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80 - ENDOCARDITES INFECTIEUSES Objectifs : Diagnostiquer une endocardite infectieuse Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient 80 I : ASPECTS CARDIOLOGIQUES DES ENDOCARDITES JM Fauvel 2010 Ce texte concerne la partie cardiovasculaire de cette pathologie, et la partie infectieuse est traite par le Pr Massip, au cours de la mme sance ; cet item est trait, malheureusement, Rangueil, bien avant les valvulopathies. Liconographie figurera dans le CD qui vous sera remis avec la partie cardiologique des modules 9 et 12 Plan Dfinition et Gnralits 1 - ETIOLOGIE la cardiopathie prexistante le germe la porte d'entre le processus immunologique 2 ANATOMOPATHOLOGIE lsions cardiaques: endocarde, myocarde, pricarde, coronaires lsions vasculaires : embolies septiques + lsions endothliales occlusions artrielles --> infarctus viscraux anvrysmes mycotiques --> ruptures, embolies cerveau, rein, rate, foie, articulations 3 CLINIQUE Dbut Etat syndrome infectieux examen cardiaque signes priphriques: splnomgalie, signes cutans, FO la porte d'entre ? examens biologiques: inflammatoire, ex bactrio, ex immuno chocardiographie 4 - EVOLUTION favorable dfavorable : - infectieux - cardiaque et vasculaire 5 - COMPLICATIONS cardiaques: I Ao, I M, pricardites, infarctus, tr du rythme , I cardiaque priphriques: neurologiques, rnales, abdominales, artrielles, articulaires 6 FORMES CLINIQUES endocardites aigues "" du coeur droit ( drogu, pacemaker ) "" sur prothse valvulaire "" hmocultures ngatives 7 - Diagnostic + diffrentiel: avant les hmocultures hmocultures ne poussant pas 8 - TRAITEMENT curatif: hospitaliser, antibiothrapie - avant hmocultures, - aprs porte d'entre surveillance, tout va bien problme cardiaque prdominant prventif: radiquer les foyers, traiter les infections, couvrir les bactrimies

Dfinition: Septicmie due la greffe d'un microorganisme ( bactrie > levure ) sur un endocarde pralablement ls ou parfois sain, l' occasion d' une bactrimie Elles donnent lieu - un processus local : lsions ulcro vgtantes et mutilations valvulaires - un processus embolique : dcharges rptes d'emboles septiques dans la circulation gnrale. - un processus immunologique : formation de complexes immuns antignes-anticorps Se dveloppent: - les endocardites sur prothses et sondes de pacemakers et chez les dialyss - les endocardites germes trs virulents - les endocardites primitives sur terrain favorisant : drogus, immunodprims ---> la frquence ne baisse pas = 1500 cas / an en France (1999 : 30 cas / million d' habitants/an )

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---> les sujets gs sont + atteints ---> gravit d'ensemble persiste: mortalit: moyenne 2 mois : 15 20 %, immdiate ou tardive malgr - progrs de lantibiothrapie - " chirurgie ---> diagnostic le plus prcoce possible ---> antibiothrapie adapte ---> et ++ : prvention 1 ETIOLOGIE Pour qu'il y ait greffe bactrienne il faut que l'endocarde soit ls ( turbulences, lsion de jet rgurgitant), avec un thrombus fibrinoplaquettaire constitu dessus, et une bactrimie, avec la production d' anticorps agglutinants. 1 . 1 - LA CARDIOPATHIE PREEXISTANTE ( prsente dans environ 55 % des cas ) 1 - le plus souvent des cardiopathies valvulaires (1/3) ++ IAo, + IM, ballonisation mitrale avec fuite ou feuillets paissis, moins souvent le RM pur 2 - souvent une prothse (16 % des endoc.), ou une sonde de pacemaker ou de dfibrillateur 3 - plus rarement une cardiopathie congnitale : pratiquement toutes mais la CIA peu 4 - enfin cur apparemment sain (47 %) - soit cardiopathie mconnue : CMH, bicuspidie aortique - soit lsions dgnratives, qui augmentent de frquence avec les progrs de lcho: sujets gs - soit rien, par ex. : tricuspide chez les drogus, augmentant en frquence 1 . 2 - LE GERME E I avec hmocultures positives : elles reprsentent 85 % des EI ;

