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SEMIOLOGIE GERIATRIQUE
I. Interrogatoire
A. Cohérence du patient
Il reste un temps primordial de l'examen clinique y compris chez la personne âgée.
La difficulté est que, du fait du vieillissement, on peut avoir des difficultés à procéder à un bon interrogatoire.
On distingue toujours chez les personnes âgées les effets du vieillissement à proprement dit de l'effet des pathologies.
On a un vieillissement intellectuel avec
Une diminution des capacités mnésiques, surtout au niveau de la mémoire de travail et de la mémoire épisodique. Plus rarement on a une diminution de la mémoire sémantique et procédurale.
On a aussi des cadres pathologiques où le patient ne peut pas raconter son problème avec cohérence comme dans la maladie d'Alzheimer.
Il faut donc apprécier en parallèle les fonctions cognitives.
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B. Recherches de déficiences
On va rechercher si le patient n'a pas un déficit sensoriel, qu'il soit :
Visuel : Cataracte, presbytie Auditif : presbyacousie (perte de l'audition des sons aigus), bouchons, … Quand le patient
entend mal, il faut se mettre du côté où il entend mieux et parler lentement et distinctement (bien articuler).
Il faut donc que le patient n'oublie pas ses prothèses auditives ou ses lunettes.
Pour combler ces lacunes, il ne faut pas hésiter à utiliser un volume vocal plus élevé avec un timbre plus grave.
Il faut poser des questions simples, pas multiples ou avec des doubles interrogations. Il faut attendre la réponse du patient avant de reformuler.
C. Signes fonctionnels
Il faut rechercher les signes fonctionnels selon l'expression du patient et selon un interrogatoire systématique. La recherche de ces signes fonctionnels est parfois difficile car le sujet âgé considère certaines anomalies comme "normales", par exemple dans le cas de pathologies chroniques.
Il faut toujours préciser si ces troubles :
Sont récents ou anciens. On va donc essayer de distinguer l'aigu du chronique. Ont bénéficié d'investigations médicales Sont la cause de prise de traitements particuliers
Il faut identifier la plainte principale : MDH (motif de l’hospitalisation)
A l'hôpital, la plainte du patient âgé est parfois différente du motif d'hospitalisation.
D. Antécédents
1. Antécédents médicaux
Il faut rechercher le long passé médical du sujet âgé :
Les nombreuses interventions chirurgicales Les nombreuses hospitalisations Les nombreux épisodes médicaux
Il faut démêler les informations en ayant des faits précis, les dates ainsi que les noms des médecins et les hôpitaux où se sont déroulés les soins.
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Il ne faut pas oublier que ce qui est le plus important pour le médecin ne l'est pas forcément pour le patient âgé.
Par exemple, le patient se plaindra de son arthrose qui le fait souffrir tous les jours, mais il ne se plaindra pas de son HTA ou de son diabète alors que ce sont des pathologies très importantes. En effet, ces pathologies ne le touchent pas directement et quotidiennement.
2. Antécédents médicamenteux
Il faut pouvoir dresser la liste exhaustive des prises médicamenteuses qui sont souvent multiples. Il faudra vérifier l'observance de ces traitements c'est-à-dire si le patient consomme bien le médicament.
Il faudra vérifier si le patient consomme des psychotropes :
Benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs Attention aux molécules cachées
Il faudra aussi vérifier si le patient utilise des traitements en automédication comme :
Les laxatifs irritants pris lors d'une constipation chronique Les AINS dans les douleurs articulaires (arthrose). Il ne faut pas en prescrire et en utiliser
après 75 ans.
3. Antécédents et médicaments
Il faut regrouper les pathologies par groupe et mettre en face les médicaments.
Maladies cardiovasculaires Traitement basicAOMI, IDM, AVCFacteurs de risques : HTA, Hypercholestérolémie
β –bloquants, AAP, statine.Inhibiteurs de l'enzyme de conversion, ARA2
OstéoporoseFractures
Calcium, vitamine DBiphosphonate
On va donc regarder si tous les médicaments sont expliqués et si toutes les pathologies sont traitées.
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E. Contexte social
Le contexte social conditionne la possibilité du maintien à domicile ou doit elle être placé en EPHAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (Maison de retraite).
On va se demander si :
Le conjoint a un bon état de santé, permettant de l'aider Quel est l'entourage familial et les proches La présence continue d'un proche Quel est le type d'habitation (escaliers, étages, sanitaires, isolement…)
Exemple :
S'agit-il de Mme X qui est bien entourée par son mari, ses trois filles et ses petits enfants et qui dispose d'un appartement spacieux et confortable avec une présence de quelqu'un 24h/24.
