Atteintes de la colonne cervicale

Marie-Hélène Tremblay29 septembre 2011

Plan de la présentationAnatomie de la colonne cervicalePathologies associées à une atteinte de la colonne cervicale:

Traumatisme de la colonne cervicaleSpondylose cervicaleSyndrome DownSpondylite ankylosantePolyarthrite rhumatoïdeAutres pathologies: DISH, achondroplasie, mucopolysaccharidoses, Klippel-Feil

Anatomie et stabilitéAtlas, C1

Mouvements:

Majorité de l’extension pendant laryngoscopie

Pas de rotation

Anatomie et stabilitéAxis (C2) et ligaments

Ligament alaire

Ligament transverse

Ligament apical

Espace N entre arche antérieur

de C1 et odontoïde:

<4mm

Anatomie et stabilitéColonne cervicale inférieure

extension

C5-7: la + grande partie des mvts

Mouvements de la colonne cervicale pendant LD

Macintosh:Extension maximum au niveau de O-C1 Flexion au niveau des vertèbres cervicales + bassesMiller: Qqs degrés d’extension de moins, mais pas

LeGrand SA et al. Anesthesiology 2007

cervicale chez pt avec traumatisme

Critères de Hoffman et al:1. Dlr au cou2. Perte de conscience sur la scène3. Symptôme neurologique (incluant TCC et ↓conscience)

4. Intoxication5. Douleur sévère distrayante (jambe cassée)➡ Si un critère +: RX 3 vues nécessaire

Risque d’atteinte de la colonne cervicale demeure bas si 1 critère + (<2%)Sensibilité 99%, VPN 99.8%

Intubation d’un pt avec colonne non «clairée». Quelle méthode utilisez-vous?

Mvts de la colonne: Intubation > ventilation au masqueMacintosh > stylet lumineux

Moins de mvts avec Glidescope vs Mac seulement a/n de C2-5Intubation + longue avec GlidescopeLimitations:

Pas de MILSPt avec colonne normale!

Mouvements de la colonne cervicale pendant intubationGlidescope vs LD avec MAC et MILS:

Meilleure visualisation avec GS, mais mvts de la colonne idem

Robitaille et al. AA 2008

trachlight

Pas de différence de mouvements chez un pt endormiIntubation + longue avec FO

Houde et al. Anesth Analg 2009

Masque laryngéKihara et al.

20 pts avec pathologie cervicale subissant chx colonne cervicaleILMA avec MILSDéplacement postérieur a/n C2-5 pendant insertion et intubation

Keller et al.Senseurs implantés a/n des surfaces pharyngées de C2-3 chez des cadavresLMA produit des pressions >220 cmH20 pendant

déplacement postérieur des vertèbres.

IntubationPlusieurs études, mais limitations +++

Pas toujours de MILSChez pt avec colonne cervicale normaleCadavresDépend de la familiarité de l’opérateur avec la technique d’intubation

FO éveillée: moins de mvts et permet évaluation neuro,

Pas de méthode de choix

➡Utiliser la technique avec laquelle vous êtes le plus à l’aise

Stabilisation manuelle en ligne

Standard de pratique et on doit le faire!

Chez un patient avec colonne normale, la MILS ↓ les mvts cervicaux de 50%.

Chez patient avec colonne instable, peu d’évidence que les mvts cervicaux sont diminués.

Seulement 1 étude sur 5 cadavres

Stabilisation manuelle en ligne

Brandon et al. Anesthesiology 2009

MILS double la force nécessaire pour l’intubation

Lésion colonne cervicale en périopératoire

Hindman et al. Anesthesiology 2011Revue systématique des ASA closed claims pour lésions de la colonne cervicale, racines nerveuses et vertèbres entre 1970 et 2007Majorité des lésions de la moelle cervicale se produit en l’absence de traumatisme (81%), d’instabilité (76%) cervicale préop ou d’intubation

Séquelles permanentes et débilitantes ds 69%Quadriplégie

Lésion colonne cervicale en périopératoire

Hindman et al. Anesthesiology 2011Facteurs de risque de lésion de la moelle cervicale:

Chx a/n colonne cervicale (65%)Position assise (24%)Colonne cervicale instable (19%)La + grande proportion des lésions se produit chez les patients avec colonne stable, mais porteur d’une spondylose cervicale (43%)

Attention à l’extension prolongée et hypotension

Spondylose et sténose cervicale

Déssication du disque, rétrécissement de l’espace intervertébralOstéophytes et

longitudinal antérieurÉpaississement et bombement du ligament jauneCompression et myélopathie cervicale

Compression dynamique de la moelle épinière

Syndrome de Down

Retard mentalMacroglossieSténose sous-glottique

Instabilité aa (15%)

Malformation cardiaqueSAHSObésité Hypothyroïdie

Causes d’instabilité chez syndrome de Down

Laxité ligamentaire généralisée

- Instabilité atlanto-occipitale = instabilité en rotation

- Instabilité atlanto-axiale = subluxation C1-C2

Instabilité chez syndrome de Down

CausesLaxité ligamentaire généralisée-

par infections des VRSAnomalies osseuses- Hypoplasie des condyles occipitaux

- Hypoplasie arche postérieure de C1

- Odontoïde absente, hypoplasique ou non-fusionnée

Instabilité chez syndrome de Down

Association avec anesthésie et chxRelation possible avec LD et intubation (2 cas)

3A, chx pour strabisme, apnée et instabilité cardiopulmonaire, hémiparésie D, AADI de 7mm 3 ans + tard

subluxation aa, diamètre du canal spinal de 2.5 mm

Intra-opératoire3A, quadriplégique après TTT, dislocation aa de 10mm à la RX 1 an avant, odontoïde non-fusionnée