- EI dues aux streptocoques et aux entrocoques : environ 50% o les streptocoques oraux (autrefois viridans) incluent S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans et

Gemella morbillorum ; ces microorganismes sont presque toujours sensibles a la pnicilline G ; o les streptocoques du groupe S. milleri ou S. anginosus (S. anginosus, S. intermedius et S.

constellatus) entranent souvent des abcs et une dissmination hmatogne de l'infection, justifiant un traitement antibiotique plus long ;

o les streptocoques dficients , reclassifis rcemment (abiotrophia et granulicatella) sont souvent tolrants la pnicilline (concentration minimale bactricide beaucoup plus leve que la concentration minimale inhibitrice) ;

o les streptocoques du groupe D forment le complexe S. bovis / S. equinus , proviennent du tube digestif et sont habituellement sensibles la pnicilline G ;

o parmi les entrocoques, E.faecalis, E. faecium et plus rarement E. durans, sont les trois especes causant des EI ;

- EI dues aux staphylocoques : environ 40% il s'agit de S. aureus d'une part, des staphylocoques coagulase-ngatifs d'autre part ;

- EI avec hmocultures ngatives du fait d'une antibiothrapie pralable ;5 10% EI souvent associes des hmocultures ngatives :

elles sont souvent des des organismes croissance difficile : streptocoques dficients, bacilles Gram ngatif du groupe HACEK (Haemophilus [ parainfluenzae, aphrophilus, paraphrophilus, influenzae], Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella [kingae, denitrificans]), Brucella et champignons ;

EI associes des hmocultures toujours ngatives : elles sont causes par des bactries intracellulaires comme Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia et Tropheryma whipplei (l'agent de la maladie de Whipple) ; ces micro-organismes sont responsables de 5 % de l'ensemble des EI ; le diagnostic repose sur les srologies, les cultures cellu-laires et les amplifications gniques. 1 . 3 - LA PORTE D'ENTREE responsable de la bactrimie, permettant la greffe - la rechercher pour la traiter * +++ infection dentaire, granulomes apicaux, avulsions ---> strepto * " ORL, amygdale, sinus ---> strepto * gnito urinaire ---> entro ++, gram - * cutane : brlure, furoncle --- > staphylo * digestive : vsicule, cirrhose, colon : cancer, diverticules, tumeur villeuse, polypes mme bnins ----> strepto bovis

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iatrognes: * manuvres instrumentales sondage vsical endoscopie biopsie chirurgie * chirurgie cardiaque : prothses valvulaires, Pace Maker dfibrillateur * voie veineuse : ++ en ranimation ( cathters ) terrain dprim germe hospitaliers rsistants ; ex Staphylo blanc et le drogu = injections septiques , staphylo ++ - 50% des cas : pas trouve....

Selon la localisation de l'infection et la prsence ou non de matriel intracardiaque, on peut classer les El en 4 catgories: El sur valve native du coeur gauche. El sur prothse valvulalre du cceur gauche (prcoce. moins de 1 an aprs le geste chirurgical ; tardive: plus de 1

an aprs le geste). El du coeur droit. El lie un stimulateur ou un dfibrillateur.

Selon le mode d'acquIsition, on peut aussi classer les El en 4 grandes catgories: El "communautaire": les signes d'El sont apparus moins de 48 heures aprs le dbut de l'hospitalisation chez un

patient n'ayant pas les critres d'infection lis a des soins. El lie des soins

El nosocomiale: El chez un patient hospitalis depuis plus de 48 heures aprs le dbut des signes d'EI, El non nosocomiale: signes d'El dbutant moins de 48 heures aprs le dbut de l'hospltalIsation chez un

