ATLAS DES GLANDES ENDOCRINES

J.O PEYRIN J.C VANDROUX

- Rebuild by C2k -

Universit St Etienne

avec la collaboration de: G. BAUDIN - F. BUSSIERE - J.P. CARAVEL - J.F. CHATAL - P. ESPINASSE - M. MEIMOUN - L. PEYRIN - J.M. VINOT

1 - GLANDE THYROIDE 1-1 Anatomie - Histologie - Physiologie 1-1-1 Situation anatomique 1-1-2 Histologie 1-1-3 Cycle de l'iode 1-1-4 Biosynthse des hormones thyrodiennes (H.T) 1-1-5 Thyroglobuline 1-1-6 Anomalies de l'hormonognse 1-1-7 Liaisons des H.T aux protines plasmatiques 1-1-8 Molcules iodes circulantes et bilan iod 1-1-9 Rgulation centrale 1-1-10 Rgulation priphrique 1-1-11 Effets tissulaires des H.T 1-1-12 Effets mtaboliques des H.T 1-2 Exploration thyrodienne in vitro 1-2-1 Les paramtres hormonaux 1-2-1-1 Exploration statique : dosages hormonaux 1-2-1-2 Exploration dynamique : test la TRH 1-2-2 Les paramtres non hormonaux 1-2-2-1 Dosages essentiels 1-2-2-2 Dosages complmentaires 1-2-3 Les rsultats 1-2-3-1 Euthyrodie biologique 1-2-3-2 Principaux rsultats anormaux 1-2-3-3 Hypothyrodie nonatale 1-3 Exploration thyrodienne in vivo 1-3-1 Les radiotraceurs 1-3-2 Les mthodes 1-3-2-1 Mesure de la fixation thyrodienne 1-3-2-2 Scintigraphie thyrodienne 1-3-3 Smiologie scintigraphique 1-3-3-1 Images lmentaires 1-3-3-2 Diagnostics voqus 1-4 Cas cliniques en pathologie non cancreuse

1-5 Cancer thyrodien 1-5-1 Cancer thyrodien et type anatomo-pathologique 1-5-2 Fixation de l'iode et type de cancer 1-5-3 Localisation des mtastases 1-5-4 Traitement des cancers thyrodiens bien diffrencis 1-5-5 Scintigraphie cervicale l'iode 131 1-5-6 Protocole de la scintigraphie corps entier 1-5-7 Exemples de scintigraphie corps entier 1-5-8 Surveillance par la Tg 1-5-9 Protocole de surveillance des cancers bien diffrencis 2 - GLANDES SURRENALES 2-1 SITUATION ET ANATOMIE 2-1-1 Face antrieure 2-1-2 Coupe transverse 2-1-3 Tomodensitomtrie 2-1-4 I.R.M 2-1-5 Drainage veineux 2-2 La mdullo-surrnale 2-2-1 Physiologie des mdullo-surrnales 1- Diagramme gnral du systme adrno-sympatique 2- Les cellules chromaffines 3- Dveloppement embryonnaire 4- Les trois catcholamines 5- La synthse des catcholamines 6- Mtabolisme des catcholamines 7- Effets physiologiques des catcholamines 8-Mthodes de dosage des catcholamines 2-2-2 Diagnostic biologique des tumeurs adrno-scrtrices 1- Les tumeurs scrtant les catcholamines 2- Phochromocytomes 3- Les dosages urinaires des catcholamines 4- Les dosages plasmatiques des catcholamines 5- Les dosages plasmatiques des mthoxyamines 6- Neuroblastomes 7-Diagnostic biologique des neuroblastomes 2-2-3 Exploration radio-isotopique des tumeurs adrno-scrtrices 1- MIBG: marqueur adrnergique 2- MIBG: radiopharmaceutique 3- Protocole de la scintigraphie la MIBG (adulte) 4- Dosimtrie MIBG 5- Scintigraphie MIBG normale 6- Interfrences mdicamenteuses 7- Cas Cliniques 8- Indications de la scintigraphie 9- Performances de la MIBG 10- MIBG thrapeutique 11- Scintigraphie la MIBG (enfant)

12- Neuroblastomes 2-3 La cortico-surrnale 2-3-1 Physiologie des cortico-surrnales 1- Hormones cortico-surrnaliennes 2- Paramtres habituellement doss 3- Contrle central de la scrtion 4- Contrle de la scrtion d'aldostrone 5- Actions biologiques des glucocorticodes 6- Actions biologiques des andrognes 7- Actions biologiques de l'aldostrone 2-3-2 Pathologie de la cortico-surrnale et exploration isotopique 1- Hypercorticisme: Cushing 2- Hyperaldostronisme primaire 3- Scintigraphie l'iodo-cholestrol 4- Test de freinage la dexamthasone 5- Scintigraphies pathologiques l'iodo-cholestrol 6- Cas cliniques 7-Apport de la scintigraphie l'iodo-cholestrol 3 - GLANDES PARATHYROIDES 3-1 Rappel des notions de base 3-1-1 Anatomie 3-1-2 Embryologie 3-1-3 Histologie 3-1-4 Localisations normales et ectopiques 3-1-5 La parathormone 3-1-6 Action de la parathormone 3-1-7 Hyperparathyrodies 3-2 Exploration radioisotopique 3-2-1 Scintigraphie de soustraction Thallium - Technetium 3-2-2 Scintigraphie au MIBI - 99m Tc 3-2-3 Dosimtrie 3-2-4 Cas cliniques 3-2-5 Indications 3-2-6 Autres mthodes 3-2-7 Limites de la scintigraphie

GLANDE THYROIDE

1-1 Anatomie - Histologie - Physiologie

1-1-1 SITUATION ET ANATOMIE

Thyrode vue antrieure

Le corps thyrode occupe une position mdiane dans la rgion cervicale antrieure, contre le larynx et la partie suprieure de la trache. Il est form de deux lobes relis par l'isthme, d'o nait parfois un petit lobe supplmentaire appel pyramide de Lalouette. Poids normal : 15-25 g chez l'adulte Dimensions moyennes : 4 x 3 x 3 cm. Relations troites avec : - les parathyrodes situes entre la face interne des lobes et la trache - les nerfs rcurrents qui passent dans l'angle form par les lobes (face interne) et la trache. La vascularisation est importante par les artres thyrodiennes suprieures et infrieures Les lymphatiques sont drains - vers les ganglions de la chane jugulaire interne - vers les ganglions prtrachaux et rcurrentiels.

Thyrode : coupe transverse

Ectopies thyrodiennes possibles

1-1-2 HISTOLOGIE

Histologie : tissu thyrodien sain

Le tissu thyrodien est constitu d'units fonctionnelles sphriques, les follicules de 200 m de diamtre moyen. Le follicule est compos d'une simple assise de cellules pithliales dbouchant sur une cavit creuse, le lumen. Le lumen contient le produit labor par les cellules sous la forme d'un gel, la collode. La collode renferme la quasi totalit de l'iode de la glande et forme une rserve d'hormone potentielle incluse dans la protine intrathyrodienne, la thyroglobuline.

Histologie : tissu thyrodien avec amas de cellules C

Les cellules C, disperses entre les follicules, scrtent la thyrocalcitonine (TCT) qui intervient dans le mtabolisme phosphocalcique.

1-1-3 CYCLE DE L'IODE

Les entres de l'iode se font surtout par voie digestive (apport alimentaire quotidien de 50 100 g). L'iode est absorb sous forme d'iodures I- par l'intestin grle. Une absorption pulmonaire de vapeurs d'iode est galement possible. L'iodure diffuse aprs absorption dans le plasma et les liquides extracellulaires o l'quilibre est atteint 4h aprs l'ingestion. L'puration plasmatique de l'iodure s'effectue par la thyrode et le rein : Clairance thyrodienne : 20 ml/mn Clairance rnale : 30-40ml/mn A un degr moindre, l'iodure peut tre fix par : - les glandes salivaires - l'estomac - les glandes mammaires - les plexus chorodes L'limination s'effectue par les urines et pour une faible part dans les fces. L'limination par le lait peut tre importante chez la femme.

1-1-4 BIOSYNTHESE DES HORMONES THYROIDIENNES

Cycle intrathyrodien de l'iode

L'iodure I- puis dans la circulation la base de la cellule folliculaire est concentr par un mcanisme actif. A l'apex de la cellule, la peroxydase thyrodienne (T.P.O) joue un rle important pour : * oxyder I- en une forme active I * ioder les groupements tyrosyles de la thyroglobuline (Tg) en MIT : monoiodotyrosine DIT : diiodotyrosine

* coupler entre eux ces groupements pour former les molcules hormonales :

T3 : triiodothyronine T4 : tetraiodothyronine ou thyroxine.

Biosynthse des hormones thyrodiennes

Les molcules d'hormones thyrodiennes (H.T = T4 + T3) sont incluses dans la thyroglobuline (Tg) contenue dans la collode. La libration de ces hormones dans la circulation s'effectue par protolyse de Tg. Les iodotyrosines en excs (MIT et DIT) libres sont dsiodes in situ et l'I- en rsultant rintgre le cycle de l'iode intrathyrodien.

1-1-5 THYROGLOGULINE

Glycoprotine essentiellement intravasculaire

10% sucres Protine 19S Tg = 660 000 Da 7 12 rsidus MIT 6 10 rsidus DIT 1 4 rsidus T4-T3

Site formateur de T4 5 rsidus de l'extrmit N-terminale Site formateur de T3 2 rsidus de l'extrmit C-terminale

Matrice de la synthse hormonale thyrodienne Forme de stockage des hormones thyrodiennes inactives Forme de stockage de l'iode

1-1-6 ANOMALIES DE L'HORMONOGENESE

- 1. 2. 3. 4. 5 : dficits enzymatiques congnitaux. (peroxydase ou iodotyrosine dshalognase).

- 6 : dfauts de synthse maturation ou anomalies structurelles de la thyroglobuline.

Hypothyrodie avec ou sans goitre par :

Synthse dfectueuse de Tg Apport d'iode insuffisant, dfaut de concentration ou de transport des iodures Dfaut d'oxydation des iodures et de couplage des iodotyrosines (MIT, DIT)

en T3 et T4 (anomalies de TPO ou prsence d'anticorps anti-TPO Dfaut de dshalognation des iodotyrosines Surcharge iode (effet Wolff-Chaikoff) = blocage de l'oxydation des iodures.

