Intervention de Richter

S.JOSTDES GO 2011-2012

• = Sacro-spinofixation (1968)

• Principe : amarrage du dôme vaginal au ligament sacro-épineux.

• Indication initiale : ttt du prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie

• Indication élargie aux prolapsus opérés par voie vaginale

Installation

• Position gynécologique• Deux aides• Instrumentation classique de voie vaginale

avec valves++• Sondage urinaire…ou pas

Rappels anatomiques

Colpotomie postérieure

Deux valves de Breisky de part et d’autre.

3 pinces Kocher sur la ligne médiane de la paroi vaginale postérieure entre le

fond vaginal et le vestibule.La première sur le fornix vaginal

(cicatrice d’hystérectomie)

Infiltration facultative de 60mL de Xylo adrénalinée à but d’hydrodissection.

Colpotomie postérieure

Incision médiane du fond vaginal jusqu’à 1 à 2cm de la fourchette vaginale.

Mise en place de pinces d’Allis.

Dissection recto-vaginale

Saisie du rectum et section des fibres qui se tendent à ras du vagin.

Finalisation de la dissection au doigt.

Ouverture de la fosse para-rectaleRefoulement du rectum vers la ligne médiane

Ouverture de la fosse para-rectale

Sillon entre le mésorectum et les muscles élévateurs ouvert aux ciseaux

Mise en place d’une mèche à prostate dans le sillon ouvert.

Exposition et suture

Retirer progressivement la valve latérale en suivant le muscle élévateur jusqu’à visualiser le ligament sacro-épineux.

Passage d’un fil non résorbable perpendiculairement, à 2cm en dedans de l’épine ischiatique, d’arrière en avant. +- 2ème fil.

Contrôle de l’hémostase

Retrait de la mèche à prostate

Faire un TR pour vérifier l’intégrité du rectum lors du retrait des valves.

En cas d’hémorragie, comprimer la fosse para-rectale par une mèche plusieurs minutes, +-clips. Si échec : compression et embolisation.

Suspension du fond vaginal

Essai de réintégration du fond vaginal.

Confection de deux bandelettes vaginales de 3cm de long sur 1 de large, à 2cm du fond vaginal. (artifice de Crépin)

Désépidermisation.

Suspension du fond vaginal

Faufilage par un des fil de sacrospinofixation.

Fermeture

• But des bandelettes : augmenter la solidité de la sacrospinofixation.

Fermeture de la colpotomie, avec un faufilage de la base des bandelettes qui sont enfouies sous le surjet.

Fermeture

• A 5 cm de la fourchette, serrage des fils de sacrospinofixation permettant la réintégration du vagin postérieur vers l’arrière de la cavité pelvienne.

Si excès vaginal, résection parcimonieuse à cette étape.

Suites et complications

• +- Mèche vaginale 24h + sonde urinaire

• Selon Cosson et Querleu, pas de sacrospinofixation sans myorraphie des muscles élévateurs qui complète le temps postérieur de la cure de prolapsus.

• Variante possible : utilisation de matériel spécifique type Endostitch…

Sources• Sacrospinofixation du dôme vaginal selon Richter, M.

Cosson, B Occelli, D Querleu. Websurg• Traitement des prolapsus génitaux par la voie vaginale,

D. Dargent, P. Mathevet, G. Mellier. EMC gynécologie.• Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par voie

vaginale, L. Boulanger, JP Lucot, P Collinet, M. Cosson. EMC Urologie.

• Suspension du fond vaginal selon Richter, Chirurgie vaginale. M.Cosson, D.Querleu, D.Dargent. 2004.

• Traitement du prolapsus utérin et du dôme vaginal par voie vaginale. R de Tayrac, V. Letouzey, P. Costa, F. Haab, V. Delmas. Prog Urol 2009, 19, 13, 1074-79.