Arthrose et laxité€¦ · Pathologie ligamentaire I.K.D.C. RX de face, de profil et en schuss en charge Stade A : Normale Railhac JJ. Exploration radiologique du genou de face en

Arthrose et

Laxités du genouC. Hulet

Département d’Orthopédie CHU de Caen

Introduction

Arthrose

Lésion du Pivot central

La biomécanique: Système 4 barres

30°0° 90°

LCA

LCP LCPLCA

Laxités et arthroseGonarthrose avec déviation axiale

Laxité

Rupture du LCADistension périphérique

JL LeratUsure

Introduction

Définition arthrose ?Elle est radiologique pas arthroscopiquePathologie ligamentaire I.K.D.C. RX de face, de profil et en schuss en charge

Stade A : Normale

Railhac JJ. Exploration radiologique du genou de face en légère flexion et en charge. Son intérêt dans le diagnostic de l’arthrose fémoro-tibiale. J Radiology 1981 ; 62 : 157-66.

Stade B : Remodelé

IncidencePostéro-antérieureGenou fléchi 30-45°

Railhac JJ.

Arthrose : définition

Définition arthrose ?Elle est radiologique pas arthroscopiquePathologie ligamentaire I.K.D.C.RX de face, de profil et en schuss en charge

Railhac JJ. Exploration radiologique du genou de face en légère flexion et en charge. Son intérêt dans le diagnostic de l’arthrose fémoro-tibiale. J Radiology 1981 ; 62 : 157-66.

Stade C : Pinct < 50 % Stade D : Pinct > 50 %


(KL 2)

Notion de "Pré-arthrose "Plus spécifique du LCA : 5 signes associés :

Dejour H, Walch G, Deschamps G, Chambat P. Rev Chir Orthop 1987 ; 73 : 157-70.

1. Remodelés bicompartimentaux 2. Remaniement de l’échancrure qui se ferme avec aspect en crochet des épines


Notion de "Pré-arthrose"Plus spécifique du LCA : 5 signes associés :

Dejour H, Walch G, Deschamps G, Chambat P. Rev Chir Orthop 1987 ; 73 : 157-70.

3. Subluxation antérieure en AMP 4. Ostéophytose tibiale postérieuredisparition du triangle clair post.


Notion de "Pré-Arthrose"Plus spécifique du LCA : 5 signes associés :

Dejour D, Bonin N, Schiavon M. Pathologie ligamentaire du genou. Springer Verlag 2003.Neyret P, Aï Si Selmi T, Gluchuk Pires L, Annales d’arthroscopie, Sauramps médical 1999.

5. Pincement sur le schuss


Arthrose et laxité antérieure

Genou droitGenou droit

Arthrose et LCA

La plus fréquenteLittérature très richePlus de 1000 référencesLes laxités ligamentaires anciennes post-

traumatiques du genou. Résultats de 358 interventions du service du Pr. A. Trillat

JL. Lerat Thèse Médecine Lyon 1972

TrillatLerat 1972Feagin 1976Jacobsen 1977Dejour Lerat 1979Mac Daniel 1980Fetto 1980Levy 1982Imbert 1983Aubriot 1983Noyes 1983Marc 1984Paterson 1984Dupont 1986Neyret 1987Dejour 1987Sherman 1988Lerat-Moyen 1989Noyes 1990Moyen 1993Ihara 1994Dejour 1995Locker 1995Saillant 1996 Shelbourne 1997Vielpeau 1998Neyret 1999 Beaufils 2003Neyret 2004Logan 2005Don Fithian 2005

RCO

JBJS

AJSM

Arthroscopy

Conf Enseignement

AOO

Ann. SFA

Le LCA

Neyret, ESSKA 2000

La section du LCA (crânial) est un modèle expérimental d’arthrose(chien, singe, mouton

Oegema TR, Visco D. Animal models of osteoarthritis. In Animal Models in orthopaedic research by YH An, RJ Friedman. CRC Press, Inc, Boca raton Florida LLC 1999 ; Chapitre 18 : 349-67.

