Avant de commencer

Ce formulaire doit être rempli à l’aide d’un logiciel Adobe, comme Adobe

Pour vous assurer de remplir au complet votre demande avec exactitude, vous devez vous servir du logiciel Adobe. Votre formulaire pourrait sembler correctement rempli avec un autre logiciel, mais Adobe est le seul qui conservera les données et détails entrés. N’utilisez aucun autre logiciel qu’Adobe, ni votre navigateur Internet (Google, Firefox, Internet

Les demandeurs qui remplissent ce formulaire à l'aide d'un logiciel non Adobe devront refaire et soumettre à nouveau leur demande à l'aide du logiciel Adobe avant de pouvoir l'accepter.

Marche à suivre pour remplir ce formulaire de demande :

1. Téléchargez Adobe Reader si ce logiciel n’est pas déjà installé dans votre ordinateur. Vous pouvez l’obtenir gratuitement ici : https://get.adobe.com/reader/

2. Enregistrez ce formulaire dans votre ordinateur avant de commencer à le remplir.

• Fichier> Enregistrer sous > [donnez un nom au fichier] > Enregistrer. • NE le remplissez PAS dans votre fenêtre de navigation.

3. Ouvrez le fichier à partir de votre ordinateur.

• Assurez-vous que le fichier s'ouvre dans le logiciel Adobe.• Vous pouvez remplir le formulaire à votre rythme, en tout temps. N'oubliez pas

d'enregistrer votre fichier au fur et à mesure. • Enregistrez-le lorsque vous avez terminé.

4. Envoyez par courriel le formulaire de demande en format PDF rempli à l’aide du logiciel

Adobe à AgPartnership@ontario.ca. • Ne l’envoyez pas en utilisant Adobe Cloud. • Vous recevrez un numéro de dossier une fois que votre demande aura été traitée. • Un avis par courriel vous sera envoyé après l’examen de votre demande et la prise

d’une décision.

Reader ou Adobe Pro.

Explorer, etc.).

Innover. Croître. Prospérer.

Programme de protection au travail pour le secteur agroalimentaire « Mesures de santé et de sécurité » au

travail : producteurs (EMTG-PD-C) Formulaire de demande

1. Coordonnées du demandeur

Prénom Nom Titre du poste

Nom commercial de l’entreprise ou de l’organisme (nom sous lequel l’entreprise exerce ses activités)

Dénomination sociale de l’entreprise ou de l’organisme (nom complet sous lequel l’entreprise est inscrite)

Téléphone

Ville

Même que le nom commercial ou : Courriel de l’entreprise

Adresse postale de l’entreprise Adresse

Municipalité Province Code postal

2. Revenu brut d’entreprise

50 000 $ - 99 999 $

1 M$ - 1,99 M$

50 M$ - 99,99 M$

Moins de 10 000 $

100 000 $ - 249 999 $

2 M$ - 4,99 M$

100 M$ - 199 M$

10 000 $ - 24 999 $

250 000 $ - 499 999 $

5 M$ - 9,99 M$

200 M$ et plus

3. Partenaires ou collectivité autochtone(s)

Oui Non

4. Structure de propriété

Entreprise constituée en société

Entreprise individuelle

Organisme communautaire ou autre organisme san but lucratif

Partenariat de professionnels agréés ou accrédités

Secteur parapublic Coopérative

5. Mon entreprise ou organisme est certifié(e) biologique :

Oui En voie de le devenir Non

EMTG-PD-C (FR) 1.1 Page 1 de 10

25 000 $ - 49 999 $

500 000 $ - 999 999 $

10 M$ - 49,99 M$

Sans but lucratif

Innover. Croître. Prospérer.

Programme de protection au travail pour le secteur agroalimentaire « Mesures de santé et de sécurité » au

travail : producteurs (EMTG-PD-C) Formulaire de demande

(EMTG-PD-C) Formulaire de demande Innover. Croître. Prospérer.

