ou sacrifiant le croisé postérieur est similaire ;

• les résultats à long terme des études cliniques sont pourl’instant identiques avec les deux types d’implants.

Complications

Les complications sont les suivantes :• infection : complication majeure, redoutable, car compro-

mettant définitivement le pronostic fonctionnel. Il fautdistinguer l’infection aiguë et chronique. Dans le premier cas,le lavage et la synovectomie chirurgicale peuvent être essayésavant une solution plus radicale. Dans les cas chroniques,toute infection d’un implant prothétique nécessite unereprise chirurgicale comportant l’ablation complète de laprothèse infectée, une synovectomie totale, et une repose enun ou en deux temps associée à un traitement antibiotiqueadapté souvent pendant plusieurs mois. En cas d’échec, seuleune arthrodèse, voire une amputation sont possibles ;

• descellement aseptique : le problème le plus fréquent est lafixation tibiale de l’implant de reprise ;

• usure du polyéthylène responsable d’une ostéolyse induisantun descellement aseptique : une prothèse axée et stable peutle prévenir.

Tableau 2.Prothèses avec conservation du ligament croisé postérieur (LCP +).

Malkani [85] 1995 96 % à 10 ans

Ritter [86] 1994 98 % à 12 ans

Rinonapoli [87] 1991 93 % à 14 ans

Tableau 3.Prothèses sans conservation du ligament croisé postérieur (LCP –).

Dennis [88] 1992 93 % à 11 ans

Ranawat [89] 1989 95 % à 15 ans

Rand [90] 1992 97 % à 10 ans

Buechel [91] 1989 97 % à 10 ans

Tableau 4.Études comparant les patients qui ont conservé le ligament croisépostérieur (LCP) et les patients qui ne l’ont pas conservé.

Hirsch [92] 1994 242 patients

Vinciguerra [93] 1994 48 patients

Sorrels [94] 2001 717 patients

Laskin [95] 1997 205 patients

Tableau 5.Études portant sur des patients opérés des deux genoux, avec, d’un côté,une prothèse conservant le ligament croisé postérieur (LCP) et, de l’autrecôté, une prothèse ne conservant pas le LCP.

Shoji [96] 1994 28 patients bilatéraux

Becker [97] 1991 30 patients bilatéraux

Dorr [98] 1988 11 patients bilatéraux




Indications comparatives : ostéotomie-prothèses unicomportementales-prothèsetotale du genou

Les indications sont résumées dans le Tableau 6.

■ ConclusionLe traitement de la gonarthrose ne se résume pas à la mise en

place d’une arthroplastie totale du genou. Il existe des alterna-tives en termes de traitement médical et le traitement chirurgi-cal fait place en France aux ostéotomies fémorale et/ou tibialequi peuvent répondre à une demande à des patients jeunes etactifs.

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Tableau 6.Indications comparatives ostéotomie-prothèse unicompartimentale-prothèse totale du genou.

Ostéotomie Prothèseunicompartimentale

Prothèse totale

Âge < 60 +++ ± 0

60-70 ++ +++ +

70-80 0 + ++

> 80 0 +++ +

Usure cartilagineuse Pincement < 50 % +++ 0 0

Pincement > 50 % ± +++ ++

Ligament croisé antérieur Présent +++ +++ +

Absent ++ 0 +++

Varus tibial Tibia droit 0 +++ ±

< 6° +++ +++ ±

> 6° +++ - (+ ostéotomie) +++

Flessum < 10° +++ +++ +/-

> 10° 0 ± +++

Étiologie Arthrose +++ +++ +++

Nécrose +++ +++ 0

Inflammatoire 0 0 +++

Déformation < 15° +++ +++ ±

> 15° +++ 0 +++

.





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G. Bellier ([email protected]).P. Djian.Cabinet Goethe, 23, avenue Niel, 75017 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bellier G., Djian P. Chirurgie de la gonarthrose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,14-326-A-10, 2010.

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