1

FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MEDLIB0504 – Maladies neurologiques et psychiatriques de l’enfant et de l’adulte Dr S. MOULIN correcteur : COULON Axelle S5 – 26/11/2020 BORNIER Géraldine & MENDES Mauranne

Cours 3 : AVC du sujet jeune Objectifs pédagogiques :

Ø Diagnostiquer un accident vasculaire cérébral Ø Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge préhospitalière et hospitalière Ø Dissection des artères cervicales et thrombose veineuse cérébrale Ø Savoir évoquer une cause génétique devant un AVC

Pour une meilleure compréhension, pages 1 à 10, nous avons ajouté quelques explications utiles du ronéo de l’année dernière en italique. Après la page 10, l’italique correspond à des commentaires de la prof. Notion : L’AVC est soit ischémique soit hémorragique, extrêmement brutal, c’est une urgence pour réduire le handicap et la mortalité, stratégie de reperfusion pour récupérer de l’AVC, pris en charge dans une unité neurovasculaire.

Cas clinique Monsieur C, 35 ans, présente devant son épouse à 15h une hémiplégie droite, des troubles du langage. Il n’a pas d’antécédents particuliers et ne prend aucun traitement. Question 1 : Que doit faire immédiatement l’entourage au moment de la découverte ?

è Appeler le 15 afin d’orienter le patient au plus vite vers l’unité neurovasculaire (UNV) la plus proche. A l’arrivée aux urgences, on réalise une imagerie cérébrale, car devant un tableau neurologique comme celui-là, on ne peut pas distinguer cliniquement une artère bouchée d’une hémorragie ou d’un hématome cérébral. Seule l’imagerie le permet. L’IRM cérébrale réalisée à 15h30 est la suivante :

A gauche, on a une séquence de diffusion sur laquelle on remarque un hypersignal dans le territoire sylvien profond (traduit la présence d’un œdème cytotoxique en lien avec une ischémie cérébrale). Au centre, sur le polygone de Willis, on observe une occlusion proximale de l’artère sylvienne moyenne gauche, le sang ne circule plus. A droite, on a une séquence de susceptibilité magnétique sur laquelle on voit un gros thrombus au sein de la vallée sylvienne qui correspond à l’occlusion observée sur le polygone.

2

Question 2 : Les symptômes ont débuté il y a moins de 4h30. L’INR est 1,2. La TA est à 160/90mmHg. La glycémie est à 1,16g/L. Quel traitement proposez-vous en urgence ?

A. Une thrombolyse intraveineuse seule B. Une thrombectomie seule C. Une thrombolyse et une thrombectomie D. Un traitement anticoagulant et une thrombectomie E. Un traitement antiagrégant plaquettaire et une thrombolyse intraveineuse

Réponse : C en l’absence de contre-indications.

Ø Une thrombolyse en intra veineuse pour tenter de lyser le thrombus par voie chimique (avant 4h d’ischémie). Ø Une thrombectomie mécanique endovasculaire réalisé par un radiologue interventionnel où on introduit un

cathéter dans l’artère fémorale qui remonte au niveau de la crosse de l’aorte, puis au niveau des carotides pour aspirer le thrombus et aider la thrombolyse à extirper le thrombus qui occlut l’artère et permettre la reperfusion et une reperméabilisation.

En haut à gauche, ce sont d’autres IRM en séquence de diffusion où on retrouve un hypersignal dans le territoire de l’artère sylvienne moyenne, correspondant à une ischémie cérébrale aigue qui n’est en revanche pas visible sur les deux séquences FLAIR en dessous, car l’ischémie est très précoce. En bas à droite, on voit le polygone de Willis avec une occlusion de l’artère sylvienne moyenne gauche proximale responsable d’une ischémie sylvienne superficielle gauche. En haut au milieu, c’est un scanner où l’on voit la boite crânienne en hyperdensité osseuse mais la substance grise et la substance blanche sont moins visibles qu’en IRM. Il montrera une hypodensité s’il y a une ischémie mais elle mettra plus de 6h pour apparaître tandis que sur une séquence de diffusion IRM, l’ischémie apparaît dès 1h. Le scanner sera utile pour vérifier s’il y une hémorragie caractérisée par une hyperdensité spontanée sans injection de produit de contraste (en haut à droite). IRM est l’examen de référence. En bas à gauche, on a une séquence de susceptibilité IRM (T2*), le sang apparait en noir (hyposignal). Retenir :

- IRM de diffusion : ischémie visible dès 1h - Scanner : ischémie hypodense en phase tardive (6h après le début des signes cliniques) - Scanner : hémorragie hyperdense spontanément sans PDC (possible précocement)

La clinique ne permet pas à elle seule de différencier ischémie et hémorragie. On a donc besoin d’une imagerie cérébrale ++ (IRM ou scanner) pour engager une thérapeutique. L’IRM est l’examen de référence, elle est plus précise et plus sensible pour détecter la localisation de l’AVC.

3

En haut à gauche, on a une séquence de diffusion qui n’est pas encore positive car ischémie très précoce, la nécrose n’a pas encore eu le temps de s’installer. C’est la séquence de perfusion (en bas à droite) qui va nous montrer la zone hypo-perfusée. C’est la situation clinique et radiologique idéale pour sauver le tissu cérébral et espérer retrouver une récupération complète (on a une pénombre ischémique sans nécrose).

Encore des scanners. Sur la coupe B on observe une ischémie. Il y a une dédifférenciation cortico-sous-corticale, avec une asymétrie entre la droite et la gauche. A ce stade, il est trop tard pour la thrombolyse intraveineuse (plus de 4h). Question 3 : Dans quel service doit être hospitalisé le patient ?

è En unité neurovasculaire. Question 4 : Concernant les accidents vasculaires cérébraux, une des propositions est fausse, laquelle ?

