AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION DITE DE COHORTE · 2020-07-09 · LATU dite ³de cohorte permet une mise à disposition précoce dun médicament nayant pas d autorisation

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PUT ATU COHORTE BRAFTOVI JUIN 2020 Page 1 sur 37

AUTORISATION TEMPORAIRE

D’UTILISATION DITE DE

COHORTE

PROTOCOLE D’UTILISATION

THERAPEUTIQUE ET DE RECUEIL D’INFORMATIONS

BRAFTOVI 75 mg, gélule (encorafenib)

2 Juin 2020 Version 1

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

ATU

143-147 Bd Anatole France 93285 Saint Denis Cedex

Tél : 33 (0)1 55 87 36 11 Fax: 33 (0)1 55 87 36 12

mail : [email protected]

Titulaire de l’Autorisation Temporaire d’Utilisation de

Cohorte PIERRE FABRE MEDICAMENT

45 Place Abel Gance 92100 BOULOGNE

Laboratoire exploitant PIERRE FABRE MEDICAMENT Parc Industriel de la Chartreuse

81100 CASTRES

[email protected]

Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma N° vert : 0 801 902 509

Fax : 02 46 99 03 68 E-mail : [email protected]

mailto:[email protected]


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Table des matières

1 INTRODUCTION ___________________________________________________________ 3

1.1 Les médicaments _____________________________________________________________ 3

1.2 Autorisation temporaire d’utilisation ____________________________________________ 4 1.2.1 Généralités ______________________________________________________________________ 4 1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT) ____________________ 5

1.3 Information des patients _______________________________________________________ 5

2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU

MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS _____________________________________ 6

2.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur ________________________________________ 6 2.1.1 Formalités avant tout traitement _______________________________________________________ 6 2.1.2 Suivi médical des patients ___________________________________________________________ 7

2.1.2.1. Visite J0 de début de traitement ____________________________________________________ 7

2.1.2.2. Visite de suivi __________________________________________________________________ 8 2.1.3 Arrêt de traitement _________________________________________________________________ 8

2.2 Rôle du pharmacien d’établissement de santé _____________________________________ 8

2.3 Rôle du laboratoire Pierre Fabre Médicament ____________________________________ 9

Rôle du Laboratoire Pierre Fabre via la Cellule ATU EURAXI : ________________________ 9

3 PHARMACOVIGILANCE 10 _________________________________________________ 9

3.1 Qui déclare ? ________________________________________________________________ 9

3.2 Que déclarer ? ______________________________________________________________ 10

3.3 Quand déclarer ? ____________________________________________________________ 10

3.4 Comment et à qui déclarer ? __________________________________________________ 10

3.5 Rôle du laboratoire Pierre Fabre Médicament ____________________________________ 10

3.6 Rôle de l’ANSM _____________________________________________________________ 10

3.7 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national ______________________________ 11

4 Protection des données ______________________________________________________ 11

Références bibliographiques ______________________________________________________ 11

ANNEXE A : Note d’information destinée au patient _________________________________ 14

ANNEXE B : Fiches de suivi médical ______________________________________________ 17

Annexe B1 : Fiche de demande d'accès au traitement _________________________________ 18

Annexe B2 : Fiche d'initiation de traitement ________________________________________ 27

Annexe B3 : Fiche de suivi médical _______________________________________________ 30

Annexe B4 : Fiche d'arrêt de traitement ____________________________________________ 35

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1 INTRODUCTION

1.1 Le médicament L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a accordé le 02/06/2020 une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite "de cohorte d’extension" [article L 5121-12 I - 1° du Code de la santé publique] à Pierre Fabre Médicament pour BRAFTOVI 75 mg, gélule, en association avec le cetuximab dans l’indication suivante :

« Encorafenib en association au cetuximab, est indiqué pour le traitement de patients adultes atteints d’un cancer colorectal métastatique (CCRm) porteur d’une mutation BRAF V600E, ayant progressé après 1 ou 2 lignes de traitement en situation métastatique et présentant un score ECOG 0 ou 1 »

La voie RAS/RAF/ERK est une voie de signalisation intracellulaire qui joue un rôle important dans la régulation de la prolifération, de la survie, de la différenciation et de la migration cellulaire, ainsi que de l’angiogenèse. Cette voie des MAP Kinases est fréquemment dérégulée dans de nombreux cancers et notamment dans le cancer colorectal. Les mécanismes d’activation de cette voie sont principalement l’activation de récepteurs membranaires tels que l’EGFR, mais aussi la survenue de mutations somatiques, notamment au niveau des proto-oncogènes codant pour la protéine RAS ou la protéine BRAF1.

Encorafenib est un inhibiteur compétitif hautement spécifique de RAF, qui agit sur la voie de signalisation RAS/RAF/MEK/ERK des cellules tumorales exprimant la protéine BRAF porteuse de la mutation V600 (BRAF V600). Du fait de sa très grande spécificité, l’encorafenib n’a aucune activité antiproliférative sur les cellules exprimant la forme non mutée de BRAF. L’encorafenib inhibe la prolifération cellulaire in vitro et in vivo des cancers colorectaux exprimant les mutations BRAFV600E2. De plus, la régression tumorale observée dans des modèles de xénogreffes est associée à une inhibition forte et durable de la voie de signalisation RAF/MEK/ERK3.

Les inhibiteurs spécifiques de BRAF ont déjà montré leur efficacité dans le traitement du mélanome et de l’adénocarcinome pulmonaire présentant une mutation BRAF.

Mais leur utilisation en phase I en monothérapie dans le cancer colorectal s’est révélée décevante probablement en lien avec une rétroactivation de la voie MAPK par l’intermédiaire du récepteur EGFR4. Néanmoins cette rétroactivation est prévenue par l’association d’un inhibiteur anti-BRAF à un agent anti-EGFR tel que le cetuximab. Cette association s’est révélée synergique sur les modèles de xénogreffes5 Il faut noter qu’en pré-clinique l’activité anti-tumorale de l’inhibiteur de BRAF était majorée quand on lui associait un inhibiteur anti-MEK6

L’intérêt de ces combinaisons a été confirmé en clinique chez des patients atteints de cancer colorectal métastatique BRAFV600E muté puisque les résultats de phase 1 et 2 associant ces différentes molécules sont encourageants5,7

En effet, les résultats de l’étude de phase II ont permis de montrer que l’association de l’encorafenib au cetuximab permettait d’obtenir un taux de RO confirmée de 24%, une SSP de 4,2 mois et une SG de 9,3 mois avec un profil de tolérance globalement favorable7

Ces données encourageantes ont conduit à la mise en place de l’essai de phase 3 BEACON8

L’étude multicentrique, randomisée, en ouvert, de phase III (BEACON) menée chez 665 patients atteints de CCR métastatique BRAFV600E muté et progressant après au moins une ligne de traitement, a évalué un bras triplet (encorafenib+binimétinib (anti-MEK)+cetuximab) et un bras doublet (encorafenib+cetuximab) versus un bras contrôle (cetuximab+Irinotecan ou FOLFIRI). Les patients étaient éligibles s’ils avaient plus de 18 ans, avaient un adénocarcinome colorectal métastatique confirmé histologiquement, avaient progressé après 1 ou 2 lignes de traitement systémique antérieures en situation métastatique, étaient porteurs d’une mutation BRAF V600E identifiée au niveau du tissu tumoral, avaient un ECOG PS ≤1 et une maladie mesurable selon les critères RECIST 1.1. Les patients ayant eu un traitement antérieur par un anti EGFR, un anti-BRAF et /ou un anti-MEK étaient exclus de l’étude Le critère de jugement principal de l’étude BEACON est double : il s’agit de l’analyse comparative des bras triplet et contrôle sur la SG et sur le Taux de réponse objective. Le critère de jugement secondaire clé est la SG entre le bras doublet et le bras contrôle. Les autres critères de jugement secondaires incluaient la Survie Sans Progression (SSP), la qualité de vie et la tolérance.