1-1-7 LIAISON DES HORMONES THROIDIENNES AUX PROTEINES PLASMATIQUES

TBP = Thyroxin Binding Proteins TBG = Thyroxin Binding Glogulin TBPA = Thyroxin Binding Prealbumin (Transthyrtine) A = Albumin

Protinogramme Autoradiographie

T4 T3

1-1-8 BILAN IODE ET MOLECULES IODEES CIRCULANTES

Valeurs normales (m 2s) Normal values (m 2s)

Iode total - Total Iodine 280 - 680 nmol / l Iodures - Iodides 14 - 34 nmol / l L T4 totale - Total L T4

L T4 libre - Free L T4

60 - 160 nmol / l

10 - 26 pmol / l L T3 totale - Total L T3

L T3 libre - Free L T3

1 - 3 nmol / l

3,5 - 9 pmol / l L rT3 totale - Total L rT3 0,3 - 0,9 nmol / l Thyroglobuline - Thyroglobulin < 40 g / l

1-1-9 REGULATION CENTRALE DE LA SYNTHESE HORMONALE THYROIDIENNE

C'est le taux des hormones thyrodiennes libres qui stoppe l'action stimulante centrale et termine la boucle rgulant l'homostasie thyrodienne en inhibant la libration de TSH.

1-1-10 REGULATION PERIPHERIQUE

La thyroxine est une source importante (80%) de T3 physiologiquement trs active et de reverse T3 (rT3) inactive, travers le phnomne de monodsiodation qui a lieu de faon prpondrante dans le foie. Il y a l possibilit d'adaptation prfrentielle de rT3 pour rduire les dpenses nergtiques (syndrome de basse T3).

1-1-11 EFFETS TISSULAIRES DES H.T

-Effets sur la croissance

- potentialisent la G.H - indispensables l'ossification

- indispensables la maturation des organes

-Effets sur le systme nerveux

- S.N Central : maturation et connexions entre neurones athyrose non traite crtinisme

- S.N Autonome : potentialisent les effets des catcholamines rythme cardiaque, dbit systolique et vitesse circulatoire.

1-1-12 EFFETS METABOLIQUES DES H.T

Thermognse et consommation d'O2 hyperthyrodien : thermophobie. hypothyrodien : frilosit

Synthse protique : effets sur la croissance Synthse et dgradation des lipides : hyperthyrodien : hypocholestrolmie. hypothyrodien : hypercholestrolmie. Synthse des glucides : glycmie Mtabolisme de l'eau et des lectrolytes : hypothyrodien : dme

1-2 Exploration thyrodienne in vitro

1-2-1 LES PARAMETRES HORMONAUX

1-2-1-1 Exploration statique

Dosages essentiels

- T4 libre (T4L) 10 26 pmol/l - TSH 0,2 4 mU/l

Dosages complmentaires

- T3 libre (T3L) 3,5 9 pmol/l * recherche d'une thyrotoxicose latente.

- rT3 * syndrome de basse T3.

-TCT thyrocalcitonine * diagnostic et suivi d'un cancer mdullaire de la thyrode, test la pentagastrine.

1-2-1-2 Exploration dynamique

- Protocole: Injection IV de Protirline* (TRH) 100 200 g. Mesure de la TSH aux temps -15, 0, 15 et 30 mn. - Rponse normale

Test la TRH

Test la TRH : rponses pathologiques

1-2-2 LES PARAMETRES NON HORMONAUX

1-2-2-1 Dosages essentiels

- Tg < 40 g/l

- surveillance post chirurgicale des cancers thyrodiens diffrencis - hyperthyrodie iatrogne

- ACAT Anticorps antithyrodiens

- Anti-thyroglobuline Normal < 50 U/l (MRC) - Anti-peroxidase (anti-TPO) Normal < 100 U/ml (MRC)

- diagnostic d'une thyrodite lymphocytaire chronique (Hashimoto) - prvision d'hypothyrodie post-thrapeutique - surveillance de grossesse risque thyrodien

1-2-2-2 Dosages complmentaires

- I- iodmie-iodurie

- recherche d'une contamination iode

- radiologique ( produit de contraste iod) - iatrogne (200 mdicaments contiennent de l'iode)

- Anticorps Antircepteurs de la TSH

- surveillance de grossesse risque thyrodien chez les patientes ayant eu ou ayant une maladie de Basedow ou d'Hashimoto - exophtalmie non tiquete

- Anticorps Anti-T4 et Anti-T3

- interfrence dans le dosage de T4 et T3 - adaptation de la posologie substitutive hormonale thyrodienne

-TBG

- exploration des dysprotinmies.

- Recherche de dysalbuminmie

1-2-3 LES RESULTATS

1-2-3-1 Euthyrodie biologique

1-2-3-2 Principaux rsultats biologiques anormaux - Hyperthyrodies :

- priphriques : T4L , T3L , TSH hyperthyrodie T3 : T4L=, T3L , TSH

- centrales : adnome hypophysaire thyrotrope T4L , T3L , TSH

- Hyperthyroxinmies sans hyperthyrodie :

- dysalbuminmie familiale - rsistance priphrique aux hormones thyrodiennes

- Hypothyrodies :

- priphriques : T4L , T3L , TSH - centrales : T4L , T3L , TSH

- Hypohormonmies sans hypothyrodie:

- diminution du taux de protines porteuses - syndrme de basse T3.

1-2-3-3 Hypothyrodie nonatale

Dpistage systmatique national obligatoire depuis 1979

Dosage de la TSH au 5e jour : sur une goutte de sang sch envoy par voie postale au Centre de Dpistage Rgional agr.

Maladie grave en l'absence de traitement: Dficits crbraux irrversibles (crtinisme), nanisme dysmorphique. Doit tre imprativement traite dans les premires semaines aprs la naissance.

Maladie frquente : entre 4 et 5 cas pour 10 000 naissances.

1-3 Exploration thyrodienne in vivo Historiquement la premire, elle partage sa place avec l'exploration in vitro et d'autres techniques. Elle ncessite l'administration au malade d'un radiotraceur qui s'infiltre dans le cycle intra-thyrodien de l'iode. Aussi, comme toutes les explorations en Mdecine Nuclaire in vivo, elle expose le patient une irradiation qu'il importe d'apprcier pour justifier les indications. Actuellement, elle sert le plus souvent visualiser la thyrode en en donnant une image fonctionnelle, c'est --dire en montrant les cellules thyrodiennes actives. La conduite de l'exploration thyrodienne in vivo a volu au fil des annes avec les progrs des radiopharmaceutiques et de l'appareillage disponibles

1-3-1 LES RADIOTRACEURS

Dose absorbe/Activit utile

Absorbed dose/Usable activity

Elment Element Production

Priode Period

Energie Energy (keV)

Activit injecte Injected Activity Thyrode

Thyroid Corps entierWhole body

Techntium Technetium 99m Tc04

Gnrateur Generator 6 h Gamma =140

2 mCi

74 MBq

0,2 cGy 2 mSv

0,01 cGy 0,1 mSv

Iode 123 Iodine 123

123- I

Cyclotron

(p, 5n) 13,2 h

EC

X = 30

Gamma = 159

0,2 mCi

7,4 MBq

0,74 cGy 7,4 mSv

0,03 cGy 0,3 mSv

Iode 131 Iodine 131

131- I

Pile

Nuclear reactor

8 j

8 d

E beta = 250

X = 30

Gamma = 364

50 Ci 1,85 MBq

370 cGy 3 700mSv

0,04cGy 0,4 mSv

Techntium 99m : Utilisation diagnostique. Avantages : scintigraphie 20 mn aprs injection, trs faible irradiation, disponibilit optimale. Inconvnients : traceur de la captation thyrodienne non mtabolis d'o dissociation possible avec les scintigraphies l'iode, limination salivaire. Indications : scintigraphie de premire intention, reliquats post-opratoires, surcharges iodes modres.

Iode 123 : Utilisation diagnostique. Avantages : traceur physiologique de rfrence. Inconvnients : scintigraphie aprs 2 4 heures d'attente, irradiation moyenne, disponibilit limite, cot lv. Indications : nodules isols en 1re et 2me intention, pdiatrie.

Iode 131 : Utilisation essentiellement thrapeutique mais galement diagnostique pour mesure de fixation prthrapeutique et suivi de cancers connus.

1-3-2 LES METHODES

1-3-2-1 Mesure de la fixation thyrodienne

Autrefois essentielle, elle n'est plus ncessaire que dans: - des cas particuliers de troubles de l'hormonosynthse - ou en vue du traitement d'hyperthyrodie par l'iode 131.

Dtermination de la fixation thyrodienne par sonde externe

a) Test au perchlorate

L'administration d'ions perchlorate (KClO4- : 400 mg) permet de tester la transformation de l'iodure en iode organique.

Par comptition ces ions chassent hors de la thyrode les iodures marqus non encore oxyds.

Le test est positif si la chute de la fixation thyrodienne est de plus de 15% au cours des 15 minutes qui suivent l'administration de perchlorate.

Exemple de test au perchlorate trs positif

b) Fixation thyrodienne vise thrapeutique

But : Prciser , grce une dose test d'iode radioactif, le sjour intra-thyrodien de l'iode pour prvoir, par le calcul, l'irradiation thyrodienne induite par une dose thrapeutique d'iode radioactif administr ultrieurement.

Technique : Dose test d'iode 131. Comptages multiples 3 8 j. Dtermination : de la fixation maximale initiale et de la priode effective.

L'activit enregistre au niveau de la thyrode est reprsente aprs un maximum par une courbe exponentielle dcroissante de priode Te. Elle dpend de : - la priode biologique du traceur Tb, - la priode physique du traceur Tp.

Indications : Hyperthyrodies. En particulier : Basedow petit goitre, nodule toxique.

1-3-2-2 Scintigraphie thyrodienne

a) avec un scintigraphe balayage - Les images en projection droite sont grandeur nature. - Les reprages anatomiques par le mdecin nuclaire sont aiss.

b) avec une gamma camra L'efficacit de dtection est amliore. La rsolution des images est optimale. Les reprages anatomiques sont difficiles. Deux types de collimateurs sont utiliss: - le stnop ou pinhole : faible sensibilit mais image agrandie - le collimateur parallle : forte sensibilit mais image de petite taille.

Collimateur stnop ou pinhole Collimateur parallle

1-3-3 SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE

1-3-3-1 Images lmentaires

Thyrode normale

Scintigraphie au 99mTc : collimateur "pinhole", 150kc.

Scintigraphie 123I : scintigraphe balayage.

Goitre

Scintigraphie 123I : scintigraphe balayage.

Goitre diffus - Fixation Homogne

Scintigraphie 131I : scintigraphe balayage.

Goitre multihtronodulaire - Fixation htrogne

Scintigraphie 123I . Tomographie du mdiastin. Goitre endothoracique

Agnsies, ectopies

Scintigraphie au 99mTc: scintigraphe balayage.

Thyrode avec hypoplasie lobaire.

Scintigraphie 123I : scintigraphe balayage.

Ectopie : thyrode linguale

Goitre nodulaire - Nodule isol - Nodules chauds

Scintigraphie 123I : Scintigraphie au 99mTc :

collimateur "pinhole", 75 kc. Nodule chaud non extinctif.

collimateur "pinhole", 150 kc. Nodule chaud extinctif.