A. En Europe environ 20% correspondent à des hémorragies cérébrales B. Ils sont la première cause de handicap physique chez l’adulte C. 20 à 25% surviennent chez des sujets en activité professionnelle D. Ils représentent la première cause de démence E. Leur incidence globale dans la population est en augmentation

Réponse : D, les AVC sont la 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer. Souvent il y a une implication des troubles cognitifs vasculaires (microangiopathies = maladie des petites artères) dans les maladies neurodégénératives comme la maladie d’Alzheimer (retentissement chronique des FDR vasculaires : hypertension artérielle, diabète, dyslipidémies, âge sur les petites artères du cerveau à microangiopathies). Les troubles cognitifs post-AVC sont évidemment à rechercher puisqu’ils sont un impact majeur sur le quotidien.

4

Épidémiologie des AVC :

• 150 000 patients/an • 1ère cause de handicap dans les pays industrialisés • 2ème cause de démence • 3ème cause de mortalité chez l’homme après les coronaropathies et les néoplasies • 1ère cause de mortalité chez la femme avant les cancers du sein et les coronaropathies Ø Tout âge mais 75% des cas ont plus de 65 ans

2 types d’AVC : 80% ischémiques et 20% hémorragiques

Question 5 : Concernant l’ischémie cérébrale, quelle est ou quelles sont les propositions exactes ?

A. La zone d’oligémie correspond à une réduction de la perfusion cérébrale insuffisante pour entrainer une répercussion clinique

B. La zone de pénombre correspond à une réduction de débit sanguin cérébral encore suffisant pour assurer la survie des cellules, mais pas pour permettre leur fonctionnement

C. Le retour à un débit sanguin cérébral normal permet le retour à la normale au sein de la zone de pénombre s’il est assez précoce

D. Dans plus de 90% des cas la cause est l’athérosclérose E. Une ischémie cérébrale récente ne peut être visualisée en imagerie avant un délai de 6 heures

Réponses : ABC D à Faux, l’athérosclérose est mise en cause dans seulement 25 à 30% des cas, notamment chez les sujets âgés ayant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire. E à Faux. Avec le scanner, on peut ne pas voir une ischémie cérébrale avant 6 heures, par contre, elle est visible en 1 heure à 2 heure avec l’IRM de diffusion. Il n’y a que l’imagerie qui permet de distinguer à 100% une ischémie d’une hémorragie cérébrale via scanner ou IRM.

Artère bouchée Rupture artériolaire entrainant un saignement intra-parenchymateux

5

La zone d’oligémie est une zone d’hypoperfusion mais sans retentissement clinique. La pénombre correspond aux cellules neuronales qui ont encore suffisamment d’oxygène et de glucose pour survivre mais pas suffisamment pour fonctionner, il n’y a pas de réserves pour permettre un fonctionnement en apnée. C’est cette zone que l’on va cibler avec les traitements de revascularisation. Quand on débouche l’artère et que la pénombre est encore assez vaste, les patients avec une symptomatologie parfois sévère (ex : hémisphère gauche atteint à aphasie, hémiplégie, hémianopsie latérale homonyme droite) vont pouvoir récupérer intégralement car les neurones ne sont pas encore nécrosés. Par contre, si l’on n’intervient pas à temps, la zone de nécrose va s’installer progressivement jusqu’à remplacer la pénombre. Le tissu cérébral est mort, les cellules sont en apoptose. La récupération clinique n’est plus possible. A ce stade, les thérapeutiques et la revascularisation sont inefficaces et il ne faut surtout pas apporter de médicaments qui fluidifient le sang à risque hémorragique. Question 6 : Parmi les caractéristiques neurologiques suivantes quelle est ou quelles sont celles qui vont à l’encontre de l’hypothèse d’un accident vasculaire cérébral ?

A. Installation progressive B. Caractère focal du déficit neurologique (=une seule lésion qui explique l’ensemble du tableau neurologique) C. Caractère déficitaire des symptômes (ex : paralysies plutôt que paresthésies) D. Intensité d’emblée maximale E. Survenue chez un sujet jeune

Réponse : A A à Vrai, l’apparition est brutale. Tout déficit neurologique d’apparition brutale est un AVC jusqu’à preuve du contraire. Très important à rechercher à l’interrogatoire car oriente énormément sur le plan du diagnostic. B à Faux, les déficits neurologiques provoqués par l’AVC ont bien un caractère focal. C à Faux, pour caractériser le caractère déficitaire on parle de symptômes négatifs car entrainent une perte de fonctions par rapport à des symptômes surajoutés. D à Faux, l’intensité est bien d’emblée maximale. E à Faux, les sujets jeunes peuvent aussi bien faire des AVC. Bilan étiologique en UNV (unité neuro-vasculaire) :

6

Les principales causes de l’AVC ischémique sont :

Ø Maladies des petites artères (20%) : les artères du cerveau sont abimées par l’HTA chronique, l’âge, le diabète, le tabac, l’alcool. Ces facteurs vont entrainer une perte de cellules musculaires lisses au niveau des petites artérioles diminuant leur vaso-réactivité à peuvent donner des AVC ischémiques mais également hémorragiques (topographie plutôt profonde). Origine peut également être génétique, on retrouvera alors des microangiopathies chez les sujet jeune. L’IRM cérébrale servira au diagnostic de microangiopathies.

Ø Athérosclérose (30%) : plaque d’athérome significative sur les bulbes carotidiens, crosse de l’aorte et artères cérébrales. On réalisera un échodoppler ou un IRM/ARM des troncs supra-aortiques (TSA) ou échodoppler transcrânien.

Ø Cardiopathies emboligènes (20%) : AVC causé par une pathologie cardiaque (fibrillation atriale, endocardite, valves mécaniques) et qui va former un caillot au niveau d’une artère cérébrale. La plus fréquente est la fibrillation atriale, elle est responsable de 50% des cardiopathies emboligènes. Lors du bilan étiologique on va traquer les troubles du rythme via un monitoring cardiaque aux soins intensifs, un ECG ou encore un holter ECG.

Ø Plus rarement (5%) : pathologies auto-immunes et hématologiques. Ø Dans 25% des cas on ne sait pas.

Ce bilan réalisé en UNV va permettre d’adapter la prévention secondaire après un AVC.

è Antiagrégant plaquettaire est le traitement de choix pour l’athérome et microangiopathies. è Anticoagulants pour les cardiopathies emboligènes.