Arthrose et LCA : Biomécanique

Histoire naturelleNebelung W. Thirty five years follow-up of anterior cruciate

ligament dficient knee in high level athletes. Arthroscopy 2005

N = 19 athlètes

1965

19 ruptures du lcaTtt conservateur

20001975

10 ans79 % méniscectomie68 % MM, 37 % ML

1985

20 ans95 % méniscectomie68% lésion cart Grade IV100 % symptomatiques

Arthrose et LCA : Histoire naturelle

35 ans65 % PTG

• 1 Contrôle de la translation tibiale antérieure (Lachman-Trillat)

Buts principauxLe LCA

ESSKA 2000

LCA

• 3 Détermination de l’axe de rotation du genou

• 2 Synchronisation du condyle latéral / tibia (Jerk-test)


0 à 30°:1er frein: LCA

Freins de la translation antérieure du tibia

Après 30°:1er frein: LCA

1.LCA

2ème frein: Sgt post du MM 2.MM

3ème frein: Pente tibiale

3.PenteTibiale


Burdin

L’instabilité du genou

RessautCourtoisie R Seil L’arthroscopie

Courtoisie P Colombet

Histoire naturelle des ruptures du LCA

Histoire naturelleEntorse du genou

Lésion du LCA


Histoire naturelleEntorse du genou

Lésion du LCA

Lésions méniscales

Lésions cartilagineuses

Méniscectomie

Arthrose

Facteurs associés BiologiquesCliniquesIatrogènes

Lésions périph.Ligamentaires


InstabilitéDouleur

La lésion du LCA

Isolée : 70 %

Associée :- Triade antéro-médiale

(Don O’Donoghue) 25 %- Triade antéro-latérale

(Post-lat) 5 %- Fx de Segond (Ant-Lat.)

Importance du diagnostic initialArthrose et LCA : Histoire naturelle

Accident TempsPériode 2

70 %

90 %

1 mois 12 mois

20 - 30 %

C. Vielpeau, RCO, Suppl 1, 84, 1998.

Les lésions méniscales


Lésions méniscalesLésions périphériquesZone Rouge-Rouge

Rouge-Blanc R-R B-BR-B


Lésions méniscalesLésion méniscale

=Méniscectomie (totale)


Les lésions cartilagineuses

Les lésions occultes "Bone

bruise" (IRM)"Contusions

osseuses"

Les lésions chondrales

traumatiquesprimaires ou secondaires


Les lésions périph. Ligamentaires

Postéro latérales I ou II(PAPE, LCL)Décoaptation en varus

Désinsertion PAPM et jumeau« lunule » (Dejour)

AMPArthrose et LCA : Histoire naturelle

Pop

LCL

PAPM

Facteurs aggravants cliniques


31% 42%56%

83%

50 A 60 A 70 A 80 A

Arthrose :

Niveau d’activité (Chantraine)Revus sportifs (foot) sans aucun atcd chir.

Surpoids

Age"Coup de fouet arthrosique »(Dejour)Surtout ancienneté des lésions (Texier, Jarry)N’est plus une contre indication

CJO

Facteurs aggravants cliniquesMorphotype

Frontal (Noyes)

Triple varus de Noyes : MM,GVR, décoaptation ext. et Recurvatum (distension capsule et hyper rotation externe)


Le varus double l’incidence de l’arthrose

Usure interne laxité externe

Accentuation du varus

Facteurs aggravants cliniquesMorphotype

SagittalLa pente tibiale


Neyret

14 °

Facteurs Chirurgicaux

Plastie extra articulaire isoléeLigaments synthétiquesLong délai accident chirurgieGenu varumImportance du RessautMéniscectomie médiale +++


Elément pronostic essentiel dans la survenue de l’arthrose

Les lésions méniscales

La méniscectomie

Greffe LCA + Biméniscectomie

Recul 6 ans

Elémént nécessaire

Greffe LCA + Biméniscectomie

Recul 23 ans

mais pas suffisant


Facteurs chirurgicauxPlastie intra articulaire

Le score global IKDC est bon :85 à 90 % A et B

mais :30

55

0102030405060

A B

et le % de ressauts francs ou « bâtards » varie entre 10 et 20 %


Facteurs chirurgicaux

Type de laxité initiale Laxité résiduelleTunnels osseuxRééducation

Plastie intra-articulaire

Greffe du LCA dans le condyle médial !!!!!!!!!