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A l’analyse principale (Gel de base de données en février 2019), les résultats montrent une supériorité du bras triplet par rapport au contrôle en termes de Survie Globale (SG) (9 vs 5,4 mois – HR=0,52 IC 95% (0,39-0,70) p<0,001) et de taux de Réponse Objective (RO) (26% vs 2%, p<0,001)). Il en est de même pour le bras doublet par rapport au bras contrôle avec une SG médiane de 8,4 versus 5,4 mois (HR=0,60 IC95%(0,47-0,75) ;p < 0,0001), un taux de RG à 20% versus 2% (p<0,0001) et une survie sans progression médiane de 4,2 versus 1,5 mois (HR=0,40 IC95%0,31-0,52) p < 0,0001). Ces résultats sont confirmés à l’analyse complémentaire (Gel de base de données en août 2019) avec une médiane de survie globale de 9,3 mois tant pour le bras triplet (HR=0,60 IC95% (0,47-0,75)) que pour le bras doublet (HR=0,61 ; IC95%(0,48-0,77)), versus 5,9 mois pour le bras contrôle. L’analyse complémentaire de la tolérance pour le bras Triplet et le bras Doublet versus le bras contrôle sont comparables avec ceux de l’analyse principale, sans modification notable du profil de tolérance et aucun nouveau signal de sécurité n’a été détecté, qu’il s’agisse de la Triplet ou de la Doublet. Le profil de tolérance de la Doublet est plus favorable que celui de la Triplet.

Le profil de tolérance de la Doublet est également meilleur que celui du bras contrôle. Les principaux effets indésirables rapportés avec le Doublet encorafenib+cetuximab étaient des nausées, diarrhée, fatigue et dermatite acnéiforme.

La qualité de vie qui est maintenue dans le temps et ce malgré une durée d’exposition au traitement plus longue avec l’association encorafenib et cetuximab. Pour la qualité de vie, on note que le temps median jusqu’à deterioration de 10% était significativement plus long dans le bras doublet versus le bras control et ce, quel que soit l’échelle utilisée : 6.2 mois vs 2.8 mois pour EORTC QLQ C30 et de 6 mois versus 3 mois pour le FACT -C.

En synthèse, l’ensemble des données présentées confirment le bénéfice clinique et le profil de tolérance globalement favorable de l’association d’encorafenib au cetuximab chez les patients atteints d’un CCRm muté BRAF V600E, ayant progressé après 1 ou 2 lignes de traitement en situation métastatique

Une demande d’extension d’indication de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour utiliser BRAFTOVI (en association avec le cetuximab) a été déposée le 15/10/19 auprès de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) pour le traitement de ces patients.

1.2 Autorisation temporaire d’utilisation

1.2.1 Généralités Il s’agit d’une procédure d’autorisation exceptionnelle. L’ATU dite “de cohorte” permet une mise à disposition précoce d’un médicament n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) lorsqu’il répond aux critères de l’article L.5121-12. I-1° du Code de la Santé Publique (CSP) c’est-à-dire lorsque les conditions suivantes sont réunies :

il est destiné au traitement, à la prévention ou au diagnostic de maladies graves ou rares, il n’existe pas de traitement approprié disponible sur le marché, son efficacité et sa sécurité d’emploi sont fortement présumées, au vu des résultats d’essais

thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d’une demande d’AMM. Cette demande a été déposée ou le demandeur s’engage à la déposer dans un délai déterminé.

Le médicament est susceptible de présenter un bénéfice clinique réel et la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée.

L’ATU, contrairement à un essai clinique, n’a pas pour objectif d’apporter une réponse sur l’efficacité du médicament. L’ATU peut être modifiée, suspendue ou retirée par l’ANSM pour des motifs de santé publique ou si les conditions susmentionnées ne sont plus remplies.

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1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT)

Braftovi 50mg et 75mg, gélules bénéficie d’une AMM en France en association à Mektovi dans le traitement de patients adultes atteints de mélanome non résécable ou métastatique porteur d’une mutation BRAF V600.

Braftovi 75mg, gélule ne bénéficiant pas encore d’une approbation en France dans l’indication visée par l’ATU de cohorte d’extension, son utilisation est soumise à une procédure de surveillance étroite de la part de l’ANSM, notamment en matière de pharmacovigilance. C’est pourquoi cette ATU est accompagnée d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations, établi par l’ANSM en concertation avec le laboratoire Pierre Fabre Médicament. Le protocole permet : 1. Le suivi et la surveillance des patients traités : tous les patients recevant le traitement dans le cadre de cette ATU sont suivis et surveillés selon les modalités décrites par le protocole. L’ensemble des données de surveillance collectées par les prescripteurs sont recueillies et analysées par le laboratoire Pierre Fabre Médicament et transmises à l’ANSM selon une périodicité qu’elle fixe.

Le laboratoire Pierre Fabre Médicament a l’obligation de transmettre à l’ANSM, tous les 6 mois un rapport de synthèse sur cette ATU comportant l’ensemble des données recueillies notamment :

les caractéristiques des patients traités ;

les modalités effectives d’utilisation du médicament ;

les données d’efficacité et de pharmacovigilance, comprenant une synthèse de tous les effets indésirables ainsi que toute information utile sur la tolérance du médicament recueillie en France et à l’étranger pendant cette période, y compris les données de la littérature.

Un résumé de ce rapport, validé par l’ANSM, est transmis par Pierre Fabre Médicament via la cellule ATU (Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma, N° vert : 0 801 902 509 Fax : 02 46 99 03 68

E-mail : [email protected]) aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé

ayant dispensé le médicament. Un résumé de ce rapport est également transmis par Pierre Fabre Médicament aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) et aux Centres Anti-Poison (CAP) pour information et est publié sur le site Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr). 2. L’information pertinente sur l’utilisation de ce médicament afin d’en assurer un bon usage, avec notamment le résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui fixe les critères d’utilisation du médicament, les modalités d’information des patients sur le médicament et sur l’ATU. 3. La définition des critères d’utilisation et de dispensation du médicament ainsi que les modalités de surveillance des patients traités. 4. Le rôle de tous les acteurs du présent dispositif.

Un exemplaire de ce protocole est remis par Pierre Fabre Médicament via la cellule ATU (Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma, N° vert : 0 801 902 509 Fax : 02 46 99 03 68 E-mail : [email protected])à chacun des médecins prescripteurs et pharmaciens d’établissements de santé qui en fait la demande. Un exemplaire de ce protocole est également remis par Pierre Fabre Médicament aux CRPV et aux CAP. Il est, par ailleurs, disponible sur le site Internet de l’ANSM

(www.ansm.sante.fr - rubrique ATU).

1.3 Information des patients

Préalablement à la mise en route du traitement, chaque patient, son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée, doit être informé par le prescripteur sur le médicament et sur les modalités de la procédure de mise à disposition exceptionnelle et de déclaration des effets indésirables. Une note d’information destinée au patient (



http://www.ansm.fr/

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Annexe A) lui est remise par le médecin prescripteur avec les explications nécessaires à sa bonne

compréhension. Le patient (son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée) devra lire cette note d’information et la montrer à tout médecin consulté. En outre, chaque conditionnement de médicament est assorti d’une notice d’information destinée aux patients.

