Bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)

Rôle de l’IDE dans la lutte contre les infections nosocomiales

CLIN et ses missions

Professeur Catherine Neuwirth Laboratoire de Bactériologie (93260 ou 93673)

catherine.neuwirth@chu-dijon.fr

• Antibiotiques: action exclusivement antibactérienne

pas d’action sur les cellules eucaryotes

• Antiseptiques: action sur les bactéries, les virus et les levures (champignons)

toxicité sur les cellules eucaryotes

• Désinfectants: antiseptiques de l’environnement

Mode d ’action des antibiotiques

Cibles principales

- paroi: déformation bactérienne, pb d ’osmolarité, mort cellulaire

- synthèse de protéine: ribosome, synthèse de protéine anormale

- chromosome: enroulement de l ’ADN perturbé

• Antibiotiques majeurs: beta-lactamines, aminosides, fluoroquinolones, glycopeptides

• Beta-lactamines (paroi): C3G (Claforan), carbapénèmes (Tienam)

• Glycopeptides (paroi): vancomycine, téicoplanine

• Fluoroquinolones (ADN): Ciflox, Oflocet

• Aminosides (ribosomes): gentamicine, amiklin

Conditions d ’efficacité d ’un antibiotique

- arriver au site infectieux - pénétrer dans la bactérie - ne pas être détruit par des substances bactériennes - ne pas être modifié ….arriver à sa cible - cible non modifiée

Mécanismes de résistance

Origine de la résistance

- Pré-existe à l’usage des antibiotiques

- Pression de sélection:

- Utilisation ATB en médecine humaine - Utilisation ATB en médecine vétérinaire

- Dispersion des souches résistantes

- Pas de cloisonnement entre les différents environnements

(concept « one health »)

Résistance naturelle et résistance acquise

• naturelle; concerne toutes les bactéries d’une même espèce: ex E. coli et péniciline G

• acquise: ne concerne que quelques individus d’une espèce:

ex E. coli et amoxicilline (Clamoxyl®)

• problème: résistances acquises

Effet « boule de neige »

acquisition de matériel génétique étranger (d’une autre bactérie)

mutation d’un gène chromosomique

double dissémination: gènes de résistance, ou/et diffusion de souches (clone)

Imperméabilité: défaut d ’entrée de l ’ATB dans la bactérie

G- plusieurs familles d ’ATB niveau de résistance variable (oprD2 chez Pseudomonas aeruginosa)

efflux: extrusion de l ’ATB par un mécanisme spécifique ou non

G- et G+ spécifique ou touche plusieurs familles d ’ATB niveau de résistance variable

modification enzymatique de l ’antibiotique

niveau de résistance élevé peut concerner toute bactérie beta-lactamases, résistance aminosides,..

modification de la cible de l ’ATB: affinité diminuée ou cible modifiée ou cible protégée

niveau de résistance variable:élevé chez SARM, bas chez le pneumocoque, qnr

BMR

• Bactéries multirésistantes aux antibiotiques

• Résistance à plus de 2 antibiotiques de classes différentes

• XDR aucune molécule active

• Responsabilité du personnel : mettre tout en œuvre pour éviter la propagation de ces bactéries résistantes

• Pas de nouvelle molécule majeure • Nosocomial mais aussi communautaire

Résistance acquise: pas de limite??? En constante évolution mais en 2010 : aggravation (déplacements humains, mondialisation, animaux,..)

Gram- : Entérobactéries, A. baumannii, P. aeruginosa Gram+ : SARM, ERV, Combinaison mécanismes BMR communautaires BMR hospitalières

avant la pénicilline G

... après la pénicilline G

BMR: morbidité, mortalité, allongement hospitalisation 25000 morts/an en Europe Compromet les avancées médicales (cancers, prématurés) ou chirurgicales (greffes) Nosocomiales et communautaires

Comment sélectionner des bactéries résistantes ? - doses insuffisantes d ’ATB au site infectieux (posologie, diffusion) - utilisation en monothérapie d ’ATB à risque lors d ’une infection grave (ex BK) - non indication des ATB (abcès, délabrement cutané, péritonite,..) - traitements itératifs

Rôle de l’IDE - Information du patient: pas d’ATB si infection virale

- Information du patient: bien fondé de l’antibiothérapie:

infection BACTERIENNE

- Respect des doses et de durée de traitement

Au menu

SARM

ERV

Beta-lactamases à spectre élargi

carbapénémases

Staphylococcus aureus

• flore commensale de la peau et muqueuses

• 30à 40% de porteurs sains: nez, périnée, aisselles

• colonisation des surfaces (environnement patient/matériel médical/tél/ordinateurs,…)