Stratégie diagnostique et thérapeutique

La "pré-arthrose" et l’arthroseDéséquilibre frontal Déséquilibre sagittal


1. LCA et le déplacement du CIR en dd

4. Le genu varum

3. Lésions latérales et postérolatérales

2. MM amortisseur1.LCA

2.MM3.PenteTibiale

La "préarthrose"Lésions chondrales en

miroir sans os sous chondral à nu

Précède pdt longtemps l’arthrose

Le genou instable tombe dans sa cupule et devient douloureux


L’arthrose

AFTM 75 %

AFT équilibrée 25 %

Evolution en 20 à 40 ans

LeratArthrose et LCA : Histoire naturelle

Evaluation des patients

Symptômes : Instabilité, DouleurDouleur interligne médial Testing ligamentaire (pivot central et formations périphériques)

Importance du ressautInstabilité douloureuseMesure objective de la laxité

Clinique

FICHE IKDC subjectif et objectif

Arthrose et LCA : Stratégie

Evaluation des patientsRX

Face amp Profil amp

FACESchuss amp

Varus forcé

Valgus forcéArthrose et LCA : Stratégie

Radios en StressGoniométrie

Evaluation des patientsIRM

Pas d’indication si pré arthrose

Intérêt dans les laxités chroniques sans arthrose


Les différentes options thérapeutiques

1. Le traitement conservateur2. La greffe isolée du LCA3. L’ostéotomie de réaxation isolée4. Association greffe du LCA et ostéotomie tibiale (frontale, sagittale)5. Greffe méniscale et greffe du LCA


L’ostéotomie tibiale isoléeOstéotomie tibiale de valgisation Lerat JL. Ostéotomies dans la gonarthrose. Cahiers d'Enseignement SOFCOT.

2000 : 165-201.

Pas de série propre pour arthrose avec rupture du LCA

Critère disponible : âge < 50 ansHolden DL, James SL, Larson RL, Slocum DN. Proximal tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less.J Bone J Surg Am 1988 ; 70 : 977-82.

Odenbring S, Tjörnstrand B, Egund N, Hagstedt B, Hovelius L, Lindstrand A,Luxhöj T, Svanström A. Function after tibia osteotomy for medial gonarthrosis below aged 50 years. Acta orthop Scand 1989 , 60(5) : 527-31.


RésultatsLong-Term Survival of High Tibial Osteotomy for Medial Compartment

Osteoarthritis of the KneeC. Hui, L.J. Salmon, A. Kok, et al. Am J Sports Med 2011M. Méthodes: 455 patients, lOTV de fermeture, FU 12 ansRésultats: - Survie de l’OTV à 5, 10, et 15 ans étaient 95%, 79%, and 56% - Bon pronostic si < 50 ans, IMC < 25, ACL intact- 85% des patients étaient enthousiastes et accepteraient de nouveau l’intervention.

Conclusion: L’OTV est efficace pour une longue maisle résultat se dégrade avec le temps.

Buts de l’ OTV

Pathologie dégénérative1er But : faire disparaître la douleur

Patients jeunes2ème But: Retour aux activités sportives

⇒ Activités espérées :LCA > OTV > Uni > PTG

Retour aux sports après OTV ?

Facteurs péjoratifs de RaS :Hypercorrection (HKA > 180°)Obliquité de l’interligne articulaire

Le meilleur morphotype pour pratiquer (à haut niveau):Normoaxé ou genu varumParticulièrement pour les sports avec courses

Saragaglia; Sports injuries. 2015

Facteurs de retour aux sports?Alignement Post-opératoire

Le meilleur alignement pour jouer

≠Le meilleur alignement pour la courbe

de survie

Saragaglia; Sports injuries. 2015Dubrana, Rev Chir Orthop. 2008 (Symposium)

Facteurs de retour aux sports?Alignement Post-opératoire

L’ostéotomie tibiale isolée

16 ans, Rupture du LCA non opéréeMéniscectomie médiale

29 ans 1981

Arthrose13 ans plus tard:ostéotomie tibiale


2004 (23 après OTV)

L’ostéotomie tibiale isoléeRecul > 10 ansPatients satisfaits : 90 %

70 % de bons résultats objectifsReprise d’activité MODEREE sans aggravation de l’arthrose

La rupture du LCA n’est pas un facteur péjoratif

Critère pronostic : niveau d’activité importantEfficace si patient douloureux

Si instable il faut discuter autre choseHolden DL.J Bone J Surg Am 1988 ; 70 : 977-82.Odenbring S. Acta orthop Scand 1989 , 60(5) : 527-31.