2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS

L’Autorisation Temporaire d’Utilisation implique le strict respect des mentions définies dans le résumé des caractéristiques du produit, notamment indications et contre-indications ainsi que l’information et le suivi

prospectif des patients traités.

Indication :

L’association de l’encorafenib et du cetuximab est indiquée dans le traitement de patients adultes atteints de

cancer colorectal métastatique, présentant la mutation BRAF V600E, ayant progressé après 1 ou 2 lignes

de traitement en situation métastatique et présentant un score ECOG 0 ou 1.

Les contre-indications, mises en gardes et précautions particulières d’emploi sont détaillées dans le RCP. Le RCP et le PUT sont disponibles sur le site internet de l’ANSM, rubrique ATU de cohorte. Dans le cadre de l’ATU, Braftovi est soumis à prescription hospitalière.

La prescription est réservée aux spécialistes en oncologie ou médecins compétents en cancérologie.

Seuls les prescripteurs et les pharmaciens exerçant dans un établissement de santé public ou privé peuvent respectivement le prescrire et le dispenser.

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2.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur

2.1.1 Formalités avant tout traitement

Lorsque le prescripteur souhaite instaurer un traitement pour un patient donné, il doit :

o prendre connaissance du PUT, du RCP de Braftovi ainsi que du RCP de Erbitux téléchargeables sous format PDF directement sur le site de l’ANSM,

o vérifier l’indication de l’ATU de cohorte, o vérifier l’absence de contre-indication, o compléter la fiche de demande d’accès au traitement (Annexe B1) et la transmettre au pharmacien

de son établissement qui la valide et l’envoie à la cellule ATU (Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma N° vert : 0 801 902 509 Fax : 02 46 99 03 68 E-mail : [email protected] ).

Après avoir pris connaissance de la demande, la cellule ATU (Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma N° vert : 0 801 902 509 Fax : 02 46 99 03 68 E-mail : [email protected] ) envoie, pour chaque patient, au prescripteur et au pharmacien un accord d’accès au traitement avec les initiales du patient ainsi que le numéro qui lui est attribué dans l’ATU de cohorte ou, le cas échéant, explique les raisons d’une impossibilité d’inclusion du patient dans la cohorte (non-respect des critères de l’ATU).

2.1.2 Suivi médical des patients

Le calendrier des visites de suivi des patients est établi comme suit:

Visites et examens

Avant le début du traitement

Visites mensuelles Arrêt de traitement

ECOG X

Biologie Moléculaire et IHC (BRAF, RAS, MSI/MMR)

X

Examen clinique (incluant touchers pelviens, examen tête et cou) (en

raison du risque de carcinome épidermoïde lié à l’inhibition de BRAF)

X X X

Examen dermatologique (en raison

du risque de kératoacanthome et/ou de carcinome épidermoïde cutané lié à l’inhibition de BRAF) et /ou de mélanome induit

X Examen par un dermatologue

X Un examen cutané par un

médecin compétent en dermatologie est

recommandé après 3 mois de traitement, et par un

dermatologue en cas de doute

Jusqu’à 6 mois après arrêt du

traitement

Examen ophtalmologique (en raison du risque d’uveite, iritis et

iridocyclite)

X X Évaluation des symptômes à chaque visite (examen par un spécialiste en cas d’apparition ou d’aggravation de troubles de la vision, tels que baisse de la vision centrale, vision trouble ou perte de la vue)

X

Evaluation tumorale (scanner, IRM)

X Tous les 2 mois

X

Bilan biologique sanguin* :

Ionogramme sanguin incluant magnesium, potassium,

NFS,

Bilan hépatique,

Créatinine,

Marqueurs tumoraux :ACE, Ca 19-9

X

X X X X

X

X X X

Tous les 2mois



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ECG X X (plus souvent si nécessaire)

X

Test de grossesse (si applicable) X X *Bilan biologique (sauf marqueurs tumoraux) : une fois par mois et plus souvent si cliniquement indiqué

Se référer au RCP (disponible sur le site internet de l’ANSM www.ansm.sante.fr – rubrique ATU) pour les informations relatives au suivi des patients.

2.1.2.1 Visite J0 de début de traitement

Après avoir obtenu du laboratoire Pierre Fabre Médicament via la cellule ATU (Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma N° vert : 0 801 902 509 Fax : 02 46 99 03 68 E-mail : [email protected]) l’accord d’accès au traitement, le médecin hospitalier prescripteur planifie une visite de début de traitement à la date à laquelle le médicament sera disponible auprès de la pharmacie hospitalière.

Lors de cette visite, le médecin :

confirme l’absence de contre-indication au traitement par Braftovi en association avec cetuximab depuis la demande d’accès au traitement,

vérifie l’absence de grossesse ainsi que la mise en place d’une méthode contraceptive efficace chez la femme en âge de procréer

remet au patient et/ou à son représentant légal et/ou à la personne de confiance qu’il a désigné la note d’information destinée au patient (Annexe A)

explique le traitement au patient (ou à son représentant légal ou la personne de confiance), ses effets indésirables et s’assure de la bonne compréhension de ces informations, et inscrit la procédure d’information suivie dans le dossier du patient,

établit une ordonnance de BRAFTOVI 75mg, gélules

informe, si possible, le médecin traitant du patient,

remplit la fiche d’initiation de traitement (cf. Annexe B2) et la transmet par mail à atuc-

[email protected]

2.1.2.2 Visites de suivi

Les patients reçoivent BRAFTOVI par voie orale à la dose de 300mg/j et ERBITUX par voie injectable, administré une fois par semaine avec une dose initiale de 400mg/m2 de surface corporelle puis à la dose de 250mg/m2 pour les cycles ultérieurs. Les visites de suivi sont planifiées tous les mois. Avant chaque visite de suivi, les résultats des tests et des évaluations décrits dans le tableau de suivi des patients doivent être disponibles. Pour toute adaptation de doses au cours du traitement se référer au RCP BRAFTOVI ATU téléchargeable sur le site de l’ANSM (www.ansm.sante.fr – rubrique ATU) ainsi qu’au RCP du cetuximab téléchargeable également sur le site de l’ANSM. Au cours de chacune des visites de suivi, le prescripteur :

recherche l’apparition d’une éventuelle contre-indication à la poursuite du traitement

vérifie l’absence de survenue d’évènements nécessitant une adaptation de posologie en accord avec le RCP ATU CCR et/ou une consultation par un spécialiste (élévation des transaminases, allongement de l’intervalle QT, apparition de troubles visuels, de lésions cutanées)

recherche la survenue d’effets indésirables,

établit une ordonnance de BRAFTOVI 75mg, gélules

remplit la fiche de visite de suivi correspondante (Annexe B3),

remplit la fiche d’arrêt de traitement (Annexe B4), le cas échéant. Un exemplaire de chaque fiche est envoyé systématiquement et sans délai par mail à : [email protected]

2.1.3 Arrêt de traitement Si BRAFTOVI est définitivement arrêté, le cetuximab doit également être définitivement arrêté.

Si le cetuximab est définitivement arrêté, BRAFTOVI doit également être définitivement arrêté.

http://www.ansm.sante.fr/


http://www.ansm.sante.fr/

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En cas d’arrêt définitif du traitement par BRAFTOVI ou le cetuximab, celui-ci devra être signalé à Pierre Fabre Médicament en remplissant la fiche d’arrêt de traitement (cf Annexe B4 précisant la raison d’arrêt et envoyer à :

Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma N° vert : 0 801 902 509 Fax : 02 46 99 03 68

E-mail : atu-braftovi@euraxipharma

Si l’arrêt définitif du traitement est lié à un effet indésirable ou à une exposition au cours de la grossesse, le professionnel de santédéclare immédiatement tout effet indésirable ou cas de grossesse au CRPV dont il dépend ou via le portail de signalement des événements sanitaires indésirables du ministère chargé de la santé : www.signalementsante.gouv.fr, en précisant le nom du produit en ATU et le n° d’ATU.