• pathogène: infections suppuratives cutanées, pulmonaires, urinaires, cathéter, osseuses, méningées, toxi infection alimentaire, « toxic shock syndrom »

Staphylococcus aureus

• sensible à tous les antibiotiques

• pénicillinase: résistance aux pénicillines, sensibles à l’oxacilline

99% des souches sont « pénicillinase + »

• résistance à l’oxacilline (méticilline): SARM

Staphylococcus aureus « meti-R » • résistance à toutes les β-lactamines

• résistances souvent associées aux aminosides et

aux fluoroquinolones

• sensibilité aux glycopeptides (vancomycine, téïcoplanine) et au linezolide

• incidence très variable selon les hôpitaux

• manuportage+++

• isolement infectieux des patients porteurs

• diminution nette

IDE et SARM

• Éviter la transmission: MANUPORTAGE

• Respect règles d’hygiène

• Respect des règles d’isolement des patients

Résistance glycopeptides chez les entérocoques (ERV)

épidémies Nancy, Clermont, Lille, Paris

directives de la DGS

cohorting, dépistages (au moins 3 négatifs!)

géloses VRE, PCR hybridation

intérêt limité+++ (virulence ???) transfert de la résistance à S. aureus ! Peu de risques

Entérobactéries

• site de portage: tube digestif

• en ville; urines, voies biliaires,..

• à l’hôpital; urines, poumon, sang, os, LCR

• patients; cathéters, voies centrales, intubation, SAD, capteurs de pression, stomies, matériel étranger, ….

• espèces possiblement résistantes: toutes les entérobactéries

Traitement des infections graves à entérobactéries

• céphalosporines de troisième génération (Claforan®, Fortum®)

• aminosides (gentamicine, nétromycine, ..)

• fluoroquinolones (Oflocet®, Ciflox®)

• associations+++

Les BLSE • β-lactamase à spectre étendu (BLSE): toute

entérobactérie (E. coli +++Klebsiella, Enterobacter aerogenes).

• dépistage à l’entrée en réanimation puis 1 fois/semaine

• plasmide : passage d’une espèce à une autre (avec rce quinolones, aminosides)

• seul l’imipénème reste actif (Tienam®)

• réservoir: tube digestif

• « péril fécal », manuportage

Pseudomonas aeruginosa (1)

• environnement: FAUX

• germe hospitalier

• pathogène opportuniste

• résistance aux ammonium quaternaires !!!

• danger pour: immunodéprimé (Kc, corticoïdes, hémato., brûlé, NN,..)

• plus de 50% de décès lors d’une septicémie

(90% chez le brûlé)

• naturellement résistant à de nombreux ATB

• sensible: Ticarpen®, Fortum®, Tienam®, Ciflox®, aminosides.

• résistance très facile à obtenir

• efflux, dégradation des antibiotiques, imperméabilité: combinaison des mécanismes de résistance

• isolement des patients quand souche I ou R à 2 des 3 molécules tic, caz, imp

Pseudomonas aeruginosa (2)

Entérobactéries carbapénémase

• E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter,..:normalement sensibles aux C3G (Claforan)

• Si BLSE: carbapénèmes mais….

• Carbapénémases: détruisent toutes les beta-lactamines

• KPC, NDM-1, OXA-48

• Recommandations DGOS

Dépistage de portage de BMR chez les patients rapatriés sanitaires et ceux ayant été hospitalisés à l’ étranger dans l’année Gorge, aisselles, anus: carbapénémases, SARM, VRE.

Portage BMR - toutes les plaies chroniques sont colonisées (pyo, entérobactéries, Stau, …). - pas de prélèvement (en général) sur ulcères, escarres - entérobactéries: coproculture et non écouvillonage rectal, - SARM: nez, aisselles, périnée - bien spécifier la demande (pas bactério + antibiogramme!!!)