Scintigraphie au 99mTc : collimateur "pinhole".

Scintigraphie au 99mTc : collimateur "pinhole"

aprs injection de TSH. Epreuve de stimulation par TSH d'un nodule chaud extinctif

Goitre nodulaire - Nodule isol - Nodules froids

Scintigraphie au 99mTc : collimateur "pinhole", 150 kc. Nodule froid

Les nodules palpables sans traduction scintigraphique sont souvent des nodules froids.

L'aspect scintigraphique peut varier selon la nature du traceur utilis.

Scintigraphie au 99mTc scintigraphe balayage

Scintigraphie au 123I scintigraphe balayage

Nodule chaud au

1-3-3-2 Diagnostics voqus

Devant un GOITRE HOMOGENE la scintigraphie

En euthyrodie:

- Goitre simple diffus (carence iode, pubertaire, ethnique etc...). - Thyrodite lymphocytaire chronique (TLC).

En hyperthyrodie

- Maladie de BASEDOW. - TLC en phase d'hyperthyodie (rare). - Hyperthyrodie l'iode (captation faible). - Hyperthyrodies secondaires (centrales, paranoplasiques etc...).

En hypothyrodie

- TLC - Troubles de la synthse hormonale thyrodienne

. congnitaux

. iatrognes (hypothyrodie l'iode, aux ATS ...).

Diagnostics voqus devant un GOITRE HETEROGENE la scintigraphie

En euthyrodie:

- Goitre ancien remani. - Goitre multihtronodulaire non toxique.

En hyperthyrodie:

- Goitre basedowifi ou secondairement toxique. - Goitre multihtronodulaire toxique . - TLC en pousse toxique (rare). - Hyperthyrodie l'iode sur goitre ancien.

En hypothyrodie:

- TLC - troubles de l'hormonognse.

- congnitaux . iatrognes.

Diagnostics voqus devant une ZONE FROIDE ISOLEE la scintigraphie

Tumeur bnigne : adnome, hmatocle, kyste.

Tumeur maligne : cancer thyrodien primitif ou secondaire.

Thyrodite subaigue en phase de gurison.

Thyrodite lymphocytaire chronique.

Dystrophie en euthyrodie : goitre htrogne, agnsie.en hyperthyrodie : tissu frein.

Compression extrinsque: ganglions, adnome parathyrodien...

Diagnostics voqus devant une ZONE CHAUDE ISOLEE la scintigraphie

Ectopie - Agnsie d'un lobe .

Reliquat tissulaire :

- post chirurgical . - post radiothrapique. - post thyrodite subaigu. - post thyrodite lymphocytaire chronique.

Tissu autonome:

- adnome toxique ou prtoxique - goitre multihtronodulaire.

Mtastase fixante d'un cancer thyrodien.

Diagnostics voqus devant une SCINTIGRAPHIE BLANCHE

En euthyrodie:

- Contamination iode iatrogne (mdicaments iods, produits de contraste iods). - Ectopie thyrodienne (fixation ectopique).

En hyperthyrodie:

- Thyrodite subaigu. - Thyrotoxicose factice. - Secrtion ectopique d'hormones thyrodiennes (goitre ovarien, mtastases).

En hypothyrodie:

- Athyrose congnitale ou acquise. - Ectopie thyrodienne. - Hypothyrodies centrales (Sheehan...).

1-4 CAS CLINIQUES EN PATHOLOGIE NON CANCEREUSE Nodule froid

CLINIQUE : Femme de 56 ans prsentant une formation nodulaire du lobe droit avec nette augmentation de volumeau cours des 3 dernires semaines. Pas de signes de dysthyrodie. BIOLOGIE : TSH = 1,8 mU/l,SCINTIGRAPHIE :

T4 L = 16 pmol/l.

Thyrode asymtrique au profit du lobe droit avec volumineECHOGRAPHIE :

ux nodule froid au techntium.

Volumineuse formation kystique au sein du lobe droit. CONCLUSION : Volumineux kyste du lobe droit.

Hyperthyrodie: Maladie de Basedow

CLINIQUE : Femme de 58 ans, amaigrissement de 3 kg en un mois, rtraction palpbrale, pas d'exophtalmie, pouls 105 avec arythmie, gotre modr. BIOLOGIE : TSH < 0,1 mU/l, T4 L = 40 pmol/l. SCINTIGRAPHIE : Gotre modr, diffus et de fixation homogne et importante. FIXATION THYROIDIENNE : 123 I : 49 % la 6 heure. CONCLUSION : Maladie de Basedow. Traitement par ATS puis par 131- I, 222 MBq (6 mCi) Euthyrodie 3 ans aprs traitement.

CLINIQUE : Femme de 40 ans, amaigrissement de 8 kg en trois mois, pouls 130, exophtalmie modre, signe du tabouret, gotre important vasculaire.BIOLOGIE : TSH < 0,1 mU/l, T4 L = 54 pmol/l, Ac-antircepteurs de TSH = 46 U/l (N < 10 U/l).SCINTIGRAPHIE : Thyrode nettement augmente de volume et de fixation homogne. ECHOGRAPHIE : Thyrode nettement augmente de volume et hypochogne dans son ensemble. CONCLUSION : Maladie de Basedow. Traite initialement par ATS puis par chirurgie de rduction.

Goitre multihtronodulaire toxique

CLINIQUE : Femme de 81 ans, pouls 100 avec arythmie. Pas de signe oculaire, pas d'amaigrissement. Lger tremBIOLOGIE :

blement. Gotre multinodulaire important.

TSH < 0,1 mU/l, T4 L = 43 pmol/l. SCINTIGRAPHIE : Association de plusieurs nodules froids et de deux nodules hyperfixants. CONCLUSION : Gotre multihtronodulaire toxique. Traitement par 131 I, 444 MBq (12 mCi) aprs prparation par ATS. Euthyrodie aprs un an de recul.

Hyperthyrodie l'iode

CLINIQUE : Homme 51 ans; coronarien, trait par amiodarone depuis 2 ans. Amaigrissement 16 kg en 6 mois. ApparitionBIOLOGIE :

d'un goitre rgulier, trs ferme.

TSH 57 pmol/l, iode total = 80SCINTIGRAPHIE :

00 nmol/l

Quasi "blanche". Fixation 6 h = 2 %. (surcharge iTRAITEMENT :

ode)

PTU + corticodes. 3 mois aprs, euthyrodie biologique.

Nodule chaud prtoxique

CLINIQUE : Femme de 55 ans. Hyperplasie lobaire gauche, tachycardie 100. BIOLOGIE : TSH = 0,1 mU/l, T4 L = 16 pmol/l T3 L = 6,2 pmol/l. SCINTIGRAPHIE : Aspect de nodule chaud extinctif touchant la plus grande partie du lobe gauche. CONCLUSION : Nodule chaud extinctif lobaire gauche sans hyperthyrodie biologique. La TSH est basse. Il s'agit d'un nodule pr-toxique.

Adnome toxique

CLINIQUE : Femme de 36 ans, tachycardie 120, amaigrissement modr, nodule palpable au niveau du lobe gauche. BIOLOGIE : TSH < 0,1 mU/l, T4 L = 46 pmol/l. SCINTIGRAPHIE PRE-OPERATOIRE 123 I (1): Nodule chaud isol. CONCLUSION : Adnome toxique extinctif. Traitement par chirurgie : lobectomie gauche. SCINTIGRAPHIE POST-OPERATOIRE AU 99m Tc (2): Image de gurison

Adnome toxique guri par l'iode 131

Examen 4 mois aprs traitement : BIOLOGIE : TSH = 0,6 mU/l ; T4l = 14,1 pmol/l ; T3l = 5,7 pmol/l. SCINTIGRAPHIE : Image de gurison.

Adnomes autonomes multiples

CLINIQUE : Femme de 21 ans. Goitre nodulaire depuis 1 an. Aucun signe de dysthyrodie. BIOLOGIE : Dosages hormonaSCINTIGRAPHIE :

ux normaux.

Simple : 3 nodules chauds. Sous stimulaCONCLUSION :

tion : rveil d'un parenchyme important.

Adnomes autonomes multiples. Thyrodectomie subtotale: 11 nodules adnomateux en "grappe de raisin".

Thyrodite subaige en phase initiale

CLINIQUE : Femme de 31 ans. Douleurs cervicales. BIOLOGIE : TSH < 0,1 mU/l, T4L = 39,0 pmol/l, Tg = 150 ng/ml, pas d'anticorps anti-Tg. SCINTIGRAPHIE : Scintigraphie "blanche". Fixation thyrodienne quasiment nulle. ECHOGRAPHIE : Plages hypochognes caractristiques sans nodule individualis. CONCLUSION : Thyrodite subaigu (DE QUERVAIN) typique(biologie d'hyperthyrodie, fixationnulle, chographie typique) et confirme par cytoponction

Thyrodites subaiges

CLINIQUE : Femme de 37 ans, douleurs cervicales prdominantes gauche, fatigue, nervosisme. BIOLOGIE : TSH = 0,12 mU/l, T4 L = 29 pg/ml, VS = 62 mm/1h pas d'anticorps antimicrosomiaux. SCINTIGRAPHIE : Ralise au techntium 99m. Seule subsiste une fixation au niveau du pole suprieur du lobe droit. ECHOGRAPHIE : Le lobe gauche est trs hypochogne. CONCLUSION : Thyrodite sub-aigue du lobe gauche.

Hypothyrodie iatrogne

CLINIQUE : Femme 67 ans. Cordarone depuis 6 mois. Hypothyrodie frustre. BIOLOGIE : TSH = 40 mU/l. T4l = 1,4 pmol/l. T3l = 3,2 pmol/l. Hypothyrodie. SCINTIGRAPHIE : Hyperfixation paradoxale. Petit goitre pECHOGRAPHIE :

longeant.

Aspect hypochogne diffus. DIAGNOSTICS POSSIBLES : Hashimoto ou hypothyrodie iatrogne. BILAN COMPLEMENTAIRE : Cytoponction : pas de signe de TLC Anticorps anti-Tg et anti-TPO ngatifs. Iode total = 4 000 nmol/l. CONCLUSION : Hypothyrodie iatrogne.

Ectopie thyrodienne

CLINIQUE : Jeune fille de 18 ans. Nodule mdian prtrachal asymptomatique. BIOLOGIE : TSH = 3,2 mU/l; T4l =11,8 pmol/l T3l = 5,7 pmol/l . SCINTIGRAPHIE AU Tc 99m : - pas de thyrode en place. - tissu thyrodien fonctionnel avec nodule froid au niveaECHOGRAPHIE :

u hyodien.