patient ayant des soins tels que: hmodialyse, thrapeutique par vole intraveineuse... El lie une toxicomanle par vole intraveineuse. 1 . 4 - LE PROCESSUS IMMUNOLOGIQUE La stimulation antignique persistante est responsable de la formation de complexes immuns circulants . Leur dpt peut entraner des manifestations extra-cardiaques : vasculaires, articulaires, rnales (---> nphropathie glomrulaire) 2 ANATOMOPATHOLOGIE les lsions sont 1 : cardiaques 2 : distance : vasculaires, emboliques et immunologiques 2 . 1 - CARDIAQUES VALVULAIRES : ENDOCARDE : lsions ulcro vgtantes - vgtations : amas de fibrine avec des plaquettes, des polynuclaires altrs et des germes, sur le versant valvulaire expos au courant sanguin , avec lyse du tissu valvulaire o elles sont implantes taille variable ( quelques mm plusieurs cm), sessiles ou pdicules friables ---> embols persistent quand la maladie est gurie, avec une rduction de volume et fibrose - ulcrations : peuvent dtruire presque toute une valve : - perforations - ruptures ( de cordages mitraux, de sigmode aortique, ) sige : tendent s'tendre tout l'appareil valvulaire (feuillets, mais aussi appareil sous valvulaire et anneau) et dborder, ++ pour l'orifice aortique, vers ---> anneau : abcs priannulaire 30 50%, surtout anneau aortique, + rarement mitral avec formation de nocavits de 5 20, 30 mm ---> sinus de Valsalva = anvrysme sinus ---> septum ---> grande valve mitrale fuites ---> retentissement hmodynamique svre MYOCARDE

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- myocardite interstitielle( immunologique ) - foyers de ncrose - abcs du myocarde ( embolie coronaire surinfecte ) PERICARDE panchement ( 20 50 % des endocardites) - raction inflammatoire - localisation septique - extension d'un abcs myocardique ou pri annulaire aortique ++ CORONAIRES des lsions , ou des embolies, comme les autres artres ---> infarctus du myocarde 2 . 2 - A DISTANCE : LESIONS VASCULAIRES * embolies septiques parties des vgtations ---> grosses artres ( 20% ) * lsions endothliales immunologiques ---> petites artres et capillaires ----> artres + obstrues et raction inflammatoire autour aboutissent * des occlusions artrielles responsables d'infarctus viscraux * des anvrysmes artriels "mycotiques" - surtout intracrniens - susceptibles de se rompre, parfois longtemps aprs la gurison du processus infectieux - ou d'emboliser Ces lsions seront responsables de localisations diverses - cerveau : - mningo encephalite - ramollissement crbral - hmorragies crbromninges - abcs - rein : - dpts glomrulaire de complexes immuns - infarctus rnaux - rate : - splnomgalie + infarctus et stimulation du S. Rticuloendothlial - foie : - hpatomgalie et stimulation du S. Rticuloendothlial - articulations : - arthrites - spondylodiscites Lendocardite infectieuse est une maladie de tout lorganisme avec une prsentation clinique polymorphe. 3 - CLINIQUE L'volution peut tre schmatiquement divise en 2 phases successives * phase de septicmie pure : dure + longtemps (10j plusieurs semaines) avec un seul symptome : la fivre, le traitement peut ici apporter une gurison sans squelles majeures * phase de septicmie "dpasse" : o apparaissent des signes cardiaques, des signes viscraux lis aux lsions vasculaires et o la gurison est plus difficile obtenir avec de toute manire des squelles 3 . 1 - LE DEBUT 3 . 1 . 1 - le plus souvent insidieux installation progressive d'un syndrome infectieux * altration EG : les 3 A : asthnie, anorexie, amaigrissement * myalgies arthralgies * tat subfbrile discontinu. Cette fivre persiste ...

