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R é p u b l i q u e d u M a l i U n P e u p l e - U n B u t - U n e F o i
M I N I S T È R E D E l ’ É D U C A T I O N N A T I O N A L E
U N I V E R S I T É D E B A M A K O
Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie
ANNEE : 2005-2006 Thèse Nº………..
AAssppeeccttss ééppiiddéémmiioo--cclliinniiqquueess eett rraaddiioollooggiiqquueess ddeess
lloommbboosscciiaattiiqquueess aauu ccoouurrss ddeess ccoonnssuullttaattiioonnss ddaannss llee
sseerrvviiccee ddee RRhhuummaattoollooggiiee aauu CCHHUU dduu PPooiinntt GG
Thèse présentée et soutenue publiquement le ….. Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie
Par Melle Bougoudogo Marianne Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)
JURY : Président du jury: Pr Siaka Sidibé Membres du jury: Pr Saharé Fongoro Pr Tiéman Coulibaly Directeur de thèse : Dr Cissé Idrissa Ahmadou
HOMMAGE AUX MEMBRES DU JURY
A notre maître et président du jury : Professeur Sidibé Siaka -
Maître de conférence agrégé de radiologie et d’imagerie médicale.
-Chef de service de radiologie et de médecine nucléaire de
l’hôpital du point G.
-Secrétaire Général de la revue Mali médicale.
C’est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider
ce jury malgré vos multiples occupations.
Votre rigueur scientifique, votre esprit d’ouverture, votre amour pour
le travail bien fait et la clarté de vos cours font de vous un maître
exemplaire.
Veillez accepter cher maître l’expression de toute notre admiration et
notre grand respect.
A notre maître et juge : Professeur Fongoro Saharé
-Professeur agrégé de Néphrologie
-Maître de conférences
-Chef de service de Néphrologie et d’hémodialyse de l’hôpital du
Point G
-Chargé de cours de Néphrologie à la F MPOS
Nous sommes émus par la gentillesse avec laquelle vous nous avez
reçu dans votre service au moment de notre rotation .Votre amour
pour le travail bien fait et votre capacité d’écoute font de vous un
maître respectueux et respectable.
Recevez, cher maître ma profonde reconnaissance.
A notre maître et juge : Professeur Tiéman Coulibaly
-Chirurgien orthopédiste et traumatologue au CHU du Gabriel Touré, -Maître de conférences à la FMPOS Les mots me manquent pour avoir un qualificatif pour vous. Cependant je ne peux rester sans citer certaines de vos qualités ; disponibilité, simplicité, patience et sens du bon travail. Nous sommes très honorés de votre présence parmi le jury malgré vos multiples préoccupations. Recevez cher maître ma profonde gratitude.
A notre maître et directeur de thèse :Dr Idrissa Ahmadou Cissé
-Spécialiste en Rhumatologie et maladies systémiques
-Maître assistant en Dermatologie –Vénérologie
-Spécialiste en Allergologie, Maladies tropicales et parasitaires
-Diplômé d’endoscopie digestive
-Chargé de cours de Rhumatologie à la FMPOS
-Chef de service de Rhumatologie au Point G
C’est un grand honneur et un grand plaisir d’être votre élève d’abord,
puis en acceptant de juger ce travail qui du reste est le vôtre.Notre
séjour en Rhumatologie, nous a permis de découvrir vos qualités
inestimables, qui se résument en quelques mots : disponibilité
constante, simplicité, sociabilité, rigueur scientifique, culture de
l’excellence, esprit critique, expérience médicale, tout ce qui fait de
vous un maître admiré et admirable, unique en son genre et un miroir
pour les nouvelles générations de médecins.
Cher maître ; veillez accepter nos sentiments les plus respectueux et
ma profonde gratitude.
DEDICACES Je dédie ce travail : A Allah le Tout Puissant ; le Très miséricordieux et à Son Prophète ; pour m’avoir donné le courage et la santé de mener à bout ce travail. A mon père : Natouyé Bougoudogo Celui qui s’est toujours battu pour l’éducation et l’avenir de ses enfants .Tu as été un père exemplaire, voici le fruit de ton travail et de ton courage.Merci, merci pour tout ce tu as fait et que tu continues à faire pour nous.Que le Tout Puissant te récompense. A ma mère : Kadiatou Bougoudogo En ce moment solennel de ma vie ; les mots me manquent pour t’exprimer ma reconnaissance ; ma fierté et mon attachement à toi. Femme généreuse et admirable, tu restes pour nous le modèle de courage.Que Dieu nous donne encore longue vie. A mes grands frères : Boubacar et Madou Vous avez toujours été des exemples pour nous dans les études .Trouvez ici la reconnaissance de vos soutiens que vous n’avez cessé de m’apporter tout au long de mes études.Nos ambitions communes pour la famille se réalisent progressivement ;puissent le Seigneur nous accordent la chance de les achever. A ma grande sœur : Fatoumata Bougoudogo La vie est un combat, celui qui lutte trouve toujours la récompense de son effort.Recevez mes sincères remerciements COMPOL ; A notre benjamin : Abdoulaye Porna Seul le travail assure l’indépendance ; je t’encourage pour le chemin choisi ; courage et bonne chance pour le reste. A toute la famille : Guediouma, Bah Sidiki, Tiemoko, Madou Foh, Djeneba, Solo Tolo sans oublier mon petit neveu et ma petite nièce Souleymane et tintio Bougoudogo.
