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1992
BPCOBPCO TABACTABAC
ASTHMEASTHME TABACTABAC
• Clinique
• Fonctionnel
• Pronostic et
• Thérapeutique
Polosa, ERJ 2013; 41: 716‐26
Epidémiologie
• 28% de fumeurs
réguliers en Europe
en 2002 (OMS)
• 60% des enfants
sont exposés au
tabagisme parental.
Prévalence de l’asthme en Europe
White Book ERS, 2013
Thomson, ERJ 2004; 24: 822‐33
Relation Asthme‐Tabac
1. Fumer provoque l’asthme à l’âge adulte
2. Fumer aggrave l’asthme préexistant
3. Les jeunes asthmatiques
fument plus
Fumer provoque l’asthme?
• Etude finnoise 2,5 ans sur 440 913 hab. de 21 à63 ans:
• Nouveaux cas d’asthme: clinique et fct avec réversibilité
Piipari, ERJ 2004: 24;734‐39
Fumer provoque l’asthme?
• Etude finnoise 2,5 ans sur 440 913 hab. de 21 à63 ans:
• Femmes sont plus susceptibles de développer un asthme
Piipari, ERJ 2004: 24;734‐39
Fumer provoque l’asthme?
• Etude finnoise 2,5 ans sur 440 913 hab. de 21 à63 ans:
• Fumer ou avoir fumé expose à un risque accru d’asthme apparaissant à l’âge adulte
• Femmes sont plus susceptibles de développer un asthme: plus dépendantes au tabac?
• Gros fumeurs moins à risque: biais ‐> arrêt du tabac?
• Atopie: facteur de risque chez le fumeur
Piipari, ERJ 2004: 24;734‐39
Fumer aggrave l’asthme?Hospitalisations
• 865 asthmatiques avec au moins 1 hospitalisation pour asthme
Eisner, Nicotine & Tobacco Research 2007; 9: 53‐56
Fumer aggrave l’asthme?Hospitalisations
• 865 asthmatiques avec au moins 1 hospitalisation pour asthme
Eisner, Nicotine & Tobacco Research 2007; 9: 53‐56
Fumer aggrave l’asthme?Mortalité
• Etude rétrospective de la mortalité par asthme en Australie de 2005‐2009
• 283 cas de moins de 70 ans• Facteurs de risque:
• Physique: habitat rural ou en institution• Psychosocial: vivre seul, chômage, pathologie psychiatrique• Tabagisme• Consommation de drogues et alcoolisme• Allergies• Infection respiratoire• Traitement inadéquat et/ou retardé
Goeman, BMJ Open 2013; 9: 53‐56
Les ados asthmatiques fument‐ils?
• Asthme est la maladie chronique la plus fréquente à l’adolescence
• Etude chez des ados de 15 ans
• Basée sur des questionnaires
Hublet, J Public Health 2007; 29: 343‐349
Les asthmatiques fument‐ils ?
• Même facteurs de risque pour le tabagisme non asthmatique vs asthmatique:
Problème de santé publique universel
• Nombreux jeunes asthmatiques sont exposés au tabagisme passif.
• Importance du désir du jeune asthmatique d’avoir « une vie normale » pousse à fumer.
• Pas de notification dans les guidelines.
Hublet, J Public Health 2007; 29: 343‐349
Hublet, J Public Health 2007; 29: 343‐349
Les ados asthmatiques
• Les ados asthmatiques fument autant que les non‐asthmatiques.
• Les ados asthmatiques se sentent déprimés et ont moins confiance en eux .
Ringlever, J Psychos Res 2013; Jun 74(6): 505‐10
Les enfants asthmatiques deviennent‐ils fumeurs?
• Les adolescents asthmatiques fument autant ou plus
Ringlever, J Psycho Res 2013; 74: 505‐510
Rémission ou persistance de l’asthmede 7 à 19 ans
• Déterminé par:– Sensibilisation, et en particulier aux epithelia d’animaux
– Sévérité de l’asthme
– Sexe féminin
– Tabac
Andersson, Pediatrics 2013; Aug132(2)
Tabagisme de la mère et de la grand‐mère et asthme de l’enfance
Yu‐Fen, Chest 2005; 127: 1232‐41
Tabagisme de la mère et de la grand‐mère et asthme de l’enfance
Yu‐Fen, Chest 2005; 127: 1232‐41
Génétique de l’asthme
• Chromosome 5q
• Rôle du gène CD14?
