Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx

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Cas clinique

Atteinte cerebromeningee de la maladie de charbon : a propos d’un casa point de depart cutane au Maroc

Anthrax meningoencephalitis: A case following a cutaneous lesion in Morocco

A. Ziadi a,*, A. Hachimi a, N. Soraa b, N. Tassi c, H. Nejmi d, M. Elkhayari a, M.A. Samkaoui a

a Service d’anesthesie-reanimation, hopital Ibn Tofail, faculte de medecine et de pharmacie, universite Cadi Ayyad, CHU Mohammed VI, rue Al moustachfa,

Gueliz, Marrakech, Marocb Laboratoire de bacteriologie, faculte de medecine et de pharmacie, universite Cadi Ayyad, CHU Mohammed VI Marrakech, Marrakech, Marocc Service des maladies infectieuses, faculte de medecine et de pharmacie, universite Cadi Ayyad, CHU Mohammed VI Marrakech, Marrakech, Marocd Service d’accueil des urgences, faculte de medecine et de pharmacie, universite Cadi Ayyad, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 6 decembre 2013

Accepte le 6 mars 2014

Mots cles :

Maladie de charbon

Forme cutanee

Meningo-encephalite

Maroc

Keywords:

Anthrax

Morocco

Meningoencephalitis

Skin localization

R E S U M E

La meningo-encephalite charbonneuse est tres rare surtout dans sa forme cutanee. Nous rapportons un

cas d’une atteinte cerebromeningee de la maladie de charbon a point de depart cutane. Le diagnostic

repose sur la presentation clinique et est confirme par des examens microbiologiques. Son evolution

reste le plus souvent mortelle malgre une reanimation agressive.

� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

Anthrax meningoencephalitis is very rare especially following skin location. We report a case of

meningoencephalitis secondary to skin lesion. The diagnosis is based on clinical presentation and

confirmed by microbiological tests. Its evolution remains fatal despite aggressive resuscitation.

� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

1. Introduction

La maladie du charbon ou Anthrax est une anthropozoonose duea un bacille a Gram positif Bacillus anthracis. Elle affecte l’homme encontact avec un animal infecte ou ses dejections. Selon le mode decontamination, trois formes sont observees : cutanee, respiratoireet digestive. L’atteinte neurologique, souvent redoutable, compli-que ces trois formes. Elle est moins frequemment associee a laforme cutanee [1]. Il s’agit le plus souvent d’une meningitehemorragique. Nous rapportons un cas de maladie du charboncutanee compliquee d’une meningo-encephalite d’evolution fatale.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : amraziadi1@gmail.com (A. Ziadi).

Pour citer cet article : Ziadi A, et al. Atteinte cerebromeningee de la mMaroc. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.an

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.003

0750-7658/� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par E

2. Observation

Un patient, age de 45 ans, sans antecedent pathologiqueparticulier, eleveur de betail a ete admis au service des maladiesinfectieuses suite a l’apparition d’une lesion cutanee au niveau del’avant-bras gauche associee a un syndrome febrile. L’interroga-toire a revele une notion d’abattage d’une vache une semaine avantl’apparition des symptomes. L’examen clinique retrouvait unpatient conscient, stable sur le plan hemodynamique et respir-atoire, febrile a 40 8C, et au niveau de l’avant-bras gauche, unelesion papulo-ulcereuse avec des zones de necrose en peri-lesionnel (Fig. 1A), une adenite axillaire anterieure et uneinfiltration diffuse latero-thoracique du meme cote (Fig. 1B). Desprelevements bacteriologiques par ecouvillonnage de la lesioncutanee et quatre hemocultures ont permis l’isolement duB. Anthracis (sensible aux antibiotiques suivants : gentamicine,

aladie de charbon : a propos d’un cas a point de depart cutane aunfar.2014.03.003

lsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Fig. 1. A. Lesion papulo-ulcereuse avec des zones de necrose en peri-lesionnel siegeant au niveau de l’avant-bras gauche. B. Adenite axillaire anterieure gauche avec une

infiltration diffuse latero-thoracique.