L’amour familial que vous avez entretenu à mon égard a été un atout favorable pour l’accomplissement de ce travail.Vous resterez pour moi l’image d’une famille d’entente ; d’amour et d’entre aide. A mon fiancé chéri et adorable: fousseyni Sangaré La compagnie d’un médecin n’est pas facile à plus forte raison vivre avec lui. Merci pour ton courage, ta patience, ta fidélité qui fait la qualité d’un Homme. Je suis fier de toi le futur père de mes enfants.Je ne t’oublierai jamais que le Tout Puissant nous donne longue vie pour la réalisation de nos projets futurs.Ce travail est le tien, sois en fier. A mes oncles : feu Guediouma, feu Kimini et mon cousin feu Youssouf Bougoudogo j’avais voulu que vous soyez là aujourd’hui pour fêter ce moment de joie avec moi mais malheureusement le Tout Puissant a décidé autrement.Reposez vous en paix et que le paradis soit votre demeure.Amen Remerciements Je ne saurais terminer ce travail sans remercier tous ceux qui directement ou indirectement ont participés à mes études. Je veux nommer ici : Mes logeurs : -La famille Bamba à Sikasso actuellement -La famille Bagayoko à Bamako (Sogoniko) -La famille Sanogo à Tombouctou Vous m’avez accueilli dans vos maisons pendant mes études secondaires au Lycée Mahamane Alassane Haidara de Tombouctou ,je me suis senti toujours chez moi ;ce qui m’a permis de faire mes études .Vous m’avez aidé à construire mon avenir,trouvez ici l’expression de toute ma reconnaissance. Les familles : Traoré à Kati, Korofina Nord Sangaré à Fadjiguila et Lafiabougou Talko Bougoudogo à Hippodrome ; Korofina Sud ; Niamakoro Bengaly à Hamdallaye Koné à Sikasso
Coulibaly au Point G A ma tante Djelika Bougoudogo merci pour tes conseils et ton accueil chaleureux. A ma sœur et cousine bien aimée Koumba Bougoudogo merci pour ta disponibilité. . A mes amies de l’internant : Dr Safiatou, Assitan, Ina, Sira, Dr Berthé, Dr Fati Tangara, Mariam Danioko, Nènè, Araba La collaboration n’a pas été gratuite et que l’union a toujours été notre arme de lutte qui continue toujours. Recevez ici ma profonde gratitude A mon amie et sœur : Dr Zoungrana Catherine Nous avons toujours partagés nos moments difficiles et de joie ainsi va la vie depuis la FMPOS jusqu’en famille, voici le fruit de notre travail. Que Dieu nous donne longue vie pour le reste. Simone merci pour ton soutien moral et matériel. Mon fils chéri Dr Danaya Koné merci pour ta disponibilité et ta sympathie. A mes compagnons de lutte : Victor, Seyni, Madou G, Sadou, Salif Berthé Vous êtes plus que des amis pour moi ; vos conseils m’ont beaucoup aidé dans mes prises de décisions. En souvenir des bons moments passés ensemble acceptez ; chers amis toute la fierté de vous avoir connu. Spécialement à Almeimoun Maiga sans toi ce travail n’aura pas lieu. Merci de m’avoir initié à l’ordinateur et de tout ce que tu fais pour moi .Grâce à ta disponibilité et à ta sympathie nous sommes au terme de notre travail.
A tous les internes de la rhumatologie : soyons solidaires et unis, ensemble nous surmontons tous les obstacles de la vie.Recevez à travers ce travail, le témoignage de mon affection sincère et profond. A tous les travailleurs du service de Rhumatologie et meilleures santés à tous les patients souffrants de cette maladie. A tous les autres parents et amis ; dont j’ai omis les noms qui de près ou de loin n’ont aménagé aucun effort pour mon développement psychosocial depuis mon enfance jusqu’à la réalisation de ce travail.
I. INTRODUCTION :
La lombosciatique se définit comme une douleur lombaire avec
irradiation douloureuse distale dans les membres inférieurs de
topographie radiculaire L5 ou S1 (1).
La lombosciatique résulte le plus souvent d’un conflit disco radiculaire
L4-L5 ou L5-S1. La hernie discale est la principale cause de la douleur
du bas du dos (11).
Elle est fréquente et peut compliquer un long passé lombalgique.
Le diagnostic est essentiellement clinique (14), actuellement rendu
plus aisé, dans les cas difficiles dans les pays développés, par les
nouveaux moyens d’exploration neuroradiologique que sont la
tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)
(8).
En Afrique noire, peu d’études font mention de l’évaluation de la
saccoradiculographie (SRG) dans l’affection lombaire douloureuse (3,
12).
A défaut de l’IRM, se pose le problème de l’indication de la SRG dans
l’exploration neuroradiologique de l’affection lombaire, celle-ci
supposant une arrière-pensée chirurgicale.
Ce travail se propose d’étudier les aspects épidémio-cliniques,
radiologiques des lombosciatiques dans le service de Rhumatologie au
CHU du Point G.
OBJECTIFS :
Ils sont :
1. Objectif général :
Déterminer la fréquence des lombosciatiques.
2. Objectifs spécifiques :
a. Décrire les principaux signes cliniques ;
b. Recenser les anomalies radiographiques ;
c. Enumérer les facteurs de risque.
II. GENERALITES :
1. Définition :
La lombosciatique se définit comme une douleur lombaire avec une
irradiation douloureuse distale dans les membres inférieurs de
topographie radiculaire L5 ou S1 (1).
2. Epidémiologie :
La lombosciatique est une maladie fréquente mais sa prévalence
demeure cependant imparfaitement déterminée.
En effet la plupart des études épidémiologiques portent sur l’ensemble
des syndromes douloureux communs réunissant dans un seul et
même cadre les lombalgies et les lombosciatiques d’origine micro
traumatique et dégénérative, que celles-ci soient en relation avec une
lésion discale ou arthrosique (16).
La prédominance adulte entre 30-6O ans est plus fréquente et plus
précoce chez l’homme que la femme (19).
L’incidence augmente avec l’âge surtout en période d’activité (16).
La prévalence des syndromes douloureux lombaires communs varie de
18 à 50% alors que celle des lombosciatiques d’origine discale
dépasserait 9% (16).
En France, les lombalgies communes représentent 2 ,7% de l’ensemble
des consultations, dont environ 9% faites par les généralistes ; 8% des
actes radiologiques .Elles représentent 30% des actes de
kinésithérapie. Elles sont responsables de 13% d’accidents de travail
dont 7% d’arrêt de travail. Elle figure au 3è rang des causes
d’invalidité. (17).
