AVC & RÉANIMATION : LE POINT DE VUE DU NEUROLOGUE

DR CHRISTOPHE CAREL NEUROLOGUE CHG ALBI

28 mai 2015

CONTEXTE Les AVC :

- 130 000 patients / an en France

- 1ère cause de handicap acquis

- 2 ème cause de démence

- 3 ème cause de décès dont 20 % le premier mois

- 7 % des dépenses de santé en France

Infarctus cérébral 85%

Hémorragie cérébrale 15%

~2/3:  Hématome  intracérébral  

~1/3:  Hémorragie  sous-­‐arachnoïdienne  

LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

PRÉAMBULE

Les AVC ne DOIVENT pas aller en service de réanimation

Le meilleur traitement de l’AVC est la prise en charge en Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires (USINV)

§  Unité dédiée §  Accueil 24 h/ 24 des AVC, organisation de la filière

§  confirmer en urgence le diagnostic §  assurer la surveillance de l’état neurologique, des paramètres vitaux

et hémodynamiques §  assurer le traitement médical à la phase aiguë

§  débuter le bilan étiologique §  assurer la rééducation dès la phase aiguë §  Nécessité d’un personnel médical et paramédical formé à la

pathologie neuro-vasculaire

L’USINV Les unités de soins intensifs neuro-vasculaires SFNV

- WOIMANT F et coll. Recommandations pour la création d'Unités Neuro-Vasculaires. Société Française Neuro-Vasculaire. Rev Neurol 2001;157,11:1447-56.

Etude Cochrane

•  Un soin spécifique de l’AVC réalisé au sein d’unités spécialisées contribue à diminuer la morbi-mortalité de cette affection de l’ordre de 25%.

•  Il apparaît que pour 100 patients traités dans une unité de soins intensifs neuro-vasculaire : –  5 de plus retournent à domicile et sont indépendants, –  4 de moins décèdent –  1 de moins nécessite une prise en charge en long séjour.

AIC : PRONOSTIC

AIC du tronc basilaire 40% de mortalité,

30% de patients autonomes (m-RS = 0-2)

AIC avec thrombose carotidienne

10-30% de mortalité

Infarctus sylviens « malins »

78% de mortalité

NIHSS •  But = évaluer les patients victimes d’AIC à la phase aiguë

•  Analyse quantitative du déficit  •  11   items   explorant   la   conscience,   l’oculomotricité,   le   champ   visuel,   la   motricité,   la  

sensibilité,  le  langage  et  la  négligence.  •  CotaDon  de  0  (normal)  à  42  (maximum).  •  Globalement  on  peut  admeKre  :  

 0      -­‐      5  :        accident  mineur    6      -­‐  10  :        accident  modéré    11  -­‐  15  :        accident  sévère    16  -­‐  20  :        accident  très  sévère            >  20  :        accident  gravissime  

•  Corrélation entre le score obtenu dans les 24 premières heures et le volume de l’AVC à J7

•  Prédiction fiable du handicap résiduel

Bro$  et  al  Measurements  of  acute  cerebral  infarc3on:  a  clinical  examina3on  scale.  Stroke.  1989  Jul;20(7):864-­‐70    

SCORE DE RANKIN - HANDICAP 0  :    aucun  symptôme.  

   

1  :    symptômes  sans  handicap  résiduel  significaDf  ;  capable    de  reprendre  toutes  ses  acDvités  et  foncDons.      

2  :    handicap  faible  :  incapable  de  reprendre  toutes  ses  acDvités    antérieures  mais  capable  de  prendre  soin  de  lui*  sans    assistance.  

 

3  :    handicap  notable  demandant  de  l’aide  mais  capable    de  marcher  sans  aide.      

4  :    handicap  notable-­‐sévère.  Incapable  de  marcher  sans  aide    et    incapable  de  faire  face  à  ses  besoins  corporels  sans    assistance.  

 

5  :    handicap  sévère.  Grabataire,  inconDnent  et  nécessitant    un  nursing  et  une  surveillance  permanente.    

