Embed Size (px)
Citation preview
GENERALITES SUR LES LUXATIONS ET LES ENTORSES
I. Les luxations
A. Définition
C'est une perte permanente des rapports normaux de surfaces articulaires. Il en existe deux types :
Une luxation complète est une perte de contact total Une luxation incomplète ou subluxation où les extrémités articulaires sont en contact par
une partie de leur surface
Exemple : Luxation trapézo-métarcarpienne
B. Mécanisme
La luxation peut se faire :
Par contraction musculaire (ATM)
Choc direct
Mouvement forcé du à une résistance du squelette qui entraîne une distension puis une rupture des ligaments. On a donc une issue de l'extrémité osseuse à travers la brèche capsulo-ligamentaire entraînant un déplacement primitif (au moment de la luxation) puis un déplacement secondaire sous l'action de la pesanteur, du tonus musculaire et l'intégrité de certains ligaments
Kevin CHEVALIER 1
Rares
C. Clinique
1. Signes fonctionnels (ce que ressent le patient)
On peut avoir une douleur qui peut aboutir à une syncope (perte de connaissance).
La douleur est exacerbée par la moindre mobilisation du membre.
On aura une impotence fonctionnelle et donc des mouvements normaux impossibles. A l'inverse des mouvements anormaux peuvent apparaître.
2. Signes physique (ce qu'on voit sur le patient)
On aura une déformation bien visible pour les articulations superficielles.
On aura une attitude vicieuse (déformation) du membre qui persiste même sous anesthésie, parfois masquée par une fracture associée.
Exemple : Déformation en adduction, rotation interne (Sur la radio, le petit trochanter disparaît derrière la diaphyse) et raccourcissement de la luxation postérieure de la hanche.
Ce genre de luxation est souvent dû à un choc sur le tableau de bord entraînant une luxation postérieure souvent associée à une fracture de la partie postérieure de l'acétabulum.
Kevin CHEVALIER 2
D. Complication
1. Nerveuse
On a une étude de la motricité et de la sensibilité
2. Vasculaire
Les articulations les plus en cause sont le genou et le coude.
On recherche :
Les pouls périphériques La chaleur et la coloration cutanée Les pouls capillaire Le remplissage veineux
Exemple : Lésion de l'artère poplitée. Elle est fixée en vas par l'arcade du soléaire et en haut par l'arcade de l'adducteur.
3. Cutanée
On peut avoir :
Une ouverture de dedans en dehors ou l'inverse Des lésions cutanées secondaires dues à une escarre Un risque d'arthrite secondaire car le cartilage, s'il est à l'air libre se défend mal contre les
infections.
4. Osseuse
On peut avoir une fracture diaphysaire associée. Exemple : Luxation de la hanche et fracture de la diaphyse fémorale).
On peut avoir des fractures épiphysaires. Exemple : Fracture-luxation de cheville.
On peut avoir une fracture apophysaire. Exemple : Arrachement du processus coronoïde.
Kevin CHEVALIER 3
Exemples :
E. Radiographie
Elle confirme le diagnostic
Elle élimine certains diagnostic différentiels comme une fracture articulaire isolée qui peut simuler une luxation (et vice-versa)
Elle permet de reconnaître les fractures associées : diaphysaire, épiphysaire (tassement, arrachement osseux, …)
Kevin CHEVALIER 4
Exemples :
Fracture de Monteggia
Quand on a une fracture de l'ulna, isolée et déplacée, on a en général une luxation de la tête radiale. On doit donc toujours faire une radiographie incluant les articulations sus et sous-jacent lors d'une fracture diaphysaire.
Fracture de Galeazzi
Une fracture du radius entraînera une luxation distale de l'ulna.
Kevin CHEVALIER 5
E. Formes particulières des luxations
1. Luxations irréductible
On peut avoir des luxations dont la réduction est irréductible due à une interposition :
Soit des parties molles (capsule, tendon) Soit de fragment osseux
A gauche : La brèche capsulaire forme une "boutonnière" qui coince le "bouton" c'est-à-dire la tête du métacarpien.
A droite : Le tendon bicipital passe en dedans de l'humérus et empêche la réduction de la luxation.
2. L'incoercibilité
En effectuant les manœuvres de réduction de la luxation, on arrive à réduire la luxation, mais dès qu'on arrête la traction, la luxation revient.