Par contre une étude de la lombosciatique au centre hospitalier de
Bobo Dioulasso (Burkina Faso] a montré que l’affection est le
deuxième motif de consultation dans le service de Neurologie après les
céphalées avec une prédominance masculine et un sexe ratio à 1,9
[43/22] pour une moyenne d’âge de 48,8ans (31).
Cette prévalence en augmentation n’est pas totalement encore élucidée
(16).
3. Anatomie- physiopathologie :
3-1 La colonne vertébrale
Elle est formée de haut en bas par :
-24 vertèbres mobiles articulées les unes contre les autres. Ce sont :
. 7 vertèbres cervicales,
.12 vertèbres thoraciques,
.5 vertèbres lombaires,
-Le sacrum résultant de la fusion des 5vertèbres sacrées,
-Le coccyx formé par la réunion de 4 à 6 vertèbres coccygiennes.
Dans l’ensemble, la colonne vertébrale présente 4 courbures situées
dans le plan sagittal. Ce sont :
-La courbure cervicale, convexe en avant.
-La courbure dorsale, concave en avant (cyphose).
-La courbure lombaire, convexe en avant (lordose).
-La courbure sacro-coccygienne.
3.2 Les vertèbres lombaires.
Figure 1 (référence 33)
Les vertèbres lombaires au nombre de cinq ne sont pas toutes
identiques. Une vertèbre lombaire comprend : Le corps, les pédicules,
les lames, l’apophyse épineuse, les apophyses transverses ou
apophyses costiformes,les apophyses articulaires, le canal vertébral.
N.B : L’apophyse transverse de la première vertèbre lombaire est
moins développée que celle des autres vertèbres lombaires.
Le corps de la cinquième vertèbre lombaire est plus haut en avant et
en arrière, et plus volumineux que celui des autres vertèbres
lombaires. Fig 2
Fig2
Référence 33
3-2 Le disque intervertébral : Fig 3
Référence 33
C’est un fibrocartilage ayant la forme d’une lentille biconvexe et
l’aspect d’une bande blanchâtre transversale et radio transparente.Il
répond :
En arrière, à la paroi antérieure du canal rachidien
En avant et en arrière, il donne l’insertion à deux ligaments
longitudinaux antérieur et postérieur.Son épaisseur au niveau
lombaire varie de 10 à 15mm.
Le disque intervertébral est constitué de trois parties qui sont :
L’annulus fibrosus en périphérie,
La substance gélatineuse du nucleus pulposus central,
Les plaques cartilagineuses vertébrales interposées entre les corps
vertébraux et le matériel discal (33).
La lombosciatique résulte le plus souvent d’un conflit disco radiculaire
entre L4- L5 ou entre L5- S1.
La hernie discale est la cause principale des manifestations
douloureuses intenses et chroniques ou récidivantes du bas du dos
(11).
a°) Une hernie discale postérieure ou postéro latérale peut
provoquer la compression d’une racine L5 ou S1dans son trajet
intra rachidien :
le plus souvent à la sortie du cul de sac mérien à la hauteur
du disque.
parfois au dessus, dans le cul de sac ou en dessous dans le
recessus latéral ou dans le foramen.
Cependant il existe des discordances anatomo-cliniques ne permettant
pas de retenir la compression comme seule explication de la douleur
radiculaire.
b°) On évoque la possibilité d’une radiculite liée au
développement d’autres processus :
réaction auto immune locale vis a vis du nucleus pulposus
des phénomènes inflammatoires locaux faisant intervenir la
phospholipase A2 (16).
4. Facteurs de risque :
Ils sont multiples :
antécédent de traumatisme rachidien,
congénital ou acquis,
anomalie transitionnelle lombosacrée (lombalisation de S1 ou
sacralisation de L5) bloc vertébral,
séquelles d’une dystrophie rachidienne de croissance,
spondylolisthésis secondaire à une lyse isthmique,
Antécédents familiaux de hernie discale témoignant de
l’existence d’une prédisposition génétique
Activités physiques entraînant des contraintes brutales et/ou
répétées, en particulier le soulèvement des charges associé à un
mouvement de rotation du tronc.
Troubles statiques entraînant une surcharge localisée sur le
rachis lombaire bas (Scoliose).
Ceci explique la grande fréquence de l’affection dans certaines
professions.
5. Causes :
On a deux principales causes de lombosciatique :
lombosciatique par hernie discale ou vertébrale : la plus
fréquente
lombosciatique par lésion de dégénérescence ou traumatique
(24).
6. Signes cliniques :
La sciatique est en général précédée par une lombalgie à hauteur de
L4-L5 ou L5-S1. La lombalgie est aigue ou chronique.
La radiculalgie sciatique survient immédiatement ou après un
intervalle libre.La lombalgie peut persister ou disparaître lorsque la
sciatique apparaît.
La douleur sciatique est mono radiculaire, unilatérale. Elle intéresse
toute l’étendue du membre inférieur depuis la région lombosacrée
jusqu’aux pieds. Elle est parfois incomplète.D’abord lombaire ; elle
intéresse la fesse ; irradie à la cuisse, au mollet et au pied.
La douleur peut être associée à des paresthésies à type de
fourmillement, dans le même territoire. Elles ont la même valeur.
La douleur varie suivant les cas : peut être légère, très vive parfois
atroce. Elle entraîne une insomnie totale : c’est la sciatique
hyperalgique.
La douleur est augmentée à la toux ; à la station debout ; à
l’éternuement ; à la station assise prolongée ; lors des efforts de
défécation.Le repos au lit calme la douleur. C’est une douleur
mécanique (19).