Subluxation par rotation (3 cas) Chx ORL (2 cas)

Donc peu de cas ds la littérature, pas de standard de soins

Instabilité chez syndrome de Down:

Diagnostic

vue de l’odontoïde

- AADI>4mm

-aussi en extension et rotation

Instabilité chez syndrome de Down:

Conduite à tenir en pré-opératoire

Pas de consensus

Opinions d’experts

Instabilité chez syndrome de DownOpinion d’experts

Évaluation préopératoireRechercher les signes et symptômes suggérant une compression de la moelle cervicale:

Faiblesse, spasticité, ↑ROT, Babinski, clonusIncontinence fécale/urinaireDlr a/n cou et de la têteRefuse de tourner la têteÉpisodes d’étourdissements ou syncope

➡ Si suspiçion: retarder chx élective + évaluation radiologique colonne cervicale

➡ Si chx urgente: précautions colonne cervicale

Instabilité chez syndrome de DownOpinion d’experts

Évaluation préopératoire

Réviser les imageries cervicales existantes à la recherche d’anomalies

Si aucune évidence clinique de compression, mais

Positionnement du cou extrême ou prolongée en position non-neutre pendant chx (ORL)

➡ radiographie colonne cervicale suggérée

Si asymptomatique et pas de RX: minimiser les mvts du cou

Spondylite ankylosanteHomme, 20-30 ans

principalement la colonne vertébrale et les sacroiliaquesHLA-B27 + ds 90%Arthrite ATM, arthrite crico-arythénoïdeSusceptibilité aux fractures cervicales avec trauma mineur, subluxation atlanto-axialeCyphose cervicale/thoracique«Bamboo spine»UvéiteFibrose pulmonaire

Tr. de conduction

Spondylite ankylosantePrise en charge des voies aériennes

Selon sévérité de la maladie/histoireSusceptibilité des fractures en hyperextension C5-6Évaluer en préop les mvts du cou en

DISH

Diffuse Idiopathic Skeletal HyperostosisPrévalence de 2.9 à 25% Homme, âge moyen de 68 ans

Étiologie ?, mais associations avec Db type 2, âge, obésité

→ankyloseSusceptibilité aux fractures suite à un trauma mineur (hyperextension)

Polyarthrite rhumatoïde

Femme, 30-50 ansPolyarthropathie symétriqueFacteurs environnemental, génétique et humainRaideur matinaleMain, poignet, genou, piedArthrite ATMColonne cervicale: subluxation atlanto-axialeArthrite crico-arythénoïde

Polyarthrite rhumatoïdeAtteintes systémiques:CV: péricardite, myocardite, artérite des coronaires,

épanchement péricardiqueResppulmonaire, atteinte costo-chondraleNeuropathie périphériqueAnémieSyndrome de Felty: splénomégalie, leucopénieAtteinte rénaleKératoconjonctivite

Polyarthrite rhumatoïde

Types d’atteinte de la colonne cervicale

1. Subluxation atlanto-axiale (2/3)(antérieure>postérieure)

2. Subluxation verticale (érosion des masses latérales de C2)

3. Subluxation subaxiale (instabilité en-dessous de C3)

Polyarthrite rhumatoïdeStabilité du complexe OAA maintenu par 3 ligamentsLigament transverse est susceptible à

Typiquement ds la PAR, la subluxation aa est pire

Mais si atteinte des 3 ligaments ou autre type de subluxation: attention à toutes les positions

Polyarthrite rhumatoïde

RX: 80% ont une atteinte cervicale30% ont une instabilité, parfois asx

Opinion d’expert:

extension si:Atteinte articulaire ouDouleur cervicale ou sx suggestif de compression (marche, spasticité,...)

Si chx urgente: précautions colonne cervicale

AchondroplasieNanisme: gosse tête, MS et MI courts, tronc N↓Taille moy. de 132cm (homme) ou 122 cm (femme)Fusion atlanto-occipitale, hypoplasie odontoïde, instabilité aa, hernie discale, cyphose cervicale

sténose foramen magnum Apnée du sommeil central et/ou obstructifHydrocéphalie CyphoscolioseHT pulmonaire

Achondroplasie

Instabilité de la colonne cervicale à éliminer

Si sténose du foramen magnum: risque de dommage à la moelle épinière en hyperextension

Mucopolysaccharidoses

Maladie héréditaire touchant le métabolisme des tissus conjonctifs résultants en leur accumulation intracellulaire 8 syndromes différents (Hunter, Hurler, Morquio, ...)

court, atteinte ATM)Hypoplasie odontoïde, subluxation atlanto-axiale

Retard mentalAnomalies cardiaques, infection pulmonairePetite taille

Syndrome Klippel-FeilCou courtImplantation basse des cheveux en postérieurFusion ou ↓ du nombre de vertèbres cervicalesInstabilité atlanto-axialeSténose spinaleCyphoscolioseAnomalie cardiaque et génito-urinaire

Conclusion

vertèbres cervicales inférieures

Pts à risque de trauma de la colonne cervicale: pas d’évidence qu’une technique d’intubation est meilleure, utiliser ce avec quoi on est à l’aise

Spondylose cervicale: FDR de lésion de la moelle cervicale, attention au positionnement et hypotension

Connaître les pathologies à risque d’instabilité atlanto-axiale, rechercher les signes et symptômes de compression et compléter l’évaluation par des imageries au besoin

Questions?

Polyarthrite rhumatoïde

Tokunaga. Anesthesiology 2006