CONDUITE A TENIR DEVANT UN PATIENT FEBRILE

I. Introduction

A. Température et fièvre

Devant un patient qui arrive avec de la fièvre on prend la température du patient. Pour une température supérieure à 37°C on a une hyperthermie.

Le patient est en :

Fébricule si on a une température inférieure à 38°C. Attention, une hyperthermie ne signe pas toujours une infection.

Hyperthermie si on est supérieur à 38°C Hypothermie si on est inférieur à 35°C. On peut se retrouver en hypothermie en cas

d'infection par des bactéries à Gram négatif, en cas de noyade ou lorsque des patients sont restés en contact de façon prolongée avec un sol froid (hypothermie).

B. Types de fièvre

Il existe deux types de fièvre :

La fièvre aigüe dans, par exemple : L'angine La pneumonie La pyélonéphrite

La fièvre au long cours qui peut être de cause infectieuse (tuberculose, SIDA, l'endocardite, …). Mais elle peut aussi se rencontrer au cours : De cancer, d'hémopathie (lymphomes) Des maladies de systèmes (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn). Des nécroses tissulaires (thyroïdites, infarctus, hépatite, …)

C. Courbe de température

Quand on trace la courbe des températures on peut avoir :

Une fièvre en plateau (Patient toujours à 40°C) Une fièvre ondulante (la température varie) Une fièvre intermittente (Patient à 40°C pendant 3 jours, puis plus rien, puis de nouveau de

la fièvre) Une fièvre hectique (Fièvre qui varie ente 37,5°C et 40°C)

Kevin CHEVALIER

D. Eléments de la pancarte

1. Poids et taille

Premièrement on a le poids du patient rapporté à sa taille. Le poids n'a de sens que par rapport à la taille. On peut aussi mesurer l'indice de masse corporelle (IMC).

La notion de poids antérieur est aussi importante. La perte de poids peut avoir une certaine valeur (étiologie).

2. Pouls et courbe

On prend aussi le pouls et on réalise une courbe.

On peut avoir une tachycardie en rapport avec une température de 39°C et 100 de pouls/min.

A l'inverse, on peut avoir une dissociation avec :

39°C de température et 60 pouls/min 38°C de température et 120 pouls/min

Kevin CHEVALIER

3. Diurèse

La courbe de diurèse est aussi importante.

Si un patient a une diurèse impossible, il faudra sonder le patient.

Pas de diurèse : Anurie (absence d’urine) Peu de diurèse : Oligoanurie Diurèse normale Beaucoup de diurèse : Polyurie (chez le diabétique par exemple)

II. Signes d'aggravation d'une hyperthermie

A. Signes de gravité

On aura des troubles de la conscience :

Une désorientation. On peut être désorienté dans le temps, mais aussi dans l'espace (Désorientation temporo-spatiale).

Une confusion c'est-à-dire une absence de cohérence des propos du patient Une encéphalopathie c'est-à-dire des troubles confusionnels induits par le métabolisme

essentiellement respiratoire ou hépatique (cirrhose alcoolique, hépatite).

Il ne faudra pas confondre les troubles de la conscience avec de la démence (anamnèse). Le diagnostic se fera lors de l'interrogatoire, de la famille notamment, pour des maladies neurodégénératives telles que l’Alzheimer.

Tout patient qui a de la fièvre et qui est confus doit faire penser à une méningite.

Il faudra rechercher des troubles méningés. Le patient présentera une confusion fébrile. La méningite est une infection bactérienne au niveau des méninges. On aura deux signes importants à l'examen clinique :

Patient allongé, on essaye de réaliser une flexion du rachis cervical en mettant la main sous la tête. La raideur est tellement importante que le cou ne se pliera pas : on parle de raideur méningée. C'est le signe de Kerning.

Le patient est allongé sur le dos. On essaye de soulever les jambes à 90°. On sent une raideur et une butée. C'est le signe de Brudzinski

Si on suspecte une méningite on réalisera une ponction lombaire (on observera un liquide purulent).

Kevin CHEVALIER

B. Etat de choc

On pourra avoir : Une cyanose des extrémités, c'est-à-dire les doigts ou les orteils bleutés Des marbrures (zones violacées) des membres inférieurs, surtout des genoux Un pouls rapide, filant, voire imperceptible Une tension basse voire imprenable < 90 mm Hg Une oligoanurie Un purpura. Ce sont des hématies qui viennent s'immiscer sous la peau. Pour diagnostiquer

ce purpura, on aura une rougeur qui ne disparaîtra pas à la vitropression (ce qui n’est pas le cas lorsqu’une personne a un coup de soleil par exemple).