Les causes de l’AVC hémorragique sont chez la personne âgée :

Ø Maladie des petites artères (donne aussi des AVC ischémiques) Ø Angiopathie amyloïde cérébrale = dépôt d’une protéine amyloïde dans les artérioles du cortex du

cerveau les rendant rigides et responsable d’hémorragies lobaires périphériques.

Les causes d’AVC hémorragiques du sujet jeune diffèrent : Ø Malformation vasculaire (rupture d’anévrysme, fistule artérioveineuse, carvenome) Ø Drogues (cocaïne et cannabis qui peuvent donner des syndromes de vasoconstriction cérébrale) Ø Anomalies de coagulation (hémophiles)

On reprend maintenant le cas clinique Monsieur C. Il a été thrombolysé et thrombectomisé. On a un nette amélioration du déficit moteur ainsi qu’une régression complète des troubles aphasiques.

7

A gauche, artère Sylvienne avant thrombectomie mécanique. A milieu, après thrombectomie. Tout l’arbre sylvien se remet à circuler. Lors du bilan étiologique, on fait une IRM en coupe axiale (à droite), on voit un croissant de lune en hypersignal au niveau de la carotide qui signe une dissection des artères cervicales (hématome de paroi), qui est une cause assez fréquente d’AVC chez les sujets jeunes. Traitement : antiagrégants ou anticoagulants. _______________________________________________________________________________________________

AVC du sujet jeune

Parmi les causes d’AVC chez le sujet jeune on retrouve la dissection des artères cervicales, la thrombose veineuse cervicale et des causes génétiques (CADASIL qui est responsable de la maladie des petites artères chez des personnes n’ayant pas de facteurs de risque vasculaire, Maladie de Fabry, COL4A1 et COL4A2).

I - Dissection des artères cervicales (DAC)

C’est une rupture de la paroi artérielle, dans laquelle va se former un hématome : hématome intramural qui va empêcher le sang de circuler de facon laminaire, le fux sanguin passe très mal. Des caillots peuvent alors se former, en aval ou en amont, et aller boucher des artères en aval au niveau du cerveau. La dissection de l’artère peut parfois même créer une occlusion et entrainer une ischémie cérébrale en aval. Elle survient généralement quelques centimètres au dessus du bulbe carotidien. Epidémiologie : • 2% de l’ensemble des AVC (très peu) • 25% des AVC du sujet jeune (<45 ans) • Incidence annuelle : 3/100000 habitants • Dissection avec complication ischémique : 70% • Age moyen : 44 ans • Sex ratio : supérieur chez l’homme (55%) • Topographie : ACI, AV, multiples (15% des cas) et extracervicale : rénale, coronaire, mésentérique.

Les facteurs déclenchants peuvent être : Ø Spontanés à la suite d’un épisode infectieux des voies ORL (grippe ou rhume) entrainant des

phénomènes inflammatoires fragilisant le tissu de soutien des artères cervicales (parfois sur un terrain génétique : maladie de Marfan avec une pathologie du collagène)

Ø Traumatiques (port de charges lourdes, accident de la route, ski, ostéopathie du cou)

8

Symptomatologie : On retrouve très souvent un syndrome algique :

• Céphalées avec un caractère inhabituel, • Algies faciales, • Cervicalgies.

On peut également avoir des signes locaux, notamment dans le territoire de l’ACI (artère carotide interne) :

• L’hématome de paroi va comprimer les nerfs autour de la carotide et entrainer une syndrome Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, enophtalmie) dans 30 à 50% des cas à extrêmement évocateur de dissection carotidienne.

• Compression des nerfs crâniens (12%) • Acouphènes (10%) lié aux turbulences engendrées par la sténose de la paroi

Les dissections des artères cervicales vont dans certains cas donner des AVC ischémiques au niveau cérébral et rétinien de façon transitoire ou constituée. Les symptômes varieront en fonction de la localisation de la dissection et du territoire touché. La découverte de la dissection se fera :

- Dans 1/3 des cas grâce à des signes locaux. - Dans 1/3 des cas c’est l’accident ischémique cérébral (AIC) d’emblée qui permettre de poser le diagnostic. - Dans 1/3 des cas : l’accident ischémique cérébral (AIC) différé.

Évolution temporelle des symptômes :

Attention, comme les AVC du sujet jeunes sont rares, on peut confondre la dissection des artères cervicales (quand elle est juste au stade du syndrome algique) avec des pathologies plus fréquentes et ainsi tomber dans des pièges diagnostiques :

• Algies vasculaires de la face • Migraine • Carotidodynie • Algies dentaires, ophtalmologiques, ORL • Torticolis, névralgies cervicobrachiales

Physiopathologie : On va avoir un clivage de la paroi artérielle par un hématome lié à une anomalie, qui fragilise la paroi, d’origine traumatique ou inflammatoire (infection récente ou migraine). Pour poser le diagnostic, on recherche l’hématome de paroi en imagerie (IRM) qui sera représenté par un croissant de lune en coupe axiale (c’était le cas chez Monsieur C) (on peut aussi faire une échodoppler) et on va rechercher des anomalies de la matrice extracellulaire avec cliniquement une hyper-élasticité de la peau, une hyperlaxité, des antécédents d’entorses à répétition, et des pneumothorax (Maladie de Marfan). Ces anomalies de la matrice extracellulaire sont représentées par la dysplasie fibromusculaire (DFM, prévalence 1%), la maladie du tissu conjonctif et les collagénoses. On aura une présence de cellule inflammatoire beaucoup plus importante que la normale.

9

Confirmation du diagnostic : Pour la dissection des artères cervicales l’objectif est de visualiser l’hématome de paroi pour poser le diagnostic. Nous avons plusieurs techniques :

Ø L’imagerie morphologique : - IRM+Angio-RM : visualisation de la sténose engendrée par la dissection - TDM+Angio-TDM : exploration des vaisseaux du cou - IRM FAT-SAT pondérée en T1 : saturer la graisse à visualisation de l’hématome de paroi avec augmentation

du calibre externe de l’ACI Ø L’exploration ultrasonore : - Echodoppler des troncs supra-aortiques qui montrent des signes indirects (80-95%), avec une accélération de

la vitesse du sang au niveau du rétrécissement du calibre de l’artère. On peut parfois visualiser l’hématome de paroi (10%) même si globalement, c’est un peu moins sensible que l’IRM cérébrale. On a un retentissement hémodynamique.

