Thérapie Tissulaire

Activité de la Banque de TissusGreffe de cornée Greffe de membrane amniotique

Dr Guilhem COUDERCBanque régionale de tissusCHU de Montpellier

Les Tissus

LES ETAPES

� Le prélèvement � La conservation en banque� La greffe

� ACTIVITE TRES REGLEMENTEE

� Loi de Bioéthique (loi 2011-814 du 7 juillet 2011)

� Consentement du donneur� Gratuité du don� Interdiction de publicité� Anonymat � Sécurité sanitaire

� Réglementation

� Etablissements autorisés au prélèvement sur donneur décédé

� Dossier d’autorisation� Règles de bonnes pratiques de prélèvement (arrêté 97-306 du 1er avril 1997)

Les tissus humains à usage thérapeutique

� Réglementation

� Banque de Tissus autorisées� Dossier d’autorisation (décret 2015-509 du 6 mai 2015 simplifiant le décret 2008-968 du 16 septembre 2008)

� Règles de bonnes pratiques de conservation et de distribution (décision du 27 octobre 2010)

� Chaque tissus doit en plus obtenir une autorisation spécifique correspondant au procédé de préparation, de validation et de conditionnement

Les tissus humains à usage thérapeutique

LE PRELEVEMENT

Les tissus utilisés à des fins thérapeutiques

� Donneur DCD en mort encéphalique ou à cœur arrêté:

� Vaisseaux

� Valves cardiaques

� Peau

� Os massifs et articulations

� Cornées

Les tissus utilisés à des fins thérapeutiques

� Donneur vivant (résidus opératoires):

� Têtes fémorales et dérivés viro-inactivés

� Volets crâniens: traitement décompressif

� Membranes amniotiques

Les artères et les valves

� Artères: � Aorte thoracique, abdominale� Bifurcation aorto-iliaque� Artère fémorale et axe ilio-fémoro-poplité

� Valves cardiaques (aortiques et pulmonaires)

� Indications: vitales � Prothèse infectée� Malformation � Sauvetage de membre

Les greffes d’artères en 2017

� 949 artères prélevées en 2017 en France� 712 artères greffées en France en 2017

� Type de greffons utilisés:� 88 greffons aortiques� 90 bifurcations aorto-iliaques� 459 axes ilio-fémoro-(poplités)� 75 autres

� Exemple à Montpellier: 35 artères greffées à 24 patients, 67 ans (21- 91 ans)

� Indications:� 25 infections sur prothèse� 6 revascularisations du MI � 4 cancers, greffes hépatiques, anévrismes

La peau

� Indications vitales: grand brûlé

� Prévention des complications (infections, désordres hydro-électriques…)

� Protection des autogreffes

� Prélèvement du seul épiderme sur le dos et membres inférieurs � Lambeaux prélevés au dermatome

� Environ 49 m2 greffés en France en 2017 pour 232 patients

Les os massifs

� Os massifs:� Fémur entier ou extrémité supérieure ou inférieure� Tibia, humérus� Articulation du coude� Hémi-bassin

� Indications : sauvetage de membre� carcinologie � traumatologie

� 280 greffes en 2017 en France

Les têtes fémorales

� Prélèvement:� Sur donneur vivant� Lors de la mise en place d’une prothèse totale de hanche

� Indications :� Reconstructions et comblements osseux � Chirurgie orthopédique ou rachidienne

� Tissu le plus greffé

Fragments osseux viro-inactivés dérivés de tête fémorale

• Formes géométriques standardisées• Hémi-tête• Bloc• Coins d’ostéotomie• Fragments de tailles différentes….