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tobramycine, amikacine, ciprofloxacine, oxacilline, teicoplanine etvancomycine). Une antibiotherapie a base de ciprofloxacine parvoie orale (500 mg deux fois/jour) a ete aussitot demarree. Vingt-quatre heures apres son hospitalisation, le patient presentait destroubles de conscience (score de Glasgow a 9). Il etait transfere enreanimation, intube et mis sous ventilation mecanique. Une bi-antibiotherapie par voie systemique, a base de ciprofloxacine(400 mg/j � 2) et ceftriaxone (2 g/j � 2), a ete instauree. LaTDM cerebrale montrait une hyperdensite spontaneesous-arachnoıdienne en faveur d’une hemorragie meningee.L’IRM cerebrale a objective en dehors de l’hemorragie meningee,des lesions nodulaires en iso-signal T1 hypersignal T2 flair nonrehaussees apres injection du produit de contraste interessant lesdeux hemispheres cerebelleux et le centre semi-ovale gauche(Fig. 2). Un bilan hydroelectrolytique, une fonction renale et destransaminases etaient normaux. La CRP etait a 160 mg/L. Laformule sanguine montrait une thrombopenie a 88 000/mm3 et

Fig. 2. IRM cerebrale T2. A. Coupe sagittale montrant des lesions nodulaires au niveau du

des lesions nodulaires au niveau des hemispheres cerebelleux.

Pour citer cet article : Ziadi A, et al. Atteinte cerebromeningee de la mMaroc. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.an

une leucocytose a 13 500/mm3. La ponction lombaire (PL) revelaitune proteinorrachie a 7,66 g/L, un rapport a 0,4 de glucorrachie/glycemie, des globules blancs a 900 elements/mm3 a predomi-nance neutrophile (70 %) et des hematies (40 000 elements/mm3).L’examen direct et la culture du LCR etaient negatifs. Une serologieVIH, hepatite virale B et hepatite virale C etaient negatives.L’evolution en reanimation a ete marquee par une aggravationneurologique (GCS a 3), avec survenue de troubles neuro-vegetatifs, une instabilite hemodynamique et un syndrome dedefaillance multiviscerale evoluant vers le deces en 48 heuresapres l’admission. L’autopsie a revele une hemorragie meningee,un œdeme extensif et des infiltrats inflammatoires.

3. Discussion

La maladie du charbon peut contaminer accidentellementl’homme par contact avec un animal infecte ou avec ses dejections.

centre semi-oval gauche et des hemispheres cerebelleux. B. Coupe axiale objectivant