Ou s'agit-il de Mme Y, habitant seule, isolée dans une chambre de bonne vétuste au sixième étage sans ascenseur avec un point d'eau et des toilettes sur le palier, et un poêle dont le charbon est situé à la cave.
On va réaliser un interrogatoire de l'entourage pour savoir ce que le patient âgé peut faire et le contexte social exact dans lequel il vit.
On devra réaliser une évaluation de l'autonomie, de la dépendance à l'aide de deux grilles :
La grille AGGIR La grille ADL / IADL
1. ADL de Katz (Activities of Daily Living)
On va regarder si le patient peut :
Se laver S'habiller Se rendre aux toilettes Se déplacer S'alimenter Être continent
On réalise une cotation qui est de 0 – 0,5 ou 1 pour chaque item. Grâce à cette cotation on détermine un score global allant de 0 : dépendance complète à 6 : autonome.
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2. IADL de Lawton (de 0 à 14) (Instrumental Activities of Daily living)
Entretien quotidien (/6) Activités courantes (/8) Propreté Alimentation Habillage Soins personnels Déplacements Bains
Utilisation du téléphone Courses Préparation des aliments Entretien ménager Blanchisserie Moyens de transport Gestion de son traitement Gestion de son budget
Il y a 4 items à demander en priorité que sont : l'utilisation du téléphone, les moyens de transport, la gestion de son traitement et la gestion du budget. Ces 4 IADL, si elles ne sont pas bien réalisées sont des signes précoces de la maladie d'Alzheimer.
3. Evaluation AGGIR
a. Définition
C'est l'Autonomie Gérontologique – Groupe Iso Ressources
Le conseil général utilise cette grille pour déterminer le montant du plan d'aide qu'on peut donner aux personnes âgées.
Pour 10 variables, c'est-à-dire des actes de la vie quotidienne il faut quantifier si le patient le fait :
Totalement Spontanément Habituellement (temps) Correctement (conforme aux mœurs).
A côté des cette quantification, on va regarder si :
A : Fait seul B: Fait partiellement C : Ne fait pas
b. Les variables du modèle
La cohérence : Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée L'orientation : se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux La toilette du haut et du bas du corps, on va s'assurer de son hygiène corporelle. Habillage (haut, moyen, bas), c'est-à-dire s'habiller, se déshabiller, se présenter
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L'alimentation c'est-à-dire si le patient peut se servir et manger les aliments préparés L'élimination urinaire et fécale c'est-à-dire s'assurer de l'hygiène et de l'élimination urinaire
et fécale Les transferts c'est-à-dire se coucher, se lever, s'asseoir. Les déplacements à l'intérieur avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant Les déplacements à l'extérieur à partir de la porte d'entrée, sans moyen de transport. La communication à distance, c'est-à-dire l'utilisation des moyens de communication comme
le téléphone, l'alarme, la sonnette, …
c. Synthèse
Un programme informatique regroupe les patients selon les actes qu'ils peuvent faire :
Groupe VI : Patients qui s'assument seuls Groupe I : Patients totalement dépendants
F. Conclusion
Il y a beaucoup de renseignements à collecter chez un sujet âgé souvent ralenti. La gériatrie est donc une médecine lente.
II. Examen physique
A. Généralité
Il faut instaurer un climat de confiance. Il faut que l'examen soit patient et attentif car la pathologie du sujet âgé s'exprime sur un mode atypique. Il faudra aider le patient (habillage, déshabillage,…).
On fera un examen "complet" et centré sur les plaintes. En fait, on ne fera pas un vrai examen complet mais on fera un examen minimum de tous les appareils avec un examen approfondi sur les appareils en fonction des plaintes de la part du patient ou des questions posées par le médecin généraliste.
B. Symptômes généraux
1. Symptômes ressentis
La plupart du temps, on a des symptômes généraux qui sont souvent aspécifiques (41 à 63% des cas).
Les patients peuvent venir pour :
Une altération de l'état général (AEG) Des chutes (19%), des malaises (21%)
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Des troubles du comportement : agitation, adynamie ou des syndromes confusionnels (10 – 40%)
Dyspnée, qui est souvent une expression de la fatigue ressentie et non pas forcément une atteinte pulmonaire ou cardio-vasculaire.
2. Syndromes "spécifiques" absents : Infections
La fièvre est absente dans 5 à 50% des infections qui sont le plus souvent des infections :
Urinaires Pulmonaires Abdominales
Ces infections peuvent aussi déclencher des signes généraux :
Chute (6%) Malaise Syndrome confusionnel / troubles du comportement (50-60%)
On peut aussi avoir les conséquences de l'infection comme une décompensation à distance entraînant une insuffisance cardiaque.