2.2 Rôle du pharmacien d’établissement de santé

Lorsqu’un médecin hospitalier demande à Pierre Fabre Médicament via la cellule ATU Euraxi Pharma un PUT de BRAFTOVI 75 mg, gélule, le pharmacien de son établissement en reçoit systématiquement un exemplaire. Le pharmacien envoie systématiquement la fiche de demande d’accès au traitement ainsi que les fiches de suivi complétées par le prescripteur lors de chaque visite du patient à l’adresse suivante :


E-mail : [email protected]

Après avoir reçu de Pierre Fabre Médicament via la CRO Euraxi Pharma l’avis favorable de début de traitement avec les initiales du patient ainsi que le numéro d’ATU attribué au patient, le pharmacien peut dispenser sur ordonnance les médicaments. Pour cela, dès réception de la prescription médicale, il émet un bon de commande à adresser à la cellule (Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma N° vert : 0 801 902 509 Fax : 02 46 99 03 68 E-mail : [email protected]) Le pharmacien assure une dispensation mensuelle de BRAFTOVI 75 mg, gélule sur prescription du médecin.

Les commandes et la gestion du stock sont sous la responsabilité du pharmacien d’établissement de santé.

2.3 Rôle du laboratoire Pierre Fabre Médicament

Rôle du Laboratoire Pierre Fabre via (Cellule ATUc BRAFTOVI Euraxi Pharma N° vert : 0 801 902 509 Fax : 02 46 99 03 68 E-mail : [email protected] ) :

- fournit un exemplaire de ce PUT aux médecins exerçant dans un établissement de santé public ou privé qui en font la demande et aux pharmaciens concernés pour information dès sa mise en place. - réceptionne toutes les fiches de demande d’accès au traitement par l’encorafenib dans le cadre de l’ATU de cohorte. - vérifie que les patients répondent aux critères de l’ATU de cohorte (notamment respect des indications et contre-indications). - adresse, par fax ou mail, au médecin prescripteur et au pharmacien de l’établissement l’avis favorable d'accès au traitement signé, comprenant l’identification du patient par la première lettre du nom et la première lettre du prénom, la date de naissance (MM/AAAA) ainsi que le numéro d’ATU attribué au patient. En cas de refus, celui-ci est adressé au médecin et au pharmacien. - honore, dès réception, les commandes émanant du pharmacien hospitalier pour les patients pouvant être inclus dans l’ATU de cohorte. - collecte toutes les informations recueillies dans le cadre du PUT, notamment les fiches de recueil d’information - analyse toutes les informations recueillies et édite un rapport de synthèse, tous les 6 mois, pour transmission à l’ANSM,




ANSM


- rédige tous les 6 mois, un résumé de ces rapports et le diffuse, après validation par l’ANSM aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé. Rôle du Laboratoire Pierre Fabre:

- fournit un exemplaire de ce PUT aux CRPV et CAP pour information dès sa mise en place. - honore, dès réception, les commandes émanant du pharmacien hospitalier pour les patients pouvant être inclus dans l’ATU de cohorte. - recueille toutes les informations de Pharmacovigilance - respecte et applique les obligations réglementaires de pharmacovigilance décrites au chapitre 3.5, - partage les informations de pharmacovigilance avec le CRPV de Brest chargé du suivi national, - transmet un rapport de synthèse, tous les 6 mois, au CRPV de Brest en charge du suivi national - diffuse, tous les 6 mois, un résumé de ces rapports, après validation par l’ANSM aux CRPV et CAP pour information.

3 PHARMACOVIGILANCE

3.1 Qui déclare ?

Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant eu connaissance d’un effet indésirable susceptible d’être dû aux médicaments en ATU, doit en faire la déclaration. Tout autre professionnel de santé peut également déclarer. De même, le patient ou son représentant mandaté (personne de confiance qu’il a désignée, associations agréées sollicitées par le patient) peuvent déclarer les effets indésirables qu'il, ou son entourage, suspecte d’être liés à l’utilisation du médicament.

3.2 Que déclarer ?

Tous les effets indésirables, graves et non graves, y compris en cas de surdosage, de mésusage, d’abus, d’erreur médicamenteuse, d’interaction médicamenteuse, et d’exposition professionnelle. Une exposition au cours de la grossesse ou de l’allaitement est aussi à signaler.

3.3 Quand déclarer ?

Tous les effets indésirables doivent être déclarés dès que le professionnel de santé ou le patient en a connaissance.

3.4 Comment et à qui déclarer ?

Pour les professionnels de santé : La déclaration se fait directement sur le site www.signalement-sante.gouv.fr ou auprès du CRPV dont le professionnel de santé dépend à l’aide du formulaire de ‘déclaration d’effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament’ disponible sur le site de l’ANSM www.ansm.sante.fr (rubrique Déclarer un effet indésirable). En cas d’effet indésirable ayant conduit à un arrêt de traitement, remplir également la fiche d’arrêt de traitement (Annexe B4). La déclaration doit clairement indiquer que la prescription a été faite dans le cadre de l’ATU de cohorte. Pour les patients : La déclaration se fait directement sur le site www.signalement-sante.gouv.fr ou auprès du CRPV dont le patient dépend à l’aide du formulaire de signalement patient d’événement(s) indésirable(s) lié(s) à un médicament disponible sur le site Internet de l’ANSM : www.ansm.sante.fr (rubrique Déclarer un effet indésirable).

La prescription de BRAFTOVI dans le cadre de l’ATU de cohorte doit être précisée.

http://www.signalement-sante.gouv.fr/


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3.5 Rôle du laboratoire Pierre Fabre Médicament

Pierre Fabre Médicament respecte les obligations réglementaires de pharmacovigilance.

Transmission des rapports périodiques de synthèse et de leurs résumés Pierre Fabre Médicament établit tous les 6 mois un rapport de synthèse comprenant la description des modalités d’utilisation de l’encorafenib, les informations relatives à l’efficacité et à la sécurité qui comprend l’ensemble des effets indésirables (graves et non graves) et toute information utile à l’évaluation du rapport bénéfice/risque lié à l’emploi du médicament. Ce rapport périodique de synthèse accompagné d’un projet de résumé est transmis par Pierre Fabre Médicament tous les 6 mois à l'ANSM par courrier et par mail ([email protected]) et au CRPV de Brest en charge du suivi national. Après validation par l’ANSM, Pierre Fabre Médicament transmet tous les 6 mois le résumé de ce rapport aux médecins, aux pharmaciens concernés ainsi qu’à l’ensemble des CRPV et CAP. Ce résumé est également diffusé sur le site Internet de l’ANSM.