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chez un sujet prsentant un souffle, toute fivre inexplique qui dure plus de 8 jours doit faire voquer le diagnostic d'endocardite et pratiquer des hmocultures. 3 . 1 . 2 - plus rarement aigu marqu par une complication embolique 3 . 2 - LA PHASE D'ETAT Le tableau s'est complt en quelques semaines et associe - un syndrome infectieux - des signes cardiaques - des signes priphriques 3 . 2 . 1 - Le syndrome infectieux - il comprend - la fivre : constante, de type variable (pics, ondulante, en plateau) bien objective par la prise de T toutes les 3 heures, pas trs leve (38) ou mme peu marque chez le sujet g peut disparatre transitoirement - spontanment - ou sous l'influence d'un traitement AB prescrit l'aveugle - des frissons, des sueurs - arthralgies myalgies - altration EG : AAA - une pleur, classiquement "caf au lait" attribue une anmie 3 . 2 . 2 - L'examen cardiaque : les signes d'une cardiopathie - le plus souvent dj connue : et on cherche alors des modifications de sa smiologie, et de l' ECG (troubles conductifs) - parfois non connue : - aprs avoir limin un souffle systolique anmique ou organique on considrera comme vocateurs : - l'apparition d'un souffle diastolique d'insuffisance aortique - l'apparition d'une I Cardiaque gauche ou globale d'volution rapide 3 . 2 . 3 - Il faut alors rechercher rapidement les signes priphriques de la maladie, qui peuvent manquer et sont tardifs : - splnomgalie : inconstante et tardive, par examen clinique et chographie qui doit tre systmatique - les signes cutans : traduisent la vascularite; sont fugaces, gurissent en quelques jours sans laisser de traces sont rechercher aussi par linterrogatoire 1- faux panaris d'Osler : nodosits rythmateuses et douloureuses, sigeant la pulpe des doigts ou des orteils, centres par un point blanchtre ; ces faux panaris ne suppurent jamais, ils sont pathognomoniques mais rares 2 - purpura palmoplantaire 3 - purpura ptchial, cutan( rgion sous claviculaire, membres infrieurs ), muqueux: voile du palais, conjonctives 4 - hippocratisme digital, tardif 5 - lexamen du FO : - des ptchies, des hmorragies en flaques - des exsudats rtiniens floconneux ( nodules dysoriques) - palper les pouls et les trajets artriels accessibles 3 . 2 . 4 - Il faut encore rechercher systmatiquement une porte d'entre ` 3 . 2 . 5 - Examens biologiques * Syndrome inflammatoire - valeurs d'orientation - hmogramme : anmie, leucocytose PN - VS acclre - CRP augmente - lectrophorse : augmentation alpha 2 et gamma globulines - urines : protinurie, hmaturie microscopique ( Addis ) inconstante

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* Ex bactriologiques - hmocultures +++ - devant toute fivre qui se prolonge plus de 8 jours et dont l'tiologie n'et pas vidente quelque soit l'tat antrieur du coeur - aprs arrt de toute ABiothrapie depuis au moins 3 jours et mieux 15 jours - au moment des clochers thermiques et des frissons qui les prcdent - mais aussi rpte systmatiquement, 3/ jour - strilisation alcool iod - ensemencement aro anarobie de septicmie considr comme dmontr ---> si 2 hmocultures au moins sont +, et spares d'au moins 6 h - prlvements au niveau des portes d'entre possibles - Etude du germe antibiogramme : concentration minima inhibitrice / bactricide parfois complt par l' tude du pouvoir bactricide du srum ( Test de Heilman pouvoir bactriostatique : au moins jusqu' 1/16e pouvoir bactricide: au moins jusqu' 1/8e, et mieux si 1/32e ou 1/64e * Ex. immunologiques recherche et dosage de complexes immuns circulants " " du Facteur rhumatode ---> moins d'intrt car tardif et non spcifique 3 . 2 . 6 - Echocardiogramme et doppler indispensable (le cathtrisme est en principe contre-indiqu (risque d'aggraver les lsions et de mobiliser des vgtations) complt par cho transoesophagien, indispensable ----> montre la cardiopathie sous jacente ----> assure le diagnostic + en montrant des vgtations ----> montre les complications et leur retentissement sur le VG ou VD * Cardiopathie sous jacente : p ex. bicuspidie, ballonisation mitrale * Diagnostic + : les vgtations chos anormaux, > 2 mm, souvent hyperchognes, irrguliers, mobiles, superposs ceux des valves, qui gardent leur mobilit diagnostic facile en bi dimensionnel si la valve tait souple ; plus difficile si valve sclreuse et peu mobile. Plus elles sont volumineuses et mobiles, plus elles embolisent ( ++ si > 15 mm, et si valve mitrale ) ` * Complications et retentissement ventriculaire - pricardite - orifice aortique : - sigmode perfore, ou prolabe dans la chambre de chasse du VG - abcs priannulaire zone d'chos paissis puis se vide secondairement se propage vers le septum, vers l' OG, vers le VD , vers le pricarde - augmentation des dimensions VG - sur la mitrale : fluttering, et ++ fermeture prmature amenant oprer vite - orifice mitral: - rupture valve mitrale prolabe dans lOG en systole - orifice tricuspide: - vgtations en gnral volumineuses (1 cm ou + ) et donc bien visibles - prothse : - dsinsertion partielle : fuite para prothtique, mouvement anormal de l'anneau de la prothse