C. Examen physique
1. Troubles de l'hydratation
On recherchera :
Un pli cutané : on pince la peau dans la région sous-claviculaire et le pli reste. C'est un signe de déshydratation extracellulaire. Néanmoins, à cause du vieillissement de la peau, on a un pli physiologique
Une sécheresse de la bouche qui est un signe de déshydratation intracellulaire. Néanmoins, il faudra faire attention aux personnes âgées en polypnées qui à cause de l'essoufflement vont assécher leur bouche.
2. Examen nutritionnel
On a une dénutrition fréquente (d'apport ou de catabolisme). On aura une perte de masse grasse et de masse musculaire.
Une dénutrition est la baisse de la masse musculaire squelettique.
Le poids est un mauvais indicateur car la perte de muscle est compensée par un gain de graisse.
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On va mesurer le poids de façon mensuelle pour réaliser une courbe.
On réalisera un IMC (ou BMI ou indice de Quételet).
Patiente dénutrie
3. Cardiovasculaire
20% des patients âgés sont en fibrillation auriculaire, le nœud sinusal fonctionne mal. Le nœud atrio-ventriculaire régule un peu les contractions, mais de façon irrégulière. On risque donc de sous-estimer la fréquence cardiaque au niveau du pouls.
On va réaliser une prise du pouls, plutôt au stéthoscope (TACFA).
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On réalise une prise de la TA :
On fera des mesures répétées à cause du stress
Aux deux bras à cause des risques de sténose artérielle.
On fera la mesure debout/couché pour rechercher l'hypotension artérielle orthostatique. C'est le fait que lorsqu'une personne se lève elle a du mal à réguler sa TA à cause de la gravité. Si on a une différence de plus de 20 mmHg lors du passage en position debout on diagnostiquera cette hypotension artérielle orthostatique. On va voir si cette hypotension est accompagnée de malaise. On va donc voir si c'est la cause de chute
On peut avoir des problèmes d'incompressibilités comme la médiacalcose qui est une calcification de la média. On a des artères rigides, on aura donc du mal à prendre la tension car on a du mal à compresser l'artère.
Les valeurs normales de la pression artérielles sont pour l'adulte : 140/90 mmHg. Pour les patients âgés de plus de 85 ans : 160/90 mmHg
On va regarder si on a un souffle systolique médiocardiaque qui est rarement fonctionnel.
On va rechercher si on a des œdèmes des membres inférieurs qui peuvent être :
Bilatéraux Unilatéraux
D. Examen par appareil
1. Pulmonaire
On regardera si on a une déformation thoracique, une gibbosité avec une accentuation de la cyphose dorsale, un tassement ostéoporotique et une arthrose.
La dyspnée est toujours pathologique, même si le patient y est habitué et qu'il ne l'exprime pas. On mesurera donc la fréquence respiratoire (elle ne doit pas être au dessus de 20).
La douleur thoracique, qui est rétro-sternale, constrictive en étau qui irradie dans le bras gauche et la mâchoire est absente dans 20 à 60% des infarctus du myocarde. Les signes cardiologiques seront déterminés par :
Une dyspnée (40% des cas) Un malaise (18%) Des sueurs (17%) Des troubles digestifs (17%) Un syndrome confusionnel (22%)
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La douleur est absente dans 65% des cas d'embolie pulmonaire. On aura par contre un malaise dans 24% des cas.
2. Digestif
L'examen est systématique, quadrant par quadrant.
On est gêné si on aune déformation rachidienne.
On a une diminution de la paroi abdominale et donc pas de défense abdominale ni de contracture abdominale. On va palper les orifices herniaires. On peut aussi palper l'aorte abdominale et rechercher un pseudo-anévrysme.
Il faut réaliser systématiquement les touchers pelviens : le TR et le TV. Le médecin doit rechercher :
Une tonicité sphinctérienne entraînant une rétention d'urine, ou à l'inverse, une incontinence.
Un fécalome : de la matière fécale bloquée dans l’ampoule rectale Une tumeur rectale, génitale Un adénome ou un cancer prostatique.
3. Cutané
La personne âgée présente une peau fine, atrophique, fragile, diaphane.
Cette peau présente des tâches :
Des éphélides séniales qui sont beige-brun, qui sont banales Des tâches rubis et des verrues séborrhéiques qui sont aussi banales Par contre on peut avoir une kératose pré-épithéliomateuse qui se présente par des tâches
brunâtres, kératinisées qui sont le lit de futurs cancers invasifs.
Les escarres sont fréquents et sont du au fait que le patient âgé ne se mobilise pas, et donc s'appuie toujours sur les mêmes points d’appui : le sacrum, les talons, le dos.
On a une rougeur, un œdème, un décollement et une nécrose.
On a surtout, aujourd'hui, un traitement préventif.