Greffe du LCA et ostéotomieOstéotomie frontale

Instabilité, Douleur, GVRLésions rx de PA ou Arthrose

Objectif :

Déplacer point d’application des contraintes en DHDisparition distension formations périph lat. et post lat.Retarder évolution du processus arthrosique


The Effect of Medial Opening andLateral Closing High Tibial Osteotomyon Leg Length

Robert A. Magnussen,*y MD, Sebastien Lustig,y MD, PhD, Guillaume Demey,y MD,Philippe Neyret,y MD, and Elvire Servien,y MD, PhDInvestigation performed at the Department of Orthopaedic Surgery,Hopital de la Croix-Rousse, Centre Albert Trillat, Lyon, France

Background: High tibial osteotomy (HTO) is a common treatment for medial compartment arthritis of the knee in younger, moreactive patients. An HTO also potentially affects leg length. Mathematical models predict that the osteotomy type (medial opening-wedge vs lateral closing-wedge) and the magnitude of the correction determine the change in leg length, but no in vivo studieshave been published.

Purpose: This study was undertaken to quantify and compare leg-length change after opening-wedge and closing-wedge HTO.

Study Design: Cohort study; Level of evidence, 3.

Methods: Thirty-two medial opening-wedge and 32 lateral closing-wedge HTOs were selected from patients treated at theauthors’ institution. Preoperative and postoperative coronal plane alignment and leg length were measured and surgical detailswere collected.

Results: The 64 osteotomies were performed at an average age of 57 years. The mean opening wedge was 9.3 mm and the meanclosing wedge was 8.0 mm. Mean knee alignment changed from 174! preoperatively to 183! postoperatively in both groups.In the medial opening-wedge group, entire leg length changed from 836.3 6 63.5 mm to 841.8 6 64.1 mm, an increase of5.5 6 4.4 mm (P \ .0001). Tibia length changed from 368 6 30.9 mm to 372.3 6 31.2 mm, an increase of 4.3 6 2.3 mm(P \ .0001). In the lateral closing-wedge group, entire leg length changed from 840.6 6 51.5 mm preoperatively to 837.9 652.0 mm postoperatively, a decrease of 2.7 6 4.0 mm (P = .0008). Tibia length changed from 365.1 6 23.2 mm to 361 622.9 mm, a decrease of 4.1 6 2.9 mm (P \ .0001). The difference in mean leg-length change between opening-wedge andclosing-wedge osteotomies was 8.2 6 5.9 mm (P\ .0001).

Conclusion: Both medial opening-wedge and lateral closing-wedge HTO can result in significant leg-length change, but changesare generally less than mathematical models predict.

Keywords: high tibial osteotomy; leg length; opening; closing

High tibial osteotomy (HTO) is a common treatment formedial compartment arthritis of the knee. It is generallyindicated in younger, more active patients with a varuslimb deformity and high postoperative activity demands.The osteotomy produces a valgus limb alignment and shiftsthe load-bearing axis of the lower extremity laterally in the

knee. This change in alignment has been shown to transferload away from the degenerative medial compartment andinto the lateral compartment.15 A valgus-producing HTOcan be accomplished with either a lateral closing-wedgeosteotomy5,8 or a medial opening-wedge osteotomy.3,17

Comparative studies have not consistently demonstratedeither technique to be superior to the other.1,2,11

In addition to altering alignment, an HTO potentiallyaffects limb length. Published mathematical models predictthat the osteotomy type (opening wedge vs closing wedge),the size of the preoperative deformity, and the magnitudeof the correction determine the change in extremitylength.6,7,14 For opening-wedge osteotomies, these modelspredict progressively larger amounts of limb lengtheningwith larger corrections. For closing-wedge osteotomies, themodels predict shortening with corrections less than 15! to20!, while larger corrections may actually lead to limblengthening as length gained by straightening the limb out-weighs length lost at the osteotomy site. Limb-length

*Address correspondence to Robert A. Magnussen, MD, Departmentof Orthopaedic Surgery, Hopital de la Croix-Rousse, Centre Albert Trillat,3 Rue du Garet, Lyon 69001, France (e-mail: [email protected]).

yDepartment of Orthopaedic Surgery, Hopital de la Croix-Rousse,Centre Albert Trillat, Lyon, France.