- loges thyrodiennes vides. - au niveau hyodien, tissu thyrodien normal avec une partie ncrose. CONCLUSION : Ectopie thyrodienne hyodienne avec nodule kystique, en euthyrodie

CLINIQUE : Femme de 54 ans prsentant une pousse volumtrique linguale. BIOLOGIE : TSH = 5,5 mU/l ; T4 = 95 nmol/l (N=70 150) SCINTIGRAPHIE : Absence de fixation cervicale. Masse fixante correspondant la tumfaction linguale. CONCLUSION : Thyrode linguale avec tendance l'hypothyrodie frustre.

Thyrodite lymphocytaire chronique

CLINIQUE : Recherche d'hypothyrodie, pas d'antcdent, corps thyrBIOLOGIE :

ode non palp.

TSH = 31 mU/l, T4 L = 4,5 pmol/l, T3 L = 5,4 pmol/l. Anticorps anti-thyroglobuline : 1/160. Anticorps anti-microsomiaux : 1/600. SCINTIGRAPHIE : Corps thyrode de taille et morphologie normale avec hyperplCONCLUSION :

asie lobaire gauche.

Hypothyrodie par thyrodite auto-immune.

CLINIQUE : Suspicion d'hypothyrodie fruste, thyrode ferme et irrgulire la palpation. BIOLOGIE : TSH = 11 mU/l T4 L = 7,6 pmol/l Ac anti-Tg = +++ Ac anti-TPO=412 U/ml SCINTIGRAPHIE : Asymtrie de fixation aux dpens du lobe gauche. ECHOGRAPHIE : Aspect hypochogne diffus CONCLUSION : Maladie de Hashimoto avec envahissement lymphocytaire confirm par cytoponction.

1-5 Cancer thyrodien

1-5-1 Cancer thyrodien et type anatomo pathologique

Il reprsente 6 8 % des nodules froids.

Anatomie pathologique :

Les cancers dvelopps partir des cellules thyrodiennes:

o Bien diffrencis :

- cancers papillaires. - cancers vsiculaires.

o Moyennement diffrencis :

- cancers trabculo-vsiculaires.

o Indiffrencis :

- cancers anaplasiques.

Les cancers dvelopps partir des cellules C :

- Mdullaires . Il existe des formes familiales.

1-5-2 Fixation de l'iode et type de cancer

Cancers bien diffrencis Cancers moyennement diffrencis

- Fixation de l'iode 131 possible par les mtastases. - Marqueur tumoral: Tg

Cancers indiffrencis

- Fixation de l'iode 131 impossible par les mtastases.

Cancers mdullaires

- Fixation impossible. - Marqueurs tumoraux: TCT - ACE.

1-5-3 Localisation des mtastases

Extension Loco-rgionale Local A distance

Extensive diffusion

Papillaire Papillary

Ganglions , tissus voisins . Ganglia , surrounding tissues. .

Poumons, os, mdiastin et foie, cerveau. Lungs, bones, mediastinum, liver, brain.

Vsiculaire Vesicular

Ganglions , tissus voisins . Ganglia , surrounding tissues. .

Os, poumons, mdiastin et foie, cerveau. Bones, lungs, mediastinum, liver, brain.

Trabculo- vsiculaire Trabeculo-vesicular

Ganglions, tissus voisins. Ganglia , surrounding tissues. .

Os, poumons, mdiastin et foie, cerveau. Bones, lungs, mediastinum, liver, brain.

Anaplasique Anaplasic

Trs mauvais pronostic. Severe pronostic.

Mdullaire Medullary

Ganglions, poumons, os , foie... Ganglia, lungs, bones, liver...

1-5-4 Traitement des cancers thyrodiens bien diffrencis

Le diagnostic de cancer thyrodien est avant tout anatomo- pathologique (70% en extemporan, 30% l'analyse dfinitive).

Le traitement est chirurgical : thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire jugulo-carotidien et rcurrentiel.

La chirurgie doit tre complte par une 131-I thrapie (100 mCi d'iode 131). L'iode 131 est administr en moyenne 4 5 semaines aprs l'intervention lorsque le patient est en hypothyrodie

Le but est d'obtenir une cartographie blanche : en cas d'chec , la 131-I thrapie doit tre recommence aprs un dlai de 3 6 mois.

Aprs 131-I thrapie, le patient doit tre mis sous hormonothrapie freinatrice.

Les mtastases distance doivent selon les cas tre traites par radiothrapie externe, embolisation ou exrse.

1-5-5 Scintigraphie cervicale l'iode 131

Scintigraphies ralises au scintigraphe balayage 72 heures aprs administration de 5 mCi d'iode 131.

(I) avant 131-I thrapie , (II) aprs 131-I thrapie de 100 mCi (cartographie blanche)

1-5-6 Protocole de la scintigraphie corps entier

La sensibilit de la scintigraphie l'iode 131 dpend :

- du taux sanguin de TSH : plus le taux de TSH est lev, plus la scintigraphie est sensible. Il est indispensable de mettre le patient en hypothyrodie donc d'interrompre l'hormonothrapie - de l'activit d'iode administre par voie orale ( 0,5 5 mCi ).

L'arrt de l'hormonothrapie suit le protocole suivant:

- arrt de la substitution par la thyroxine avec remplacement par 1 comprim de Cynomel la 1re semaine puis 2 comprims de Cynomel la 2me semaine - puis arrt de toute substitution pendant 10 20 jours avant l'administration

d'iode 131. Un contrle de TSH doit tre ralis quelques jours avant l'administration d'iode 131.

0,5 5 mCi d'iode 131 sont administrs au patient jeun.

La scintigraphie est ralise 72 heures aprs l'administration d'iode 131. ( balayage corps entier + balayage cervical ).

Rsultat : en dehors des rcidives ou du tissu thyrodien rsiduel, il peut exister des fixations de l'iode 131 au niveau des glandes salivaires, de l'estomac, de l'intestin et de la vessie.

1-5-7 Scintigraphie corps entier l'iode 131

Image normale

Scintigraphie corps entier ralise 72 heures aprs l'administration orale de 5 mCi d'iode 131. TSH = 64 mU/l

Rsultat : scintigraphie normale. On retrouve une hyperactivit au niveau des

glandes salivaires, de l'estomac, de l'intestin et de la vessie.

Artfact

Scintigraphies ralises a 30 mn d'intervalle J4 aprs administration de 100 mCi d'iode radioactif. Il existe une stase oesophagienne qui disparait aprs ingestion d'eau.

Mtastases pulmonaires

Scintigraphie ralise J5 aprs 131-I thrapie de 100 mCi.

Mtastases pulmonaires avant et aprs 131-I thrapie

I-a et I-b avant 131-I thrapie II-a et II-b aprs 131-I thrapie

Mtastases hpatiques

(I) Scintigraphie aux collodes (II) scintigraphie l'iode.

Cancer papillaire volu

Mtastases pulmonaires (miliaire) et rsidu thyrodien. (I) avant irathrapie , (II) aprs irathrapie (100 mCi) .

1-5-8 Surveillance par la thyroglobuline

La surveillance des cancers thyrodiens par la thyroglobuline ne concerne que les cancers bien ou moyennement diffrencis.

Le taux sanguin de thyroglobuline est TSH dpendant.

Dans le dosage de thyroglobuline, il existe des interfrences avec les anticorps anti-thyroglobuline d'o la ncessit de raliser conjointement un dosage d'anticorps ou un test de surcharge.

Ainsi peuvent tre compars :

- les taux de thyroglobuline en freination. - les taux de thyroglobuline en dfreination.

mais en tenant compte du taux de TSH.

La prsence d'anticorps anti-thyroglobuline ou la perturbation du test de surcharge rendent non fiable le dosage de thyroglobuline.

Exemple

Cancer

papillaire Aot 87

:thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire puis 131-I thrapie .

Dc. 88 : contrle scintigraphique normal avec dosage de Tg.

Dc. 90 :contrle scintigraphique avec dosage de Tg. Lgre fixation cervicale, Tg= 106 ng/ml. 131-I thrapie de 100 mCi.

Aot 91: contrle scintigraphique avec dosage de Tg. Lgre fixation cervicale, Tg= 344 ng/ml. 131-I thrapie de 100 mCi.

Intervention chirurgicale. Ablation de 14 ganglions mtastatiques

1-5-9 Protocole de surveillance des cancers bien diffrencis

La rmission complte d'un cancer thyrodien bien diffrenci est caractrise par:

- l'absence de signe clinique de rcidive - l'absence de fixation de l'iode 131 sur la scintigraphie corps entier - un taux sanguin de thyroglobuline indtectable

La surveillance des rcidives en dehors de tout signe volutif pourra tre faite selon le protocole suivant :

- surveillance clinique, dosage de thyroglobuline tous les 6 mois pendant les 3 premires annes puis dosage annuel - radiographie pulmonaire tous les ans - scintigraphie corps entier avec balayage cervical l'iode 131 6 mois aprs lla 131-I thrapie, 18 mois, 30mois puis tous les 5 ans

GLANDES SURRENALES

2-1 SITUATION ET ANATOMIE

Les glandes surrnales sont deux glandes scrtion interne situes au pole supero-interne de chaque rein. Elles mesurent environ 4 cm de long sur 3 de large et psent de 4 6 g. Les glandes surrnales sont constitues de deux parties diffrentes sur le plan embryologique, histologique et fonctionnel: - la medullosurrnale, centrale. - la corticosurrnale, priphrique.

2-1-1 Les surrnales: face antrieure

2-1-2 Les surrnales: coupe transverse

2-1-3 Les surrnales: tomodensitomtrie

2-1-4 Les surrnales: I.R.M

2-1-5 Les surrnales: drainage veineux

Cathtrismes slectifs: a) veine rnale doite, b) veine rnale gauche

2-2 La mdullo-surrnale

2-2-1 Physiologie des mdullo-surrnales

1- Diagramme gnral du systme adrno-sympathique

Deux constituants majeurs :

- le systme nerveux ortho-sympathique : ( ganglions sympathiques et neurones postganglionnaires) dont le neuromdiateur est la noradrnaline. - les glandes mdullosurrnales qui secrtent des hormones : adrnaline (80%) , noradrnaline (16%) , dopamine (4% ).

Dans les deux cas, l'innervation prganglionnaire, issue de la substance grise mdullaire est cholinergique.

2- Les cellules chromaffines

La mdullosurrnale est constitue de cellules chromaffines, cellules caractrises par la prsence de vsicules corps dense, qui stockent les catcholamines : l' adrnaline (80%) , la noradrnaline (16%) , la dopamine (4%).

Ces hormones sont libres par la mdullosurrnale en rponse des stimulations nerveuses par l'intermdiaire du nerf splanchnique (cholinergique)

Vsicules corps dense mises en vidence par microscopie lectronique

3- Dveloppement embryonnaire

Au cours du dveloppement embryonnaire, les cellules chromaffines se disposent en amas (paraganglions) le long de la veine cave inferieure.