- Si on a un syndrome Claude Bernard Horner isolé, sans autre signe associé, le Doppler est moins sensible.

On cherche à visualiser, soit une occlusion complète au niveau de l’artère carotide soit l’hématome de paroi qui apparait en croissant de lune (image de droite, à retenir). On recherche aussi les dispositifs d’assistances ventriculaires (DAV) et les signes de dissection comme le flap (feuillet interne du vaisseau décollé), un anévrisme et/ou une sténose serrée. L’IRM et l’ARM permettent de mieux voir l’hématome (++) et les complications ischémiques. Traitement : Dès lors que l’on met en évidence une DAC il va falloir introduire un traitement anti-thrombotique pour éviter qu’un thrombus ne se forme et prévenir l’apparition d’une ischémie cérébrale (suite à la migration du thrombus). La DAC étant une pathologie assez rare, on ne pourra jamais inclure suffisamment de patients dans des études pour évaluer la supériorité des anticoagulants (AC) sur les antiagrégants plaquettaires (AAP). Donc pour traiter une DAC on utilisera soit un AC soit un AAP (il n’y a pas de différences significatives) pendant 3 à 6 mois. Le traitement peut être interrompu s’il y a une régression complète de la dissection (1/3 des cas). C’est donc à la libre appréciation du clinicien, sachant que globalement on ne risque pas de faire saigner dans la tête et s’il n’y a pas de grosse ischémie en aval sur le parenchyme cérébral, on peut être assez « confortable » avec l’anticoagulation. En revanche s’il y a une grosse ischémie en aval, ce serait dangereux de mettre un anticoagulant, on met juste de l’aspirine et cela protège très bien des récidives d’ischémie dans un contexte de dissection.

Si il y a un AVC mais que la taille de l’infarctus n’est pas très étendue, on peut mettre des AC. En revanche, s’il est très étendu, on favorisera les AAP car il y a un rsique hémorragique avec les AC. Si il n’y a pas du tout d’ischémie, on favorise les AAP. Pas de contre-indications à la thrombolyse intraveineuse en cas de dissection.

10

Pronostic :

On fait un contrôle radiologique pour suivre l’évolution de la dissection à 3 mois et à 6 mois.

- Soit on va avoir d’abord une récupération « partielle » avec un aspect filiforme de l’artère carotide, avec une paroi qui demeure encore un peu abimée (1/3 des cas),

- soit on peut avoir une récupération « complète », ad integrum, comme ci la personne n’avait jamais eu de dissection,

- soit on a une évolution anévrysmale qui n’est pas à risque de saigner ni de thromboser. Les patients sont stabilisés dans 90% des cas à 3 mois, et dans 100% des cas à 6 mois. Le pronostic va être lié à la survenue d’un AVC. A 10 ans :

• 70% de séquelles • 15% de décès (Leys, 1995) • mRS < 0-2 (92%) (Lee, 2006)

Risque de récidive :

Ø Récidive d’évènements ischémiques : 0-5% (exceptionnelle à la phase aigue même si sténose ou occlusion) à penser à bien rassurer le patient

Ø Récidive de dissection : < 1% à 1 an (on parle de récidive précoce : rechercher maladies du tissu de soutien) Les cas de récidives précoces chez le jeune doivent faire rechercher l’histoire familiale, les antécédents de DFM et MHTC. Le risque de récidive évalué en IRM est de 25% (si pas de manifestations cliniques : sans intérêt) :

- 19% à J16 - 6% au 7e mois.

Cas clinique (DAC)

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

On a un déficit d’apparition brutale avec une cervicalgie et un contexte pseudo-grippal donc on peut penser à un AVC, à une ischémie cérébrale sur dissection des artères cervicales. Elle complique cet AVC, qui a fait une lésion au niveau du cerveau, avec une crise d’épilepsie : complication extrêmement fréquente.

La patiente marche, elle a tout récupéré, on ne lui fait qu’un scanner cérébral qui est normal : elle va donc rentrer chez elle. Il s’agit d’une erreur de prise en charge fréquente aux urgences si les neurologues ne sont pas sollicités.

11

Pour les accidents ischémiques transitoires il y a une importance majeure à ce que les patients soient hospitalisés et évalués. à Si cette dame avait été hospitalisée elle aurait eu son scanner cérébrale, serait allée en unité neurovasculaire et le lendemain elle aurait eu une IRM avec ARM (=Angio-IRM) ou au moins un doppler et on aurait pu voir la présence de la dissection. On aurait alors peut-être été un peu plus incisif sur les anticoagulants en cas de grosse dissection, on l’aurait peut-être laissée à plat pour éviter qu’elle ait des bas débits car une dissection peut entrainer des bas débits. En tout cas, même si elle avait constitué l’AVC (ce qui serait très peu probable si elle était restée en UNV), elle aurait eu l’hémiplégie droite et on aurait pu dans les minutes suivant la survenue de cet AVC lui proposer une revascularisation. Alors que là entre la crise tonico-clonique, l’appel du SAMU (peut être avec du retard si elle est seule), le temps pour la ramener aux urgences, refaire une IRM cérébrale, appeler le neurologue, le neuroradiologue, prévenir les urgences, forcément le délai sera plus important. à Donc, même quand on a tout récupéré, si on a fait un déficit d’apparition brutale on est dans un possible accident ischémique transitoire et il est important d’hospitaliser les patients. Il y a, dans certaines zones avec une très grosse densité de population, des « cliniques de l’alité » comme à Paris où ils font un écho doppler et un ETT sur la journée (ça ne vaut pas le coup de le faire dans la majorité des régions de France où la densité de population est faible) mais de manière générale il faut hospitaliser ces patients.