Presented at the 37th annual meeting of the AOSSM, San Diego, Cal-ifornia, July 2011.

The authors declared that they have no conflicts of interest in theauthorship and publication of this contribution.

The American Journal of Sports Medicine, Vol. XX, No. XDOI: 10.1177/0363546511410025" 2011 The Author(s)

1

AJSM 2011

Niveau de l’ostéotomie

Ne pas augmenter la pente tibiale

Greffe du LCA et ostéotomie

Meilleure précision (50- 70 %)Péroné intactPréserve formations postéro latéralesMais :1 Risque augmentation pente tibiale2 Rotule basse3 Synthèse et fixation greffe ligtaire dans

tissu de comblement

Addition médiale


Greffe du LCA et ostéotomieAddition médiale

Artifice techniqueDouble trait

ostéotomie1 détache la TTAselon planning

préop

Lobenhoffer P. Kssta 2003Gaasbeck RDA, Wymenga AB.

The Knee 2004

Distal

Proximal


Moins grande précision (26-70 %)Patella altaOstéotomie péronéDéstabilisation PTSMais1.Moindre modif pente tibiale2.Meilleure stabilité greffe LCA3. Sd de loge

Greffe du LCA et ostéotomieSoustraction latérale


Greffe du LCA et ostéotomie1. Temps : Voie abord et prélèvement greffe

Macinjones DIDT TQArthrose et LCA : Stratégie

LP

Abord proximal du tibia et greffeGreffe ligamentaire : Fixation os-os

Greffe du LCA et ostéotomie2. Temps : Intra-articulaire arthroscopique

Lésions méniscalesPlastie échancrure à la

demandeRéalisation possible des

tunnels osseuxArthrose et LCA : Stratégie

Greffe du LCA et ostéotomie3. Temps : Ostéotomie de réaxation

Addition Soustraction


Greffe du LCA et ostéotomie4. Temps : Plastie intra articulaire



Greffe du LCA et ostéotomie4. Temps : Plastie intra articulaire


1 à 3 ° valgus 1 à 3 ° valgusArthrose et LCA : Stratégie


Auteur Recul N Age moy Atcd MM Délai accident chirurgie

Badhe 2,8 14 34 ? 8,3 ansBoileau 4 58 28 73 % 5 ansBonin 12 30 30 63 % 7 ansBoss 6,25 27 36 74 % ?Boussaton 6,5 51 36 78 % 9 ansDejour 3,6 44 29 61 % 6 ansGarin 3 18 36 77 %Imhoff ? 55 33Lattermann 5,8 27 37 92,5 % 8,3 ansLerat 4 51 37 86 % 9,5 ansNeuschwander 2,5 5 27 100 % 7 ansNoyes 4,5 41 29 73 % 6,5 ansNoyes 5 41 32 93 % 10 ansO'Neill 3 10 32,1 100 %Willians III 3,5 25 35,5 96 %

La littérature : 15 études, années 90

< 50 > 30 73 - 100 % > 5 ans< 5



Faible morbiditéInterventions simultanéesLésions de "préarthrose"Autogreffe de ligament

patellaireTénodèse latérale : 34-87 %

La littérature : 17 études



Patients satisfaits : 80 %Activité sportive : 40 %Pas lié à l’âgeNombreux atcd chirLésions cartilagineusesNouveau morphotype (1 an)

La littérature : 17 études,



Intervention efficace :Douleur (60 %)Instabilité (90 %)

Rx :Axe : 1 - 3 ° valgusPas d’aggravation rx (Bonin)Hauteur rotule dim. : 23 %Pente tibiale +++


La littérature : 17 études

Neyret



Intervention efficace Activité sportive modesteRésultats inf greffe de

première intentionGain de 10 ans ?