AIC : EVALUATION DU PRONOSTIC

• Score NIHSS & pronostic à 3 mois

•  NIHSS < 15 : 4% de DC et 5% de Rankin 4-5

•  NIHSS > 15 : 27% DC et 22% grabataire (Rankin 4-5)

•  NIHSS > 17 : 75% grabataire ou DCD

•  FRANKEL  MR  et  al.  Predic3ng  prognosis  aQer  stroke:  a  placebo  group  analysis  from  the  Na3onal  Ins3tute  of  Neurological  Disorders  and  Stroke  rt-­‐PA  Stroke  Trial.  Neurology.  2000  Oct  10;55(7):952-­‐9  

 

AIC INTUBÉS : PRONOSTIC 58% de mortalité à 1 mois 75% de survivants avec handicap lourd (Rankin 4-5)

Facteur prédictif péjoratif : âge > 65 ans

Facteurs prédictifs positifs :

- âge jeune, sans co-morbidité, récupération motrice rapide

- intubation pour cause non neurologique

- pas d’hyperthermie

HOLLOWAY  et  al.  Prognosis  and  decision  making  in  severe  stroke.  JAMA.  2005  Aug  10;294(6):725-­‐33    

AVC EN RÉANIMATION Recommandations d’experts SRLF (2010)

- Champ 1 : critères d’admission en réanimation

- Champ 2 : mesures thérapeutiques générales

- Champ 3 : l’hypertension intracranienne

- Champ 4 : traitements spécifiques - Champ 5 : place du don d’organes

- Champ 6 : particularités pédiatriques

BOLLAERT  P-­‐E,  et  al.  Prise  en  charge  de   l’accident  vasculaire  cérébral   chez   l’adulte  et   l’enfant  par   le   réanimateur   (nouveau-­‐né  exclu),  (hémorragie  méningée  exclue).  Recommanda3ons  formalisées  d’experts  sous  l’égide  de  la  Société  de  réanima3on  de  langue.  .  .  .  Reanim  (2010),  doi:10.1016/j.reaurg.2010.06.005      

PRISE EN CHARGE DES AVC EN 2015

AIC •  « Nouveaux traitements » •  AIC malins

Hémorragies cérébrales spontanées

LES AVC ISCHÉMIQUES : ALTEPLASE

•  Fibrinolyse IV par alteplase

•  Extension de la fenêtre thérapeutique à 4h30

•  Critères limitatifs – stricts : âge, sévérité

•  Intérêt de l’IRM •  pour « dater » l’AIC (AVC du réveil)

Séquences de diffusion + et FLAIR - = <5h

•  Pour « sécuriser » la fibrinolyse (diminution du risque de transformation hémorragique)

Diffusion  +   FLAIR  -­‐  

AIC : THROMBECTOMIE

MR CLEAN

-  33% de patients indépendants à 3 mois vs 19% gpe contrôle

-  Taux de recanalisation proche de 70%

-  Sélection majoritaire des patients sur TDM + angioTDM

-  Procédure sûre, 10% d’échec technique

AIC :THROMBECTOMIE

•  Indication – AIC par occlusion du T carotidien ou du tronc primaire de la

sylvienne (M1) – Dans les 6h – En complément de la fibrinolyse IV ou si CI (INR>1,7, chir

récente, … AOD)

• Transfert des patients sur USINV régionale disposant d’un site de radiologie interventionnelle

•  Taux de patients indépendants à 3 mois x2

INFARCTUS SYLVIENS MALINS

Définition :

•  Un AVC grave est un AVC dont le score NIHSS est ≥ 17 ou dont le score de Glasgow (GCS) est < 9

•  Volume infarci > 50% du territoire sylvien

Pronostic : •  78% DC si traitement médical

INFARCTUS SYLVIENS MALINS Méta-analyse en 2007 des études DECIMAL, DESTINY, HAMLET • 93 patients entre 18 et 60 ans avec AIC sylvien malin • Chirurgie vs tratement médical