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4. Appareil locomoteur
a. La taille
On a une diminution de la taille qui est constante et régulière depuis la maturité.
Cette perte de taille peut être physiologique à cause d'une dessiccation des nucléus pulposus et une hypercyphose dorsale.
Par contre, elle peut être pathologique si on a des tassements vertébraux ostéoporotiques ou autre.
b. Mobilité articulaire
On a une réduction de la mobilité articulaire qui est habituellement pathologique. On peut avoir une coxarthrose ou une rupture de la coiffe des rotateurs.
c. Examen podologique
On réalise un examen podologique qui a une importance dans la posture et l'équilibre. On recherche aussi des déformations (hallux valgus), des durillons ou une lésion des appuis.
d. Marche et équilibre
On va s'assurer de la qualité de la marche et de l'équilibre.
On va demander au patient de réaliser un appui uni-podal pendant au moins 5 secondes stables (il a le droit à 2 essais sur la jambe qu'il veut). Il ne faut pas tenir le patient mais il faut être proche de lui au cas où il tomberait.
On va réaliser le get up and go
On va mettre une chaise et on va demander au patient de se lever de la chaise d'aller jusqu'à une marque, d'en faire le tour et de se rassoir. On mesure le temps mais aussi la marche.
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Stop walking when talking
On demande au patient de faire un effort intellectuel tout en marchant et on apprécie une diminution de la vitesse de marche ou non.
5. Ophtalmologique
On va rechercher un gérontoxon qui est un dépôt blanc de lipides en périphérie de la cornée, c'est un critère banal.
On recherche aussi une cataracte, c'est-à-dire une opacification du cristallin.
6. ORL
On va évaluer l'audition et rechercher une surdité. On pourra proposer un appareillage par prothèse auditive.
7. Stomatologique
On va regarder l'état bucco-dentaire et on pourra proposer là aussi un appareillage par prothèse dentaire.
8. Examen neurologique
On va regarder la force musculaire au dépend de la masse musculaire. On recherche une sarcopénie qui est une diminution de la masse musculaire qui sera à l'origine d'une détérioration de la force musculaire.
On évalue la sensibilité.
Les réflexes ostéo-tendineux sont souvent vifs, signant une arthrose vertébrale. Un polycinétisme (secousse du pied), signera un syndrome pyramidal.
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GérontoxonCataracte
Le réflexe cutané plantaire ou signe de Babinski est un réflexe élémentaire qui fait qu'à la stimulation de la plante du pied on a une flexion des orteils. Son absence signera un syndrome pyramidal.
On évaluera le tonus pour une hypertonie oppositionnelle et le syndrome parkinsonien.
On évaluera les paires crâniennes à la recherche d'un réflexe nauséeux souvent aboli.
9. Neuropsychologique
On peut avoir, à cause du vieillissement normal, quelques petits troubles mnésiques et de l'attention.
Par contre, on peut avoir un vieillissement pathologique (démence) avec des troubles modérés ou sévères. (Maladie d'Alzheimer).
Il faut apprécier les fonctions cognitives à chaque examen gériatrique.
E. Tests de mémoire
1. Le MMS
Le MMS (Mini-Mental State Examination) est un test de dépistage des troubles neuropsychologiques du sujet âgé. Il ne permet pas le diagnostic étiologique. Il est rapide (15 minutes) mais nécessite une méthodologie rigoureuse. Si on a une anomalie, on a l'indication d'un bilan spécialisé complémentaire.
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C'est une épreuve cognitive globale.
C'est un examen de dépistage et de suivi.
C'est un test facile et rapide d'emploi mais à pondérer selon le niveau socio culturel.
2. Le test des 5 mots du Dubois
On donne au patient 5 mots à apprendre qu'on associe à une catégorie sémantique.
On demande au patient un rappel immédiat et différé. Le rappel est libre ou indicé (on redonne la catégorie sémantique).
L'intérêt est d'avoir une exploration de la mémoire immédiate et de la mémoire de rappel. C'est un test simple et rapide.
Par contre, l'inconvénient est que ce test n'explore que le mémoire.
3. Test de l'horloge
On le fait entre le rappel immédiat et différé des 5 mots.
On demande au patient de remettre les 12 nombres sur l'horloge.
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On lui demande de mettre une heure (par exemple : 17h40).
On étudie 4 critères :
Le nombre de 12 est il au sommet du cadrant ? Les 12 chiffres sont ils représentés ? Existe-t-il 2 aiguilles ? L'heure demandée est elle correctement dessinée ?
Résultats :
Si un des 4 critères n'est pas rempli, on réalise un bilan plus approfondi. On a un syndrome démentiel débutant si les chiffres sont bons, mais l'heure est non dessinée On a un syndrome démentiel plus évolué si les chiffres sont mal disposés.
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