Les plus gros de ces ganglions fourniront les glandes mdullosurrnales qui s'enveloppent du cortex surrnal au 4me mois de la vie foetale.

Les autres paraganglions rgressent partiellement. Quelques rsidus embryonnaires non fonctionnels persistent et pourront donner naissance des tumeurs chromaffines.

Distribution du tissu chromaffine

chez le nouveau-n.

4- Les trois catcholamines

L' adrnaline est l' hormone scrte par la mdullosurrnale. La noradrnaline est la fois le neuromdiateur des neurones

orthosympathiques et une hormone qui accompagne l'adrnaline dans la scrtion mdullosurrnalienne.

La dopamine est le prcurseur de la noradrnaline et de l'adrnaline.

La demi-vie plasmatique est de l'ordre de 1 minute.

5- La synthse des catcholamines

Dans les neurones ortho-sympathiques et les cellules chromaffines de la mdullo-surrnale, les catcholamines sont synthtises partir de la tyrosine.

La tyrosine est hydroxyle en 3-4 dihydroxy phenylalanine (DOPA) en prsence de la tyrosine hydroxylase..

La DOPA est dcarboxyle par la L-dopa dcarboxylase et fournit de la dopamine .

L'hydroxylation du Carbone de la chaine latrale de la dopamine en prsence de la dopamine hydroxylase conduit la noradrnaline.

Dans la mdullo-surrnale, l'enzyme phenylthanolamine N-mthyl transfrase (PNMT), qui ne se trouve pas dans les neurones sympathiques, catalyse la N-mthylation de la noradrnaline en adrnaline.

6- Mtabolisme des catcholamines

Deux enzymes principales, la COMT et la MAO, ralisent le mtabolisme des catcholamines.

La COMT (catchol-O-mthyltransfrase) transforme les catcholamines en mthoxyamines : normtadrnaline (NMN) et mtadrnaline (MN).

La MAO (mono-aminoxydase) dsamine les catcholamines et les mthoxyamines en VMA (acide vanilmandlique) .

7- Effets physiologiques des catcholamines

Adrnaline et noradrnaline

L'adrnaline et la noradrnaline se lient des rcepteurs adrnergiques membranaires prsents dans la plupart des territoires de l'organisme. Les effets physiologiques observs dpendent de la nature des rcepteurs ( ou ).

Les principales actions sont:

- Les effets cardiovasculaires: Vaisseaux sanguins : vasoconstriction () ou vasodilation ( ) Coeur : augmentation de la frquence et du dbit cardiaques ( 1). La combinaison de l'effet vasoconstricteur et des effets cardiaques explique l'action hypertensive.

-Les effets mtaboliques: Effet lipolytique ( 1)

Hyperglycmie rsultant de l'augmentation de la glycognolyse (, ) de la no-glucogense (, ) et de la scrtion du glucagon () associes la diminution de la scrtion d'insuline () .

Dopamine

La dopamine peut se lier des rcepteurs dopaminergiques spcifiques prsents dans les vaisseaux sanguins et quelques organes.

Les principales actions sont: La vasodilatation, l'effet diurtique, l'effet natriurtique.

8- Mthodes de dosage des catcholamines et interfrences

Mthodes de dosage

La chromatographie liquide haute performance couple la dtection lectrochimique (HPLC-ED) est la mthode la plus performante et la plus spcifique.

Elle doit tre prfre toutes les autres mthodes (fluorimtrie, spectrophotomtrie, dosage radio- enzymatique).

Interfrences pharmacologiques

Les psychotropes (IMAO, tricycliques), l'absorption massive d' thanol augmentent les valeurs; la clonidine, l' -mthyldopa les diminuent.

Les -bloquants ont peu d'effet sur les valeurs de repos. Ne jamais arrter un -bloquant ou la clonidine dans les jours qui prcdent

les prlvements pour viter l'lvation temporaire des catcholamines simultane du rebond tensionnel.

Valeurs tmoins usuelles

1. Plasma

pg/ml limite supupper limitnmol/l

nanomoles/l limite supupper limit

Noradrnaline - Noradrenaline (NA) Adrnaline - Adrenaline (A) Dopamine - Dopamine (DA)

245 5141 6 < 50

450 75 150

1,5 0,3 0,22 0,04

< 0,33

2,7 0,4 0,9

Les valeurs se rfrent aux amines (NA, A, DA) libres de 16 sujets normaux.

2. Urines

g/24h limite supupper limitnmol/24h

nanomoles/24h limite supupper limit

Noradrnaline Noradrenaline ( NA) Adrnaline Adrenaline (A) Dopamine Dopamine (DA) Normtadrnaline Normatanephrine (NMN) Mtadrnaline Metanephrine (NM) Acide vanilmandlique (AVM) Vanilmandelic acid (VMA) Acide homovanillique Homovanilic acid (HVA)

153 23

22 6

1197179

209 15

135 32

2,1 0,27

2,2 0,30

280

50

2500

300

280

3,5

3,6

905 145

120 33

7840 1180

1140 82

685 162

10206 1364

12100 1650

1700

270

16400

1600

1400

18000

20000

Valeurs moyennes (m SEM) des amines (NA, A, DA, NMN, MN) totales (libres + conjugues) et des acides libres (AVM, HVA) chez 23 sujets normotendus.

2-2-2 Diagnostic biologique des tumeurs adrno-scrtrices

1- Les tumeurs scrtant des catcholamines

NEUROBLASTOMES PHEOCHROMOCYTOMES

tumeur maligne - malignant tumors

tumeur bnigne - benign tumors Origine embryonnaire des tumeurs adrno-scrtrices

2- Phochromocytomes

Tumeurs dveloppes partir des cellules chromaffines et capables de scrter les catcholamines.

90 % de ces tumeurs sont bnignes, 10 % sont malignes (phochromoblastomes).

Cliniquement elles s'acompagnent frquemment d'hypertension artrielle (permanente ou paroxystique). La prsence de la triade : cphales, sueurs, tachycardie chez un hypertendu oriente le diagnostic. (diagnostic biologique indispensable) L' incidence est d'environ 0.1% des patients hypertendus.

La localisation est surrnalienne (85 % des cas) ou extra- surrnalienne (15 % des cas)

Dans le cas des tumeurs bnignes, le traitement est chirurgical. Dans le cas des tumeurs malignes, intrt possible de la MIBG-131 I

thrapeutique.

Distribution du tissu chromaffine chez le nouveau-n ( ) compare la distribution des phochromocytomes extrasurrnaliens( )

3- Dosages urinaires des catcholamines ou de leurs mtabolites

Trois groupes de composs peuvent tre doss dans les urines de 24 heures :

- les catcholamines : noradrnaline (NA) , adrnaline (A) , dopamine (DA). - les mthoxyamines : normtadrnaline (NMN) et mtadrnaline (MN). - l'acide vanilmandlique (AVM).

Le dosage des catcholamines ( NA et A ) dtecte 80% des phochromocytomes. La DA est augmente de faon inconstante.

Le dosage de l'AVM n'en dtecte que 60%. Seul le dosage des methoxyamines (NMN et MN) a une fiabilit voisine de

100%. Ces donnes ne sont valables que pour les dosages par CLHP - DE.

4-Dosage plasmatique des catcholamines

Le dosage plasmatique de la noradrnaline (NA) et de l'adrnaline (A) sur prlvements isols ne fournit des valeurs suprieures celles des hypertendus ou des tmoins que dans 60% des cas de phochromocytome.

Lgende :

T : tmoins. HT : hypertendus. PH : phochromocytomes

5- Dosage plasmatique des mthoxyamines

Le dosage plasmatique des mthoxyamines (mtadrnaline = MN et normtadrnaline = NMN) est un index durable de l'hyperscrtion des catcholamines. Dans le phochromocytome, sa sensibilit diagnostique (98%) est bien meilleure que celle des catcholamines plasmatiques.

Lgende :

T : tmoins. HT : hypertendus. PH : phochromocytomes

6- Neuroblastomes

Ce sont des tumeurs drives de la crte neurale et dveloppes partir des sympatoblastes, cellules indiffrencies situes tout le long de la chane sympathique.

Ce sont des tumeurs congnitales malignes du jeune enfant.

Cliniquement, leur expression est le plus souvent atypique ou parfois accompagne d'hypertension artrielle.

La localisation la plus frquente est intra-abdominale (surtout surrnalienne) rarement intrathoracique.

Le traitement est oncologique, la thrapie la MIBG est dcevante.

7- Diagnostic biologique des neuroblastomes

Les neuroblastomes scrtent des grandes quantits de catcholamines : noradrnaline et surtout dopamine. Le diagnostic biologique doit faire la preuve de l'hyperscrtion de dopamine.

Les marqueurs les plus utiliss sont :

- la dopamine urinaire - et son mtabolite, l'acide homovanillique (HVA).

Le dosage de la dopamine dtecte 95% des neuroblastomes, celui de l'HVA en dtecte 85%.

2-2-3 Exploration radio-isotopique des tumeurs adrno-scrtrices

1- MIBG : marqueur adrnergique

La mta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) est un analogue structural de la guanthidine.

Diffusant dans l'espace inter-synaptique, elle est recapte par les terminaisons adrnergiques qu'elle marque.

2- MIBG : radiopharmaceutique

La MIBG se marque avec un radioiode ( 123 I ou 131 I)

Activit injecte (adulte) Injected radioactivity (adult) Dlai de dtection Detection delay

Irradiation Irradiation

Cot Cost

123-I 370 MBq ; 10 mCi < 48h forte strong trs levevery high

131-I 37 MBq ; 1 mCi < 7 j trs forte very strong leve high

3- Protocole de la scintigraphie la MIBG (adulte)

Vrifier l'absence d'interfrences mdicamenteuses.

Blocage thyrodien Lugol 3 fois XXX gouttes par jour, pendant 7 jours partir de 3 jours avant le test.

Injection I.V. trs lente.

Clichs ds :

6 h ( 123-I ) , 24 et 48 heures, jusqu'au 7 jour ( 131-I )

( amlioration du contraste biologique avec le temps )

Collimateur adapt.

Champs localiss ou corps entier selon les indications.

4- Dosimtrie MIBG (cGy)

(d'aprs JNM 25; 436-440, 1984 et JNM 29; 1638-1643, 1988)

Foie Liver Rate

Spleen

Glandes salivaires

Salivary glands

OvairesOvaries

Mdullo-surrnale Adrenal medulla

Thyrode bloque Blocked thyroid

Corps entier Whole body

123-I MIBG

370 MBq (10 mCi)

3 2,2 0,8 0,7 30

5- Scintigraphie MIBG normale

(d'aprs JNM 24; 672-682, 1983)

Si la thyrode est parfaitement bloque, on voit : - les glandes salivaires. - les poumons (50% des cas, disparaissent en 48 heures). - le coeur (50% des cas). - le foie et la rate. - la vessie (disparat en 48 heures). - les muscles. - les "os en ngatif". Les surrnales normales peuvent tre visibles ds 24 h gauche, 48 h droite.

