UE 11 - Revêtement cutanéDate : 29/01/16 Plage horaire : 16h15-18h15Promo : P2 2015/2016 Enseignant : Pr BORALEVI

Ronéistes : AVRIL HélèneMETZGER Mélissa

Sémiologie dermatologique

I. Interrogatoire

II. Signes fonctionnels

III. Examen clinique 1. Inspection 2. Palpation 3. Quelques gestes 4. Caractériser les lésions

Petite introduction :

But de la sémiologie dermato : que faire en pratique, face à un patient, afin d’arriver petit à petit à un diagnostic, en analysant, par l’interrogatoire, par l’histoire que raconte le patient, par ce que l’on voit, le détail, la description des lésions, afin de pouvoir construire un raisonnement.En dermatologie, il est possible de faire un diagnostic de « coup d’œil », c’est-à-dire que l’on peut faire un diagnostic en regardant simplement son patient. Le diagnostic de « coup d’œil » nécessite de l’expérience dans un domaine particulier.

Exemple du « coup d’œil » : tatouage éphémère, pouvant contenir de la paraphènylène diamine, un colorant très allergisant, pouvant donner des allergies de contact, entrainant la survenue d’eczéma de contact reproduisant la forme de la lésion

La peau est un organe qui se voit. Valeur de la séméiologie cutanée pour faire le diagnostic d’une maladie.

Il faut donc apprendre à interroger. L’interrogatoire est primordial, la même lésion avec deux histoires différentes pourra donner un diagnostic différent.Il faut également apprendre à examiner, à décrire, à se le décrire, afin de pouvoir s’interroger et faire la comparaison avec ses propres connaissances, ou afin de le décrire à un spécialiste afin de recueillir un avis. La dermatologie est une spécialité très clinique.

Démarche diagnostique devant des lésions dermatologiques :- Interrogatoire- Examen clinique +++- Examens complémentaires

I. Interrogatoire Interrogatoire :- Terrain (âge, grossesse, immunodépression …)- Histoire- Modalités évolutives de la dermatose :

- lésions acquises ou congénitales (important devant une lésion pigmentée de la peau par exemple)- début brutal ou progressif (heures, jours, mois ...)

=> Dermatose aigue (maladie infectieuse), subaiguë, chronique- topographie des premières lésions (car évolution de certaines dermatoses, il est important de savoir

‘’comment c’était au départ’’, intérêt des photos prises par les patients)- persistance au même endroit, modification de topographie, extension- aspect initial des lésions (même chose que pour la topographie, importance de la description)- facteurs qui améliorent et qui aggravent (froid, chaud, soleil …)- traitements éventuels déjà utilisés, locaux et/ou généraux, et leurs résultats- évolution d’un seul tenant ou par poussées (intervalles entre les poussées)

Antécédents :- Facteurs d’environnement

- profession (dermatoses professionnelles)- loisirs- voyages (dans des zones d’endémies par exemple)- habitat- habitudes vestimentaires, cosmétiques …

- Antécédents- personnels et familiaux (notamment dans le cas de pathologies chroniques)- dermatologiques et autres

- Prises médicamenteuses et leur chronologie par rapport à la dermatose (toxidermies : prise de médicaments déclenchant une maladie)

II. Signes fonctionnels

Le signe fonctionnel principal en dermatologie est le prurit (ou démangeaisons pour les patients, ‘’la grattelle’’).

Définition : sensation particulière, localisée ou diffuse, qui provoque le besoin de se gratter, au niveau de la peau et des semi-muqueuses. (distinguer ‘’ça gratte’’, qui caractérise le prurit, de ‘’ça brûle’’, comme dans le cas d’un coup de soleil ou d’herpès, provoquant une sensation de cuisson)Présence au niveau de la peau de récepteurs spécifiques=> Eczéma, urticaire, gale, lichen …

Il faut préciser :- la date et le mode de début- la chronologie (jour et/ou nuit, périodes de l’année)- la topographie (prurit localisé ou prurit diffus)- la sévérité (insomnie, importance des lésions de grattage, échelle de prurit, similaire à l’EVA)- les facteurs déclenchants, aggravants ou calmants- les traitements déjà utilisés- le caractère partagé du prurit, familial (exemple de la gale, très contagieuse … à tel point qu’un pays a été créé … le Pays de ‘’Gale’’ !)