On lui fait :

IRM cérébrale :

C‘est une IRM de diffusion sur laquelle on remarque des hypersignaux de diffusion bilatéraux le plus gros étant dans l’hémisphère gauche dans une zone entre l’artère cérébrale moyenne et l’artère cérébrale antérieure. C’est une zone dite jonctionnelle, tout à fait caractéristique d’un bas débit (surtout qu’on a la même chose de l’autre côté).

Angio-IRM TOF :

On voit que le sang circule à peu près bien en intracrânien. On peut voir les artères vertébrales qui vont donner le tronc basilaire mais on a du mal à voir les carotides.

ARM des troncs supra-aortiques

On remarque une sténose des carotides internes, elles sont sub-occluses.

IRM cervicale en T1

Quand on fait une coupe axiale on voit bien les deux hématomes de paroi. Le passage du sang résiduel est en hyposignal, tout le reste, en hypersignal, correspond à de l’hématome de paroi.

12

Présent sur le diapo mais non dit par la prof : Echodoppler des vaisseaux du cou : hématome de paroi des deux artères carotides internes avec sténose à 80% à droite et à 50% à gauche.

Diagnostic :

→ Dissection bilatérales des artères carotides internes révélée par un AIT (accident ischémique transitoire) puis un IC (infarctus cérébral) bilatéral avec une part hémodynamique.

→ C’est-à-dire qu’elle a fait un bas débit (c’est pour ça qu’encore une fois si on l’avait hospitalisée en UNV, on ne l’aurait pas verticalisée et on aurait exploré très rapidement ses vaisseaux intracrâniens : c’est un AVC qui aurait pu être évité)

Facteurs favorisants :

- Infection ORL : qui crée une inflammation de la matrice extracellulaire - Toux et éternuements : qui favorisent la dissection `

Traitement :

- Héparine et relai par AVK - Lit strict, verticalisation progressive

On fait des Echo-doppler itératifs et on observe une diminution du degré de sténose à J15. La patiente aura une récupération motrice partielle (monoparésie membre supérieur droit).

II - Les thromboses veineuses cérébrales (TVC)

Les thromboses veineuses cérébrales sont aussi une cause d’AVC du sujet jeune, comme leur nom l’indique ce sont les veines qui sont touchées et pas les artères : infarctus d’origine veineuse.

Épidémiologie :

Ø 0,5 % des AVC : pathologies encore plus rares que les dissections Ø 5-10 personnes / million d’habitants Ø Age moyen : 39 ans, jeune. On peut avoir des sujets plus âgés qui font des TVC mais on peut aussi avoir des

sujets beaucoup plus jeunes, de 20 ans. Ø Prépondérance féminine : 2-3 femmes pour 1 homme, probablement liée à des facteurs favorisants

hormonaux Triptyque qui doit faire penser à une thrombose veineuse cérébrale aux urgences :

→ Céphalées inhabituelles chez la femme jeune, sous pilule œstro-progestative et qui fume. +++

Rappel anatomie :

13

On voit les sinus du système veineux superficiel qui sont des sinus dures :

- Le sinus sagittal supérieur (en vert) - Les sinus latéraux de chaque côté (en bleu foncé) - Le sinus droit (en violet) - La portion sigmoïde Ici, on peut voir le système veineux profond qui est souvent beaucoup moins fixe où on retrouve des veines thalamostriées, cérébrales internes etc qui peuvent donner des thromboses veineuses profondes.

Ce système veineux cérébrale est très important : son rôle est d’aider à la résorption du LCR. Il peut également présenter des anastomoses, ainsi, en cas de thrombose, il y aura des relais par d’autres veines pour permettre la circulation et la résorption du LCR. Quand on a une occlusion sur de gros axes, la résorption du LCR n’est plus correcte et cela entraine une hypertension intracrânienne dont le patient peut décéder.

Les sinus duraux :

Caractéristiques :

- Ils sont constants en nombre et en siège - Connectés avec les oreilles, la face et les veines du scalp - Granulations de Pacchioni

Conséquences :

- Comme ce sont des gros sinus, quand ils s’occluent le diagnostic est relativement facile en IRM/ARM - Toujours s’attacher à chercher des thromboses d’origine septique ou traumatique par exemple sur le plan

ORL une mastoïdite ou encore une éthmoïdite à point d’appel dentaire peut diffuser, venir inflammer le sinus et entrainer une thrombose septique par contamination : infarctus veineux avec des hémorragies au sein de l’infarctus très fréquentes.

- HIC (hypertension intracrânienne) fréquente Les veines cérébrales (qui ne sont pas dans les sinus duraux) :

Caractéristiques :

- Paroi fine - Pas de valve - Veines parfois corticales : variables en nombre et en siège et donc pas toujours facile à repérer en IRM/ARM.

En effet, elles sont plus petites et le territoire est mal défini ce qui entraine parfois une errance diagnostic

- Système veineux profond constant Conséquences :

- Inversion de flux - Territoires mal définis - IRM/ARM diagnostic difficile

14

Contrairement aux ischémies artérielles, les veines ne correspondent pas à un territoire artériel, dans les TVC il n’y a donc pas de syndrome anatomo-clinique bien défini.

+++ Très fréquemment les symptômes sont, au premier plan : céphalées et flous visuels lié à l’HIC +++

TVC : causes et facteurs favorisants :

On a également des éléments qui peuvent orienter vers une cause :

- Locale : tumeurs - Infectieuse - Maladies générales qui peuvent favoriser les thrombus et donc donner des TVC : thrombophilie, lupus… - Gynéco-obstétricales - Idiopathique : où même en ayant fait un bilan on n’arrive pas à identifier de facteur déclenchant.

Polymorphisme clinique :

Ø Le mode d’installation variable : Subaigu (50%)> Aigu/Brutal (30%) > Chronique (20%).

Ø Symptômes et signes cliniques aspécifiques : - Céphalées (90%) +++ - Œdème papillaire (50%) : dû à l’HIC - Déficit focal (42%) : si la thrombose se complique par un infarctus veineux, il y a tellement de pression à cause

de la thrombose de la veine et de la mauvaise résorption du LCR qu’on peut avoir un déficit focal - Convulsion (41%) : extrêmement fréquent, crises d’épilepsies dues au fait que les sinus soient tout près du

cortex, et quand on irrite le cortex on est à risque de faire des crises. La thrombose veineuse cérébrale est probablement l’AVC qui entraine le plus de crises.