IndicationMaîtrise technique

(ostéotomie, greffe ligamentaire)

Information du patient

Greffe du LCA et ostéotomieOstéotomie sagittale

Objectif Pente à 4 °Voie médialeGain net sur la TTA

Instabilité, Douleur, GVRLésions rx de PA ou arthrose Pente tibiale excessive

> 13 °

Dejour D, Kuhn A, Dejour H. Ostéotomie tibiale de déflexion et laxité chronique antérieure, à propos de 22 cas.Rev Chir Orthop 1998 ; 84 SII : 28-29.22 cas

Alrm Lyon


14 °4 °


Ostéotomie de déflexionPente tibiale excessive > 13 °

Courtoisie Ph Neyret Arthrose et LCA : Stratégie

Les indications

Les indicationsLes éléments décisifs :

1.Le symptôme essentiel +++ : Douleur (interligne articulaire)Instabilité (douloureuse, Ressaut +++)

2.Le type de laxité (Dejour)3.Le capital méniscal4.Analyse radiologique

Arthrose et LCA : Indications

Les indications

Gêne vie fonctionnelle et sportiveGreffe du LCA sous arthroscopiePréservation du capital méniscal

1. Laxité antérieure évoluée (0-2 ans, cartilage normal)

Dejour H, Dejour D, Aït Si Selmi T. Laxités chroniques antérieures. Conférence d'Enseignement SOFCOT. 1996 ; 59 : 83-93.



Lachman +, Ressaut +, Différent > 5 mmRx sans pincement

Les indications2. Laxité antérieure chronique évoluée

(2-5 ans, cartilage normal)

Capital méniscal

Lésion méniscale Atcd de méniscectomie

Greffe du LCA ETPRESERVATION méniscale

Greffe du LCA isoléeOuGreffe du LCA + allogreffe méniscale


Symptôme prédominant++++ : Instabilité ou DouleurMotivation, ménisques, axe

Les indications3. Laxité antérieure avec "pré arthrose"

(5- 10 ans, atcd méniscectomie)

Temps

Symptômes


Instabilité

Instabilité Instabilité Douleur

Douleur Douleur

Les indications3. Laxité antérieure avec "pré arthrose"

(5- 10 ans, atcd méniscectomie)


Greffe LCA+ OTV si GVR

Greffe LCA+ OTV si GVR

OTV si GVRTT antalgique

Temps

Symptômes

Instabilité

Instabilité Instabilité Douleur

Douleur Douleur

Symptôme prédominant : DouleurAxe (rx)

Les indications4. Laxité antérieure avec arthrose

(10- 20 ans)

AFTM : Ostéotomie de réaxation


18 ans plus tardCaen

Symptôme prédominant : DouleurAxe (rx)

Les indications4. Laxité antérieure avec arthrose

(10- 20 ans)

AFTM : Ostéotomie de réaxation

AFT équilibrée : TT médical possibleArthroscopie nettoyageEn attendant la PTG



Lerat

Rupture du LCA de loin la plus fréquenteEvolution vers arthrose est imprévisible ce d’autant qu’une méniscectomie aura été ou sera réaliséeC’est une question de temps mais on peut la limiter fortement ++++

Conclusion

Arthrose et laxites : Conclusion

Conclusion

Bons résultats fonctionnels et sportifsFreinent ou retardent l’évolution dégénérative

Plasties du LCA à 10 ans :

Greffe du LCA avec contrôle laxité résiduelle

Préservation du capital méniscalPente tibiale

Impératifs ++++

Technique chirurgicale optimale et maîtrisée

et


Analyse clinique et paraclinique approfondieLe symptôme dominantDéséquilibre Frontal et sagittalGreffe du LCA et Ostéotomie dont le choix dépend des différents paramètres anatomiques (pente tibiale)Stabilise évolution arthrosique

ConclusionSi laxité évoluée ou atcd de méniscectomie



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Arthrose et laxité€¦ · Pathologie ligamentaire I.K.D.C. RX de face, de profil et en schuss en charge Stade A : Normale Railhac JJ. Exploration radiologique du genou de face en