6. Numéro d’inscription des entreprises agricoles (NIEA), le cas échéant.

Un numéro d’inscription des entreprises agricoles (NIEA) pour une entreprise agricole admissible peut être obtenu en s’inscrivant auprès de la FAO, de la FACO ou du SNC-O. Il s’agit d’un numéro de six (6) à sept (7) chiffres. Les entreprises agricoles dont le revenu agricole brut est égal ou supérieur à 7 000 $ (à des fins fiscales) ont l’obligation légale d’inscrire leur entreprise.

Si vous ne possédez pas de NIEA, mais que vous vous qualifiez pour une exemption, veuillez choisir une des options ci-dessous. Vous devrez peut-être devoir fournir d’autres documents pour confirmer le statut de votre exemption.

Exemption pour motifs religieux

Exemption pour motifs culturels

EMTG-PD-C (FR) 1.1 Page 2 de 10

7. Production7a) Production principale – Cette production rapporte la majeure partie de votre revenu brut

Cultures agricoles Élevage Transformation d’aliments et de boissons

Commerce de gros et de détail

Plantes oléagineuses et céréales (1111)

Bovins de boucherie, y compris parc d’engraissement (11211)

Fabrication d’aliments pour animaux (31111)

Grossistes-marchands de produits agricoles (4111)

Légumes et melons (1112) Bovins laitiers et production laitière (11212)

Mouture de céréales et de grains oléagineuses (3112)

Grossistes-marchands de produits alimentaires, de boissons et de tabac (413)

Fruits et noix (1113) Porcs (11221) Fabrication de sucre et de confiserie (3113)

Grossistes-marchands de machines, de matériel et de fournitures (417)

Culture vivrière en serre (11141)

Volailles et production d’œufs (1123)

Boulangeries et fabrication de tortillas (3118)

Magasins d’alimentation (445)

Culture en pépinière et floriculture (11142)

Moutons (11241)

Mise en conserve de fruits et de légumes et fabrication de spécialités alimentaires (3114)

Autres

Production de sirop d’érable et d’autres produits de l’érable (111994)

Chèvres (112420) Fabrication de produits laitiers (3115)

Activités de soutien aux cultures agricoles (115110)

Autres cultures agricoles (1119) (p. ex., betterave à sucre, foin, herbes, épices ou houblon)

Aquaculture (112510) Fabrication de produits de viande (3116)

Activités de soutien à l’élevage (115210)

Fabrication générale Apiculture (112910) Fabrication de boissons gazeuses et de glace (312110)

Services vétérinaires (541940)

Fabrication du tabac (3122) (Remarque : la fabrication de cigarettes n’est PAS admissible dansle cadre du Partenariat)

Animaux à fourrure et lapins (112930)

Brasseries (312120) Activités de production d’électricité (221119)

Usines de fibres, de filés et de fils (3131)

Chevaux et autreséquidés (112920)

Vineries, y compris les cidreries (31213)

Réseaux d’aqueduc et systèmes d’irrigation (22131)

Usines de tissus (3132)

Autres types d’élevage, y compris les wapitis, cerfs et lamas (1129)

Distilleries (31214) Transport ferroviaire (482)

Fabrication de produits en papier transformé (3222)

Fabrication de produits chimiques

Préparation et conditionnement de poisons et de fruits de mer (3117)

Transport par camion (484)

Fabrication de machinespour l’agriculture, laconstruction et l’extraction minière (3331)

Autres produits chimiques organiques de base (325190)

Fabrication d’aliments à grignoter (31191)

Entreposage (493)

Produits pharmaceutiques et médicaments (3254)

Fabrication de café et de thé (31192)

Services professionnels, scientifiques et techniques (541)

Résines, caoutchouc synthétique, et fibres et filaments artificiels et synthétiques (3252)

Fabrication de sirops et de concentrés aromatisants (311930)

MULT – Industries multiples

Pesticides, engrais et autres produits chimiques agricoles (3253)

Fabrication d’assaisonnements et de vinaigrettes (31194)

Peintures, revêtements et adhésifs (3255)

Fabrication de tous les autres aliments (311990)

Autres produits chimiques (3259)