- Troubles de la conscience (30%) - Atteintes multiples des nerfs crâniens (12%) - Signes bilatéraux (3%) - Signe cérébelleux (2%)

15

→ Donc on évoque la TVC devant :

Ø Céphalées Ø Œdème papillaire Ø Convulsions

Encore plus sur un terrain de femme jeune, qui fume avec une pilule oestroprogestative. +++

On peut avoir d’autres symptômes liés à la topographie, quand l’infarctus veineux touche les voies profondes des thalamis on peut avoir des troubles de conscience. Si on a attendu trop longtemps et que l’œdème est majeur, il peut y avoir un engagement cérébral et des troubles de conscience… La symptomatologie peut donc être multiple mais à la phase hyper-aigue ce sont les céphalées qu’il faut repérer.

Les 4 présentations principales sont :

1- Déficit focal +/- convulsions +/- troubles de vigilances +/- HIC

2- HTIC isolée, céphalées, œdème papillaire parfois juste du VI

3- Encéphalopathie : trouble psychique, confusion, trouble de vigilance

4- A part : thrombose du sinus caverneux qui donne une complète ophtalmoplégie (représenté sur l’image) Diagnostic :

Ø Repose sur la neuro-imagerie - Veines : IRM/ARM - Parenchyme cérébral : anomalies inconstantes, non spécifiques

On voit bien que ce n’est pas du tout le même type de présentation que les infarctus artériels : pas de début brutal, d’emblée maximal. Ici, in a d’abord les céphalées qui s’installent avec des présentations inhabituelles, résistantes aux antalgiques classiques puis par la suite peuvent s’installer des crises d’épilepsies et un déficit en fonction de la localisation de l’infarctus veineux. Ø Scanner cérébral : examen de 1ère intention :

- Signes directs de la thrombose :

-Scanner sans injection : hyperdensité spontanée du sinus thrombosé, signe de la corde.

-Scanner avec injection : signe du delta on voit un trou au milieu, le produit de contraste passe de chaque côté et à l’intérieur on retrouve le signe du delta. C’est un signe direct de la thrombose des sinus, surtout quand ce sont ces gros sinus qui sont stables en nombre.

- Signes indirects de la thrombose :

-Œdème, prise de contraste, infarctus veineux

-Formes hémorragiques

Quand, chez quelqu’un de jeune, on a cet aspect avec une localisation qui ne correspond pas à un territoire artériel et au contact des sinus : il faut absolument savoir évoquer une TVC.

16

Donc l’imagerie est un outil nécessaire au diagnostic de TVC. L’IRM/ARM est très performante et permet voir :

Ø Le thrombus, Ø Les lésions parenchymateuses de façon très précise, Ø La cause sous-jacente (s’il y a une infection ORL à côté on arrive

également à bien le visualiser)

Ø Absence de flux : signe le diagnostic Sur l’image en bas à droite on voit que le sinus sagittal supérieur est complètement occlus.

L’IRM de diffusion : nous montre les lésions parenchymateuses anomalies variables :

- Hétérogènes/homogènes - Œdème vasoplégique

Ici, on voit une thrombose des veines profondes avec des œdèmes qui touchent les thalamis, les noyaux caudés : c’est un patient dans le coma. Jusqu’à ce qu’on arrive à désobstruer la veine, il sera dans un coma majeur les voies de la vigilance qui sont altérées.

Pour les diagnostics douteux on utilise l’artériographie qui est encore plus précise que l’IRM pour voir les veines.

Pour l’embolie pulmonaire on dose les D-dimères, les D-dimères n’ont pas une sensibilité et une spécificité majeures puisque même s’ils sont négatifs on sera obligé de compléter par une IRM cérébrale.

Guidelines 2017 : intérêt de mesurer les D-dimères avant l’imagerie dans les suspicions de TVC sauf en cas de céphalées isolées ou de durée prolongée des symptômes (car dans ces cas-là les D-dimères sont souvent négatifs).

Important +++ : notamment chez les patients jeunes, quand on n’a pas de cause évidente, avant de débuter le traitement anticoagulant, il faut prélever un bilan de thrombophilie. Si on le prélève après avoir traité (d’abord par héparine puis par AVK) le bilan sera forcément perturbé.

Détails du bilan pas à retenir, ce qu’il faut retenir c’est l’importance de prélever le bilan de thrombophilie

17

→ S’il n’y a pas d’antécédents de cancer, que la personne est jeune et présente une thrombose veineuse cérébrale (TVC) il faut absolument prélever un bilan de thrombophilie AVANT de mettre en place un traitement anticoagulant.

La ponction lombaire n’est pas systématique mais elle permet vraiment d’apporter une étiologie (ex : cause infectieuse on aura des arguments pour une méningites ou une méningo-encéphalite dans la PL, cause inflammatoire). On extrait du LCR donc cela entraine une prise de pression via la PL qui, généralement, améliore les céphalées et la vision en diminuant la pression intracrânienne.