Exemple:

Faible activit dans le foie et la base des poumons

Visualisation de la vessie

Face antrieure

Face postrieure

6- Interfrences mdicamenteuses

Annulent ou attnuent la fixation:

- Inhibiteurs calciques. - Rserpiniques. - Labtalol. - Antidpresseurs tricycliques. - IMAO. - -mthyl DOPA. - Digitaliques. - Amiodarone.

Exemple: MIBG ngatif par inhibition calcique I - Scintigraphie la 131-I MIBG ngative sous traitement par inhibiteur calcique. II - Scintigraphie la 131-I MIBG positive aprs arrt du traitement.

7- Cas cliniques de Phochromocytomes

Phochromocytome surrnalien CLINIQUE : Femme de 47 ans. HTA labile avec pousses 22 cm de Hg. Malaises, sueurs froides, nauses. Baisse de l'tat gnral. ECHOGRAPHIE : Dcouverte fortuite d'une masse surrnalienne droite de 8 cm de diamtre. BIOLOGIE : Catecholamines urinaires. g /24h limite normale

NA A DA NMN MN AVM

11 758 11 800 10 670 17 350 47 262 37 200

280 50 2 500 300 280 3 500

SCINTIGRAPHIE A LA MIBG : Masse fixante entre le rein droit, l'aorte et le foie. CONCLUSION : Phochromocytome.

Phochromocytome extrasurrnalien

Phochromocytome inter-aortico-cave : Image de 99m-Tc DTPA pour repre anatomique et localisation des reins. Confirmation par tomodensitomtrie (le CT orient par le rsultat de la scintigraphie).

Phochromocytomes multiples

Phochromocytomes surrnaliens bilatraux. Image 24 h en vue postrieure.

Phochromocytome vsical

Mauvaise indication de la scintigraphie car la vessie est normalement radioactive (limination du traceur). Normalement il s'agit d'une indication d'chographie.

A titre iconographique, ce phochromocytome de 1,5 cm dans la paroi latrovsicale droite n'a t visualis qu'aprs un lavage vsical

Mtastases d'un phochromocytome malin

Scintigraphie ralise J10

aprs une dose thrapeutique d'iode 131 MIBG.

8- Indications de la scintigraphie la MIBG dans le phochromocytome

Aprs bilan biologique contrl (interfrences ?) et TDM ou IRM des surrnales.

A la recherche :

- Ph. surrnalien < 2 cm. - Ph. extrasurrnalien. - Ph. multiples. - Ph. mtastatiques.

9- Performances MIBG

(Diagnostic des phochrocytomes) d'aprs J.N.M 26; 576-585,1985

Michigan (400 cas) Michigan (400 cases) Autres centresOther centers

Sensibilit Sensitivity

Pho. sporadique - Sporadic pheo 78% Pho. malin - Malignant pheo 84% Pho. familial - Familial pheo 94%

87%

80 90%

Spcificit Specificity 99% >95%

10- MIBG thrapeutique

(d'aprs Nucl. Med. Biol. 14 , 8 , 183-189 , 1987)

Traitement particulirement onreux, 131 I-MIBG uniquement.

Phochromocytomes malins (phochromoblastome).

- Avant le stade terminal, car ncessit de rptition des doses. - Ph. suffisamment fixants (> 20 Gy / 37 GBq). - Tumeur rapidement croissante : favorable ? - Mtastases osseuses : dfavorable ?

Cas avant et aprs traitement par 131 I-MIBG

Malade ayant des mtastases multiples d'un phochromocytome malin.

Trait par 3 injections de 150 mCi de MIBG-I 131 on a pu observer:

- une normalisation des taux urinaires de VMA et des drivs mthoxyls - une normalisation de la scintigraphie du bassin et une nette amlioration de la scintigraphie thoracique

Avant traitement Aprs traitement

11- Scintigraphie la 123-I-MIBG . Protocole enfant

Vrifier l'absence d'interfrences mdicamenteuses.

Blocage thyrodien par Lugol 3x10 gouttes par jour pendant 5 jours . Commencer la prparation 3 jours avant le test.

Mise en place d'une voie veineuse. Injection trs lente de 123I-MIBG (74 MBq environ).

Clichs 6h et 20h la camra. Collimateur moyenne nergie recommand. Exploration corps entier.

12- Neuroblastomes

Neuroblastome mtastatique

Envahissement mdullaire diffus secondaire un neuroblastome chez un adolescent de 14

ans. Neuroblastome cervical

Scintigraphie initiale

Contrle aprs trois cycles de chimiothrapie.

Diminution du foyer primitif.

Pas d'extension ostomdullaire

Neuroblastome prsacr

Opr et chimio avec envahissement mdullaire initial. Recherche d'une rcidive mdullaire.

Scintigraphie osseuse MDP normale.

Scintigraphie MIBG montrant un foyer fixant de l'paule gauche mettant en vidence l'envahissement mdullaire.

2-3 La cortico-surrnale

2-3-1 Physiologie des cortico-surrnales

1- Hormones cortico-surrnaliennes

Glucocorticodes : (zone fascicule) - Cortisol - Corticostrone Transport sanguin : lis la CBG (transcortine)

Andrognes surrnaliens : (zone rticule) - Androstnedione - 11OH-androstnedione

- Dhydropiandrostnedione (DHA) - Sulfate de DHA - 17OH-progestrone

Minralocorticodes : (zone glomrule) - Aldostrone - Dsoxycorticostrone (DOC)

2- Paramtres habituellement doss

Dans le sang : - aldostrone : 100 - 400 pmol / l (repos). - cortisol : 200 - 600 nmol / l 8 h. - androstnedione : 3 - 15 nmol / l 16 h. - 17 OH-progestrone : 1 - 13 nmol / l. - sulfate de DHA : 1 - 10 mol / l. - ACTH : 0 80 ng/l 8 heures. - rnine : 7 20 ng/l (repos) ; 7 41 ng/l (effort)

Dans les urines :

- cortisol libre urinaire : 30 130 g / 24 heures8 17 mg / 24 h chez l'homme - 17 ctostrodes : 6 11 mg / 24 h chez la femme

3- Contrle central de la scrtion

4- Contrle de la scrtion d'aldostrone

5- Actions biologiques des glucocorticodes

Effet catabolique protolytique.

Dsamination hpatique des acides amins : - noglycognse - lvation de la glycmie et de l'insulinmie - lvation des dpts cellulaires de graisse, du cholestrol et des lipides sanguins

Favorise la rsorption de la matire osseuse et l'augmentation de l'excrtion urinaire du calcium.

Action anti-inflammatoire et anti-allergique.

6- Actions biologiques des andrognes

Effet anabolique accroissant la masse musculaire.

Rduction du cholestrol sanguin.

Dpt du calcium sur la matire osseuse.

Dveloppement gonadique.

7- Actions biologiques de l'aldostrone

Hormone de rgulation des lectrolytes. - maintien du capital Na + - eau - fuite du K + et H + - tend augmenter la volmie

Site d'action : cellules du tube distal o elle facilite les changes lectrolytiques.

2-3-2 Pathologie de la cortico-surrnale et exploration isotopique

1- Hypercorticisme: Cushing

Hyperactivit du cortex surrnalien entrainant un hypercortisolisme non freinable par la dexamethasone.

Origine : - par hyperplasie bilatrale - par origine tumorale surrnalienne (adnome, corticosurrnalome) - par syndrome paranoplasique : cancers secrtant une ACTH like

Signes cliniques : - obsit de la face, du cou, du tronc - amyotrophie avec asthnie - diabte et hypertension - vergetures pourpres etc...

2- Hyperaldostronisme primaire

Altration de la fonction tubulaire rnale : polyurie - polydipsie

Dpltion en potassium : kalimie , kaliurie , alcalose

Augmentation de la rabsorption de sodium et d'eau. (Natrmie , hypervolmie sans oedme, hmatocrite par dilution)

Hypertension artrielle

Origine la plus frquente : adnome corticosurrnalien ou syndrome de Conn

3- Scintigraphie l'iodo-cholestrol

Radiopharmaceutique : 131 I - 6 iodomthyl 19 norcholestrol

Protocole : protection thyrodienne 30 gouttes / j. (40 mg) Lugol de J - 2 J + 6 - injection IV lente de 37 74 MBq ( 1 2 mCi ) - scintigraphies J + 2 et J + 5

Dosimtrie :

surrnales 100 - 300 cGy / 2 mCigonades 4 - 6 cGy / 2 mCi

Contre-indication : femme enceinte ou qui allaite

Exemple: scintigramme normal l'iodocholestrol

Sans freinage : visualisation possible et faible des deux surrnales.

Si images parasites au niveau intestinal : administrer un laxatif et refaire une scintigraphie 24 h. aprs.

La surrnale droite est moins bien vue que la gauche

4- Epreuve de freinage la dexamthasone

Dexamthasone administre par voie orale 4 mg / jour de J - 2 J + 6

fixation retarde au niveau des 2 glandes extinction du parenchyme cortical sain

Rsultats du test de freinage.

OBJECTIF : Augmenter la diffrence de fixation entre un ventuel adnome non frein et le tissu surrnalien normal frein.

INDICATION : systmatique pour suspicion de : - syndrome de CONN - hyperandrognie d'origine surrnalienne L'arrt de la dexamethasone permet de visualiser nouveau les surrnales 2 jours aprs.

5- Scintigraphies pathologiques l'iodo-cholestrol

Fixation bilatrale bien contraste = hyperphasie des surrnales

Fixation asymtrique = hyperplasie asymtrique, adnome

Fixation unilatrale = adnome freinant l'ACTH et donc la corticosurrnale controlatrale

Absence de fixation : s'assurer qu'il n'y a pas eu d'preuve de freinage = corticosurrnalome malin possible

6- Cas cliniques

Hyperplasie corticosurrnalienne macronodulaire TDM

Coupe de TDM montrant une masse de la surrnale droite avec aspect morphologique normal de la surrnale gauche. Un tel rsultat tomodensitomtrique est vocateur d'un adnome de la surrnale droite.

Mme patient

Image scintigraphique enregistre en incidence postrieure 4 jours aprs l'injection I.V de 18,5 MBq (0,5 mCi) de 6-131I-iodomethyl norcholestrol. A noter une fixation bilatrale asymtrique plus tendue et plus intense droite, du ct de la masse visualise sur l'image de TDM. La fixation surrnalienne bilatrale voque le diagnostic d'hyperplasie bilatrale et corrige le diagnostic d'adnome unilatral de la TDM. Diagnostic d'hyperplasie bilatrale macronodulaire droite, confirm par une chirurgie dcide sur la base du rsultat de TDM.