L’évaluation initiale par l’interrogatoire et l’examen clinique permet :
a /d’identifier :
Lombosciatiques dites symptomatiques avec en faveur d’une : fracture : notion de traumatisme ; prise de corticoïdes ; âge
supérieur à 70ans ;
néoplasie : âge supérieur à 50 ans, une perte de poids
inexpliquée, un antécédent tumoral ou un échec du traitement
symptomatique ;
infection : une douleur fébrile à recrudescence nocturne,
associant une immuno-suppression, une infection urinaire, une
administration de stupéfiant
les urgences diagnostiques et thérapeutiques : sciatiques hyperalgiques définies par une douleur ressentie
comme insupportable et résistante aux antalgiques majeurs
(opiacés),
sciatiques paralysantes définies comme un déficit moteur
d’emblée inférieur à 3 selon l’échelle MRC et/ou comme la
progression d’un déficit moteur,
sciatiques avec syndrome de queue de cheval définies par
l’apparition des signes sphinctériens et surtout d’une
incontinence ou d’une rétention, une hypoesthésie périnéale ou
des organes génitaux externes (1).
b /de retrouver :
Une douleur radiculaire à point de départ lombosacré irradiant
dans la fesse et le membre inférieur
Topographie L5 : irradiation à la face postérieure de la cuisse,
antéro-externe de la jambe, le dos du pied et vers l’hallux;
Fig 4
topographie S1 : irradiation à la face postérieure de la cuisse,
de la jambe vers le bord externe de la plante des pieds et le 5è
orteil. Fig 5
N.B : Une douleur en bracelet ou en étau autour de la cheville est
évocatrice des radiculalgies L5
Référence (33)
Référence (33)
La douleur s’interrompt souvent au genou ou à la cheville : forme
atypique
Tableau 1 : formes topographiques des radiculalgies du membre
inférieur
Racine territoire sensitif Réflexe aboli ou
diminué
(inconstant)
Déficit moteur
(inconstant)
L2 Face externe de la cuisse
(raquette)
L3 Fesse, face antérieure de la
cuisse, genou
Rotulien Quadriceps
L4
Fesse, face antéroexterne de la
cuisse, bord antérieur de la
jambe
Rotulien
Quadriceps
Jambier antérieur
L5
Fesse, face postérioexterne de
la cuisse, face externe de la
jambe ; cheville (bracelet) ;
dessus du pied, Hallux
Marche sur le
talon impossible
S1 Fesse, face postérieure de la
cuisse et de la jambe, talon,
bord externe du pied 5e orteil
Achilléen Flexion plantaire, marche sur la pointe du pied impossible
Référence (29)
Une douleur mécanique (calmée par le décubitus, majorée par les
efforts physiologiques de toux ou de défécation) associée à des
paresthésies des territoires atteints.
c/de rechercher :
une attitude antalgique,
une raideur segmentaire du rachis bien mise en évidence lors de la
mobilisation (signe de cassure),
un signe de sonnette (sciatalgie est reproduite par la pression para
vertébrale au niveau de L4-L5 ou L5-S1),
un signe de Lasègue : sciatalgie est reproduite à l’élévation du
membre inférieur (on note le degré d’élévation) qui réveille la douleur
pour suivre l’évolution,
la présence inconstante d’un déficit neurologique de type
périphérique,
l’abolition du réflexe achilléen en cas d’atteinte de S1 :
déficit du releveur de l’hallux en cas d’atteinte de L5,
hypoesthésie dans le territoire atteint
Parfois, ces signes témoins d’une complication :
troubles sphinctériens et anesthésie en scelle,
paralysie (18).
A savoir qu’un bon examen physique l’évaluation de la motricité dit
l’Echelle MRC (medical research council of Great Britain) qui varie de
0 à 5
0/5 Aucun mouvement 1/5 Ebauche de mouvement 2/5 Possibilité de mouvement, une fois éliminé la pesanteur 3/5 Capacité de lutter contre la pesanteur mais non une résistance 4/5 Capacité de lutter contre la pesanteur et contre une résistance 5/5 Force normale (1)
7. Les examens complémentaires :
a. Les examens biologiques :
La biologie dans la lombosciatique est généralement normale car
c’est une douleur mécanique et dégénérative (19).
En cas de néoplasie : NFS montre une anémie avec accélération de la VS, et une
hypocalcémie. En cas d’infection ou d’inflammation : NFS montre une anémie avec accélération de VS, une
élévation de CRP [1] b. Imagerie :
L’usage des radiographies standard dans les lombosciatiques
reste très répandu. Trois clichés classiques (cliché du rachis
dorsal F, rachis lombaire F/P, du bassin de face) sont suffisants
pour faire le diagnostic de discopathie dégénérative au cours de
la sciatique commune.
L’exploration radiographique peut être normale au cours d’une
sciatique suraiguë. Il y’a dissociation entre la symptomatologie
clinique et la symptomatologie radiographique. Importantes lésions
radiologiques discales lombaires peuvent être absolument
asymptomatiques. En général on note :
-un affaissement discal ou un pincement discal du coté de la
sciatique ou au contraire un bâillement de ce même coté.
Le bâillement discal peut être postérieur sur le cliché de profil et à une
grande valeur d’évolutivité.
-une osteophytose inconstante siégeant de part et d’autre du
disque, associée à un léger décalage postérieur de la vertèbre
supérieure (retrolisthesis),
-éventuellement les anomalies malformatives qui ont prédisposé
aux discopathies (anomalies transitionnelles de la charnière
lombosacrée ; spondylolisthesis, séquelles dystrophiques vertébrales
de croissance, troubles de croissance) (19).
Et pourtant, elles induisent une irradiation non négligeable. Leur
valeur diagnostic est faible, elles montrent des lésions dégénératives
banales dont l’interprétation abusive est fréquente mais elle élimine
une autre cause de douleur lombaire. Elles peuvent visualiser les
aspects de lyse vertébrale ou d’ostéocondensation, les hernies intra
spongieuses. Elles précisent en général le siège du conflit disco
radiculaire et permettent de soupçonner la sténose du canal rachidien
(7).
La radiculographie : par les produits iodés hydrosolubles permet
d’apprécier l’atteinte radiculaire. Elle peut être indispensable parfois
au diagnostic.Elle peut être normale.Elle met en évidence très
souvent une hernie discale :
-une véritable interruption de la colonne opaque,
-une encloche plus ou moins volumineuse déprimant le sac
dural,
-une amputation radiculaire.
le scanner : la tomodensitométrie demeure le meilleur examen
de première intention dans les sciatiques notamment chez les
sujets jeunes (5). Il ne devrait être réalisé qu’après l’échec d’un
traitement conservateur suffisamment long. Mais il explore mal le
contenu dural.