Craniectomie Ttt conservateur Survie globale

78% 29%

Rankin ≤ 4

75% 24%

Rankin ≤ 3

43% 21%

Vahedi  et  al.  Early  decompressive  surgery  in  malignant  infarcDon  of  the  middle  cerebral  artery:  a  pooled  analysis  of  three  randomised  controlled  trials.  Lancet  Neurol.  2007  Mar;6(3):215-­‐22  

Patient de 37 ans, hémiplégie massive, NIH 15

INFARCTUS SYLVIENS MALINS

Craniectomie décompressive dans les 48 premières heures d’un infarctus sylvien malin avant 60 ans :

• Diminution de 50% de la mortalité

• Diminution du taux de patients dépendants

• Bénéfice pour tous les groupes d’âges, de délai ou de latéralité (hémisphère droit/gauche)

RECOMMANDATIONS •  Age : 18- 60 ans •  - de 48h •  NIHSS > 15

•  Volume > 50% du territoire de l’artère cérébrale moyenne

•  Mais : âge physiologique, co-morbidités, souhaits ……..

The  European  Stroke  OrganizaDon  (ESO)  ExecuDve  CommiKee  and  the  ESO  WriDng  CommiKee.  Guidelines  for  Management  of   Ischaemic  Stroke  and  Transient  Ischaemic  AKack  2008.  &  SFNV  2009  

Craniectomie décompressive unilatérale

A  3  mois  :    -­‐  NIH  =  5      -­‐  Rankin  =  3  

AVC HÉMORRAGIQUES

Hémorragie méningée spontanée •  Rupture anévrysmale -> neuro-radio interventionnel /

neurochirurgical

•  Péri-mésencéphalique (sine materia) -> USINV

Hémorragies cérébro-méningées : •  Rupture de MAV

•  Traitement souvent neurochirurgical en urgence puis radio-interventionnel (« collage ») répété (plusieurs séances), éventuellement « clôturé » par gamma-knife (nidus non embolisable, taille < 30 mm d’emblée)

HÉMATOMES LOBAIRES / PROFONDS

HÉMATOMES LOBAIRES / PROFONDS

Ce n’est pas neurochirurgical (1,2)

La meilleure prise en charge est médicale

URGENCE thérapeutique (3)

•  Pronostic fonctionnel à 3 mois conditionné par la « normalisation » de la systolique dans l’heure (PAS < 140 mmHg)

•  Pas de produit recommandé

(1) MENDELOW AD et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. The Lancet, Volume 365, Issue 9457, Pages 387 - 397, 29 January 2005

(2) MENDELOW AD et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. The Lancet, Volume 382, Issue 9890, Pages 397 - 408, 3 August 2013

(3) STEINER T. et Al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke 2014 ; 9 : 840-55

HÉMATOMES LOBAIRES / PROFONDS

Avis neurochirurgical si :

•  Hématome de la fosse postérieure (risque d’hydrocéphalie aiguë) -> DVE + craniectomie

•  Hématome du jeune (<55 ans) à – de 2 cm du cortex, qui s’aggrave, sans hémorragie ventriculaire associée

MESSAGES « POUR LA MAISON » (1)

Les AVC relèvent des USINV Le score NIH est fondamental pour l’évaluation et l’orientation

La fibrinolyse et la thrombectomie sont des traitements efficaces pour les AIC

Il faut voir les vaisseaux dès l’admission (IRM ou angioTDM)

Les hématomes spontanés ne sont pas chirugicaux

Ce sont des urgences (normalisation PA)

« TAKE HOME MESSAGE » (2) Admission en Réanimation si :

- défaillance d’organe associé - assistance respiratoire

- à discuter si NIH > 17 : •  Co-morbidité •  Souhaits du patient et/ou de sa personne de confiance

•  PMO

« Dans le cadre de l’urgence, l’incertitude du diagnostic et du pronostic neurologique à la phase aiguë peut justifier une réanimation dite « d’attente »