Incidentalome de la surrnale droite TDM

Coupe de TDM montrant une masse de la surrnale droite de dcouverte fortuite sans orientation clinique ou biologique.

Mme patient.

Image scintigraphique enregistre en incidence postrieure 4 jours aprs injection I.V de 18,5 MBq (0,5 mCi) de 6-131I-iodomthyl norcholestrol. Foyer radioactif bien contrast de la surrnale droite correspondant la masse sur l'image de TDM.

A noter l'absence de visualisation de la surrnale gauche. Un tel aspect scintigraphique est vocateur d'un adnome surrnalien droit entranant une extinction fonctionnelle de la surrnale controlatrale par un mcanisme de rtrocontrle.

Mme patient.

Stimulation par ACTH : Image scintigraphique enregistre en incidence postrieure 4 jours aprs une seconde injection I.V de 18,5 MBq (0,5 mCi) de 6-131I-iodomthyl norcholestrol et aprs stimulation par ACTH. Noter la visualisation de la surrnale gauche traduisant la raction fonctionnelle la stimulation .

Mme patient.

Scintigraphie post-opratoire: Image scintigraphique enregistre en incidence postrieure 4 jours aprs une injection I.V de 18,5 MBq (0,5 mCi) de 6-131I-iodomethyl norcholestrol, 1 mois aprs la rsection chirurgicale d'un adnome bnin cortico- surrnalien droit histologiquement confirm. Noter la visualisation de la surrnale gauche traduisant la reprise fonctionnelle conscutive l'ablation de l'adnome hyperfonctionnel.

Adnome de Conn

Adnome de Conn surrnalien gauche.

GLANDES PARATHYROIDES

L'hyperthyrodie primaire

1 / 1000 dans la population gnrale. 1 / 200 dans une population de femmes ges. Un adnome parathyrodien est responsable dans 83% des cas, une

hyperplasie dans 12% des cas.

3-1 Rappel des notions de base

3-1-1 ANATOMIE

Nombre et taille : - 4 glandes parathyroides : mais nombre > 4 dans 5% des cas - dimension : 6 x 4 x 2 mm - masse : 30 40 mg chacune

Topographie : - suprieures : au bord interne de la partie suprieure du lobe thyroidien ( jonction cricothyroide) - infrieures : prs du ple infrieur du lobe thyroidien

3-1-2 EMBRYOLOGIE

3me arc branchial parathyroides infrieures + thymus

4me arc branchial parathyroides suprieures

( plancher pharyngien thyroide )

3-1-3 HISTOLOGIE

3 types de cellules :

cellules principales : scrtent la PTH cellules oxyphiles : rle inconnu cellules adipeuses

3-1-4 LOCALISATIONS NORMALES ET ECTOPIQUES (tude ncropsique de Wang)

Suprieures : peu sujettes variation

77 % : jonction cricothyrode postrieure22 % : derrire le ple postrieur du lobe thyroidien

Infrieures : trs variables

42 % : bord antrieur ou postrolatral du ple infrieur du lobe 39 % : languette thymique 15 % : bord latral du ple infrieur Soustraction Tl/Tc, localisation

ectopique rtromanubriale

3-1-5 PARATHORMONE

Polypeptide de 84 acides amins. Synthtis sous forme d'une prproPTH ( 115 acides amins ) Gne sur chromosome 11. La scrtion est directement dpendante de la concentration en calcium du sang ( mais sensible d'autres stimuli : magnsmie, mimtiques,...)

Structure de la PTH humaine

3-1-6 ACTION DE LA PARATHORMONE

Os : mobilisation du calcium osseux destruction de la matrice destruction de la substance minrale

Rein : - rabsorption du calcium - stimulation de la 1-hydroxylation de la 25 OH D3

Mobilisation du Calcium osseux

Rabsorption du Calcium et excrtion du Phosphore

3-1-7 HYPERPARATHYROIDIES

Primaire : tissu scrtant autonome (adnome). Secondaire : rponse adapte la carence calcique (hyperplasie). Tertiaire : autonomisation d'une glande hyperplasique. Paranoplasique : scrtion inapproprie de PTH (PTH-like) par une tumeur maligne. Hyperparathyrodie primaire Le tableau associe classiquement : - hyperparathormonmie ( > 65 pg / ml par dosage RIA ) - hypercalcmie ( > 2,55 mmol / l ) - hypophosphormie ( > 1,45 mmol / l ) - hypercalciurie mais normocalciurie possible par mobilisation du calcium osseux - hyperphosphaturie - hydroxyprolinurie 3-2 Exploration radioisotopique

3-2-1 SCINTIGRAPHIE DE SOUSTRACTION THALLIUM - TECHNETIUM

Principe : Thallium parathyrodes + thyrode Techntium thyrode Soustraction des images obtenues par : - 74 MBq ( 2 mCi ) de 201Tl , enregistrement statique 15 minutes (80 et 167 keV, 20%) - 111 MBq ( 3 mCi ) de 99mTc , enregistrement statique 5 minutes (140 keV , 20%)

Scintigraphie Tl/Tc ngative

3-2-2 SCINTIGRAPHIE AU MIBI - 99mTc

Principe : - wash - out adnome parathyrodien > thyrode Mthode : - 185 370 MBq ( 5 10 mCi ) de MIBI - Tc - Enregistrement d'images de 5 minutes ( 140 keV , 20%) diffrents instants aprs l'injection ( par exemple : 5', 30', 60', 120' )

5 mn 30 mn

60 mn

Scintigraphie normale au MIBI 5, 30, 60 mn.

3-2-3 DOSIMETRIE

DOSIMETRIE THALLIUM / TECHNETIUM ( en mGy pour 2 mCi Thallium et 3 mCi Technetium )

Thyrode Reins Colon Foie Coeur Corps entier 24,5 23,4 18,0 10,4 6,4 4,5 ( dont 4,2 pour Tl )

La dosimtrie aux gonades est d'environ 12 mGy, l'estomac reoit 7,5 mGy en relation avec l'excrtion gastrique du pertechntate. DOSIMETRIE MIBI-Tc ( en mGy pour 6 mCi de MIBI-Tc )

Colon droit Colon gauche Vessie Paroi vsiculaire Reins Corps entier 11,0 8,0 8,0 5,7 4,0 0,9

La dosimtrie aux gonades est de 3 mGy pour les ovaires et de 0,7 mGy pour les testicules.

3-2-4 Cas cliniques

Cas clinique n1

Mme Andre B , 74 ans. Recherche d'adnome parathyrodien . PTH = 219 pg/ml. Echo : kyste de 10 mm dans la rgion du lobe gauche. Scintigraphie Tl / Tc : foyer vocateur d'adnome parathyrodien de topographie infrieur gauche. Chirurgie : adnome parathyrodien infrieur gauche 20x12x5 mm; 690 mg.

Scintigraphie de soustraction Tl/Tc: foyer infrieur gauche

Cas clinique n2

M Jean R, 55 ans. Apparition d'une hypercalcmie (123 mg/l) chez un patient aux antcdents de carcinome thymique opr 3 mois auparavant. Scintigraphie osseuse normale. PTH = 145 pg/ml. Prsence d'une formation rtrothyrodienne au scanner. Scintigraphie au MIBI-Tc : foyer de rtention du traceur de topographie suprieure gauche. Confirmation chirurgicale : gros adnome parathyrodien suprieur gauche de 5 centimtres de diamtre. Enregistrement 120mn aprs MIBI Cas clinique n3

Mme Denise R, 55 ans, hmodialyse. PTH = 1180 pg/ml. Scintigraphie au Tl / Tc : foyer vocateur d' adnome de topographie suprieur gauche. La chirurgie confirme la prsence d'un adnome suprieur gauche et retrouve deux glandes hyperplasiques en position suprieure et infrieure droites

Scintigraphie au Tl / Tc : foyer suprieur gauche.

Cas clinique n4

M Aim B. Antcdents de parathyrodectomie infrieure droite et de lobectomie thyrodienne suprieure droite avec parathyrodectomie (adnomes). Rcidive d' hyperparathyrodie. Calcmie = 2,84 mg/l, PTH = ? pg/ml. Scintigraphie : Tl /Tc ngative, MIBI-Tc montrant un foyer de rtention de topographie infrieure gauche. Confirmation chirurgicale de la prsence d'un adnome 10x5x3 mm, 170mg infrieur gauche.

En haut: scintigraphie au Tl/Tc

ngative. En bas: petit foyer infrieur gauche au

MIBI. Cas clinique n5

Melle Alexandra G, 26 ans, hmodialyse prsentant une hypercalcmie et une lvation de la PTH ( PTH = 810 pg/ml). Scintigraphie : Tl /Tc (adnome infrieur gauche) et MIBI-Tc (adnome infrieur gauche + 2 petits foyers suprieurs). Chirurgie : - adnome infrieur gauche (17x15x12 mm, 1700 mg) - 2 glandes hyperplasiques infrieure et suprieure droites, 9 et 13 mg. La suprieure gauche est laisse en place.

Scintigraphie au MIBI 120 minutes montrant un aspect de gros adnome infrieur gauche et deux petits foyers suprieurs droit et gauche.La scintigraphie au Tl/Tc ne montrait que le

gros foyer.

Adnome parathyrodien (Tl/Tc)

Adnome parathyrodien lobaire infrieur droit. Image de soustraction Tl/Tc.

3-2-5 INDICATIONS

- Localisation pr-opratoire de premire intention mais l'exploration des 4 parathyrodes est systmatique. - Localisation pr-opratoire devant une rcidive ncessaire : risque d'ectopie. - Le diagnostic positif d' hyperparathyrodie repose sur le dosage de la PTH intacte et non sur la scintigraphie.

3-2-6 AUTRES METHODES

Les inconvnients prsents par les autres mthodes sont :

- Echographie: impossibilits d'explorer le mdiastin (ectopies).- Scanner: effets de volume partiel. isodensit thyrode/adnome, injection d'iode. - IRM : effets de volume partiel, artfacts vasculaires, isosignal thyrode/adnome. L'artriographie et les dosages veineux spars sont maintenant abandonns.

Echographie d'un adnome parathyrodien

Adnome parathyroidien de 8 10 mm , tissulaire , hypochogne situ en dessous de la base du lobe thyroidien droit et contre la carotide .

3-2-7 LIMITES DE LA SCINTIGRAPHIE

Faux ngatifs: - dtectabilit (peu lie la taille) - sensibilit variable de 60 80% selon les sries.

Faux positifs possibles selon les cas:

- adnome thyrodien - adnopathie sarcodosique - lymphome Hodgkinien - gotre nodulaire

- cancers throdiens - carcinome parathyrodien-artfact de mouvement -hyperplasie thyrodienne

Exemple d'adnome thyrodien

Scintigraphie au Tl/Tc montrant un foyer suprieur droit correspondant un nodule froid thyrodien (histologiquement prouv).