3.6 Rôle de l’ANSM L’ANSM : - prend connaissance des informations qui lui sont transmises par Pierre Fabre Médicament ainsi que par le CRPV de Brest en charge du suivi national et prend toute mesure utile de manière à assurer la sécurité des patients et le bon usage du médicament, - informe Pierre Fabre Médicament de tout effet indésirable grave et non-grave qui lui aurait été notifié ou déclaré directement,

- valide le résumé des rapports périodiques de synthèse établi par Pierre Fabre Médicament avant sa

diffusion par ce dernier, - diffuse sur son site Internet (www.ansm.sante.fr) le RCP, la notice destinée aux patients, le PUT ainsi que les résumés des rapports périodiques de synthèse.

3.7 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national Le CRPV de Brest est désigné responsable du suivi national des effets indésirables rapportés avec l’encorafenib. Il est destinataire des effets indésirables transmis à l'ANSM, des rapports périodiques de synthèse et des résumés et exerce un rôle d’expert pour l’analyse de ces documents. Il peut demander à Pierre Fabre Médicament de lui fournir toute information complémentaire nécessaire à l’évaluation.

4 Protection des données

Pierre Fabre Médicament, 45 place Abel Gance, 92100 BOULOGNE – France, en qualité de responsable du traitement, est responsable de la collecte des données à caractère personnel des patients conformément aux dispositions du Règlement 2016/679/UE du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (RGPD), les données collectées l’étant à des fins de recherche dans le domaine de la santé. Conformément aux dispositions du RGPD, le patient peut exercer à tout moment son droit d’accès et de rectification des données personnelles le concernant. Le patient bénéficie également d’un droit d’opposition. Ces différents droits peuvent être exercés auprès du Délégué à la Protection des Données du promoteur en le contactant à l’adresse suivante : [email protected].

Le patient peut également, à tout moment, auprès de cette même personne demander la limitation du traitement de vos données personnelles.

Période de conservation de vos données : Nous conserverons les données personnelles des patients le temps requis par la réglementation nationale applicable pour ce type de programme de recherche et aussi longtemps que nécessaire pour remplir les objectifs pour lesquels elles ont été collectées.


http://www.ansm.fr/


ANSM


Le patient a également le droit de déposer une plainte auprès de l’autorité nationale de contrôle pour la protection des données à caractère personnel.

Références bibliographiques

1. Astrid Lièvre. La voie de signalisation RAS/MAPK ; Cancéro dig. Vol. 2 N° 1 - 2010 - 38-42

2. SmPC BRAFTOVI

3. Adelmann CH, Ching G, Du L, et al (2016) Comparative profile of BRAF inhibitors: the paradox index as predictor of clinical toxicity. Oncotarget. May 24;7(21):30453–30460.

4. R B Corcoran. Et al. EGFR-mediated re-activation of MAPK signaling contributes to insensitivity of

BRAF mutant colorectal cancers to RAF inhibition with vemurafenib; Cancer Discov. 2012 March; 2(3): 227–235.

5. Robin M.J.M Van Geel. et al. A Phase 1b Dose-Escalation Study of Encorafenib (LGX818) and Cetuximab With or Without Alpelisib in Metastatic BRAF-Mutant Colorectal Cancer Cancer Discov. 2017 June; 7(6): 610–619

6. R B Corcoran RB. et al. BRAF gene amplification can promote acquired resistance to MEK inhibitors in cancer cells harboring the BRAF V600E mutation. Sci Signal 2010 ;3(149) :ra84

7. Van Cutsem E, Cuyle P, Huijberts L et al. BEACON CRC study safety lead-in : Assessment of the BRAF-inhibitor encorafenib + MEK inhibitor binimetinib + anti-epidermal growth factor receptor antibody cetuximab for BRAF V600 E metastatic colorectal. Ann Oncol 29, 2018 (suppl 5, abstract mdy 149.026

8. S. Kopetz. et al. Encorafenib, Cetuximab, and Cetuximab in BRAF V600E–Mutated Colorectal Cancer; N Engl J Med 2019; 381:1632-1643

ANSM


ANNEXES

Annexe A : Note d’information destinée au patient

Annexes B : Fiches de suivi médical :

Annexe B1 : Fiche de demande d’accès au traitement

Annexe B2 : Fiche d’initiation de traitement

Annexe B3 : Fiche de suivi médical

Annexe B4 : Fiche d’arrêt de traitement

ANSM


Annexe A : Note d’information destinée au patient

ANSM


Note d’information destinée au patient

Dans le cas où le patient est dans l’incapacité de prendre connaissance de cette information, celle-ci est donnée à son représentant légal ou, le cas échéant, à la personne de confiance qu’il a désignée.

A remettre au patient avant toute prescription

AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION DE COHORTE

BRAFTOVI 75 mg, gélule Encorafenib

Votre médecin vous a proposé un traitement par BRAFTOVI Cette note a pour objectif de vous informer afin de vous permettre d’accepter le traitement qui vous est proposé en toute connaissance de cause. Elle comprend :

1) Une information générale sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) 2) Une information sur BRAFTOVI (encorafenib) (notice destinée au patient) 3) Les modalités de signalement des effets indésirables par le patient

1) Informations générales sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU)

Encorafenib est disponible dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite de cohorte d’extension accordée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) le 02/06/2020 Il s’agit d’un dispositif qui permet la mise à disposition précoce en France d’un médicament ne disposant pas encore d‘autorisation dans l’indication pour laquelle vous allez être traité. La sécurité et l’efficacité de l’encorafenib dans la maladie dont vous souffrez sont d’ores et déjà fortement présumées. Ce médicament n’ayant pas encore d’autorisation dans cette indication en France, son utilisation dans le cadre de l’ATU est soumise à une procédure de surveillance étroite par l’ANSM portant notamment sur les effets indésirables qu’il peut provoquer. L’utilisation du médicament et la surveillance de tous les patients traités se fait en conformité avec le Protocole d’Utilisation Thérapeutique (PUT) validé par l’ANSM. Des données concernant tous les patients traités seront collectées et transmises à l’ANSM tous les 6 mois. Un résumé de ces rapports est régulièrement publié par l’ANSM sur son site internet (www.ansm.sante.fr). Confidentialité Votre médecin devra remplir des documents qui permettront de recueillir des informations notamment sur la sécurité d’emploi de l’encorafenib lors de votre traitement. Toutes ces informations confidentielles seront transmises à Pierre Fabre Médicament et pourront faire l’objet d’un traitement informatisé. Sur tout courrier vous concernant, vous ne serez identifié que par un code. Les informations seront régulièrement transmises à l’ANSM qui assure une surveillance nationale de l’utilisation de l’encorafenib avec l’aide du Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de Brest en charge du suivi national.

Pierre Fabre Médicament, 45 place Abel Gance 92100 Boulogne, en qualité de responsable du traitement, est responsable de la collecte de vos données à caractère personnel conformément aux dispositions du Règlement 2016/679/UE du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (RGPD), les données collectées l’étant à des fins de recherche dans le domaine de la santé. Conformément aux dispositions du RGPD, vous pouvez exercer à tout moment votre droit d’accès et de rectification des données personnelles vous concernant. Vous bénéficiez également d’un droit d’opposition. Ces différents droits peuvent être exercés auprès du Délégué à la Protection des Données du promoteur en le contactant à l’adresse suivante : [email protected].

Vous pouvez également, à tout moment, auprès de cette même personne demander la limitation du traitement de vos données personnelles.

Période de conservation de vos données : Nous conserverons vos données personnelles le temps requis par la réglementation nationale applicable pour ce type de programme de recherche et aussi longtemps que nécessaire pour remplir les objectifs pour lesquels elles ont été collectées.


ANSM


Vous avez également le droit de déposer une plainte auprès de votre autorité nationale de contrôle pour la protection des données à caractère personnel.