Son coût est élevé et sa fiabilité est de 95% (6).
La TDM met en évidence la hernie discale qui montre :
-une saillie localisée du rebord discal postérieur ou postéro-
lateral,
-en règle générale en continuité avec le disque,
-dont la densité est typiquement discale,
-avec saut de densité entre la hernie et cul de sac dural,
-effacement de la graisse épidurale antérolatérale et antérieure
(29).
Il peut être couplé à la myélographie réalisant ainsi un myéloscanner
qui est un examen d’appoint d’une grande précision diagnostique (15).
Sur le plan diagnostic la supériorité de l’IRM est incontestable, tant
pour les examens (radiographie et TDM) que pour la confirmation
d’une infection. Elle est sensible et spécifique dans l’ordre de 90%.
Pour les diagnostics de hernie discale ou de sténose lombaire, ses
performances sont aussi excellentes (26).
Elle montre au niveau du disque L4-L5 un signal bas, en rapport avec
une discectomie pour hernie discale.Le disque L5-S1 est normal.
L’IRM par sa performance diagnostique et son innocuité doit être
préféré à la TDM mais malheureusement n’est pas faisable au Mali
(27).
A défaut de l’IRM et de TDM l’exploration peut être faite par la
saccoradiculographie (SRG) en vue d’un acte chirurgical (5).
Elle montre une amputation de la racine L5 au niveau du plateau
inférieur de L4, encloche latérale du cul de sac avec « embrase de
rideau ».
Mais son indication doit être bien posée comme en cas de sciatique
paralysante ou hyperalgique d’où sa réalisation doit être d’emblée
pour un meilleur diagnostic des lombosciatiques, une meilleure prise
en charge par une équipe neurochirurgicale dans un centre
hospitalier. Sa fiabilité est de 86% (12).
Les examens radiographiques et biologiques précoces réalisés chez les
patients permettent la prise en charge rapide et facile tant pour le
personnel soignant que le malade lui-même.
Tout encore repose sur l’interprétation critique des images. Les effets
néfastes sont ceux d’une mauvaise interprétation, et non des images
elles-mêmes.
Certes, lorsque les examens d’imagerie ont été effectués, le compte
rendu doit obligatoirement être descriptif, précis et détaillé.
Mais l’interprétation des anomalies dégénératives par le clinicien doit
être toujours critique et rassurante.
Les anomalies anatomiques coïncidentes ne conduisent pas à des
interventions abusives si elles sont reconnues et interpréter
correctement. Le rôle des spécialistes est primordial, et l’attention des
médecins de première ligne doit être attiré sur les difficultés
d’interprétation et d’indication de traitement radical.
Nous sommes persuadés que, suivie de l’interprétation critique
soigneuse et rassurante d’un spécialiste, diminuant les craintes du
patient et sachant éviter les conséquences thérapeutiques abusives,
l’imagerie précoce à toute sa place dans la stratégie de prise en charge
des lombosciatiques communes.
Explorer et interpréter, informer et expliquer, rassurer et soulager,
imagerie précoce peut nous y aider (28).
8. Diagnostic positif : Devant toute douleur lombaire irradiant dans les fesses et les
membres inférieurs jusqu’aux orteils, il faut rechercher toujours : un
type ,une horaire, un siège ,un trajet qu’il soit systématisé ou non
pour la confirmation d’une lomboradiculalgie et son antécédent pour
une meilleure prise en charge .
9. Diagnostic différentiel : Les sciatiques non discales :
- Spondylodiscite - Spondylarthrite ankylosante - Tumeur intrarachidienne - Sciatique en rapport avec une lésion maligne vertébrale ou
épidurale - Canal lombaire étroit
l’Etiologie non discale d’une sciatique sera évoquée sur :
- Les antécédents de cancer - Une atteinte pluri radiculaire ou à bascule - La douleur majorée par le décubitus
- L’altération de l’état général. 10. TRAITEMENT :
-Le but du traitement : il est de soulager le malade et de lui
préserver ses autonomies.
-Les moyens : ils sont médicamenteux et hygiéno-diététiques
a. Décharge : repos strict au lit sur un plan dur.
b. Traitement médical : antalgique + anti-inflammatoire non
stéroïdien (AINS) et/ou à des myorelaxants.
- Les antalgiques sont indispensables mais seules les
sciatiques hyperalgiques nécessitent les antalgiques majeurs.
-Les myorelaxants ont pour but de s’opposer à la contracture
réflexe .Bon nombre d’entre eux comportent aussi une action
pschychosedative
En l’absence de contre indication, il faut adjoindre aux
antalgiques un anti-inflammatoire non stéroïdien
La durée habituelle du traitement est de 2-4 semaines
c. Traitement locorégional : infiltration épidurale.
-Les infiltrations épidurales de corticoïdes sont proposées
en cas de résistance au traitement par voie générale
Elles sont faites à quelques intervalles, en petit nombre (2 à 4 jours)
-L’infiltration sous arachnoïdienne de corticoïdes est
réservée aux sciatiques les plus douloureuses ou les plus rebelles .Elle
peut éventuellement être renouveler une fois, quelques jours plutard.
-La nucléolyse ou la nucléotomie per cutanée constitue
l’étape ultime du traitement conservateur des sciatiques discales.
Son taux de succès est comparable à celui du traitement
chirurgical .Elle ne complique en rien l’acte chirurgical ultérieur, si
celui-ci avère nécessaire.
Après la régression de la symptomatologie clinique :
- Reprise progressive de l’activité physique.
- Enseignement du port des charges (plier les genoux et non le dos
pour soulever une charge).
- Rééducation par kinésithérapie douce, proprioceptive et
isométrique (rééducation en cyphose ; apprentissage du verrouillage
lombaire ; remusculation abdominale).
- En cas de profession exposée et de douleur chronique modérée :
port d’un lombostat.
d. Le traitement chirurgical :
Il intervient dans les formes rebelles ou récidivantes fréquemment en
cas de hernie discale (après 4 à 6 semaines de traitement médical bien
conduit et 3 séances d’infiltration en l’absence d’amélioration (18).