Question élève : Le prurit engage généralement des lésions. Comment les différencier des lésions initiales ? Réponse : Au vue de lésions sur la peau, il faut interroger le patient sur d’éventuelles démangeaisons, s’il se gratte. Les lésions de grattage sont généralement linéaires, dans l’axe du membre, tandis que les lésions présentes sur la peau ont parfois des formes particulières.

- DouleurIntensité, douleur spontanée ou provoquée, facteurs déclenchants et aggravants Sensation de brûlures (muqueuses) (dans le cas de l’herpès, du coup de soleil) Autres : fourmillements, picotements

III. Examen clinique

1. Inspection

Examiner avec un bon éclairage- l’ensemble de la peau (malade déshabillé)- les phanères (ongles, cheveux, poils)- les muqueuses externes (buccale, nasale, conjonctivale, ano-génitale)

2. Palpation

- A main nue ou avec des gants- Apprécier la texture de la peau : son épaisseur, son élasticité, sa sécheresse- Voir s’il y a du relief, une infiltration- Apprécier la température de la peau (lésions chaudes, inflammatoires ou froides) (avec le dos de la main, plus sensible à la température)- Apprécier la mobilité de la peau sur les plans profonds

3. Quelques gestes

Grattage : avec une curette pour détacher des croûtes ou des squames (pour déterminer l’adhérence des croûtes, des squames)

Vitropression : avec une lame de verre, pour voir si les lésions s’effacent ou non (ou avec le doigt). Réalisable également en écartant la peau avec deux doigts pour permettre de garder la lésion visible. Permet de distinguer les érythèmes classiques des purpuras.

Friction

- apparition de lésions : dermographisme

- décollement de la peau (signe de Nikolski)

4. Caractériser la lésion

L’examen clinique précise :- Le type des lésions (= la ou les lésions élémentaires)- La topographie- La forme ou le regroupement des lésions- Autres caractéristiques :

- Taille- Bien ou mal limitées (exemple : le psoriasis donne des lésions bien limitées, l’eczéma donne des lésions mal limitées)- Régularité ou non des bords

Les types de lésions

Lésions élémentaires : pas toujours faciles à reconnaître, parfois modifiées par le grattage, une surinfection, un traitement

- lésions primitives, initiales- lésions secondaires, correspondant à l’évolution des lésions primitives

Très souvent, association de deux (ou plus) lésions élémentaires.

Primitives Secondaires- Macule- Papule- Nodule- Végétation- Vésicule- Bulle- Pustule- Squame- Kératose- Gangrène

- Croûte- Erosion- Ulcération- Sclérose- Atrophie- Cicatrice

Topographie des lésions- Diffuse- Bilatérales, symétriques (exemple : psoriasis)- Localisées- Unilatérales- Segmentaires- Localisations particulières : plis, extrémités, muqueuses, cuir chevelu, ongles …

Exemples de topographies unilatérales ou bilatérales

Dermatose localisée, bilatérale, symétrique : psoriasis

Lésion unilatérale, segmentaire : angiome plan

Lésion aigue, unilatérale, limitée par la ligne médiane, segmentaire (territoire du nerfs V – 1, trijumeau supérieur), présence de croûtes d’aspect arrondi, de petite taille, et de croûtes de forme polycyclique (confluence de lésions de petite taille) : zona

Zones découvertes :- en fonction des vêtements et des saisons- visage, cou, décolleté, mains et avant-bras=> Dermatoses photo-déclenchées, exposition à un produitRéponse à une question élève : le coup de soleil est une dermatose photo-déclenchée

Extrémités : mains, pieds, nez, oreilles=> Pathologies en lien avec des troubles de la microvascularisation

Régions palmo-plantaires : épaisseur de la couche cornée +++=> Hyperkératoses

Plis (grands et/ou petits plis) : intertrigoA gauche : intertrigo de l’ombilicAu centre : intertrigo sous-auriculaireA droite : lésion érythémateuse limitée, en plaque, axillaire => Intertrigo axillaire

A gauche : Intertrigo inguinalAu centre : intertrigo sous-mammaire

A droite : intertrigo cervical

Zones traumatisées : phénomène de Koebner (Attention qcm !!)Un certain nombre de maladies est associé au phénomène de Koebner. Il s’agit de l’apparition ou de l’aggravation d’une maladie pré-existante sur une zone traumatisée (zone de frottements, zone de grattage, zone brûlée). Les frottements ne doivent pas nécessairement être traumatiques ou très intenses (exemple : lavage des mains) pour induire l’apparition de ce phénomène.