• Trame osseuse seule• Traitement viro-inactivant• Moins bonne ostéo-conduction• Conservation à température ambiante

Source: catalogue OST Développement

La conservation

� Cryopréservation avec cryoprotecteur type DMSO et stockage en vapeur d’azote –180°C pendant 5 à 10 ans:� Vaisseaux et valves cardiaques� Peau� Os massifs et articulations

� Cryoconservation à –80°C pendant 2 à 5 ans :� Têtes fémorales� Volets crâniens� Os massifs� Membranes amniotiques

� Conservation à 31°C pendant 30 j:� Cornées

La congélation avec cryoprotecteur

180808b

-160

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Temps (minutes)

Tem

péra

ture

(°C

)

PROD:t (s)

CUVE:t (s)

1 à 2 degrés/mn

5 degrés/mn

La conservation

La distribution

� Validation des tissus

� En urgence ou programmée

� Prescription nominative

� Conditionnement, transport

La greffe

� Réception du greffon� Déconditionnement et décongélation éventuelle

� Greffe

� Renvoi du tissu à la banque (élimination)� Traçabilité

� Documents remplis et signés à renvoyer à la banque� Double des documents à classer dans le dossier patient

� Suivi, vigilance

Cinétique de décongélation d'une poche témoin30/07/2014 m=124g

-160

-150

-140

-130

-120

-110

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-90

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-70

-60

-50

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-20

-10

0

10

20

30

14:3

8

14:3

9

14:4

0

14:4

1

14:4

2

14:4

3

14:4

4

14:4

5

14:4

6

14:4

7

14:4

8

14:4

9

t (h:mn)

T° (

°C)

10 °C/mn

30 °C/mn

La greffe de cornée

La cornée

Coupe sagittale de l’œil, partie antérieure

1. Conjonctive2. Cornée3. Iris4. Cristallin5. Corps vitré6. Corps ciliaire7. Sclérotique

Cornée

1. Épithélium2. Membrane de Bowman3. Stroma4. Membrane de Descemet5. Endothélium

Indications nationales des greffes de cornées en 2016

� Kératocone : 13%

� Décompensation endothéliale secondaire pseudophaque : 22%

� Séquelles de kératites : 11%� Séquelles de traumatisme : 3%

� Dystrophie de Fuchs : 26%

� Echec de greffe : 15%

Le prélèvement de cornée

� Donneur:� Lors d’un prélèvement d’organes et de tissus (ME)� Donneur à cœur arrêté (dans les 8h, dans les 24h si réfrigération dans les 4h)

� Prélèvement:� Découpage de la sclère� Suspension dans le milieu de conservation

� Restauration anatomique

Contre indications

� Hémopathies malignes� Tumeur oculaire ou du SNC� Démence � Sérologies positives

� Pathologies oculaires

� Délai entre prélèvement et décès� Absence de prélèvement sanguin

Les cornées

� Organoculture à 31°C pendant 30 jours au maximum

� 2 évaluations de l’endothélium

� Tests sérologiques � Tests bactériologiques

Travail en Zone d’Atmosphère Contrôlée (cascade de pression, renouvellement d’air filtré…)

Protocole d’entrée/sortie et d’habillage

Bio nettoyage spécifique et approfondiContrôle environnemental strict

Surveillance du matériel continue, locale et déportée

Evaluation

Evaluation

Remise en culture

Critères de conformité

� Nombre de cellules >2000/mm2

� Nombre de cellules mortes <2%� Aspect de la mosaïque� Absence de plis bleus

� Perte cellulaire < 20%

Arbre décisionnel

Greffe

Prélèvement

Décision de greffe

Sérologie et bactériologieconformes

Première évaluationconforme

Seconde évaluationconforme

Mise en déturgescence

Bactériologie négative

Non conformesdestruction

Non conformedestruction

Non conformedestruction

Positivedestruction

Causes de non conformité

Causes NC Nb 2017 % 2017CI médicales 137 1,2%

Bactériologie 626 5,4%

Sérologie + ou NF 1020 8,8%

Evaluation 3 654 31,6%

Autres 375 3,2%

Cornées éliminées en France en 2017: 50,3 %

Les différents types de greffe de cornée

� Kératoplastie transfixiante

� Kératoplastie lamellaire antérieure profonde:pathologie associant altération du stroma avec endothélium et membrane Descemet normaux (kératocônes, séquelles de kératite, de brûlures…)

� Kératoplastie lamellaire postérieure:pathologies de l’endothélium et membrane Descemet (dystrophie de Fuchs et kératopathies bulleuses…)

Kératoplastie lamellaire antérieure profonde

greffe du stroma et de l’épithélium

Melles GR, Remeijer L, Geerards AJ, Beekhuist WH Cornea 2000;19:427-432

Kératoplastie lamellaire postérieure

� greffer une lame du stroma postérieur, la membrane de Descemet et l’endothélium

NRC Handelsblad. Wim Kohler/Roland Blokhuizen, September 8 2001.