La PL, doit être faite avant le traitement puisqu’on ne fait pas une PL chez un patient sous traitement anticoagulant. Pronostic à 6 mois +++ Retenir qu’il est globalement bon. Il y a une guérison complète ou des séquelles mineures dans la grande majorité des cas. Dès que le traitement est mis en place le pronostic est plutôt bon, le décès est très rare tout comme les séquelles sévères. Les séquelles mineures peuvent être des troubles de l’attention, un état de stress post-traumatique… De plus, le décès n’est pas forcement lié à la cause cérébrale mais à la cause sous-jacente par exemple quand on a un cancer qui entraine une coagulopathie puis une TVC, le patient va plus mourir du cancer que de la TVC. On peut également voir des formes extrêmement graves qui ont été prises trop tardivement ou chez lesquelles le traitement anticoagulant ne fonctionne pas bien et qui vont donner de très volumineux œdèmes, infarctus veineux, beaucoup d’hémorragies. Cela entraine un effet de masse avec une déviation de la ligne médiale et un engagement sous-falcoriel. Évolution variable

Ø Imprévisible

Ø Facteurs de mauvais pronostic : - Âges extrêmes : touts petits (très très rare) et personnes âgées

18

- Facteurs cliniques : début brutal, coma, signes focaux, signes pyramidaux bilatéraux, crises comitiales généralisées → plus il y a de symptômes neurologiques plus le pronostic est mauvais

- Facteurs radiologiques - Siège de thrombose : système veineux profond (peut être plus grave que pour les veines

périphériques car accès plus difficile et touche les thalami donc donne des comas), veines cérébelleuses

- Affection sous-jacente : affection, cancer Traitement :

Ø Étiologique - Infections - Maladie générale

Ø Symptomatique - Épilepsie - HIC - Céphalées

Ø SURTOUT Anti-thrombotiques +++

- Héparine puis relais AVK à À mettre en place au plus vite après avoir réalisé le bilan de thrombophilie et la ponction lombaire + Arrêt de pilule œstro-progestative et des traitements hormonaux-substitutifs (THS) Guidelines 2017 : héparine même si existence d’une HIC (infarctus veineux avec remaniement hémorragique). Conclusion : Dans les TVC :

Ø Étiologies diverses Ø Savoir évoquer le diagnostic Ø Urgence diagnostic : car globalement si prise en charge rapide guérison complète et sans séquelles ou

mineures (mais nécessite de mettre en place le traitement sans tarder) Ø Bilan étiologique complet Ø Suivi au long cours

Il y a une bonne récupération clinique même en cas de tableau initial sévère.

III - Causes génétiques d’AVC

19

Ce qu’il faut surtout retenir c’est : quand est ce qu’on doit évoquer des causes génétiques d’AVC ? Il existe des causes sans microangiopathie : le cerveau est parfaitement sain mais les patients ont des thrombophilies : lors d’un déficit en protéine C ou en protéine S par exemple, il y a plus de risques de thromboses et donc de phlébites, d’embolies pulmonaires et de TVC. Il y a ensuite les causes avec microangiopathie qui vont entrainer un remodelage des petits vaisseaux et des AVC chez les sujets jeunes :

- CADASIL - Fabry - COL4

Quand évoquer une étiologie génétique monogénique (=liée à une mutation sur 1 gène) devant un AVC ? +++

→ ATCD familiaux notamment des AVC chez des sujets jeunes dans la famille. → Causes les plus classiques d’AVC : l’athérome, les cardiopathies emboligènes, la maladie des petites artères, liés aux facteurs de risques vasculaires… ce sont des pathologies des sujets âgés. Un AVC qui survient chez un sujet de 40 ans, 45 ans doit interpeller. Sévérité de la maladie vasculaire cérébrale → la leucopathie vasculaire, maladie des petites artères qui serait présente sur l’IRM alors que le patient est jeune et qu’il n’a pas de facteurs de risques vasculaires : tout à fait évocateur d’une étiologie génétique. Autres atteintes, exemple : une maladie de Fabry va provoquer un AVC, quand on fait le bilan on retrouve une cardiopathie hypertrophique liée au Fabry qui est une maladie de surcharge, des neuropathies périphériques, une insuffisance rénale (qui est souvent un mode de révélation et qui met en jeu le pronostic fonctionnel et vital du patient) : causes extra-cérébrales mais qui orientent vers un problème neurologique. Age et sévérité à pondérer des FRV (= facteurs de risques vasculaires) Ex : 50 ans → patient jeune mais s’il fume depuis ses 12 ans, boit de l’alcool tous les jours depuis ses 16 ans, est hypertendue, ne se fait pas suivre et a en plus une dyslipidémie, une insuffisance cardiaque et qu’il présente une leucopathie vasculaire ce n’est pas pareil qu’un patient de 50 ans, très en forme, qui ne va jamais chez le médecin car il n’a pas FRV.

20

Cardiopathie potentiellement emboligène dans le bilan initial → un enfant qui fait un AVC sur sa cardiopathie congénitale : c’est le cœur qui dysfonctionne, ce n’est pas une étiologie génétique de l’AVC même s’il est jeune.

1. Maladie des petites artères, microangiopathie : Ø Peu donner ce genre de leucopathie

vasculaire, pas normal du tout. Ø Il s’agit d’hypersignaux de substance blanche

en séquence FLAIR. Les lacunes correspondent à d’anciens AVC, ce sont de vrais trous dans le cerveau, dans les structures profondes.

Ø C’est une leucopathie vasculaire extrêmement évocatrice : elle est présente et parfois asymptomatique chez les personnes âgées avec des facteurs de risques vasculaires. Néanmoins, des images pareilles chez un sujet de 30 ans sont complétement anomales : il faut chercher s’il n’y a pas une cause génétique sous-jacente.

A droite on peut voir la séquence du sang, au même titre que la leucopathie vasculaire on peut avoir des microglites cérébraux (sang en hyposignal) qui témoignent de la sévérité de la maladie des petites artères. A gauche et au milieu les flèches pointent les lacunes qui témoignent d’infarctus liés à la maladie des petites artères. Le CADASIL (= Cerebral Autosomale Dominant Arteriopathy with Sub cortical Infacts and Leukoencephalopathy) : Leukoencephalopathy = leucopathie vasculaire Sub-cortical Infacts = lacunes des infarctus sous corticaux qui ne sont pas sur le cortex mais dans les structures profondes Cerebral autosomale dominant = pathologie autosomique dominante

On peut retenir que dans l’histoire de la maladie, les sujets présentes une leucopathie vasculaire très tôt sur l’IRM. On retrouve également fréquemment dans les antécédents des migraines avec aura très atypiques (très prolongées, avec des troubles neurologiques). A 30 ans, l’IRM est toujours pathologique : ce qui ne veut pas dire qu’ils ont une leucopathie vasculaire, mais ils peuvent avoir des petits spots pas normaux pour l’âge. A partir de 40 ans, ils font des AVC. A partir de 60 ans, près de 60% ont une démence vasculaire.