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Cultures agricoles Élevage Transformation d’aliments et de boissons

Commerce de gros et de détail

Plantes oléagineuses et céréales (1111)

Bovins de boucherie, y compris parc d’engraissement (11211)

Fabrication d’aliments pour animaux (31111)

Grossistes-marchands de produits agricoles (4111)

Légumes et melons (1112) Bovins laitiers et production laitière (11212)

Mouture de céréales et de grains oléagineuses (3112)

Grossistes-marchands de produits alimentaires, de boissons et de tabac (413)

Fruits et noix (1113) Porcs (11221) Fabrication de sucre et de confiserie (3113)

Grossistes-marchands de machines, de matériel et de fournitures (417)

Culture vivrière en serre (11141)

Volailles et production d’œufs (1123)

Boulangeries et fabrication de tortillas (3118)

Magasins d’alimentation (445)

Culture en pépinière et floriculture (11142)

Moutons (11241)

Mise en conserve de fruits et de légumes et fabrication de spécialités alimentaires (3114)

Autres

Production de sirop d’érable et d’autres produits de l’érable (111994)

Chèvres (112420) Fabrication de produits laitiers (3115)

Activités de soutien aux cultures agricoles (115110)

Autres cultures agricoles (1119) (p. ex., betterave à sucre, foin, herbes, épices ou houblon)

Aquaculture (112510) Fabrication de produits de viande (3116)

Activités de soutien à l’élevage (115210)

Fabrication générale Apiculture (112910) Fabrication de boissons gazeuses et de glace (312110)

Services vétérinaires (541940)

Fabrication du tabac (3122) (Remarque : la fabrication de cigarettes n’est pas admissible dans le cadre du Partenariat)

Animaux à fourrure et lapins (112930)

Brasseries (312120) Activités de production d’électricité (221119)

Usines de fibres, de filés et de fils (3131)

Chevaux et autres équidés (112920)

Vineries, y compris les cidreries (31213)

Réseaux d’aqueduc et systèmes d’irrigation (22131)

Usines de tissus (3132)

Autres types d’élevage, y compris les wapitis, cerfs et lamas (1129)

Distilleries (31214) Transport ferroviaire (482)

Fabrication de produits en papier transformé (3222)

Fabrication de produits chimiques

Préparation et conditionnement de poisons et de fruits de mer (3117)

Transport par camion (484)

Fabrication de machines pour l’agriculture, la construction et l’extraction minière (3331)

Autres produits chimiques organiques de base (325190)

Fabrication d’aliments à grignoter (31191)

Entreposage (493)

Produits pharmaceutiques et médicaments (3254)

Fabrication de café et de thé (31192)

Services professionnels, scientifiques et techniques (541)

Résines, caoutchouc synthétique, et fibres et filaments artificiels et synthétiques (3252)

Fabrication de sirops et de concentrés aromatisants (311930)

MULT – Industries multiples

Pesticides, engrais et autres produits chimiques agricoles (3253)

Fabrication d’assaisonnements et de vinaigrettes (31194)

Peintures, revêtements et adhésifs (3255)

Fabrication de tous les autres aliments (311990)

Autres produits chimiques (3259)

7. Production (suite)7b) (le cas échéant) Production secondaire – Rapporte au moins 25 % de votre revenu brut

EMTG-PD-C (FR) 1.1 Page 4 de 10

8. Numéro d’entreprise – Numéro de client de l’Agence du revenu du Canada (ARC)

Le numéro d'entreprise est un numéro unique d'identification à neuf chiffres qui permet aux clients de l'ARC de s'inscrire aux comptes de programme de celle-ci. Le numéro d'entreprise comporte trois parties : le numéro d'entreprise suivi de deux lettres identifiant le programme et d'un numéro de référence à quatre chiffres.https://www.canada.ca/fr/agence-revenu/services/impot/entreprises/sujets/inscrire-votre-entreprise/avez-vous-besoin-numero-entreprise-compte-programme.html

OULe demandeur n'a pas de numéro d'entreprise

9. Nombre d’employés

Personnel Nombre de personnes

Temps plein (30 h et plus par semaine)