Résultats

� Retour progressif de l’AV, corticothérapie locale pendant 1 an avec décroissance progressive et antibiothérapie locale

� Résultats jugés entre 1 et 3 mois, mais la vision définitive n’est obtenue qu’après 1 an, astigmatisme

� Rejets peu fréquents (10 à 20%), généralement curables

� La greffe de cornée est une des greffes les plus simples et dotée d’un taux de succès important 50% AV > 5/10

� Concerne 5 480 greffes en 2017 pour 11 400 cornées prélevées

8079 83178907

9822 9985 9893 9935

1076111372 11139

3732 3790 35414036 3846

4372 44294804 4941 4979

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

N

Cornées prélevées* Cornées distribuées**

Figure Co1. Evolution du flux de cornées dans les banques de tissus de 2007 à 2016 : prélèvement et distribution

Source : Rapport annuel d'activité des Banques de Tissus françaises

La greffe de membrane amniotique

Membrane amniotique

Epithélium:sera détruit par la congélation

Membrane basale:favorise la migration, l’adhésion et la différenciation épithélialesera le support de la recolonisation

Stroma : réservoir de facteurs de croissanceNGF en grande quantité, KGF (stroma limbique),HGF (stroma cornéen) avec suppression du signal TGFβ

Principes et indications

� L’objectif est de limiter les phénomènes inflammatoires et fibrotiques pour permettre la régénération de l’épithélium à partir des cellules limbiques

� Indications:

� Ulcères chroniques� Brûlures� Reconstructions conjonctivales (ptérygions, symblépharons..)

� Maladies bulleuses

Contre indications

� Sélection de la donneuse:� Maladies infectieuses et groupes à risque� Maladies de système ou dégéneratives� Affections néoplasiques

� Au moment de la césarienne:� Pathologie infectieuse génitale� Fièvre maternelle supérieure à 38°C� Évènement mettant en jeu l’enfant ou la mère

Prélèvement

Sélection cliniquede la donneuse Consentement de la patiente

Absence de CI médicale

Dépistage des marqueurs infectieux/biologiques à J0

Absence de CI médicale au cours de la césarienne

Césarienne programmée

Conditionnementpour le transport

Prélèvement

Procédé de transformation

� Transport stérile

� Rinçage des membranes avec solution ATB� Séparation de la membrane du chorion� Apposition des membranes de nitrocellulose� Découpage des fragments

� Contrôle bactériologique et histologique

� Congélation en milieux contenant 30% de glycérol� Stockage – 80°C

Procédé de transformation

Séparation amnios-chorion Découpage

Procédé de transformation

Conditionnement unitaire

Procédé de conservation

Réception

Séparation amnios chorion

Découpage de l’amnios

Conditionnement des fragments

Conservation à –80°Cpendant 2 ans

Contrôle histologique sur fragments

Contrôle microbiologique du milieu de rinçage et sur fragments

Contrôle microbiologique du milieu de transport

Contrôle histologique du placenta

Greffe de membrane amniotique

� Sur prescription nominative

� Décongélation à température ambiante ou à 37°C� Rinçage au sérum physiologique

� Greffe

Résultats

� Pas alternative thérapeutique� Effet trophique et antalgique rapide� Technique chirurgicale simple

� 3 100 greffes en 2017 pour 3 800 fragments préparés

Usage scientifique

Passage du cadre thérapeutique au cadre scientifique

� Cadre de la loi de bioéthique identique� Notion de changement de finalité� Nécessite une déclaration de conservation et une autorisation

de cession dans le cadre d’un CRB auprès du ministère de la recherche, de l’ARS, de l’ABM (décret 2007-1220 du 10 août 2007).

Intégration des collections de la Banque de tissus au CRB du CHU de Montpellier

Déclaration et autorisation de cession obtenues pour les cornées, les membranes amniotiques et la peau

FIN FIN FIN FIN Merci de votre Merci de votre Merci de votre Merci de votre

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