BANQUE INTERNATIONALE POUR LA RECONSTRUCTION ET …documents.worldbank.org/curated/en/...ce fait, une seconde mission comprenant G. Zaidan (Chef de mission), A. Shawet Ie Dr Aguillaume

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Ce rapport sectoriel est base sur les coneIusions de deux missions de la Banque qui se sont rendues en Tunisie. La premiere a visite la Tunisie en novembre/decembre 1973 et comprenait F.J. C.M. Hath (Chef de mission), Dr N. H. Fisek (Consultant), Joel Montague (Conseil de la population), A. Shaw (Une8co), J.W. Kennedy (USAID) et H. Gaenger (FNUAP). Aussit8t apres cette visite, un nouveau President directeur general de lrOffice national du planning familial et de la population a ete nomme et il a effectue de nombreux changements dans lrorganisation, Ie personnel et Ie programme de l'Office. De ce fait, une seconde mission comprenant G. Zaidan (Chef de mission), A. Shawet Ie Dr Aguillaume (consultants) a ete envoyee en Tunisie en septembre 1974 pour reviser Ie rapport provisoire en accord avec Ie gouvernement. Cette version definitive fait etat des resultats de la reorganisation. Le plus souvent cette reorganisation a ete faite en fonction des recommandations proposees precedemment. Les commentaires et les recommandations qui n1avaient plus de raison d'etre ont ete supprimes de cette nouvelle version du rapport.

TABIE DES MATIERES

ANNEXES

1. Tunisie: Population recensee de 1891 a 1966

2. Tunisie: Pourcentages des femmes mariees, selon les recensements

tunisiens de 1956 et 1966, par groupe d'ages

3. Tunisie: Programme de planning familial, 1964-1973 et pourcentage de changement

4. Tunisie: Naiss~~ces evitees par methode et par annee, 1963-1971

;;. Tunisie: Proportion des naissances evitees par methode de contraception,

1965-1971

6. rrunisie: Prevision des naissances evitees par methode et par Gouvernorat,

POtU' 1975

7. Tunisie: Cliniques de planning familial, 1972

8. Tunisie: Taux d'occupation et duree de sejour dans les hopitaux, 1971

9. Tunisie: Repartition des lits d'accouchement dans les hopitaux

10. Tunisie: Repartition des lits d'hopitaux et utilisation pour accouchements et la gynecologie

11. ~unisie: Activites des centres de protection maternelle et infantile, 1971

12. Tunisie: Nouveaux acceptants du planning familial par region sanitaire, 1973

13. Tlmisie: Nouvelles acceptantes: objectifs vises par methode et par pourcentage,

1974

lu. Tunisie: Activites de planning familial par categorie de centre, 1972

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15. Tunisie: Quelques observations sur la formation et les conditions d 1emploi du personnel sanitaire

16. Tunisie: Bases pour une organisation polyvalente dans l'etablissement des services de planning familial

17. Tunisie: Repartition geographique des medecins, 1973

]JL Tunisie: ~redecins tunisiens et etrangers par specialite, 1972

19. Tunisie: Etudiants suivant les cours de llEcole de medecine, par annee, 1964-74

20. Tunisie: Repartition geographique des sages-femmes infirmieres et aides-infirmieres, 1972

21. Tunisie: Effectifs dipl8mes des ecoles d l infirmieres et de sages-femmes, 1960-74

TABLES DES MATIERES

DIAGRAMMl1.S

9490(R) Organigramme de l'Office national du planning familial et de la population.

9491(R) Organigramme des services de planning familial et de protection maternelle et infantile dans un gouvernorat.