Temps partiel (moins de 30 heures par semaine)

Temporaire ou saisonnier

10. Lieu de réalisation du projetCochez s'il s'agit de la même adresse postale de l'entrepriseque celle du demandeur indiquée précédemment :

Adresse Ville

Municipalité Province ONTARIO

Code postal

RC 0 0 0

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11. Titre du projet (maximum de 10 mots)

12. Admissibilité du projet

Veuillez confirmer que l'énoncé qui suit s'applique à votre exploitation :

L'exploitation agricole requiert une main-d'œuvre importante où les employés peuvent travailler à proximité les uns des autres

L'exploitant de l'exploitation agricole est responsable d'héberger les travailleurs sur place ou à l'extérieur de l'exploitation agricole

Le projet est nécessaire pour aborder un nouveau problème immédiat en matière de santé et de sécurité directement relié à la lutte contre la COVID-19, et n’aborde aucunement les pratiques commerciales habituelles, l’expansion de nos activités ou tout autre objectif non relié à la COVID-19

13. Détails du projet liés aux mesures de santé et de sécurité au travail

Sélectionnez toutes les activités admissibles applicables que vous effectuerez dans le cadre de votre projet (cochez tout ce qui s'applique) :

EMTG-PD-C (FR) 1.1 Page 6 de 10

Modifications au sein de l'exploitation afin de garantir la sécurité appropriée concernant la distanciation sociale (p. ex. des barrières physiques)

Acquisition d'équipement de protection individuelle et d'autres fournitures de sécurité dont l'utilisation est approuvée à l'échelle de l'exploitation et dans les installations de logement à la ferme pour les travailleurs

Nettoyage et désinfection dans l'ensemble de l'exploitation et dans les installations de logement à la ferme pour les travailleurs (services de nettoyage tiers)

14. Échéancier de projet et coûts admissiblesDonnez le détail des coûts pour réaliser les activités ou effectuer les achats (en dollars canadiens) dans le tableau ci-dessous. Seules les dépenses admissibles engagées durant la période du projet seront considérées.

Date de début de projet prévue (AAAA/MM/JJ) :

(ne peut être antérieure au 14 mai 2020)

Date de fin de projet prévue(AAAA/MM/JJ) :

(ne peut dépasser le 30 novembre 2020)

Dépenses admissibles seulement mai.-juin

2020 juill.-sept.

2020 oct.-nov.

2020 Total partiel

Total des dépenses admissibles (T)

Ligne A : Total des dépenses admissibles (montant « T » calculé ci-dessus)

Ligne B : Pourcentage de l'aide financière à frais partagés (70 pour cent)

Ligne C : Calcul de l'aide financière à frais partagés (ligne A x ligne B) (jusqu'à 7 500 $)

EMTG-PD-C (FR) 1.1 Page 7 de 10

%

15. Déclaration, reconnaissance, et consentement Pour pouvoir présenter une demande, le demandeur doit accepter d'être lié par les conditions du Programme de protection au travail pour le secteur agroalimentaire du Partenariat canadien pourl'agriculture (le Partenariat).

Le demandeur doit être une entité juridique admissible au Programme de protection au travail pour le secteur agroalimentaire du Partenariat. La personne qui soumet le formulaire de demande doit êtreautorisée par l'entreprise qui présente la demande à le soumettre au nom de cette dernière et à la lier au contenu du formulaire. L'entreprise qui présente une demande est appelée, ci-après, le demandeur et celui-ci est désigné, ci-après, par le pronom « vous ».

Vous devez attester ce qui suit dans le formulaire de demande :• Vous avez lu et compris toutes les exigences du Programme de protection au travail pour le

secteur agroalimentaire du Partenariat, y compris que votre projet est nécessaire pour aborderun nouveau problème immédiat en matière de santé et de sécurité directement reliéà la lutte contre la COVID-19, et que votre projet n’aborde aucunement les pratiques commerciales habituelles, l’expansion de vos activités ou tout autre objectif non relié à laCOVID-19.