21

→ le CADASIL est une maladie des petites artères génétique qui est étudiée pour comprendre la physiopathologique de la maladie des petites artères chez les sujets âgés puisqu’elle est extrêmement caractéristique. L’expression, contrairement au Fabry, est uniquement neurologique : pas d’atteinte rénale ou cardiaque particulières. C’est le cerveau qui est touché. Elle débute vers 30/40 par des migraines ou des troubles de l’humeur : il faut rechercher dans la famille des antécédents de dépression, de suicide, de maladies bipolaires, d’hospitalisions en psychiatrie répétées. Quant à 40 ans il y a des AVC, des lacunes et pas de facteurs de risques vasculaire : il faut savoir évoquer un CADASIL qui est la cause la plus fréquente de microangiopathie de cause monogénique. Anecdotes de la prof : « Je suis à Reims depuis un an et on a déjà eu 2 diagnostics de CADASIL avec un premier qui était un homme de 40 ans, avec des troubles du langage qui faisaient vraiment AVC : il part en alerte thrombolyse. Au final, il n’y a pas d’AVC sur l’IRM : il s’agissait de troubles phasiques sur une aura migraineuse extrêmement violente (les CADASIL font des migraines). Sur l’IRM, il y avait des taches de leucopathie vasculaire et à l’interrogatoire le patient a expliqué que son père était mort à l’âge de 70 ans et qu’il avait une démence depuis déjà une quinzaine d’années avec un CADASIL. Il savait que ça lui pendait au nez car on lui avait bien expliqué sur c’était autosomique dominant. L’autre cas est une dame que je suis avec les néphrologues qui avait des facteurs de risques vasculaires (insuffisance rénale dû à un diabète de type 1) mais quand même elle avait un cerveau très abimé : il y avait une telle discordance sur la sévérité à l’IRM cérébral qu’on a fait une recherche de CADASIL qui s’est avérée positive. Elle c’est plus embêtant car elle a 7 enfants donc je vous laisse imaginez les annonces diagnostiques à la famille » → cause rare mais qu’on recherche régulièrement chez les gens jeunes

Il y a des hémorragies cérébrales mais surtout des infarctus cérébraux → ischémiques Infarctus territoriaux = sur un gros calibre d’artère, dans ce cas ce n’est pas une maladie des petites artères : il faut chercher une autre cause.

22

La leucopathie vasculaire touche les lobes temporaux. Tous ces détails ne sont pas à retenir : juste qu’il y a des hypersignaux de leucopathie vasculaire incompatibles avec l’absence de FRV.

2. Maladie de Fabry

Pour les signes, il peut y avoir des AVC : c’est une cause d’AVC du sujet jeune. Mais ici, contrairement au CADASIL, il y a plein d’autres symptômes qui peuvent faire évoquer une maladie de Fabry : signes ophtalmologiques, angiokératomes, hypohidrose/anhidrose (troubles de la sudation) et dans 77% des cas on retrouve ces signes à l’interrogatoire car ils étaient présents dès l’enfance/la petite enfance. Les AVC, quant à eux, ne surviennent pas dans l’enfance mais après 20/25 ans (âge moyen : 35 ans).

23

Dans 97% des cas dans la maladie de Fabry on a une insuffisance rénale qui peut s’installer relativement tôt, même avant les AVC et qui peut aboutir à une insuffisance rénale terminale. Les caractéristiques des AVC de la maladie de Fabry :

Ø Rares - 0,5% des AVC des sujets jeunes (<55 ans)

Ø Accidents ischémiques le plus souvent (75%), aussi hémorragiques Ø Manifestation précoce de la maladie

→ Environ 50% de patients non diagnostiqués au premier AVC Ø Le plus souvent, pas d’antécédent avéré rénal ou cardiaque au moment du premier AVC

- Importance de rechercher des signes cliniques/paracliniques ou ATCD évocateurs (hypertrophie ventriculaire gauche ? Avec proteinurie ? Avec antécédent d’acroparesthésies ? Avec lésions cutanées ?)

Ø IRM cérébrale non différente des patients jeunes avec AVC non fabry - Pas de critères radiologiques pour sélectionner les patients à tester

24

Les patients avec une maladie de Fabry ont un risque de faire un AVC multiplié par 5 chez l’homme et par 3 chez la femme, comparé à la population générale.

Anomalies IRM : Tout comme le CADASIL, hypersignaux anormaux.

3. Maladies héréditaires du collagène : COL4A1 et COL4A2

Ø Transmission autosomique dominante (mais beaucoup plus rare que le CADASIL) Ø 2 gènes impliqués dans la synthèse du collagène de type 4, présents de façon ubiquitaire notamment au niveau

des membranes basales des vaisseaux (important car en cas de COL4A1 ou de COL4A2, on a d’autres atteintes que le cerveau)

Ø Environ 100 familles décrites (COL4A1+++ surtout) : très rare

« Intéressant de savoir que ça existe surtout en néphrologie, je ne vous interrogerai pas du tout spécifiquement là-dessus c’est pour présenter un modèle d’AVC génétiques monogéniques » COL4A1 et COL4A2 :

Ø Hétérogénéité phénotypique majeure (intra et inter familiale) : → Syndromes identifiés mais chevauchements +++

- Asymptomatique MAIS IRM cérébrale anormale (début 20-50 ans) - MPA - Hémorragie cérébrale périnatale, porencéphalie

Ø AVC de l’adulte jeune (<55 ans)

25

HANAC → symptôme spécifique partagé avec les néphrologues Conclusion : AVC et génétique

Ø Conseil génétique (encadrement éthique et juridique), collaboration généticien-neurologue Ø Meilleure compréhension de la physiopathologie des AVC et des leucopathies vasculaires sporadiques Ø ATCD familiaux Ø Survenue âge jeune Ø Importance de la charge vasculaire cérébrale Ø Atteinte neurologique hors AVC et extra cérébrales évocatrices d’une maladie génétique spécifique Ø Sémiologie IRM évocatrice d’une crise génétique