Bien sûr, votre décision d’accepter un traitement par l’association encorafenib et cetuximab est totalement libre et vous pouvez refuser le traitement si vous le souhaitez.

2) Informations sur encorafenib (notice destinée au patient)

La notice destinée au patient vous sera remise par le pharmacien en même temps que les boîtes de traitement. Cette notice contient des informations importantes pour votre traitement et vous devez la montrer à tous les médecins que vous pouvez être amené à consulter.

3) Modalités de signalement des effets indésirables par le patient

Le patient ou son représentant mandaté (parent d'un enfant, associations agréées sollicitées par le patient)

peut déclarer les effets indésirables qu'il, ou son entourage, suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou

plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement.

Les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages font

également l'objet d'une déclaration.

La déclaration doit-être faite le plus tôt possible après la survenue de l'évènement sur le site internet de

l’ANSM, rubrique déclarer un effet indésirable

Il est indispensable que l’ANSM et le réseau des CRPV puissent avoir accès à l’ensemble des données

médicales vous concernant pour procéder à une évaluation du lien entre le médicament et l’effet indésirable

que vous avez constaté. Aussi, il est important que vous puissiez joindre à ce formulaire tous les documents

permettant de compléter votre signalement (comptes rendus d’hospitalisation, examens complémentaires...),

sachant qu’ils seront utilisés dans le respect de la confidentialité.

Il est toutefois possible que ce que vous pensez être un effet indésirable soit en fait un nouveau symptôme

de votre maladie, susceptible de modifier le diagnostic ou de nécessiter une modification de votre prise en

charge. Dans tous les cas, nous vous encourageons à vous rapprocher de votre médecin pour qu’il vous

examine et, le cas échéant, qu’il fasse lui-même la déclaration de l’effet indésirable. Vous pouvez également

vous adresser à votre pharmacien afin qu’il déclare l’effet indésirable ou qu’il vous aide à remplir ce

formulaire

ANNEXES B : Fiches de suivi médical

Annexe B1 : Fiche de demande d’accès au traitement Annexe B2 : Fiche d’initiation de traitement Annexe B3 : Fiche de suivi médical Annexe B4 : Fiche d’arrêt de traitement

Annexe B1 : Fiche de demande d’accès au traitement

Autorisation Temporaire d’Utilisation de Cohorte

encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|

D1. FICHE DE DEMANDE D’ACCES AU TRAITEMENT

DATE DE LA DEMANDE : ___/___/______

Rappel : Avant toute administration de l'encorafenib

Les patients doivent être atteints de cancer colorectal métastatique porteur de la mutation BRAF V600E confirmé par un test validé avoir progressé après 1 ou 2 lignes de traitement en situation métastatique et présenter un score ECOG 0 ou 1 Il est nécessaire de respecter les précautions suivantes :

1. En raison du risque potentiel d’allongement de l’intervalle QT, il est recommandé de :

Corriger les anomalies électrolytiques sériques, notamment celles du magnésium et du potassium, contrôler les facteurs de risque d’allongement de l’intervalle QT (par ex., insuffisance cardiaque congestive, bradycardie) avant le début du traitement et pendant le traitement, et prévoir une surveillance étroite, notamment électrocardiographique étroite en cas de facteurs de risque associés de ce type, incluant les troubles digestifs tels que les diarrhées et/ou vomissement pouvant fréquemment être à l’origine de trouble hydro-électrolytiques,

Concernant les médicaments allongeant le QTc, d’éviter leur usage associé. Lorsque de tels médicaments doivent être maintenus, ou ne peuvent être substitués par des médicaments dénués d’un tel effet, une surveillance électrocardiographique étroite devra être mise en place,

Il est recommandé de réaliser un électrocardiogramme (ECG) avant le début du traitement par l’encorafenib, un mois après, puis tous les mois ou plus fréquemment au cours du traitement si cliniquement indiqué. Cette surveillance éléctrocardiographique devra être renforcée en cas de facteurs de risques associés (troubles hydro-électrolytiques, médicaments allongeant le QTc, médicament bradycardisant favorisant le potentiel d’allongement du QTc, etc.). La survenue d’un allongement de l’intervalle QTc peut être prise en charge avec une réduction de dose, une suspension de dose ou l’arrêt définitif du traitement ainsi qu’une correction des anomalies électrolytiques et un contrôle des facteurs de risque et/ou une modification des médicaments concomitants potentialisant ce risque (voir RCP rubrique 4.2). Le recours à un avis spécialisé d’un médecin compétent en trouble du rythme est recommandé en cas de survenue d’un allongement du QTc pour discuter le maintien sous traitement, la réduction de dose ou l’arrêt, ainsi que l’exploration des facteurs favorisant ce risque.

2. En raison du risque de toxicités oculaires, il est recommandé de :

évaluer à chaque visite les symptômes visuels chez les patients

procéder rapidement à un examen ophtalmologique en cas d’apparition ou d’aggravation de troubles de

la vision, notamment une baisse de la vision centrale, une vision trouble ou une perte de la vue .

3. En raison du risque cutané, il est recommandé de

réaliser un examen clinique dermatologique à chaque visite :

demander une consultation par un dermatologue :

Avant de démarrer le traitement En cas de doute

Et par un médecin compétent en dermatologie après 3 mois de traitement

4. Pour les femmes en âge de procréer, il est recommandé de:

Faire effectuer un test de grossesse, chez les femmes en âge de procréer :

- dans les 7 jours précédant le début du traitement par l’encorafenib, - puis tous les mois au cours du traitement

RENSEIGNEMENTS PATIENTS Date de naissance (MM/AAAA): |__|__| |__|__|__|__|

Poids (kg) : |__|__|__|

Taille (cm) : |__|__|__|

Sexe : Homme Femme


encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


CRITÈRES D’INCLUSION ET NON INCLUSION DANS L’ATU DE COHORTE:

Critères d’éligibilité à l’ATU de cohorte de BRAFTOVI en association avec cetuximab

(Pour pouvoir accéder au traitement, le patient doit répondre à l’ensemble des critères )

Patient adulte (≥ 18 ans) oui non

Cancer colorectal métastatique avec mutation BRAF V600E oui non

Patient ayant progressé après une ou deux lignes de traitement pour la maladie métastatique

oui non

Patient ECOG 0 ou 1 oui non

Patient éligible au cetuximab conformément aux indications localement approuvées et tumeur de type RAS non muté

oui non

Patient avec tumeur MSI non éligible à un essai clinique avec une immunothérapie antiPD-1 ou antiPDL-1

oui non

Un délai entre le précédent traitement et la 1ère dose de l’encorafenib ≥ à la durée d’un cycle en cas de traitement anti-cancéreux

oui non

Patient sans toxicité de grade 3 ou plus, cliniquement significatives, liées aux précédentes thérapies anti-cancéreuses systémiques (sauf alopécie, neurotoxicité à l’oxaliplatine ou tout autre toxicité non significative).

oui non

Intervalle QT corrigé (méthode de Fridéricia) (QTcF) ≤ 500 ms et facteurs de risque de prolongation de l’intervalle QTc contrôlés (incluant correction du taux de magnésium sérique et bradyarythmie).

oui non

Patient capable de prendre des médicaments par voie orale (c.-à-d. capables de suivre les instructions et le schéma d’administration et d’avaler des gélules et des comprimés).

oui non

Critères de non-éligibilité à l’ATU de cohorte de BRAFTOVI en association avec cetuximab

(Pour pouvoir accéder au traitement, le patient ne doit répondre à aucun des critères suivants )

Patient incluable dans un essai clinique actuellement en cours ?