• Tous les renseignements fournis dans la présente demande sont, à votre connaissance, vrais etcomplets.

• Vous avez divulgué, dans la présente demande, toutes les sources de financement du projetproposé, autres que vos propres fonds, y compris les sources et les montants provenant dugouvernement fédéral, de gouvernements provinciaux et d'administrations municipales, et cesfonds ne dépassent pas et ne dépasseront pas 100 pour cent du total des coûts du projet.

• En votre qualité de demandeur, vous n'avez actuellement aucune dette envers l'Ontario ou, s'il ya lieu, vous avez joint à la présente demande une description de votre dette envers l'Ontario.

• Ni vous, ni une âme dirigeante ou un employé de l'auteur de la demande (le cas échéant) n'êtesou n'avez été titulaires d'une charge publique ou fonctionnaires de la fonction publique fédérale,ou dans le cas contraire, vous êtes en conformité avec la Loi sur les conflits d'intérêts, le Coderégissant les conflits d'intérêts des députés, le Code de valeurs et d'éthique du secteur public etla Politique sur les conflits d'intérêts et l'après-mandat, selon le cas.

• Ni vous, ni une âme dirigeante ou un employé de l'auteur de la demande (le cas échéant) n'êtesdéputés à la Chambre des communes ou sénateurs, ou dans le cas contraire, vous êtes tout demême autorisés par la Loi sur le Parlement du Canada à recevoir de l'aide financière du Canadadans le cadre du Partenariat.

Vous devez en outre attester dans le formulaire de demande que le demandeur :• Conservera tous les dossiers relatifs à chaque paiement qui lui a été versé dans le cadre du

Partenariat, y compris toutes les factures et preuves de paiement, pendant au moins sept (7)ans à compter de la date à laquelle l'entente contractuelle expire.

• Consentira à ce que l'Ontario, l'administrateur du programme de l'Ontario (le cas échéant) oule Canada publie des renseignements sur les activités ou projets financés, y compris lemontant de l'aide financière approuvée pour le demandeur ou que celui-ci reçue dans lecadre du Partenariat, la nature et les résultats des activités ou projets financés, ainsi que lenom du demandeur.

EMTG-PD-C (FR) 1.1 Page 8 de 10

Vous devez également reconnaître et accepter ce qui suit :• Le Partenariat est un programme discrétionnaire sans transfert de droit qui ne garantit

aucunement que le demandeur recevra une aide financière par suite de la présentation d'unedemande. Les paiements sont assujettis à la réception par l'Ontario de tous les créditsnécessaires de l'Assemblée législative de l'Ontario, à la réception par l'Ontario de toutes lessommes nécessaires du Canada, au respect des critères d'admissibilité et des critères relatifs auxdépenses admissibles par le demandeur et le projet (y compris toutes les activités) dudemandeur, ainsi qu'à la conformité du demandeur à toutes les conditions du Partenariat.

• S'il est déterminé que le demandeur a reçu un paiement qu'il n'était pas en droit de recevoir, enraison d'une erreur administrative ou pour une autre raison, il remboursera ce paiement qu'iln'était pas en droit de recevoir ainsi que toute aide financière excédentaire.

• Tout paiement qui a été versé au demandeur pourra être recouvré ou déduit de la dettepréexistante que le demandeur a envers la Couronne du chef de l'Ontario ou du Canada.

• L'Ontario, l'administrateur du programme de l'Ontario (le cas échéant) ou le Canada, ainsi queleurs ministres, administrateurs, dirigeants, mandataires, employés ou représentants respectifs(le cas échéant) ne seront pas tenus responsables des pertes ou dommages subis, quels qu'ilssoient ou quelles qu'en soient les circonstances, notamment les pertes ou dommages découlantde tout avis, de toute opinion, de toute représentation, de toute garantie ou de toutecommunication d'information dans le cadre du Partenariat.