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Devenue rare dans les pays industrialises, elle reste plus frequentedans les pays en voie de developpement [1–4]. Cependant, ellerepresente un agent potentiel de bioterrorisme par inhalation desspores [1,5–7]. Ces spores inhales, de taille 1–1,5 mm sur 3–10 mm,atteignent les voies aeriennes inferieures puis gagnent les gang-lions lymphatiques hilaires et mediastinales. Deux evenementstemoignent de ce risque : l’accident de Sverdlovsk en Russie en1979 et l’epidemie de 2001 aux Etats-Unis ; avec une mortalite de86 et 89 % respectivement [8]. L’agent causal est un bacille grampositif, B. anthracis, immobile capsule, non hemolytique formantdes spores [1]. L’incubation varie entre 6 et 12 jours mais peut etreplus longue [1]. Trois formes habituelles sont a distinguer selon lemode de contamination. Les formes respiratoire et digestive sontles plus rares et leur diagnostic est souvent difficile vu leursymptomatologie souvent atypique. La forme cutanee etant la plusfrequente (95 % des cas), rend ainsi son diagnostic plus facile [1].Elle est secondaire a la contamination d’une plaie ou d’une simpleabrasion cutanee par le B. anthracis. Cette breche peut etre nonidentifiable ou absente comme c’etait le cas des malades atteintssuite a l’attaque bioterroriste aux Etats-Unis en 2001 [9]. Cheznotre patient, la contamination etait cutanee mais aucune brechen’a ete retrouvee. Une quatrieme forme, sevissant chez lesutilisateurs de drogues par voie intraveineuse, a ete diagnostiqueepour la premiere fois chez un adulte de 49 ans immunocompetent[10]. Des series de cas d’atteinte cerebromeningee de la maladie decharbon ont ete publiees. Dans une revue de la litterature sur105 ans, de 1900 a 2005, Bravata et al. [11] ont recense 14 cas demeningo-encephalite dans une population pediatrique : six casprimaires (sans porte d’entree), sept cas secondaires a une formedigestive et un seul cas secondaire a une forme cutanee.L’evolution etait defavorable pour tous les enfants. Dans une autrerevue de la litterature en langue anglaise sur 50 ans, de 1952 a2002, Lanska [12] a collecte 70 cas de meningo-encephalite, suite aune porte d’entree cutanee dans 29 % des cas, digestive dans 17 %des cas, respiratoire dans 39 % des cas et inconnue dans 16 % descas. Quatre de ces 70 cas ont survecu et ils ont recu de la penicillineseule ou associee a la streptomycine ou a la sulfonamide. L’atteintemeningee peut compliquer les trois formes par voie hematogeneou lymphatique. Elle complique surtout la forme respiratoire. Laforme cutanee en est plus rarement la porte d’entree (moins de 5 %)[1,13,14]. Le premier signe qui apparaıt est une lesion papuleusepuis papulonodulaire erythemateuse indolore mais tres prurigi-neuse s’entourant de vesicules. La localisation la plus frequenteetant le bras mais d’autres localisations peuvent etre retrouveesnotamment faciale [1,15]. Elle est souvent associee a un œdeme eta des lympho-adenopathies regionales [1]. Elle se manifestefrequemment par un syndrome meninge ou encore des troubles deconscience pouvant aller jusqu’au coma. L’evolution est le plussouvent defavorable et le deces survient en moins de 12 heuresdans 95 % des cas [1]. Le scanner cerebral ou au mieux l’IRMcouples a la ponction lombaire permettent de confirmer lediagnostic d’une atteinte meningee. Il s’agit le plus souventd’une hemorragie intracerebrale, intra-ventriculaire, sous ara-chnoıdienne consequence d’une vascularite necrosante avecœdeme diffus et epaississement des leptomeninges [1]. Cheznotre patient, l’IRM avait retrouve en dehors de l’atteinte bilateraleet diffuse des espaces sous arachnoıdiens, des lesions nodulairesinteressant les deux hemispheres cerebelleux et le centre semi-ovale gauche : il s’agit la d’un aspect non habituel de l’atteintecerebrale lors de cette maladie.

Selon le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [16],l’antibiotherapie repose sur la ciprofloxacine (500 mg PO deux foispar jour) ou doxycycline (100 mg PO deux fois par jour) pendant60 jours pour la localisation cutanee non compliquee. Pour laforme pulmonaire, digestive ou cutanee compliquee, elle reposesur la ciprofloxacine (400 mg IV trois fois par jour) ou doxycycline

Pour citer cet article : Ziadi A, et al. Atteinte cerebromeningee de la mMaroc. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.an

(100 mg IV deux fois par jour) en association avec clindamycine(600 mg IV trois fois par jour) ou penicilline G (4 MU toutes les 4–6 heures) ou meropeneme (1 g IV toutes les 6–8 heures) ourifampicine (300 mg deux fois par jour). Dans le present cas,l’atteinte cerebromeningee semble etre secondaire a une dissemi-nation hematogene justifiant l’interet d’une antibiotherapie pre-coce. Pour le traitement specifique, des anticorps anti-toxine sont encours d’evaluation clinique [17]. La prophylaxie post-expositionconsiste en une antibioprophylaxie associee a une vaccination [18].La corticotherapie peut etre utilisee en cas d’œdeme cutane extensif,œdeme pulmonaire ou mediastinal important, insuffisance respir-atoire ou meningite du au B. anthracis sans limitation d’age [8,19–21]. Cependant, son apport reste controverse dans les meningitesbacteriennes chez l’adulte [22]. La prevention repose sur desmesures d’hygiene generale, une antibioprophylaxie et unevaccination. A notre connaissance, c’est le premier cas demeningo-encephalite charbonneuse au Maroc authentifie clinique-ment, microbiologiquement et a l’autopsie.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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