Elles sont dues :
Soit à une fracture articulaire Soit une rupture d'un moyen d'union
A gauche : On a une facture du processus coronoïde qui empêche la bonne insertion de l'humérus.
A droite : Le tubercule majeur est arraché, on aura donc une traction du muscle subscapulaire qui ne sera pas compensée.
Kevin CHEVALIER 6
3. Les luxations récidivantes
Ce sont des luxations qui :
Se reproduisent de plus en plus facilement et de plus en plus souvent. Se réduisent parfois très facilement par le patient lui-même. Succèdent parfois à une luxation traumatique. Surviennent souvent sur un terrain prédisposant. Touchent souvent la gléno-humérale, la fémoro-patellaire et la temporo-mandibulaire.
4. Luxation congénitale de hanche
Elles sont maintenant rares car détectées et traitées chez les nouveau-nés.
5. Luxation de prothèse
Kevin CHEVALIER 7
F. Exemple des luxations de l'épaule
Il en existe deux types :
Les luxations antérieures (96% des cas) Les luxations postérieures (4% des cas).
1. Luxation antéro-interne
a. Mécanismes
Chute sur la main en rotation externe + abduction Parfois, suite à un traumatisme en abduction et en rotation externe.
Elle est très rare chez l'enfant où l'on aura plutôt des décollements épiphysaires dus aux cartilages de croissances moins résistants. Ainsi, les luxations chez l’enfant sont extrêmement rares ++
b. Signes fonctionnels
On a principalement des douleurs associées à une impotence fonctionnelle.
c. Signes physiques
A l'inspection on constatera :
L'attitude des traumatisés du membre supérieur Le signe de l'épaulette, on perd le galbe du deltoïde et on a un décroché après l'acromion Le coup de hache externe qui correspond à l'aspect vertical du deltoïde qui a perdu son
relief. Une position vicieuse en rotation externe, en abduction Un comblement du
sillon delto-pectoral
Kevin CHEVALIER 8
Signe de l'épaulette
Comblement du sillon delto-pectoral
Coup de hache externe
A la palpation on aura :
Un vide sous-acromial, une vacuité de la glène Le signe de Berger c'est-à-dire une abduction irréductible. Le patient ne pourra pas
rapprocher son bras du tronc. La saillie de la tête humérale dans le creux axillaire La diminution de la distance acromio-épitrcholéenne.
d. Bilan radiographique de face
Face
Kevin CHEVALIER 9
Profil
Comme le patient a des difficultés pour faire une radio de profil car l'abduction est impossible, on réalise l'incidence de Bloom et Odata. L'intérêt de cette incidence est de voir si la tête humérale a entraîné un fragment osseux lors de la luxation.
e. Lésions lors de la luxation antéro-interne
On a des lésions constantes :
On a une rupture capsulaire et ligamentaire : Soit une déchirure à son insertion Soit un décollement avec le périoste de
l'omoplate Une lésion du labrum
On a des lésions qui peuvent être associées :
Une lésion osseuse (intérêt de la radiographie ou du scanner +++) Fracture du rebord de la glène Encoche céphalique : Impaction de l'humérus sur la glène (image d'une balle de ping-
pong qui est déformée et ne revient pas à sa forme habituelle) Fracture du trochanter
Une lésion tendineuse Rupture de coiffe (surtout chez les personnes âgées) Lésion du tendon du long biceps
Kevin CHEVALIER 10
f. Types de luxations
Il existe plusieurs types de luxations antérieurs qui se définissent par rapport à la coracoïde :
1 : Luxation sous-coradoïdienne2 : Luxation extra-coracoïdienne3 : Luxation intra-coracoïdienne4 : Luxation sous-claviculaire5 : Luxation bas dite "erecta"6 : Luxation postérieure7 : Luxation en haut
g. Complications
Elles sont nerveuses :
On recherche une atteinte du nerf axillaire (nerf mixte). On recherchera une atteinte sensitive du moignon de l'épaule et on lui demandera d'amorcer une abduction de l'épaule pour vérifier son contingent moteur.
On recherche des lésions du plexus avec une paralysie complète du membre
Elles sont vasculaires avec une lésion des vaisseaux vasculaires axillaires (compression, rupture, rupture partielle)
2. Luxation postérieure
C'est une forme particulière de luxation.