• Les renseignements fournis pour le Partenariat pourraient être divulgués par l'Ontario oul'administrateur du programme de l'Ontario (le cas échéant) au nom de l'Ontario pour vérifier laconformité avec d'autres initiatives d'aide financière provinciales et fédérales gérées par l'Ontarioou par l'administrateur d'un autre programme au nom de l'Ontario ou par l'Ontario afin deconfirmer les renseignements fournis, de vérifier l'admissibilité et de s'assurer qu'il n'y a pas dedouble financement.

• Les renseignements fournis au Partenariat, à l'exception du numéro d'assurance sociale desbénéficiaires d'une aide financière qui sont des entreprises individuelles ou des entités nonconstituées en personne morale, pourraient être divulgués en vertu de la Loi sur l'accès àl'information et la protection de la vie privée (Ontario), de la Loi sur l'accès à l'information(Canada) ou de la Loi sur la protection des renseignements personnels (Canada).

Vous devez consentir à ce qui suit au nom du demandeur :• Consentir à fournir des renseignements exacts, opportuns et complets - y compris des

documents justificatifs - à l'Ontario ou à l'administrateur du programme de l'Ontario (le caséchéant) et à aviser immédiatement l'Ontario ou l'administrateur du programme de l'Ontario (lecas échéant) dans l'éventualité où ces renseignements auraient été modifiés

• Consentir à fournir au Canada, à l'Ontario et à l'administrateur du programme de l'Ontario (le caséchéant), de même qu'à leurs représentants autorisés, tout renseignement ou l'accès à unepersonne, à un lieu ou à une chose dans les dix (10) jours ouvrables de toute demande,vérification sur place ou vérification.

• Consentir à se soumettre à des inspections sur place ou à des vérifications par l'Ontario ou parl'administrateur du programme de l'Ontario (le cas échéant), après avoir reçu un préavis etpendant les heures de bureau, pour vérifier l'admissibilité et pour évaluer la conformité auxexigences du Partenariat.

• Consentir à se soumettre à des examens par l'Ontario de renseignements relatifs à d'autresinitiatives et programmes offerts par ou pour l'Ontario auxquels le demandeur est inscrit ou àl'égard desquels il a présenté une demande.

• Consentir à l'utilisation du nom et des coordonnées de l'auteur de la demande par l'Ontario, parl'administrateur du programme de l'Ontario (le cas échéant) ou par le Canada pour communiqueravec le demandeur afin d'évaluer l'efficacité et l'efficience du Partenariat, ou à toute autre finsimilaire.

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En cas de conflit entre toute disposition des guides, des lignes directrices et de l'arrêté du ministre, l'arrêté du ministre l'emportera sur les dispositions incompatibles,

à l'exception des erreurs et des omissions.

AVIS DE COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : L'Ontario peut recueillir le numéro d'assurance sociale (NAS) d'un bénéficiaire d'aide financière du Partenariat si ce dernier est une entreprise individuelle, un partenaire dans un partenariat ou un membre d'une entité non constituée en personne morale, pour remplir ses obligations en vertu de la Loi de l'impôt sur le revenu (Canada), et aux fins de vérifications et de la collecte de paiements en trop, comme l'exige l'arrêté du ministre 0005/2018, avec ses modifications successives. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la collecte de ces renseignements ou en cas de préoccupations à ce sujet, veuillez communiquer avec un préposé aux services administratifs, Direction des programmes pour les collectivités rurales, ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales de l'Ontario au 1 Stone Rd. W, Guelph (Ontario) N1G 4Y2 ou par téléphone au 226 979-7884.

EN SOUMETTANT CETTE DEMANDE, J’ATTESTE QUE J’AI L’AUTORISATION DE LE FAIRE AU NOM DU DEMANDEUR ET DE LIER CELUI-CI AUX CONDITIONS DU PARTENARIAT CANADIEN POUR L’AGRICULTURE AINSI QU’AUX MODALITÉS SUSMENTIONNÉES.

Courriel

Nom Titre

Date

(AAAA/MM/JJ)

Envoyer à : Par courriel : agpartnership@ontario.ca Envoyer uniquement des fichiers de moins de 10 MoEnvoyer uniquement des fichiers sans liens actifs

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