• Glutathione S‐transférase GST présente dans différentes voies de détoxification, comme dans celles du tabagisme passif
Lovinsky‐Desir, Curr Allergy Asthma Rep. 2012; 12(3): 211–220.Hylkema ERJ, 2007;29:438‐45
Epigénétique
• Existence de trigger environnementaux, en particulier le tabac et le tabagisme passif in utero qui induisent des modifications des gènes de l’asthme,
• Transmission de ces modifications génétiques aux générations futures
Lovinsky‐Desir, Curr Allergy Asthma Rep. 2012; 12(3): 211–220.
Epigénétique
Kabesch, ERJ. 2010; 36: 950–61
Contrôle de l’asthme
• Symptômes plus sévères si tabac associé
• Fumer une cigarette peut provoquer une bronchoconstriction
• Visites en urgence plus fréquentes chez l’asthmatique fumeur
• Hospitalisations plus fréquentes
• Augmentation de 3.6 de décès dans les 6 ans suivant un near‐fatal asthme
Marquette, Am Rev Respir Dis 1992:146; 76‐81
Déclin du VEMS
Apostol, AJRCCM 2002:166; 166‐72
p = 0.04
Ig E et éosinophiles
Nagasaki, Clin et Exp Allergy 2012:43; 608‐15
• Maintien du taux d’IgE et de l’éosinophile chez l’asthmatiques fumeurs
Séverité de l’asthme avec tabac
• 371 pat. non asthmatiques avec une rhinite allergique
Polosa,Respiratory Research2011:12:16
Séverité de l’asthme avec tabac
• 371 pat. non asthmatiques avec une rhinite allergique
Polosa, Respiratory Research 2011:12:16
Réponse thérapeutique
• Diminution de l’efficacité des CSI
Chalmers, Thorax 2002:57; 226‐30
Réponse thérapeutique
• Diminution de
l’efficacité des CSO
Thomson, ERJ 2004:24; 822‐33
Réponse thérapeutique
• Diminution de l’efficacité des CSI
• Diminution de l’efficacité des CSO
• Augmentation de la clearance de la théophylline
• Moindre adhésion au programme d’éducation
• Arrêt du tabac reporté: en moy 17 ans
Thomson, ERJ 2004:24; 822‐33
Physiopathologie
• Tabac modifie l’inflammation bronchique:– Cellulaire
– Cytokines et médiateurs
– Remodelage
– Cellules périphériques sanguines
Thomson, ERJ 2004:24; 822‐33
Polosa, ERJ 2013; 41: 716‐26
Définitions de l’asthme
« L’asthme est une maladie chronique des voies aériennes. Cette inflammation sous‐tend l’hyperréactivité bronchique responsable d’épisodes de dyspnée aiguë sibilante, de toux et de gène thoracique, variables et souvent réversibles associés à une obstruction bronchique variable et réversible. »
GINA, 2009
Clusters de l’asthme
Moore, AJRCCM 2010; 181:315‐23
Bleu: Atopique légerVert: Atopique léger à modéréJaune: Non atopique à début tardifOrange: Atopique sévèreRouge: Sévère avec obstruction fixée
Phénotypes de l’asthme
Wenzel S Lancet 2006; 804‐13
Phénotypes de l’asthme
• UK: Haldar, Am J Resp Crit Care Med, 2008• Apparition précoce• Atopique• Obèse• Asthme non éosinophilique• Asthme bénin
• USA: SARP: Moore, Am J Resp Crit Care Med, 2010• Asthme atopique léger• Asthme atopique léger à modéré• Asthme non atopique d’apparition tardive• Asthme atopique sévère• Asthme sévère avec obstruction fixée
Endotypes de l’asthme
Lötvall J JACI 2011:127; 355‐60
Wenzel S Clin Exp Allergy 2012:42; 650‐8
Endotypes de l’asthme en Corée
Kim T ERJ 2013:41; 1308‐14
Endotypes de l’asthme en Corée
Kim T ERJ 2013:41; 1308‐14
Traitement de l’asthmatique tabagique
1. Sevrage tabac
• Conseil minimal +++• Prise en charge des fumeurs• Traitement SN, Bupropion et Varénicline
