Place de l’arthroplastie de première intention dans les fractures autour du genou

chez le sujet âgé

Dr Murgier Jérôme

CHU Toulouse

Plan

• Généralités

• Indications

• Détails techniques

• Résultats

• Cas cliniques

EpidémiologieFracture autour du genou

• Fractures rares (8% > 65 ans)

• Patients âgés > 65-70 ans• Moyenne 80 ans« ortho gériatrie »

• Mécanisme (Hart et al. Journal of arthroplasty 2017) :

• 1 : faible énergie = chute 90%

• 2 : haute énergie = AVP 10%

Pietu et al OTSR 2014

Epidémiologie

• Sexe féminin (4/1) ++

• Fracture ostéoporotique

Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé

• Difficulté de fixation (implants verrouillés)

• Déplacement secondaire / pseudarthrose 15 %

• Cals vicieux (25 % FEIF)

Civinini R: Chir Organi Mov. 2009Weiss NG: J Bone J Surg Am. 2003

Shimizu T.: Journal of Orthopaedic Science 2016Rozell J.C.: Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation 2016Hart JOA. 2017Ehlinger OTSR 2014

Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé

• Appui total 80 jours ++

• Délai de consolidation 24 semaines

• Complications médicales secondaires à l’immobilisation (RosenCorr 2004)

• Morbi-mortalité comparable aux FESF à 1 an (15 - 20%)

• Autonomie = 25% institutionnalisé à 1 an (Hart 2017). Score Parker – 3 à 1 an

• Scores fonctionnels modestes IKS 122 / ROM 100° (Ehlinger 2014)

• Taux de ré-opérations 20% à 50% (toutes causes)

- Infection / pseudarthrose (15%) / AOS / fracture.

• Taux global d’arthrose à 10 ans de recul 36 – 60% (R 20)

• PTG en 2e intention (5-10%)Su EP: Clin Orthop Relat Res 2004Scott C.E.H.: Bone Joint J 2015Schenker. J Am Acad Orthop Surg. 2014

Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé

PTG en deuxième intention

• Difficile / Complications ++

• Défauts de réduction (fémur distal - 25 % des cas)

• Risque septique (6 à 28%)

• Résultats moins bons que PTG en première intention

PTG en première intention ?

Larson CORR 2009Weiss JOA 2013Massin OTSR2011

Indication opératoirePTG en première

intention

Indication / PTG en première intention

• 3 Facteurs décisionnels

- Le patient

- La fracture

- Arthrose / arthrite sous-jacente

Boureau F OTSR 2015

• Le patient

- Patient âgé / Ostéoporose

- Chirurgie gagnante

- Autonomie+/- conservée (Parker > 6)

- Risques liés à la décharge post opératoire.

Indication / PTG en première intention

• La fracture

- Risque d’échec d’ostéosynthèse (TDM)

(faible stock osseux / comminution)

- Pas de fixation épiphysaire efficace possible

- Enfoncement fracturaire important

(plateau tibial)

Indication / PTG en première intention

• Arthrose / Arthrite

sous-jacente

- Symptomatique

- Radiographique

Indication / PTG en première intention

• Appui immédiat

• Mobilisation précoce

• Diminuer perte d’autonomie

• Améliorer la fonction

• Diminuer le taux de complications

Benazzo Injury 2014Boureau F OTSR 2015

Objectifs de la PTG en première intention

• Rx genoux + bassin ++

• TDM (reconstruction 3D)

• Planification (type de prothèse)

Bilan pré-opératoire

Bilan pré-opératoire

• Bilan d’opérabilité (Cs anesthésie ++ )

• Gestion des co-morbidités (diabète/BES/AVK…)

• Bilan infectieux

- BU +/- ECBU

- Prélèvement nasal

• Être équipé ++ (contraintes/quilles/augments/matériel d’ostéosynthèse…)

Détails techniques

• Choix de l’implant / Technique opératoire

- Hauteur de la fracture (classification AO)

- Comminution articulaire

- Etat ligamentaire

- Fracture épicondyle

Fractures de l’extrémité inférieure du fémur

Fractures de l’extrémité inférieure du fémur

Classification AO

A : Fractures extra articulaires

B : Fractures articulaires simples

C : Fracture articulaires complexes

Fractures de l’extrémité inférieure du fémur

• Choix de l’implant :

A : - Implant PS / CCK avec quille d’extension

+ ostéosynthèse associée (cerclage / plaque)

Quille cimentée

6 cm au dessus du foyer

Technique

Fixation de la fracture (daviers/cerclage)

Pose de la PTG « procédure normale »

Renforcement de la fixation avec la quille (effet clou)

Appui post opératoire immédiat

Fractures de l’extrémité inférieure du fémur

• Choix de l’implant :

B : - Implant PS / CCK avec quille d’extension

+ ostéosynthèse associée (plaque/vis)

Technique

Fixation de la fracture (plaque ou vis)

PTG « procédure normale » / rotation ++

Hauteur de l’interligne fonction du condyle sain

ou épicondyle (25 mm en dessous)

Appui post opératoire immédiat

Fractures de l’extrémité inférieure du fémur

• Choix de l’implant :

C : - Implant Charnière ou Prothèse massive

Pas d’ostéosynthèse associée

Technique

Planification++ (hauteur de coupe)

Contrôle per opératoire

Résection en bloc au dessus du foyer de fracture

Faire coupe tibiale

(repérer hauteur interligne fonction tête péroné (10mm)

Rotation ++

• Choix de l’implant / Technique opératoire

• Etat ligamentaire (fracture tête fibula?)