11 L’évolution :
La sciatique est une maladie bénigne .Elle guérit en quelques
semaines. Dans certains cas ; elle peut durer plusieurs mois.
Dix pour cent de sciatiques sont sévères, rebelles durent plus de 6
mois et sont susceptibles de faire discuter un traitement chirurgical.
Une fois la sciatique guérie : 1 /3 des sujets gardent des lombalgies
qui peuvent obliger à changer de métier.
Les récidives sont fréquentes dans 1/4 des cas mais elles ne sont pas
plus graves que les épisodes initiaux.
III. METHODOLOGIE :
1/ Cadre d’étude :
Notre étude a porté sur les consultations rhumatologiques au
CHU du Point G à Bamako au Mali.
2/ Type et période d’étude :
Il s’agissait d’une étude prospective transversale exhaustive allant
du 1er janvier 2005- 31 décembre 2005.
3/ Population d’étude :
Tous les patients ayant consultés durant la période d’étude chez
qui le diagnostic de lombosciatique a été retenu selon les données
cliniques et radiologiques.
4/ Critères d’inclusion :
Etait inclus tout patient :
souffrant de douleur radiculaire systématisée ou non,
ayant un déficit neurologique (sensitif ou moteur) ou pas,
Age supérieur ou égal à 18ans,
consentant ayant effectué les examens suivants :
- un examen clinique détaillé de l’appareil locomoteur, recherchant un déficit,
- radiographie rachidienne et du bassin de face, - au besoins TDM et/ ou myélographie précisant la
topographie lésionnelle.
5/ Critères de non inclusion :
a. Dossier incomplet.
b. Patient perdu de vue.
c. Patient vu en dehors de la période d’étude.
6/ Recrutement :
- Dossier des malades vus en consultation rhumatologique,
- une fiche d’enquête standardisée a été établie à cet effet.
7/Considérations éthiques :
-le consentement verbal éclairé des patients était obtenu ;
-les données recueillies sur la fiche d’enquête étaient
confidentielles ;
8/ Variables étudiées :
Age, sexe, profession, les antécédents, uricémie, calcémie, CRP,
radiographie du rachis dorsal et lombaire étaient consignés sur la
fiche d’enquête servant de dossier individuel médical au patient.
9/ Analyse des données :
-la saisie des données a été faite sur Epi-info version 11.0,
-l’analyse des données sur SPSS version 11.0.
-Le seuil de significativité statistique est estimé à P < 0,05.
IV METHODOLOGIE :
1/ Cadre d’étude :
Notre étude a porté sur les consultations rhumatologiques au
CHU du Point G à Bamako au Mali.
2/ Type et période d’étude :
Il s’agissait d’une étude prospective transversale exhaustive allant
du 1er janvier 2005- 31 décembre 2005.
3/ Population d’étude :
Tous les patients ayant consultés durant la période d’étude chez
qui le diagnostic de lombosciatique a été retenu selon les données
cliniques et radiologiques.
4/ Critères d’inclusion :
Etait inclus tout patient :
souffrant de douleur radiculaire systématisée ou non,
ayant un déficit neurologique (sensitif ou moteur) ou pas,
Age supérieur ou égal à 18ans,
consentant ayant effectué les examens suivants :
- un examen clinique détaillé de l’appareil locomoteur, recherchant un déficit,
- radiographie rachidienne et du bassin de face, - au besoins TDM et/ ou myélographie précisant la
topographie lésionnelle.
5/ Critères de non inclusion :
b.Dossier incomplet.
c.Patient perdu de vue.
d.Patient vu en dehors de la période d’étude.
6/ Recrutement :
a. Dossier des malades vus en consultation rhumatologique,
b. une fiche d’enquête standardisée a été établie à cet effet.
7/Considérations éthiques :
a. le consentement verbal éclairé des patients était indispensablement
obtenu.
b. les données recueillies sur la fiche d’enquête étaient
confidentielles.
8/ Variables étudiées :
Age, sexe, profession, les antécédents, uricémie, calcémie, CRP,
radiographie du rachis dorsal et lombaire étaient consignés sur la
fiche d’enquête servant de dossier individuel médical au patient.
9/ Analyse des données :
a. la saisie des données a été faite sur Epi-info version 11.0,
b. l’analyse des données sur SPSS version 11.0.
c. Le seuil de significativité statistique est estimé à P < 0,05.
IV Résultats: Nous avons enregistré en douze mois 56 patients sur 1438 malades vus en consultation rhumatologique Tableau I : Répartition selon le sexe
Le sexe féminin est majoritaire avec 66,1℅ Tableau II : Répartition selon la profession
une prédominance des ménagères a été noté dans 41,1℅ suivi des fonctionnaires 39.3%. Tableau III : Répartition selon la tranche d’âge
Sexe Fréquence Pourcentage Masculin
19
33,9
Féminin
37
66,1
Total
56
100
Profession Fréquence Pourcentage Ménagère
23
41.1
Fonctionnaire
22 39.3
Commerçant
5 8.9
Ouvrier
3 5.4
Etudiante
2 3.6
Imam
1 1.8
Total
56 100
La classe modale est 51-60 ans pour une moyenne d’âge de 47 ,66
ans.
Tableau IV : Répartition selon le facteur déclenchant
L’effort physique maximum a été le facteur incriminé prédominant avec 60,7℅ Maximum : effort physique intense (effort de soulèvement, port de lourd fardeau sur de longue distance, fendre le bois) Modéré : effort physique moyen (position assise prolongée, secousse du voyage) Minimum : effort physique faible (marche sur de courte distance)
Tranche d’âge Fréquence Pourcentage
20-30ans 4 7.1
31-40ans 6 10.7
41-50ans 11 19.6
51-60ans 18 32.1
61-70ans 12 21.4
71-80 ans 5 8.9
Total 56 100.0
EFFORTS PHYSIQUES Fréquence Pourcentage Maximum
34
60.7
Modéré
13
23.2
Minimum
9
16.1
Total
56
100
Tableau V: Répartition selon les antécédents médicaux
Le traumatisme a été rapporté dans 35.7% des cas.