C. Purpura

Devant un purpura, il faut rechercher :

Une fièvre Un signe méningé

Si ces symptômes sont présents il faudra évoquer un purpura fulminans. Dans ce cas, il faudra :

Transférer le patient et prévenir les urgences Entourer les lésions de purpura : leur extension rapide est un facteur de gravité. On peut administrer d'emblée un antibiotique actif sur le méningocoque : Amoxicilline

2g/IV, C3 G (céphalosporine de 3ème génération) 1g/IM ou IV.

III. En pratique

A. Que rechercher en pratique

En pratique il faut rechercher :

L'existence de sueurs

L'existence de frissons qui signe souvent une infection bactérienne

Kevin CHEVALIER

La notion de voyage. Tout état grippal au retour d'Afrique ou d'Asie doit faire penser au paludisme.

Un contact avec des animaux : Morsures – griffures Chasseurs Pêcheurs

La prise de médicaments

Un état immunodépressif Cancéreux-neutropénie Chimiothérapie Corticothérapie Greffes-splénectomies Déficits immunitaires Diabète (toujours observer le pied du diabétique qui reflète son état

d’immunodépression) Toxicomanie Alcoolisme

B. Devant une fièvre…

Devant une fièvre il faut rechercher une infection bactérienne. Pour ceci, il faut trouver la porte d'entrée de l'infection :

Cutanée (plaie, escarre, cicatrice) Pulmonaire Urinaire (sur sonde – à cause de malformations)

Cystite. On aura néanmoins rarement de la fièvre. Pyélonéphrite. Douleurs dans le flanc importantes, avec urines purulentes, fièvre et

sueurs. Digestive (diarrhée) Gynécologique (Stérilet) Prothèse – Cathéter

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On va donc réaliser des examens complémentaires biologiques :

Des hémocultures qui sont répétées et espacées. Un examen direct (analyse de crachats, des urines) pour diagnostiquer la bactérie (Gram +

ou -). On peut aussi faire une culture et un antibiogramme, c'est-à-dire qu'on va chercher la bactérie, la mettre en culture et voir à quel antibiotique elle est sensible.

Il existe deux types de flacons d'hémocultures : des flacons aérobies et anaérobies. En effet, il existe des germes qui se développent en conditions aérobies et d'autre en anaérobie.

1. Infections bactériennes à gram positif

Elles sont responsables :

a. D'angine à streptocoque du groupe A

Il existe des strepto-tests où l'on va réaliser un prélèvement. On met ce prélèvement dans un réactif et en quelques minutes on a la réponse.

Avant, les streptocoques du groupe A non traités donnait des pathologies cardiaques et surtout valvulaire comme le rétrécissement mitral.

Remarque : si on constate que les symptômes de l’infection sont diffus (angine + mal de gorge + nez qui coule…), on pensera plutôt à une infection virale et non bactérienne. Dans ce cas les antibiotiques n’auront aucune efficacité.

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b. Pneumopathies bactériennes à pneumocoques

On a un patient qui a une douleur brutale en coup de poignard dans le flanc avec des crépitants. Le pneumocoque est sensible à l'amoxicilline et à l’Augmentin.

On aura une visualisation de ces infections à la radiologie via des foyers de condensation.

c. Infections cutanées à staphylocoques

Les staphylocoques peuvent engendrer des infections cutanées.

Devant ce genre de cas, il faut demander au patient s'il s'est piqué et s'il est vacciné contre le tétanos.

Lésion caractéristique d'une maladie de Lyme avec un halo inflammatoire qui se diffuse avec un centre clair. Il faudra interroger le patient sur une activité en forêt et il faudra rechercher une tique.

d. Endocardites

On a là aussi des infections à streptocoques mais cette fois du groupe B.

Dans les endocardites (infections au niveau des valves cardiaques), on des petits bouts de valve qui peuvent partir et donner des petites nécroses au niveau du pied.

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e. Résistances

Les bactéries (pneumocoque, staphylocoque), deviennent de plus en plus résistantes aux antibiotiques. Ainsi, le facteur de gravité peut aussi être le microbe, en particulier les infections nosocomiales chez un patient immunodéprimé.