(Une ATU ne peut se substituer à un essai clinique. L’essai est donc à privilégier) Si non , pourquoi : ……………………………………………………………………………….

oui non

Patient précédemment traité par un anti-BRAF ou par un anti-EGFR ou par un anti MEK oui non

Hypertension non contrôlée définie comme une pression artérielle systolique persistante ≥ 150 mmHg ou une pression artérielle diastolique persistante ≥ 100 mmHg malgré un traitement en cours

oui non

Patient cirrhotique avec un stade Child-Pugh B ou C oui non

Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients du traitement proposé dans cette ATUc

oui non

Tout état qui, selon l’opinion du médecin, contre indique la participation du patient à cette ATU pour des raisons de sécurité d’emploi ou d’observance du traitement. (par ex. : infection / inflammation, occlusion intestinale, problèmes d’ordre sociaux / psychologiques)

oui non

Femmes enceintes ou allaitantes. oui non


encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


DIAGNOSTIC INITIAL

Cancer colorectal primitif

Date de diagnostic initial (mois/année) :___/______

Localisation : Droite Gauche Rectum Exérèse : Oui Non

Chimiothérapie adjuvante : Oui Non Date de fin de la chimiothérapie adjuvante (mois/année) : ___/______

Cancer colorectal métastatique

Date de diagnostic des métastases (mois/année) : ___/______

Métastases hépatiques : Oui Non Exérèse : Oui Non Date de chirurgie/destruction des métastases : ___/______

Autres métastases?

Oui Non

Péritoine:

Ganglions:

Poumons:

Autres:

Nombre de sites métastatiques :

Statut mutationnel BRAF

Muté (V600E) Non muté (V600E)

RAS NRAS

Muté Non muté Non recherché Muté Non muté Non recherché

MSI (biologie moléculaire)

MSI MSS Non recherché

Statut MMR (immunohistochimie)

dMMR pMMR Non recherché


encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


Le patient a-t-il déjà reçu un ou plusieurs traitements antérieurs pour sa maladie métastatique ?

Protocole

Date début

Date fin

Ligne de traitement

Chimiothérapie

FOLFOX ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

FOLFIRI ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

CAPOX ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

5FU ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

Capecitabine ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

FOLFOXIRI ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

FOLFIRINOX ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

Chimiothérapie

+ bevacizumab

FOLFOX ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne


CAPOX ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème

5FU ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

Capecitabine ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

FOLFOXIRI ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

FOLFIRINOX ___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne

Chimiothérapie+ aflibercept


Autre Préciser :

……………..

___/______ ___/______ 1ère ligne 2ème ligne


encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


SITUATION CLINIQUE ACTUELLE

ECOG 0 1 2 3 4

Examen clinique

Examen ORL ? oui non

Si oui : résultat normal résultat anormal

Si anormal, précisez : ..........................................................................................................................................

Examen pelvien clinique ? oui non

Anal oui non

Si oui : résultat normal résultat anormal

Si anormal, précisez : ..........................................................................................................................................

Gynécologique oui non non applicable (raison : homme autre)

Si anormal, précisez :…………………………………………………………………………………

ECG oui non

: QTcF (ms) |__|__|__|__|

Test de grossesse :

non applicable (hommes/ femmes ne pouvant pas procréer)

si applicable

Date du test : ____/____/______ Résultat : négatif positif


encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


Bilan Biologique

Type d’examen Date Résultat

Si anormal, précisez la valeur

Précisez l’unité

Magnesium

|__|__|-|__|__|-20|__|__| Normal Anormal

|________|,|____| |________|

Potassium |__|__|-|__|__|-20|__|__| Normal Anormal

|________|,|____| |________|

ASAT

|__|__|-|__|__|-20|__|__| Normal Anormal

|________|,|____| |________|

ALAT

|__|__|-|__|__|-20|__|__| Normal Anormal

|________|,|____| |________|

Bilirubine Totale

|__|__|-|__|__|-20|__|__| Normal Anormal

|________|,|____| |________|

Phosphatases alcalines

|__|__|-|__|__|-20|__|__|

Normal Anormal

|________|,|____| |________|

TP |__|__|-|__|__|-20|__|__|

Normal Anormal

|________|,|____| |________|

Albuminémie

|__|__|-|__|__|-20|__|__|

Normal Anormal

|________|,|____| |________|

Créatinine

|__|__|-|__|__|-20|__|__| Normal Anormal

|________|,|____| |________|

ACE |__|__|-|__|__|-20|__|__| Normal Anormal

|________|,|____| |________|

CRP |__|__|-|__|__|-20|__|__| Normal Anormal

|________|,|____| |________|

Bilan Radiologique pré-thérapeutique

TDM thoraco-abdomino-pelvienne ? : Oui Non

Si oui, date : ___/___/______


IRM hépatique ? : Oui Non

Si oui, date : ___/___/______



encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


Traitements concomitants

Votre patient prend-il ou a-t-il pris récemment des traitements concomitants par des inhibiteurs puissants du CYP3A4* : oui non

Si oui, se référer aux précautions d’emploi (voir Annexe A du PUT : note d’information destinée au prescripteur)

* Exemples non exhaustifs d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 : ritonavir, itraconazole, clarithromycine, télithromycine, pozaconazole et jus de pamplemousse

Modalité de traitement envisagé par BRAFTOVI (encorafenib) en association avec cetuximab Date d’initiation prévue : |__|__| |__|__| 20|__|__| Posologie envisagée :pour Braftovi

300 mg par voie orale une fois par jour

en association avec cetuximab en perfusion IV (Dose initiale de 400 mg/m2 (perfusion de 120 minutes), puis 250 mg/m2 (perfusion de 60-minutes) ensuite par semaine) (Veuillez vous référer au RCP du produit de cetuximab)


encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


Je soussigné Dr …………………………………………………… m’engage à prescrire encorafenib conformément à la note d’information destinée au prescripteur et au PUT et notamment à :

Remettre la note d’information au patient avant toute prescription ;

Mettre en place une méthode de contraception efficace pour toutes les patientes susceptibles de procréer ou pour tout patient dont la partenaire est susceptible de procréer, pendant toute la durée du traitement et durant 4 semaines suivant la dernière prise de l’encorafenib.

Faire effectuer un test de grossesse, chez les femmes en âge de procréer, dans les 7 jours précédant le début du traitement par l’encorafenib, puis tous les mois au cours du traitement.

Nom du médecin prescripteur

…………………………………………………

Hôpital : ………………………………………………

Service : ………………………………………………

Tel : ………………………….. Fax : ………….. …

Adresse email :

Date : ____/____/_______

Cachet et signature du médecin

Nom du pharmacien

…………………………………………………

Hôpital : ………………………………………………

Tel : ………………………….. Fax : ………….. …

Adresse email :

Date : ____/____/_______

Cachet et signature du pharmacien

Merci de transmettre ce formulaire au pharmacien de votre établissement qui l’enverra à




Annexe B2 : Fiche d’initiation de traitement


Encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__| |__|__|__|

D2. FICHE D’INITIATION DE TRAITEMENT

DATE DE LA VISITE : ___/___/______

TRAITEMENTS ADMINISTRES Encorafenib Date d’initiation : ____/____/______ Dose journalière (en mg) :………….