C'est à l'interrogatoire que se fera le diagnostic, on ne verra pas grand-chose à l'inspection.
a. Anamnèse
Ces luxations surviennent surtout :
Après une crise convulsive le plus souvent (épilepsie, éthylisme, électrochoc) Après un choc direct antéro-postérieur (moins fréquemment).
b. Mécanisme
Elle se fait en flexion, adduction et rotation interne.
Kevin CHEVALIER 11
c. Interrogatoire
Elle précise les circonstances de la luxation
d. Inspection
On a l'attitude des traumatisés du membre supérieure
Pas de modification du galbe de l'épaule
Pas de déformation évidente
e. Palpation
Le plus souvent sans particularité, hormis le réveil des douleurs
f. Examen des mobilités
Rotation interne fixée
PERTE COMPLETE et PATHOGNOMONIQUE de la ROTATION EXTERNE
g. Imagerie
Si on ne voit pas l'interligne articulaire c'est que soit la radio est mal faite, soit on a une luxation postérieure de l'épaule.
On réalisera un scanner au moindre doute.
Il faudra toujours faire une radiographie après réduction d'une luxation enfilant bien l'interligne articulaire. Idem pour une fracture.
Kevin CHEVALIER 12
II. Entorses
A. Définition
C'est l'ensemble des lésions capsulo-ligamentaires qui sont produites par un traumatisme et n'ayant pas aboutit à une luxation.
Il n'y a pas de perte permanente de contact des surfaces articulaires.
B. Etiologie
Elle arrive souvent chez l'adulte jeune, plus précisément chez le jeune homme sportif. On a des sièges électif de ces luxations (doigt, cheville, genou, …)
C. Mécanisme et anatomo-pathologie : Exemple de l'entorse talo-crurale
On a la mise en tension exagérée du ligament par un mécanisme de varus. Si ce traumatisme perdure on aura :
Une élongation ou une rupture interstitielle (quelques fibres rompues) : on aura une entorse bénigne
Une rupture ligamentaire : on aura une entorse grave
Parfois, on a une rupture capsulaire associée à un hématome intra et extra-capsulaire.
D. Clinique
1. Entorse bénigne talo-crurale
a. Signes fonctionnels (3 phases)
On a un traumatisme en varus forcé de la cheville qui provoque une douleur vive empêchant de reposer le pied à terre.
Après repos, on a une diminution de la douleur et la reprise possible de la marche.
Après quelques heures, la douleur revient à nouveau de façon lancinante empêchant l'appui.
b. Examen
On aura un gonflement rapidement croissant comblant la dépression prépéronière externe puis s'étendant au coup de pied et à la région sous malléolaire.
Plus tardivement, on a une ecchymose pré et sous-malléolaire externe.
Kevin CHEVALIER 13
Les axes et les rapports de la cheville sont conservés (malléole latérale plus basse est postérieure).
Les mouvements sont possibles mais limités par la douleur.
On n'a pas de déformation ni de douleur osseuse (malléolaire)
La douleur est réveillée par la palpation pré et sous malléolaire latérale (malléole indolore).
c. Paraclinique
On réalisera des radiographies de face et de profil (± des ¾)
On aura une intégrité du squelette.
On pourra réaliser des clichés en stress mais jamais en urgence ! Juste en cas d'instabilité chronique.
2. Critères de gravité de l'entorse
a. Interrogatoire
Le patient dit qu'il a :
L'impression d'une déchirure La perception d'un craquement (qui est souvent entendu) La sensation de déboîtement La sensation d'écoulement chaud dans la cheville.
b. Examen
On a les signes de l'entorse bénignes, associés à :
Un "œuf de pigeon" disparaissant rapidement Un mouvement de latéralité anormal en position neutre (lésion du faisceau moyen). Un tiroir antérieur (lésion du faisceau antérieur)
c. Diagnostic différentiel
Il faut toujours penser à rechercher une luxation des tendons des muscles fibulaires, une douleur sur la malléole latérale et la base du 5ème métatarsien.
On va chercher :
Une fracture de la base du 5ème métatarsien Une luxation des tendons fibulaires Une fracture de la malléole externe
Kevin CHEVALIER 14
Très difficile à apprécier
Parfois on a une lésion associée ostéo-chondrale du dôme calcanéen.
Kevin CHEVALIER 15