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3 . 2 .7.Scanner Le scanner cardiaque peut aider documenter les abcs pri valvulaires 4 - EVOLUTION fonction : * des problmes infectieux ( germe : sensibilit, virulence, prcocit du traitement ) * des lsions cardiaques et vasculaires * du terrain 4 . 1 - EVOLUTION FAVORABLE la fivre disparat, la CRP se normalise, la VS se normalise plus lentement aprs arrt du traitement : - surveillance de la temprature - rechutes frquentes, attendre plusieurs mois avant d'affirmer la gurison - de plus : rcidives distance assez frquentes (" Ne fait pas un Osler qui veut", probablement par fragilit des dfenses immunitaires ) 4 . 2 - EVOLUTION DEFAVORABLE en rgle parce que le traitement a t trop tardif * soit au plan infectieux persistance de la fivre : rechercher : - inefficacit de l' antibiothrapie ( sensibilit souche, pouvoir bactricide ? ) - site infectieux cardiaque inaccessible au traitement, ou mal vascularis ( ++ abcs ) justifiant le recours la chirurgie - infection extra cardiaque : porte d'entre persistante, embolies mtastatiques ( rate, os ) - raction inflammatoire des sites de perfusion : phlbite, lymphangite - thrombose veineuse surale - fivre d'origine mdicamenteuse + rash , osinophiles - phnomne immunologique * soit ++ au plan cardiaque et vasculaire ---> des complications apparaissent, parfois mme alors que la strilisation parat obtenue 5 -COMPLICATIONS Elles peuvent rvler la maladie elles sont : - cardiaques - priphriques : lies l'atteinte artrielle diffuse, avec embolies septiques, thromboses, anvrysmes pouvant se rompre 5 . 1 CARDIAQUES les plus frquentes, responsables de la majorit des dcs * pricardites jusqu' 50 % des cas * insuffisance aortique +++ - abcs pri annulaire ---> abcs du septum ---> troubles de la conduction ---> bloc auriculoventriculaire ---> OG : rupture ( fistule Ao - OG ) ---> sinus valsalva ---> rupture dans VD ( fistule Ao - VD) ---> pricarde * insuffisance mitrale * infarctus du myocarde (embolie de vgtation ++) * trouble du rythme Ces complications cardiaques aboutissent + rapidement une insuffisance cardiaque gauche ou globale, d'volution rapide, pouvant rsister la thrapeutique mdicale. 5 . 2 - PERIPHERIQUES NEUROLOGIQUES :