Brûlure, avec apparition secondaire d’un épaississement de la peau non causé par la brûlure elle-même, c’est donc un phénomène de Koebner.

Lésions linéaires surrajoutées, un peu squameuses : lésions de grattage (forme de psoriasis, avec un phénomène de Koebner)

En haut à gauche : bulle En haut à droite : érosionsEn bas à gauche : ulcérations

Les zones pilleuses et les ongles, qui peuvent aussi être le siège d’un certain nombre d’anomalies.

Question d’élève : c’est quoi la photo en bas à droite ?

Réponse du prof : c’est une mélanonychie ; c’est une pigmentation linéaire assez banale sur l’ongle. Ca sera plus détaillé dans le cours sur l’ongle, mais il y a 2 grandes causes à ce phénomène : soit dans la peau du doigt en face de la mélanonychie il y a un naevus profond qu’on ne distingue pas à la surface de la peau et qui envoie des pigments à l’ongle ( ça colore donc l’ongle à sa base, la matrice alvéale, et au fur et à mesure

tel un tapis roulant ça dessine une ligne rouge sur l’ongle), soit ce sont des mélanonychies « ethniques » : selon les types de peau les mélanocytes sont de plus ou moins grande taille, et quand ces cellules sont grandes et souvent regroupées ça peut jouer sur l’ongle et ainsi produire des mélanonychies souvent multiples dans ce cas là. Exceptionnellement ce sont des mélanome, la plupart du temps ce sont des choses acquises.

Parfois on a des lésions linéaires. C’est l’idée que comme sur la photo on a une lésion linéaire, ici sur la face externe de la cuisse, qui n’existe nulle part ailleurs sur le corps.

Elles peuvent être linéaires, non pas rectilignes mais suivre un chemin sinueux.Quelle est cette lésion ?C’est une larva migrans (généralement plutôt antillais que réunionnais) ; ce sont les chiens qui en faisant leurs besoins au bord de la plage déposent ces parasites que l’on peut récupérer en marchant.

On peut aussi avoir des lésions qui sont arrondies, qui portent ce nom que l’on soit au niveau de la peau, des cheveux, des muqueuses. On dit aussi des lésions en anneau ou annulaires (à gauche).Quand l’arrondit n’est pas complet, comme à droite, ce sont des lésions arciformes.

On a aussi des cas de lésions où on a l’impression de plusieurs liaisons annulaires qui ont conflué ensemble : ce sont des lésions polycycliques.

On est bien ici dans la description pure, et on peut remarquer chez certains patients plusieurs formes de lésions : purement annulaires isolées, soit annulaires associées à des lésions arciformes.

Voici une lésion assez rare, mais très caricaturale qui a été décrite sous le nom de lésion en cocarde (en hommage à la cocarde tricolore française, la ressemblance est en effet troublante), composée de 3 anneaux assemblés l’un dans l’autre : une lésion pérphérique foncée, une lésion au milieu plus claire, et la lésion centrale souvent bulleuse.

Parfois on a des lésions qui donne une impression de résille sur la peau, ce sont des lésions réticulées, appelées « livédo » (à ne pas confondre avec une lésion polycyclique).

On a aussi des lésions de forme originale, ici liée à une lésion de grattage

(Le prof « passe » sur un certains nombre de choses qui sont sur le PDF et qu’il n’aborde donc pas en cours.)

Quand on fait un examen dermatologique, on doit poursuivre par un examen clinique général, car ça peut être utile pour décerner quelque chose en amont du médecin généraliste ou d’un autre médecin. On peut faire le parralèlle avec le médecin généraliste qui passe par un examen dermatologique pour être sûr de ne rien rater sur son patient.

TRES IMPORTANT : Un outil très important du dermatologiste contrairement aux autres spécialités médicales : la photographie. Les dermato font des photo d’à peu près tous les patients qu’ils voient ; c’est un moyen simple de suivre une dermatoseet notamment son évolution. On peut aussi faire de la vision en « gros » : grâce aux appareils de bonne qualité dont on dispose maintenant, on peut zoomer sur la lésion et la voir « de plus près » sans autres appareils trop spécialisés.

Salutations

Exemple : Un jeune patient vient parce que ses yeux grattent ; on voit quelque chose à la base des cils, mais on voit pas trop quoi. Il a été exploré sur un versant allergologique, sans résultat (preuve que les médecins ne font pas tous tout ce qu’ils devraient faire en théorie). Le dermato a donc fait une photo, et en aggrandissant on voit un morpion : c’est une phtyriase ciliaire.