Evolution inéluctable ? (1) - chiffres de résistance péjoratifs - désintérêt de l ’industrie pour les ATB (peu de prescription, normes drastiques) - prescriptions peu raisonnées (ville et hôpital) - usage vétérinaire des ATB - patients lourds +++

- prescriptions: prise de conscience spontanée ...ou forcée - réseaux de surveillance de la résistance

- sensibilisation de l ’ensemble des personnels soignants - on ne freinera pas la résistance bactérienne - devoir d ’enrayer la dispersion des souches résistantes - maître-mot: propreté

Evolution inéluctable ? (2)

65% des ATB consommés: vétérinaire

Lutte contre les infections nosocomiales

• Laboratoire bactériologie

• SEHH

• CLIN

les infections nosocomiales

• Infections acquise à l’hôpital

• Non en incubation à l’admission

• Bactéries, virus, parasites

Laboratoire de Bactériologie et SEHH

• Transmission journalière par la bactériologie au SEHH de la liste des examens positifs à bactérie résistante aux ATB selon consensus national

• Le SEHH propose l’isolement des patients qui est décidé (ou non) par le médecin en charge du patient

• Le laboratoire de bactériologie alerte les médecins en fonction des sites de prélèvements et des patients

ex: BMR dans hémoculture prévenue d’abord par un bactériologiste

ex E. coli résistant dans urine d’un service de médecine non signalé par le labo

ex E. coli résistant dans urine d’un service d’hématologie ou de réanimation signalé par le labo

Laboratoire de Bactériologie et SEHH

• Le laboratoire de bactériologie peut alerter le SEHH en cas de suspicion d’épidémie

• Les deux services décident ensemble des prélèvements à réaliser (patients, environnement) en cas de suspicion d’épidémie

• Le laboratoire de bactériologie alerte l’INVS en cas d’isolement d’une bactérie avec un mécanisme de résistance exceptionnel

LE 1er CLIN en 1988 • C’est une émanation du Comité Médical d’Établissement • Missions: – Organise et coordonne la surveillance continue – La formation des personnels hospitaliers – La prévention – Fournit les données de surveillance; assure les rapport d’activité

Réorganisation des CLIN • Décret du 6/12/1999 N° 99/1034 • Le changement : émanation de l’établissement et non plus des médecins • C’est le directeur qui nomme les membres du CLIN • Se rajoute : EOHH » Pharmacien » DIM » Les usagers (officiellement: uniquement pendant la réunion de bilan d’activité)

Evolution 2006: PLUS OBLIGATOIRE (sous-commission de la Commission Médicale d'établissement (CME)) chargée de contribuer à la qualité et à la sécurité des soins, alors que cette instance demeurait un CLIN pour les établissements privés. Leur programme était cependant identique et comprenait alors les missions suivantes : prévention, surveillance et signalement des IN, information et formation, évaluation des pratiques, bon usage des antibiotiques.

cette loi HPST, le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 . La "gestion globale et coordonnée des risques" annoncée dans la loi s'est transformée en "organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)", Un coordonnateur de la gestion des risques (CoGR) EOH Le CHU de Dijon a décidé de conserver un CLIN…

Le président du CLIN • Met en œuvre le recueil d’informations • Coordonne : actions de prévention actions de formation enquêtes (surveillance, audit ...) Il est aidé par EOH Il est bénévole sans ligne budgétaire supplémentaire

Les difficultés • Le cumul des mandats • La formation des personnels • La complexité de la vie hospitalière • La motivation

Les expériences

Les expériences

Les expériences Contamination endoscope bronchique

IDE •respect règles d’hygiène • respect règles d’isolement des patients • signaler les évènements indésirables: médecin, SEHH, CLIN, cellule gestion des risques •détection des patients à risque: hospitalisation à l’étranger++++

Bonsoir Monsieur ANTHONY-GERROLDT

Suite à notre conversation téléphonique au cours de laquelle je vous ai

demandé l’aide du personnel infirmier voici qq précisions :

Tout patient ayant été récemment hospitalisé à l’étranger doit faire l’objet d’un

dépistage de bactéries résistantes par prélèvement gorge, aisselles et anus

(recommandation HAS et DGOS)

Trop de patients échappent à cette pratique car ils ne sont pas correctement

interrogés (eux ou leur famille).

Les tentatives de motiver les « docteurs » sont restées vaines.

Je pense que le personnel infirmier a une rigueur sur laquelle je compte

m’appuyer.

Je vous fournis davantage de précisions dans les prochains jours.

Merci par avance

Catherine Neuwirth

Pr Catherine Neuwirth

Pdt CLIN

Laboratoire de Bactériologie

Plateau Technique de Biologie

2 rue Angélique Ducoudray, BP37013

21070 DIJON Cedex

FRANCE

tel: 33(0)380293260

fax: 33(0)380293667

Quand c’est trop tard

C’est vraiment trop tard