• Extension métaphysaire / diaphysaire

• Perte de substance osseuse (greffe coupes osseuses)

Fractures du plateau tibial

Fractures du plateau tibial

Schatzker classification

Court-Brown CM. Injury 2006Stark E. J Orthop Trauma 2009Borrelli J. J Knee Surgery 2014

• Choix de l’implant :

- Schatzker 1,2,3 : Prothèse PS/CCK

Sauf si fracture tête fibula (Charnière)

Quille tibiale

Pas de quille fémorale

• Technique opératoire

- Fixation par vis ou plaque si nécessaire avant la pose de la PTG

- Référence côté sain pour la hauteur de coupe (en tenant compte de la déformation)

- Greffe autologue (coupes osseuses) ou cales

Fractures du plateau tibial

• Choix de l’implant :

- Schatzker 4,5,6 : Prothèse charnière ++

PS possible si état ligamentaire ok

Ostéosynthèse +++

Cales et quilles

• Technique opératoire

- Fixation par vis ou plaque si nécessaire avant la pose de la PTG

- Référence sur le côté sain pour la hauteur de coupe ou tête fibula(10mm – hauteur de l’interligne)

- Greffe autologue (coupes osseuses)

Fractures du plateau tibial

Fractures du plateau tibial

Schatzker 5PS + ostéosynthèse

Post opératoire

• Idem PTG 1er intention

• Réhabilitation précoce +++

• Lever J1

• Cryothérapie dynamique

• Sortie H précoce

Résultats

PTG de première intention

• Durée moyenne d’hospitalisation 7- 20 jours(Appleton 2006;Vermeire 2010; Huang 2016,Hart 2016)

• Taux de transfusion 2 CG +/- 1(Civinni 2010, Parratte 2011)

• Reprise de l’appui complet 16 – 27è jours post op(Rosen 2004)

• Récupération de l’autonomie pré opératoire 60 %(Malviya 2011)

• Scores fonctionnels

- IKS moyen à 1 an 120 – 137IKS genou > IKS fonction

- SF 36 37,3 (15 – 55)

- Oxford Score 39,5 (23-44)

- Mobilité post-opératoire 100°-120°

PTG de première intention

Parratte 2011Malviya 2011Benazzo 2014

« a loss of autonomy but a well-preserved joint function »

• Complications générales 12 – 23 %(Parratte 2011, Appleton 2006)

• Complications locales 10 – 15 % (Parratte 2011, Hart 2016)

• Taux de reprise chirurgicale à 1an 10 %(Bourreau 2015; Hart 2016)

• Taux de décès 10 -15 % à 1 an , 30% à 3 ans(Bourreau 2015, Streubel 2011)

PTG de première intention

RésultatsPTG Vs ORIF

PTG > ORIF

• Reprise précoce de la marche J6 – J62

• Taux de complications locales (12% - 20%)

• Taux de reprise chirurgicale (10% - 20%)

• Mobilité post opératoire (110° - 90°)

• Taux d’amputation à distance (3% - 9%)

• Retour au domicile

• Autonomie / aide à la marche

• Scores fonctionnels

• Score de Parker

• Taux de décès post opératoire

• Satisfaction du patient

RésultatsPTG Vs ORIF

PTG = ORIF

Résultats PTG de première intention

• Résultats inférieurs à PTG pour arthrose(El galaly Act orthop 2007)

• Résultats supérieurs à PTG 2è intention

Taux de révision et complication importants (20 à 50%)

(Haidukewich. JOA 2005; Weiss JbJs AM 2003)

HR : 2.5

Cas cliniques

Cas cliniques

Femme 74 ans Chute de sa hauteurDouleurs de genou avant la chuteSchatzker 5

Prothèse Charnière rotatoire (RHK,Zimmer)

Cas cliniques

Femme 76 ansAutonomeChute en véloSchatzker 5

Prothèse Charnière rotatoire (RHK,Zimmer)

Cas cliniques

Femme 72 ansAutonomeAVPATCD OTV - 20 ansVisco - 6 moisGenou douloureuxSchatzker 3

Prothèse Postéro stabilisée (Triathlon primary revision, Stryker)

Cas cliniques

Femme 75 ansChute de sa hauteurAutonome BEGSus inter condylienne

Prothèse tumeur (GMRS / MRH – Stryker)

Conclusion

• PTG en première intention :

• Résultat encourageants ++

• Sélection du malade

- sujet âgé (>70 ans), Parker > 6

- Ostéoporotique

- Arthrose / Arthrite sous jacente

- Fracture articulaire complexe (comminutive)

• Indication plus fréquente ?

MERCI