Cetuximab (Veuillez vous référer au RCP du produit de cetuximab)

Date d’initiation : ____/____/______ Dose (mg/m2) : ………………


ECOG : 0 1 2 3 4


Encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__| |__|__|__|

D2. FICHE D’INITIATION DE TRAITEMENT


…………………………………………………

Hôpital : ………………………………………………

Service : ………………………………………………

Tel : ………………………….. Fax : ………….. …

Adresse email :

Date : ____/____/_______


Nom du pharmacien

…………………………………………………

Hôpital : ………………………………………………

Tel : ………………………….. Fax : ………….. …

Adresse email :

Date : ____/____/_______





Annexe B3: Fiche de suivi médical


Encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|

Identifiant visite :

M-|__|

D3.1 FICHE DE SUIVI MEDICAL

DATE DE LA VISITE* : ____/____/______

* La « fiche de suivi médical » doit être remplie à chaque visite mensuelle et accompagner, si applicable, la commande de traitement.

Poids (kg) : |__|__|__|

TRAITEMENTS ADMINISTRES Encorafenib

Modification de dose depuis la dernière visite : oui non

Si oui Date de la modification : ____/____/______ Pour quelle raison* :

Si oui, lequel : ……………………………………………

ion de l’état général du patient

Précisez ........................................................................................................................... Dose journalière actuelle (en mg) :…………….

Cetuximab

Modification de dose depuis la dernière visite : oui non

Si oui Date de la modification : ____/____/______ Pour quelle raison :

Si oui, lequel : ……………………………………………

Décision du médecin : Date : ____/____/______

Précisez ........................................................................................................................... Dose actuelle (mg/m2) : ………………

*Si la raison de modification de la dose est la survenue d’effets indésirables susceptibles d’être reliés à l’encorafenib : merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT

Tous les effets indésirables présentés par le patient et susceptibles d’être reliés à l’encorafenib ont-ils

été déclarés selon les modalités décrites à la rubrique 3 de ce PUT ? oui non

Grossesse :

Date du test : ____/____/______ Résultat : négatif positif


Encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


M-|__|



ECOG : 0 1 2 3 4 Évaluation dermatologique depuis la dernière visite ? oui non

Si oui : Date : ____/____/______

Si non : Date de la dernière évaluation dermatologique* : ____/____/____

*Une évaluation dermatologique doit être effectuée tous les mois pendant le traitement et jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement.

Prévoir aussi un examen par un dermatologue avant l’initiation du traitement, après 3 mois de traitement et en cas de lésions suspectes de la peau

Le patient a-t-il eu une consultation dermatologique ? oui* non

*Si oui, quel a été le diagnostic ?

Érythrodysesthésie palmo-plantaire Prurit

hyperkératose Alopécie

Rash Érythème

Dermatite acnéiforme Hyperpigmentation cutanée

Sécheresse cutanée Mélanome primitif

carcinome épidermoïde cutané Autre :………………………….

*Si oui et si les troubles cutanés sont susceptibles d’être reliés à encorafenib, merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.

Avez-vous été informé(e) de troubles visuels présentés par votre patient ? oui* non

*Si oui, précisez :

Baisse de la vision centrale Perte de la vue

Vision trouble Autre :…………………………

*Si oui et si les troubles visuels sont susceptibles d’être reliés à encorafenib, merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.

Le patient a-t-il eu une consultation ophtalmologique ? oui* non

*Si oui, quel a été le diagnostic ? :

Uvéite Iridocyclite

Iritis Autre : …………………………

ECG depuis la dernière visite : oui* non

*Si oui, QTcF (ms) |__|__|__|__|

*Si oui et si l’allongement du QTcF est susceptible d’être relié à encorafenib, merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT. *Un ECG doit être effectué tous les mois


Encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


M-|__|


Évaluation de la réponse tumorale

Une évaluation de la réponse tumorale a-t-elle été réalisée depuis l’initiation de l’encorafenib? oui non Si oui, Date : ____/____/______

Résultats selon les critères RECIST 1.1

Réponse au traitement observée :

Réponse complète Réponse partielle Progression* Stabilisation Non évaluable

*Si la progression est susceptible d’être reliée à un manque d’efficacité de l’encorafenib : merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.

Décision thérapeutique A l’issue de cette visite, quelle est l’option choisie ?

Poursuite du traitement ? oui non*

Modification de dose ? oui** non

Encorafenib

Dose (mg/j) :………….

Cetuximab

Dose (mg/m2) :…………….

*Si l’arrêt du traitement est dû à un effet indésirable susceptible d’être relié à l’encorafenib : merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.

*Si l’arrêt du traitement est dû à une raison autre qu’un effet indésirable, remplir la « Fiche d’arrêt du traitement » et la renvoyer à l’adresse suivante :



**Si la modification de dose du traitement est dû à un effet indésirable susceptible d’être relié à l’encorafenib : merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.



Encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|


M-|__|



…………………………………………………

Hôpital : ………………………………………………

Service : ………………………………………………

Tel : ………………………….. Fax : ………….. …

Adresse email :

Date : ____/____/_______


Nom du pharmacien

…………………………………………………

Hôpital : ………………………………………………

Tel : ………………………….. Fax : ………….. …

Adresse email :

Date : ____/____/_______






Annexe B4 : Fiche d’arrêt de traitement


Encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|

D4 FICHE D’ARRET DE TRAITEMENT

DATE DE LA VISITE : ____/____/______

Les évaluations dermatologiques doivent continuer jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement. Tout effet indésirable survenant durant cette période devra donc être signalé directement sur le site www.signalement-sante.gouv.fr ou auprès du CRPV dont le professionnel de santé dépend à l’aide du formulaire de ‘déclaration d’effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament’ disponible sur le site de l’ANSM www.ansm.sante.fr (rubrique Déclarer un effet indésirable).

Poids (kg) : |__|__|__|

ARRET DU TRAITEMENT Arrêt définitif de l’association : Encorafenib : Date : ____/____/______ Cetuximab : Date : ____/____/______

Raison :

Progression

Décès du patient* : Date du décès ____/____/______

Cause du décès : ……………………………………………

Susceptible d’être relié à l’encorafenib OUI NON

*Merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.

Effet indésirable susceptible d’être lié à encorafenib

Si oui, lequel : ……………………………………………

Merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.

Grossesse**

** Merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.

Décision du médecin : Date : ____/____/______

Souhait du patient d’interrompre le traitement

Patient perdu de vue : Date : ____/____/______

Le traitement était-il en cours à la date du dernier suivi ? oui non inconnu

Autre raison

Précisez ......................................................................................................................................




Encorafenib

Initiales patient

Nom : |__|

Prénom : |__|

Numéro ATU

|__|__|__|-|__|__|__|

D4 FICHE D’ARRET DE TRAITEMENT

Dernière évaluation tumorale

Date : ____/____/______

Résultats selon les critères RECIST 1.1

Réponse au traitement observée :

Réponse complète Réponse partielle Progression Stabilisation Non évaluable

*Si la progression est susceptible d’être reliée à un manque d’efficacité de l’encorafenib : Merci de vous référer à la rubrique 3 du PUT.


…………………………………………………

Hôpital : ………………………………………………

Service : ………………………………………………

Tel : ………………………….. Fax : ………….. …

Adresse email :

Date : ____/____/_______


Nom du pharmacien

…………………………………………………

Hôpital : ………………………………………………

Tel : ………………………….. Fax : ………….. …

Adresse email :

Date : ____/____/_______






Documents

AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION DITE DE COHORTE · 2020-07-09 · LATU dite ³de cohorte permet une mise à disposition précoce dun médicament nayant pas d autorisation