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- 20 30 %, parfois silencieuses (IRM ++) - 2e cause de dcs aprs linsuffisance cardiaque - ++ emboliques - si hmorragiques, empchent la circulation extracorporelle (CEC) pendant 10 jrs - syndrome dficitaire, hmiplgie ++; amaurose - hmorragies mninges - crises comitiales - tats confusionnels RENALES - glomrulo nphrite focale : pratiquement constante, responsable de la protinurie et de l'hmaturie microscopique - glomrulo nphrite diffuse : avec au maximum constitution d'une insuffisance rnale. - infarctus rnal : avec douleurs lombaires et hmaturie ABDOMINALES - infarctus splnique : douleurs brutale de l'hypocondre G ---> cho splnique systmatique scanner - abcs ( traiter par splnectomie, avant chirurgie cardiaque ) - risque de rupture splnique - infarctus msentrique ARTERIELLES PERIPHERIQUES - ischmie aigu d'un membre - anvrysme artriel sur un gros tronc artriel ----> palper et surtout valuation par chographie ARTICULAIRES - arthrite et surtout spondylodiscite 6 -FORMES CLINIQUES 6 . 1 - ENDOCARDITES AIGUS - le plus souvent iatrognes : ranimation, cathters terrain immunodprim : diabte, corticothrapie - strepto ++, staphylo , peu de gram - - dbut brutal : tableau d'une grande septicmie : frissons ++, T 39-40, + s. de choc - les signes cardiaques arrivent ensuite assez rapidement : souffles piaulants 6 . 2 - ENDOCARDITE DU COEUR DROIT - essentiellement la tricuspide, + rarement la pulmonaire - " par voie veineuse : ++ le toxicomane qui s'injecte des drogues + rarement = - le cathter de perfusion - porte d'entre gyncologique : thrombophlbite du petit bassin. - cardiopathie congnitale touchant le coeur droit - + souvent du staphylo dor : signes cutans vocateurs - tableau clinique domin par des manifestations pulmonaires lies des embolies septiques rptition : - toux, - signes en foyer - Rx : infiltrats, nodules excavs, panchements pleuraux - le souffle d' IT n'est pas toujours prsent - l'cho apporte le diagnostic en montrant les vgtations tricuspidiennes ou pulmonaires volumineuses - pronostic assez bon si traitement prcoce - sinon, rarement : excision + remplacement de la tricuspide ( 20 % mortalit) - part : Endocardite sur sonde de pacemaker ou de dfibrillateur - survient : *soit quelques semaines aprs une implantation ou surtout un renouvellement de botier : le germe a t introduit cette occasion ( staphylo dor : rapidement bruyant, epidermidis : ne se manifestera que 3 6 mois plus tard ) *soit distance de limplantation, plus souvent par rveil dune infection lie limplantation que par greffe loccasion dune bactrimie

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*soit aprs un traumatisme ou un hmatome extrioris de la poche du botier (ds qu'une poche semble inflammatoire, le risque est prsent ) - la fivre des signes pulmonaires ( pneumopathie fbrile rptition ) des signes locaux : poche inflammatoire, ou infecte, ou mme extriorisation du botier - cho trans thoracique et surtout trans oesophagien multiplan : manchon engainant la sonde et vgtations appendues la sonde - lantibiothrapie ne suffit gnralement pas et il faut lui associer - soit lextraction de la sonde ou des sondes de manire percutane au bloc opratoire, en saidant dun matriel spcifique, en prenant le risque de provoquer une migration pulmonaire des vgtations - soit une explantation chirurgicale sous CEC ( lourd ) , en cas dchec, ou de vgtation trs volumineuse - lantibiothrapie devra tre poursuivie 4 5 semaines aprs lexplantation, avant de vouloir rimplanter une autre sonde par voie percutane et un autre stimulateur. Si le patient est absolument dpendant du pacemaker, une stimulation par voie picardique sera ralise immdiatement , par thoracotomie. 6 . 3 - ENDOCARDITE SUR PROTHESE VALVULAIRE - soit avant fin 1e anne : prothse mcanique > bioprothse staphylo coagulase ngative mthirsistants meurent presque tous, d'o une indication opratoire de remplacement, prcoce, malgr le risque de dsinsertion itrative. - soit + tard : bioprothse > prothse mcanique subaigus , et strepto ++ : analogues aux germes des endocardites sur valves natives - au moins 50 % de mortalit - symptomatologie : apparition d'un souffle, ou d'embolies - peut donner trs rapidement un tableau dramatique - par dsinsertion, parfois complte - par thrombose de la valve = peut entraner la mort subite - gros intrt de l' cho trans oesophagien pour assurer le diagnostic 6 . 4 - ENDOCARDITE A HEMOCULTURES NEGATIVES de 5 10% - on a vu les raisons - gravit car souvent fivre modre, diagnostic tardif, dgts importants, et sensibilit moindre aux antibiotiques - si une porte d'entre possible est retrouve, on vise le germe le + probable - sinon, dans l'ignorance, on traite comme une endocardite streptocoque et en cas d'chec on cherche. - si lendocardite survient sur une prothse, on traite comme une endocardite staphylocoque 7 - DIAGNOSTIC 7 . 1 - DIAGNOSTIC POSITIF L'existence d'une fivre inexplique durant plus de 5 jours sur une cardiopathie avec souffle doit tre considre comme une endocardite bactrienne jusqu' preuve du contraire, et traite comme telle aprs avoir pratiqu les hmocultures. Une classification diagnostique est propose par la Duke University ( cf en annexe la fin ) 7 . 2 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Une fivre qui dure, avant le rsultat des hmocultures - pas de cardiopathie connue - autres septicmies - thrombophlbitiques - lymphangitiques - noplasie profonde, hmopathie maligne - collagnoses - SIDA - tuberculose -etc.. - cardiopathie connue : problme de fivre chez un cardiaque