• Asthmatique est moins prêt à l’arrêt• En pratique, la toux peut s’aggraver temporairement au début de l’arrêt du tabac: Prévenir le patient
• Eviter le tabagisme passif: essentiel pour l’enfant asthmatique
Polosa, JACI 2012; 130: 1221‐4
Effet du sevrage tabac chez l’asthmatique
Polosa, ERJ 2013; 41: 716‐26
Traitement de l’asthmatique tabagique
2. Traitement de l’asthmeGINA 2011: pas de spécificité• Step 1: ß2‐agonistes de courte durée d’action à la demande
• Step 2: CSI à faible doseAntagonistes de Leucotriènes
• Step 3: Assoc. ß2‐agonistes de longue durée et CSICSI à forte doseAntagonistes de LeucotriènesThéophylline à petite doseTiotropium
Traitement de l’asthmatique tabagique
Polosa, ERJ 2013; 41: 716‐26
• Traitements futurs– Arrêt du tabac: antagonistes des récepteurs cannabinoides, dopamine et monoaminooxydase, Cytisine, vaccin(?)
– Nouveaux médicaments qui restorent la corticosensibilité• Petite dose de théophylline• Vitamine D• Béclométhasone en particules extrafines
– Anti‐inflammatoires• Statines• Macrolides
– Anti‐oxydants
Asthme =
Maladie multifactorielle
Facteurs environnementaux
Facteurs environnementaux
Facteurs génétiquesFacteurs
génétiques
ConclusionAsthme et tabac
• 25% des asthmatiques fument• 20% des asthmatiques sont des ex‐fumeurs
• Fumer favorise l’apparition d’un asthme de l’adulte• Fumer favorise la persistance de l’asthme atopique de
l’enfance
• Asthme plus sévère• Déclin du VEMS plus rapide• Résistance au CS• Mortalité plus élevée
Conclusion
• L’asthmatique tabagique est un des phénotypes de l’asthme
• L’arrêt du tabac diminue les symptômes, améliore la fonction et restore la réponse aux CS
Motiver les asthmatiques fumeurs à arrêter etsensibiliser leurs médecins
Prévenir le tabagisme chez les ados asthmatiques
Thomson, ERJ 2004; 24: 822‐33
Fumer provoque l’asthme?
• Surtout chez la femme:
Canadian National Population Health Survey:Les femmes qui fument ont une prévalence >70% d’asthme par rapport aux non‐fumeurs
• Surtout chez la femme de <25 ans (OR 2.18)
• Plus marqué chez les gros fumeurs que les fumeurs légers ou non‐fumeurs
• Plus fréquente chez les anciens fumeurs: biais?
Rémission ou persistance de l’asthme de l’enfant
Andersson, Pediatrics 2013; 132: e435‐42
• 1 enfant sur 5 guéri de son asthme à l’adolescence• Facteurs de persistance:
• Sexe féminin• Sensibilisation à des squames d’animaux• Sévérité de l’asthme• BMI élevé
• Etude suédoise sur les enfants de 7‐8 ans basée sur des questionnaires puis recrutement de 205 enfants suivis jusqu’à 19 ans
Dépendance tabagique
• La nicotine
• L’exposition à la nicotine entraîne des changements de structure et de fonction dans le cerveau, d’où les difficultés à l’arrêt et les rechutes
• Variabilité interindividuelle de la dépendance due au polymorphisme de certains gènes
Relation Tabac, BPCO et asthme
• Effets du tabac pendant la grossesse et la petite enfance
• Interaction du tabac et des gènes prédisposant à l’asthme et à la BPCO
• Effets systémiques du tabac
• Tabac et petites voies aériennes
• Tabac et traitement de l’asthme et de la BPCO
• Bénéfice à l’arrêt du tabac
Hylkema ERJ, 2007;29:438‐45
Wilson, Chest 2011:139(3); 581‐590
Les enfants asthmatiques deviennent‐ils fumeurs?
Ringlever, J Psycho Res 2013; 74: 505‐510
p=.001
p=.001