1-1 Anatomie - Histologie - Physiologie 1-1-1 SITUATION ET ANATOMIE 1-1-2 HISTOLOGIE 1-1-3 CYCLE DE L'IODE 1-1-4 BIOSYNTHESE DES HORMONES THYROIDIENNES 1-1-5 THYROGLOGULINE 1-1-6 ANOMALIES DE L'HORMONOGENESE 1-1-7 LIAISON DES HORMONES THROIDIENNES AUX PROTEINES PLASMATIQUES 1-1-8 BILAN IODE ET MOLECULES IODEES CIRCULANTES 1-1-9 REGULATION CENTRALE DE LA SYNTHESE HORMONALE THYROIDIENNE 1-1-10 REGULATION PERIPHERIQUE 1-1-11 EFFETS TISSULAIRES DES H.T 1-1-12 EFFETS METABOLIQUES DES H.T 1-2-1 LES PARAMETRES HORMONAUX 1-2-1-1 Exploration statique 1-2-1-2 Exploration dynamique Test la TRH Test la TRH : rponses pathologiques 1-2-2 LES PARAMETRES NON HORMONAUX 1-2-2-1 Dosages essentiels - surveillance post chirurgicale des cancers thyrodiens diffrencis - hyperthyrodie iatrogne - ACAT Anticorps antithyrodiens- diagnostic d'une thyrodite lymphocytaire chronique (Hashimoto) - prvision d'hypothyrodie post-thrapeutique - surveillance de grossesse risque thyrodien 1-2-2-2 Dosages complmentaires - recherche d'une contamination iode - radiologique ( produit de contraste iod) - iatrogne (200 mdicaments contiennent de l'iode) - Anticorps Antircepteurs de la TSH - surveillance de grossesse risque thyrodien chez les patientes ayant eu ou ayant une maladie de Basedow ou d'Hashimoto - exophtalmie non tiquete - Anticorps Anti-T4 et Anti-T3 - interfrence dans le dosage de T4 et T3 - adaptation de la posologie substitutive hormonale thyrodienne -TBG - exploration des dysprotinmies. 1-2-3 LES RESULTATS 1-2-3-1 Euthyrodie biologique 1-2-3-2 Principaux rsultats biologiques anormaux - Hyperthyrodies :- centrales : adnome hypophysaire thyrotrope T4L , T3L , TSH - Hyperthyroxinmies sans hyperthyrodie : - dysalbuminmie familiale - rsistance priphrique aux hormones thyrodiennes - Hypothyrodies :- Hypohormonmies sans hypothyrodie: - diminution du taux de protines porteuses - syndrme de basse T3. 1-2-3-3 Hypothyrodie nonatale Dpistage systmatique national obligatoire depuis 1979 Dosage de la TSH au 5e jour : sur une goutte de sang sch envoy par voie postale au Centre de Dpistage Rgional agr. Maladie grave en l'absence de traitement: Dficits crbraux irrversibles (crtinisme), nanisme dysmorphique. Doit tre imprativement traite dans les premires semaines aprs la naissance. Maladie frquente : entre 4 et 5 cas pour 10 000 naissances. 1-3-1 LES RADIOTRACEURS 1-3-2 LES METHODES 1-3-2-1 Mesure de la fixation thyrodienne Dtermination de la fixation thyrodienne par sonde externe a) Test au perchlorate L'administration d'ions perchlorate (KClO4- : 400 mg) permet de tester la transformation de l'iodure en iode organique. Par comptition ces ions chassent hors de la thyrode les iodures marqus non encore oxyds. Le test est positif si la chute de la fixation thyrodienne est de plus de 15% au cours des 15 minutes qui suivent l'administration de perchlorate. Exemple de test au perchlorate trs positif

b) Fixation thyrodienne vise thrapeutique But : Prciser , grce une dose test d'iode radioactif, le sjour intra-thyrodien de l'iode pour prvoir, par le calcul, l'irradiation thyrodienne induite par une dose thrapeutique d'iode radioactif administr ultrieurement. Technique : Dose test d'iode 131. Comptages multiples 3 8 j. Dtermination : de la fixation maximale initiale et de la priode effective. Indications : Hyperthyrodies. En particulier : Basedow petit goitre, nodule toxique. 1-3-2-2 Scintigraphie thyrodienne Thyrode normale

Goitre

Agnsies, ectopies

Goitre nodulaire - Nodule isol - Nodules chauds

Goitre nodulaire - Nodule isol - Nodules froids Les nodules palpables sans traduction scintigraphique sont souvent des nodules froids. L'aspect scintigraphique peut varier selon la nature du traceur utilis.

Scintigraphie blanche

Devant un GOITRE HOMOGENE la scintigraphie En euthyrodie: - Goitre simple diffus (carence iode, pubertaire, ethnique etc...). - Thyrodite lymphocytaire chronique (TLC). En hyperthyrodie - Maladie de BASEDOW. - TLC en phase d'hyperthyodie (rare). - Hyperthyrodie l'iode (captation faible). - Hyperthyrodies secondaires (centrales, paranoplasiques etc...). En hypothyrodie - TLC - Troubles de la synthse hormonale thyrodienne . congnitaux . iatrognes (hypothyrodie l'iode, aux ATS ...).

Diagnostics voqus devant un GOITRE HETEROGENE la scintigraphie En euthyrodie: - Goitre ancien remani. - Goitre multihtronodulaire non toxique. En hyperthyrodie: - Goitre basedowifi ou secondairement toxique. - Goitre multihtronodulaire toxique . - TLC en pousse toxique (rare). - Hyperthyrodie l'iode sur goitre ancien. En hypothyrodie: - TLC - troubles de l'hormonognse. - congnitaux . iatrognes.

Diagnostics voqus devant une ZONE FROIDE ISOLEE la scintigraphie Tumeur bnigne : adnome, hmatocle, kyste. Tumeur maligne : cancer thyrodien primitif ou secondaire. Thyrodite subaigue en phase de gurison. Thyrodite lymphocytaire chronique. Compression extrinsque: ganglions, adnome parathyrodien...

Diagnostics voqus devant une ZONE CHAUDE ISOLEE la scintigraphie Ectopie - Agnsie d'un lobe . Reliquat tissulaire : - post chirurgical . - post radiothrapique. - post thyrodite subaigu. - post thyrodite lymphocytaire chronique. Tissu autonome: - adnome toxique ou prtoxique - goitre multihtronodulaire. Mtastase fixante d'un cancer thyrodien.

Diagnostics voqus devant une SCINTIGRAPHIE BLANCHE En euthyrodie: - Contamination iode iatrogne (mdicaments iods, produits de contraste iods). - Ectopie thyrodienne (fixation ectopique). En hyperthyrodie: - Thyrodite subaigu. - Thyrotoxicose factice. - Secrtion ectopique d'hormones thyrodiennes (goitre ovarien, mtastases). En hypothyrodie: - Athyrose congnitale ou acquise. - Ectopie thyrodienne. - Hypothyrodies centrales (Sheehan...). 1-5-1 Cancer thyrodien et type anatomo pathologique 1-5-2 Fixation de l'iode et type de cancer 1-5-3 Localisation des mtastases 1-5-4 Traitement des cancers thyrodiens bien diffrencis 1-5-5 Scintigraphie cervicale l'iode 131 1-5-6 Protocole de la scintigraphie corps entier 1-5-7 Scintigraphie corps entier l'iode 131 1-5-8 Surveillance par la thyroglobuline Exemple 1-5-9 Protocole de surveillance des cancers bien diffrencis 2-1 SITUATION ET ANATOMIE 2-1-1 Les surrnales: face antrieure 2-1-2 Les surrnales: coupe transverse 2-1-3 Les surrnales: tomodensitomtrie 2-1-4 Les surrnales: I.R.M 2-1-5 Les surrnales: drainage veineux 2-2-1 Physiologie des mdullo-surrnales 1- Diagramme gnral du systme adrno-sympathique 2- Les cellules chromaffines 3- Dveloppement embryonnaire 4- Les trois catcholamines La demi-vie plasmatique est de l'ordre de 1 minute. 5- La synthse des catcholamines 6- Mtabolisme des catcholamines 7- Effets physiologiques des catcholamines Adrnaline et noradrnaline Dopamine 8- Mthodes de dosage des catcholamines et interfrences Mthodes de dosage Interfrences pharmacologiques Valeurs tmoins usuelles 2-2-2 Diagnostic biologique des tumeurs adrno-scrtrices 1- Les tumeurs scrtant des catcholamines 2- Phochromocytomes 3- Dosages urinaires des catcholamines ou de leurs mtabolites 4-Dosage plasmatique des catcholamines 5- Dosage plasmatique des mthoxyamines 6- Neuroblastomes 7- Diagnostic biologique des neuroblastomes 2-2-3 Exploration radio-isotopique des tumeurs adrno-scrtrices 1- MIBG : marqueur adrnergique 2- MIBG : radiopharmaceutique 3- Protocole de la scintigraphie la MIBG (adulte) 4- Dosimtrie MIBG (cGy) 5- Scintigraphie MIBG normale 6- Interfrences mdicamenteuses 7- Cas cliniques de Phochromocytomes Phochromocytomes multiples 8- Indications de la scintigraphie la MIBG dans le phochromocytome 9- Performances MIBG 10- MIBG thrapeutique 11- Scintigraphie la 123-I-MIBG . Protocole enfant 12- Neuroblastomes 2-3-1 Physiologie des cortico-surrnales 1- Hormones cortico-surrnaliennes 2- Paramtres habituellement doss 3- Contrle central de la scrtion 4- Contrle de la scrtion d'aldostrone 5- Actions biologiques des glucocorticodes 6- Actions biologiques des andrognes 7- Actions biologiques de l'aldostrone 2-3-2 Pathologie de la cortico-surrnale et exploration isotopique 1- Hypercorticisme: Cushing 2- Hyperaldostronisme primaire 3- Scintigraphie l'iodo-cholestrol 4- Epreuve de freinage la dexamthasone 5- Scintigraphies pathologiques l'iodo-cholestrol 6- Cas cliniques 3-1 Rappel des notions de base 3-1-1 ANATOMIE 3-1-2 EMBRYOLOGIE 3-1-3 HISTOLOGIE 3-1-4 LOCALISATIONS NORMALES ET ECTOPIQUES (tude ncropsique de Wang) 3-1-5 PARATHORMONE 3-1-6 ACTION DE LA PARATHORMONE 3-1-7 HYPERPARATHYROIDIES 3-2-1 SCINTIGRAPHIE DE SOUSTRACTION THALLIUM - TECHNETIUM 3-2-2 SCINTIGRAPHIE AU MIBI - 99mTc 3-2-3 DOSIMETRIE 3-2-4 Cas cliniques 3-2-5 INDICATIONS 3-2-6 AUTRES METHODES 3-2-7 LIMITES DE LA SCINTIGRAPHIE