Antécédents médicaux
Fréquence
Pourcentage
Traumatisme
20
35.7
HTA
19
33.9
Endométrite
2
3,6
Spondylodiscite
1
1,8
Gastrite
5
8.9
Goutte
1
1,8
Diabète
2
3,6
RAS
6
10.7
Total
56
100
Tableau VI : Répartition selon les antécédents chirurgicaux
Seuls deux patients ont été opérés dans notre série.
Antécédents chirurgicaux
Fréquence
Pourcentage
RAS
54
96,4
Discectomie
1
1,8
Tumeur colique gauche
1
1,8
Total
56
100
Tableau VII : Répartition selon les caractéristiques de la douleur
La douleur était d’horaire mécanique dans 76,8 %; le trajet de la radiculalgie était peu systématisé dans 48 cas. Le siège était S1 dans 50%
Caractéristiques Fréquence Pourcentage Mécanique
43
76,8
Inflammatoire
5
8,9
Horaires (n=56)
Mixte
8
14,3
Systématisé
8
14,3
Trajet (n=56) Non
systématisé
48
85,7
S1
4
50
L5
3
37,5
Siège de la lésion (n=8)
L4
1
12,5
Tableau VIII : Répartition selon l'examen rachidien
Examen rachidien
Fréquence
Pourcentage
Scoliose 27 48.3 Attitude rachidienne
Lordose 3 5.3
Raideur 5 8.9
Normal
16
28.5
Signe de la sonnette
2
3.7
Contracture paravertebrale
3
5.3
TOTAL
56
100
L’attitude scoliotique a prédominé dans 27cas.
Examen neuromusculaire Tableau I X : Répartition selon le réflexe ostéotendineux Le
réflexe ostéotendineux était normal chez la majorité des patients 62,5%. Tableau X: Répartition selon la cotation de la force musculaire
Cotation de la force
Fréquence Pourcentage
5 /5 35 62.5
4/5 16 28.6
Réflexes ostéotendineux
Fréquence
Pourcentage
Aboli
4
7.1
Diminué
14
25.0
Vif
3
5.4
Normal
35
62.5
Total
56
100
3/5 3 5.4
2/5 1 1.8
1/5 1 1.8
Total 56 100
Les radiculalgies sont peu déficitaires dans 5 cas Tableau XI: Répartition selon l’examen neurologique
Le signe de Lasègue n’était pas rare 14 cas dont
8 en controlatéral
Tableau XII: Répartition selon le résultat de l’uricémie
Uricémie
Fréquence (n= 31) Pourcentage
Normal
22 71,0
Elevé
1 3,2
Diminué 8 25,8
Examen neurologique
Fréquence (N=26)
Pourcentage
Paresthésie 4 7,1 Paralysie 1 1,8
Homolatéral 6 10,7 Signe de Lasègue Controlatéral 8 14,3 Syndrome pyramidal 3 5 Syndrome extrapyramidal 4 7
Total
31 1OO
Lorsqu’elle était dosée, l’uricémie était normale chez 71,0%.
Tableau XIII : Répartition selon le résultat du CRP
CRP Fréquence
Pourcentage
Normal 16
72,7
Elevé
5 22,7
Diminué
1 4,5
Total 22
100
Lorsqu’elle est dosée la CRP était normale dans 72,7%.
Tableau X IV : Répartition selon le résultat de la calcémie
Calcémie
Fréquence Pourcentage
Normale
18 62,1
Elevée
2 6,9
Diminuée
9 30
Total
29 100
Chez nos patients qui ont fait la calcémie, elle était normale dans 62,1% des cas. Tableau XV: Répartition selon les anomalies radiographiques du rachis lombaire.
Examen radiographique
Fréquence Pourcentage
Lombarthrose étagée
40 71 ,4
Lombalisation 2 3.8 Anomalie transitionnelle
Sacralisation
8 14.3
Lyse vertébrale
3
5,3
Canal lombaire étroit
2 3.8
Arthrose inter apophysaire postérieur
1
1.8
Total
56 100
La lombarthrose étagée a conserné environ 4/5 des patients Tableau XVI : Répartition en fonction de la présence du déficit moteur et le facteur déclenchant
Présence de déficit moteur Facteur déclenchant Oui Non Effectif Pourcentage effectif Pourcentage Maximum 3 60 31 60.8 Modéré 1 20 12 23.5 Minimum 1 20 8 15.7
Total 5 100 51 100 Parmis les 5 patients qui avaient un déficit moteur ,3 ont rapporté
comme facteur déclenchant l’effort physique maximum dans 6O% .
Chi 2 = 0,20 P= 0,65
Tableau XVII: Répartition en fonction de la présence du déficit moteur
et la profession
Présence de déficit moteur
Profession Oui n %
Non n %
Fonctionnaire 2 40 20 39.2 commerçant 1 20 4 7.8 Ménagère 1 20 22 43.1 Ouvrier 1 20 2 3.9
Imam 1 1.9 Etudiant 2 3.9
Total 5 100 51 100
Il y’avait 2 fonctionnaires parmis les 5 patients qui ont présenté un
déficit moteur. Chi2= 0,20 P= 0,91 Tableau XVIII : Répartition en fonction de la présence du déficit moteur et la tranche d’âge
Présence de déficit moteur Oui Non
Tranche d’âge Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage 51-60
2
40
16
31.3
31-40
1
20
5
9.8
41-50
1
20
10
19.6
61-70 1 20 11 19.7
2O-30 4 22,7
71-80
5 7.1
Total
5 100 51 100
Les patients dont l’âge était compris entre 51-60 ans ont plus souffert du déficit moteur à 40%. Chi2= 0,01 P= 0,91 Tableau XIX : Répartition en fonction de la présence du déficit moteur et le sexe
Présence de déficit moteur Oui Non
Sexe Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Masculin
3
60
16
31.4
Féminin
2
40
35
68.6
Total
5 100 51 100
Le sexe masculin a été le plus affecté par le déficit moteur dans 60%. Chi2= 0,63 P=0,42 Tableau XX: Répartition selon la cause de lomboradiculalgie Causes Fréquence Pourcentage Arthrose
38
67.9
Hernie discale
4
7.1
Anomalie transitionnelle
14
25
Total
56
100
L’arthrose a été la cause prédominante chez nos patients dans
67,9%.