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- infection intercurrente : grippe, surinfection bronchopulmonaire tranante , etc... - maladie thrombo-embolique : phlbite, embolie pulmonaire, thrombose (rtrcissement mitral) - aprs chirurgie cardiaque : - raction inflammatoire pricardique et pleurale - sternite, mdiastinite - syndrome mononuclosique - Hmocultures ne poussent pas : - Syndrome des anticorps anticardiolipides - endocardite verruqueuse de Libman -Sacks au cours d'un Lupus Erythmateux Aigu Dissmin - cho - autres signes: cutans, rnaux, biologiques ++ - endocardite marastique - myxome de loreillette 8 - TRAITEMENT 8 . 1 - CURATIF : implique l'hospitalisation 1 - repose sur une antibiothrapie prcoce, intense (fortes doses), associe, deux antibiotiques synergiques bactricide continue et prolonge 4 6 semaines aprs disparition de la fivre. Avant les rsultats de l'hmoculture - pas de germe prvisible, ou strepto probable : voir cours Pr Massip Ampicilline ou amoxicilline 12 g / jr + Gentamicine 3mg/kg/j IV ou IM en 2 3 doses *Si allergie Pni : vancomycine 30 mg/kg/j IV en 2 doses + Gentamicine 3mg/kg/j IV ou IM en 2 3 doses + ciprofloxacine 1g/j per os en 2 doses ou 800 mg/j en 2 doses - Staphylocoque probable (ex prothse en post op ) oxacilline ou cloxacilline 12 g / j IV en 4 6 doses + un aminoside ou vanco +/- aminoside Aprs le rultat de l'hmoculture : - choisir les antibiotiques (cf cours Pr Massip) 2- impose aussi le traitement de la porte d'entre si retrouve 3 - un problme mal rsolu : traitement anticoagulant prventif de migrations , malgr le risque hmorragique? On le conserve si prothse, mais pour les autres ? Semble pouvoir se faire sans trop de risque 4- surveillance : de lefficacit et de la tolrance du traitement : - fivre - rash - tat cardiaque: souffles, ECG, Rx, cho +++ ETO rptition pour dpister aggravation, gazomtries - pouls, trajets vasculaires