2. Infection à gram négatif

a. Escherichia coli

On peut avoir des infections digestives entraînant :

Des diarrhées Des infections des voies biliaires

Mais on peut aussi avoir des infections urinaires :

Des cystites (infection de la vessie) Des pyélonéphrites (infection du parenchyme rénal)

b. Hémophilius influenzae

On les retrouves dans les sinusites et les bronchites mais aussi dans les pneumonies.

c. Proteus-Klebsielles

On les retrouve dans les pneumonies.

C. Autres recherches

Il faut aussi rechercher :

Une hépatomégalie Une splénomégalie Des adénopathies Des signes d'état de choc

Kevin CHEVALIER

D. Autres infections

1. Infections virales

Il existe aussi des infections virales qui peuvent être :

Aigues : Rhinopharyngites Grippe Gastroentérite Angines virales Zona. Ce sont des rougeurs cutanées. Néanmoins, elles sont précédées de douleurs ce

qui rend leur diagnostic parfois difficile. Cela correspond à la réactivation de l’agent infectieux après une certaine période de latence (varicelle par exemple).

Zona

Chroniques : Hépatite chronique virale B et C SIDA

2. Infections à champignon

Il existe aussi des infections à champignons, comme des angines qui donne le muguet :

Une angine à muguet chez un sujet jeune doit faire penser à une infection par le VIH sous-jacente.

On a aussi des infections cutanées.

Kevin CHEVALIER

On aura aussi des dermatophytoses et une septicémie.

Lorsqu’un patient a été infecté par un champignon, il faut toujours rechercher s’il ne souffre pas d’immunodépression.

E. Devant une infection prolongée

On doit rechercher une maladie infectieuse :

Une endocardite bactérienne Une tuberculose Une infection dentaire sinusienne Des infections digestives (sigmoïdite diverticulaire)

Mais il faudra penser aussi à un cancer :

Des hémopathies (lymphome) Un cancer solide (rein, colon, pancréas, poumon)

Une maladie de système comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus.

IV. Conduite à tenir

A. Isoler l'agent causal

Il faut essayer d'isoler l'agent causal via :

Un prélèvement au niveau de la porte d'entrée Un écouvillonnage cutané Une analyse d'urines, de selles de crachats c'est-à-dire un examen direct On réalise 3 hémocultures : positives si on a une suspicion d'endocardite

Kevin CHEVALIER

B. Lutter contre un état de choc

Si le patient présente un état de choc il va falloir :

L'admettre dans un secteur de surveillance (Réa) Réaliser une oxygénothérapie Réaliser un remplissage vasculaire

C. Décision d'une antibiothérapie probabiliste

Elle se fait en fonction :

Du terrain (l'âge, la taille + le poids, l'insuffisance rénale ou hépatique) De la porte d'entrée Du caractère nosocomial ou non de l’infection. Les germes sont plus résistants lors d’une

infection nosocomiale.

D. Patients à hospitaliser

1. Généralités

On hospitalise les patients :

Si on a la présence d'un cancer Si on a la présence d'une pneumonie d'inhalation (liquide, solide ou autre dans la trachée ou

les bronches). Qui présentent des conditions socio-économiques difficiles Qui sont suspectés d'inobservance du traitement

2. En réanimation

Il faut hospitaliser en réanimation :

Les patients en état de choc Les patients qui présentent une méningite grave avec purpura Les patients qui présentent une hépatite aigue

Kevin CHEVALIER

Les patients qui présentent des endocardites aigues Les patients qui présentent des encéphalites Les patients qui présentent une pneumonie bilatérale qui s'aggrave Les patients qui nécessitent un traitement vasopresseur Les patients qui ont une diurèse horaire < 20 ml/h Les patients souffrant d’une IRA (Insuffisance rénale aigüe)

E. Persistance d'un état fébrile malgré une antibiothérapie

Si on a la persistance d'un état fébrile malgré l'antibiothérapie c'est peut être que ce n'est pas une infection bactérienne. (Rappel : les virus ne sont pas sensibles aux antibiotiques)

Ou l'antibiotique administré :

N'est pas actif sur la bactérie. On vérifiera l'antibiogramme. Est administré à une posologie insuffisante Ne pénètre pas au site de l'infection. Par exemple dans le cas d'une infection méningée, il

est possible que l’antibiotique ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique.

Dans ce cas, l'infection bactérienne a donné lieu :

A des complications septiques à distance : abcès du foie, de la rate, du rein, du cerveau… A des complications aseptiques comme des thromboses du cathéter ou des veines

périphériques empêchant le passage du traitement.

Kevin CHEVALIER