ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné-e :……………………………………………………………………………………………… Elève en :……………………………………………………………………………………………………… Adresse de l’école :…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Adresse de l’élève :…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………… Certifie ne pas être : • salarié-e-s du secteur privé ou public • salarié-e-s et agents publics en situation de « mise en disponibilité » • en contrat de qualification ou de professionnalisation • en contrat d’apprentissage • en congés sans solde • en parcours partiels • en congé individuel de formation et percevant à ce titre une rémunération • en formation dans le cadre d’une VAE • bénéficiaires d’une autre bourse d’étude • bénéficiaires d’une rémunération de la formation professionnelle dans un dispositif

d’insertion ou dans une action qualifiante • bénéficiaires d’une allocation d’étude suite à un contrat de pré-recrutement • bénéficiaires de l’allocation RSA « socle » (percevant le « montant forfaitaire », « ex-

RMI ») ou du RSA « activité » (RSA versé en complément de revenus d’activité pour atteindre un « revenu garanti »)

• bénéficiaires d’une allocation chômage de pôle emploi (sauf ASS) • bénéficiaire d'une allocation l’Agence de l’Outre Mer pour la Mobilité (LADOM, ex-

ANT), Je certifie l’exactitude des renseignements mentionnés sur cette présente attestation sachant que toute fausse déclaration est passible de lourdes sanctions. Fait à………………………, le……………………….. signature :

Quiconque aurait fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans le télé-formulaire, en vue d’obtenir un paiement ou un avantage quelconque indu, pourra être puni d’un emprisonnement de un à quatre ans et d’une peine d’amende de 9000€, ou de l’une de ces deux peines seulement (loi 68-690 du 31 juillet 1968, article 22- ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000, article 3).