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- cho splnique - examen neurologique, scanner crbral, ++ si staph - biologique : - inflammation : NFS, C reactive protein - tat rnal : cratinine, protinurie , BES - tat hpatique pour certains antibiotiques - concentration plasmatique des antibiotiques, - hmocultures si fivre persistante ou rcidivante * Tout va bien : traitement au moins 4 semaines , ou 6 semaines, selon germes, aprs retour T la normale puis arrt et surveillance T * Le problme cardiaque est prdominant, que le problme infectieux soit rgl ou non --> traitement mdical: digitalique , diurtique, surveillance clinique , radio, ECG, cho ++ et si ncessaire --> chirurgie en urgence, mme si pas encore strilis, et malgr le risque de dsinsertion secondaire; le chirurgien assure une dsinfection locale 8 . 2 - PREVENTIF cardiaques exposs, valvulaires, porteurs de prothses, de pacemaker --> radication des foyers infectieux : dentaires (granulomes apicaux) ORL, gynco, urinaires, etc.. --> traitement de toute infection --> couverture antibiotique des manoeuvres susceptibles d'entraner une bactrimie . "Toute fivre qui dure chez un cardiaque expos doit ---> mdecin" Voir ci dessous les conseils d'antibioprvention , pour les patients exposs:

ENDOCARDITES INFECTIEUSES Ides force P Massip 2005

Y penser doit tre vident : o Souffle cardiaque ou prothse + fivre

Le diagnostic est facile si on le cherche : o Hmocultures, srologies si hmocultures ngatives o Echocardiographie

Lexprience montre que le dlai de diagnostic peut tre long : 4 6 semaines !

Lexistence dune fivre inexplique durant plus de 5 jours sur une cardiopathie avec souffle, ou une prothse valvulaire, ou un pacemaker, doit tre considre comme une endocardite bactrienne jusqu preuve du contraire et traite comme telle, aprs avoir pratiqu les hmocultures ++++ - aprs arrt de toute antibiothrapie depuis au moins 3 jours - au moment des clochers thermiques et surtout des frissons qui les prcdent - mais aussi rpte systmatiquement 3 / j - avec au moins 10 cc de sang par prlvement

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Lexistence de corps tranger (prothse valvulaire, pace-maker) est un facteur de risque

majeur tant pour la survenue que pour la gravit (prothse). Une documentation bactriologique sans reproche est ncessaire, car :

o Les Streptocoques (60 %) peuvent tre moins sensibles la Pnicilline o La sensibilit des Staphylocoques coagulase ngatif ou dor est imprvisible o La sensibilit des autres germes est difficile prvoir

Le traitement antibiotique est essentiel et doit tre optimal et respecter les rgles actualises Le pronostic reste incertain, accidents emboliques, insuffisance cardiaque par dgts

valvulaires, chirurgie frquente dans les suites induisant : o Un risque dendocardite prcoce sur prothse o Un risque ultrieur dendocardite

La prvention doit tre apprise aux patients et rappele aux mdecins.

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RECOMMANDATIONS DE PROPHYLAXIE DE LENDOCARDITE INFECTIEUSE

Une antibioprophylaxie est propose dans certaines situations risque, bien plus rduites quauparavant, selon

les recommandations de la Socit Europenne de Cardiologie de 2009

Cephalosporins should not be used in patients with anaphylaxis, angio-oedema, or urticaria after intake of penicillin and ampicillin. *Alternatively cephalexin 2 g i.v. or 50 mg/kg i.v. for children, cefazolin or ceftriaxone 1 g i.v. for adults or 50 mg/kg i.v. for children.

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Importance des mesures d'hygine Les mesures gnrales d'hygine sont fondamentales. Il doit y avoir prvention et traitement de tout foyer infectieux: dsinfection des plaies, antibiothrapie curative de tout foyer infectieux, asepsie stricte lors de la ralisation d'un geste risque infectieux, surveillance systmatique de l'tat bucco-dentaire au moins deux fois par an chez les patients ayant une cardiopathie risque. Tout geste entranant une effraction de la barrire cutano- muqueuse doit tre vit. Par exemple, le "piercing" est formellement dconseill chez les patients ayant une cardiopathie risque. L'acupuncture ne doit tre ralise qu'en connaissance du risque possible d'endocardite infectieuse et avec une surveillance clinique approprie aprs le geste. L'utilisation des cathters de perfusion doit tre limite le plus possible. Quand il est ncessaire, le cathter doit tre remplac systmatiquement tous les 3 4 jours, et il faut surveiller rigoureusement l' apparition d'une inflammation au niveau du point de perfusion.

ENDOCARDITES INFECTIEUSESImportance des mesures d'hygine

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