Tableau XXI: Répartition selon les types de médicaments utilisés
Médicaments utilisés Fréquence Pourcentage
Antalgique- AINS 16 28,6
Myorelaxant 11 19,6
Antalgique-AINS-
Myorelaxant
25 44,6
Antalgique-AINS-
Myorelaxant-
Corticoïde
2 3,8
Corticoïde 2 3,8
Total 56 100
L’association Antalgique-AINS-Myorelaxant a été la plus utilisée
dans 44,6% .L’infiltration épidurale a été faite à 4 patients.
Commentaires et discussion : Peu d’études ont été réalisées sur les lombosciatiques en Afrique et
cela est une première au Mali.
Elle comporte des limites entre autres :
- la faible taille de l’échantillon,
- le recrutement hospitalier,
- le caractère récent de l’activité rhumatologique.
Notre étude a montré que les lombosciatiques constituaient 5.57%
des motifs de consultations rhumatologiques au Point G sur 1438
patients examinés de Janvier à Décembre 2005.
La prédominance a été féminine pour un sexe ratio de 1.95
contrairement à l’étude effectuée au Burkina Faso où le sexe ratio
était de 1.9 en faveur des hommes. Cela s’explique par la différence
entre le groupe professionnel le plus touché au Burkina (cultivateurs,
ouvriers) à celui du Mali (fonctionnaire, ménagère).
La prédominance féminine de la lombalgie en milieu africain
s’expliquerait-elle par la multiparité, l’âpreté des travaux dévolus à la
femme africaine et son morphotype, cambrure prononcée ?
La tranche d’âge 51-60 ans a été la plus affectée avec 32.1% pour une
moyenne d’âge de 47.66 ans .Ce résultat confirme celui de
NGONGANG (30). L’étude Burkinabé (31) en 1999 a rapporté une moyenne d’âge de
48.8 ans pour des extrêmes allant de 26 ans à 73 ans.
Cet âge est-il la période charnière des affections dégénératives ?
Les ménagères et les fonctionnaires ont représenté respectivement
41.1% et 39.3%.
L’effort physique violent serait – il le plus déterminant facteur de
risque de lombosciatique ?
Nous rappelons que les facteurs predisposants sont variés (1, 2,
10,32):
-l’obésité altérant la biomécanique du rachis lombaire,
-le tabac désorganisant la biochimie du noyau pulpeux
(diminution de la synthèse des proteoglycanes, diminution du pH
discal) accélérant ainsi la dégénérescence discale, sans oublier l’âge,
les facteurs génétiques et les maladies métaboliques entre autres
(32).
La radiculalgie non systématisée 85.7% a été d’horaire mécanique
76 .8 %. Elle est supérieure à celle de la série de SAWADOGO (31)
contre 32% de trajet tronqué.
Le diagnostic était radiographique pour les affections associées à la
lombosciatique. Les clichés standard du rachis lombaire et du bassin
ont été effectués.
Le caractère peu déficitaire de la lombosciatique explique la rareté de
la tomodensitométrie rachidienne 7.1% dans notre série.
Cela reflète une prescription rationnelle de la TDM en raison de son
intérêt surtout chirurgical: précision topographique (5, 7, 16,17).
Si SAWADOGO (31) a rapporté 5% de cas du syndrome de la queue
de cheval, nous n’en avons pas recensé dans notre série.
Le signe de Lasègue était présent dans ¼ des cas et une irritation
pyramidale dans 5%.
Paradoxalement la lombosciatique a été peu déficitaire est-ce due à
une prise en charge précoce non habituelle chez nos populations ?
L’arthrose a été la principale affection associée à la lombosciatique
dans notre étude 67.9%, puis l’anomalie transitionnelle 25% et la
hernie discale 7.1%.
Notre constat diverge de celui de Mankin H.J chez qui la hernie discale
a plutôt prédominé (11).
SAWADOGO avec 47% dans leur série ont confirmé cette
prédominance de la hernie discale (31).
La lombosciatique (lombosciatalgie) s’accompagnait peu de syndrome
inflammatoire biologique. La CRP était normale dans 71% des cas.
Le traitement médical a permis l’amélioration. Il a comporté :
- la mise en décharge
- les médicaments : antalgiques palier I et II, les myorelaxants et les
AINS administrés per os et en association.
L’infiltration épidurale a consisté en une injection de dexamethasone
4mg tous les 2-3 jours trois fois. Elle n’a pas été renouvelée chez nos
patients.
- l’apprentissage du verrouillage lombaire.
CONCLUSION.
Nous concluons que :
- la lombosciatique n’est pas rare 5.57% des motifs rhumatologiques
de consultation,
- la prédominance a été féminine pour une moyenne d’âge de 47.6
ans,
- les ménagères et les fonctionnaires ont été les plus affectés,
- la radiculalgie était peu systématisée,
-la radiographie standard était suffisante pour le diagnostic de
l’affection associée à la lombosciatique : arthrose 67.9%, anomalie
transitionnelle 25% : L=2 ; S=8,
-le traitement a été essentiellement médical conjugué au repos.
RECOMMANDATIONS
Au terme de notre étude nous recommandons :
Aux populations
-d’éviter les facteurs de risque : tabagisme, obésité, efforts intenses,
traumatisme.
Au personnel soignant -informer et sensibiliser la population sur la chronicité des lombalgies au cours de la lombosciatique, -rechercher systématiquement des signes de déficit neuromusculaire, -referer tôt les patients si possible. Aux autorités administratives -renforcer les ressources humaines en rhumatologie, -réduire le coût et rendre accessible les médicaments, -réduire le coût des examens complémentaires en particulier la TDM, -installer l’IRM au CHU du pointG.
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