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RESUME ET CONCLUSIONS

Introduction

A la demande du Gouvernement tunisien, une ~tude sectorielle a ~t~ entreprise par deux missions de la Banque Mondiale qui se sent rendues• en ~misie en novembre/d~cembre 1973 et en septembre 1974. Les membres de ces m..i.ssions avaient pour principal objectif ride r~ger un rapport d 'ensemble pe rmettan t au gouvernement de pr~arer un plan d' action quadriennal detaille". Le premier rapport provisoire etait destine A foumir les bases d 'un tel plan d 'action, action visant A amlliorer les services du planning familial et Aobtenir l'adhesion des populations Acette idee. Alors que Ie premier rapport n'etait pas tennine, la nomination d'un nouveau President directeur general Ala t@te de l'Office national du planning familial et de 1a population (ONPFP), a ete suivie d'une enti~re reorganisation de cet Office. Plusieurs des changements apportes ont co1"11cide avec bon nombre de recommandations du premier rapport provisoire. Une seconde mission de la Banque s'est rendue en Tunisie pour mettre Ajour l'etude, et ce rapport final tient compte des realisations faites en 1974. Les principales conclusions et recommandations de l'etude sont les suivantes:

51tuation actuelle du progranme de plannipg familial

1. Ie progr8E~e officiel de planning familial a ete lance en 1963 avec un programme experimental de deux ans, dont Ie programme national a pris la releve en 1966. En 1913, une nouvelle loi a porte creation de l'Office national du planning familial et de la population (ONPFP), place sous l'egide du Ministere de la sante (ou en cooperation avec ce demier). A c6te de l'Office, un certain nombre d'institutions sont engagees dans des t~ches relevant du planning familial, notamment l'Association tunisienne du planning fa.'11illal, la Societe nationale des chemins de fer tunisiens - qui a ses propres cliniques - et les m9decins prives. De 1966 A 1973, les resultats ti1.1 programme de planning familial ont ete trop modestes pour que les taux de fertilite soient sensiblement affectes mals de recentes inforrrtations montrent que Ie taux: de fecondite baisse. On estime aujourd'hui que Ie programme national de planning familial touche 7,33 % environ des femmes qui ponrraient en beneficier., Organisation-,~"---

a) Relations entre l'Office Ie Ministere de la sante et les centres doe rotection materne e et infantile PM!: c 'est surtout en raison de I' hec du gouvernement d finir precisement Ie r61e de l'Office (ONPFP) que Ie programme n'a pas ete realise dans toute son 8~pleur en 1972. Selon Ie decret constitutif, l'Office etait chp.rge de la planification et de l'execution du programme r;ais i1 .;: 'a ".'11 dalls son raIe que celui de planificateur. Les

des serr.ices etaient assurees par Ie Ministere de

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la sante, principalement par Ie biais des centres de protection maternelle et infantile (PMI). Dans une certaine mesure,l'Office etait distinct de ces deux entite£. Ia nomination d'un President directeur general a compl~tement change cette situation.

Le President directeur general a cree d'excellentes relations de travail avec Ie Ministre de la sante publique et avec les AOminiBtrateurs r.ee;io!laux. de _la sante J par 1 'intermedj,aire desquels il e-st en contact direct avec les centres de PM!. Ces liaisons seront renforcees gr~ce A une nouvelle structure que l'Office est en train de mettre en place, en nommant dans chaque bureau d'administrateur regional un medecin-coordinateur et un secretaire regional. Ce personnel, qui est responsable devant 1 'ONPFP, fournira une base solide pour les operations de planning familial sur Ie terrai. n. Au niveau du si~ge social, l'organisation est essentiellement basee sur des relations personnelles et cette situation doit @tre consideree dans une perspective A long terme.

Il est recommande que les relations entre l'Office, 1e Minist~re de la sante et les services des centres de PMI scient formalisees par la creation, au sein du Minist~re de la sante, d 'une unite d 'act.iJon de planning familial dans laquelle les trois orgmismes seraient representes. Ceci permettrait aux dits organismes de travailler ensemble en vue d 'assurer une coordination totale des efforts, d' etablir des echanges de vues constructifs pour ameliorer tous les aspects du prograJlllle et pour resoudre les difficultes qui pourraient survenir A cause des mutations de personnel.

b) Relations avec les autres Minist~res: pour diffuser A l'~chelle nationale l'~ducation et les renseignements concernant Ie planning familial, l'Office a besoin de la cooperation d'autres minist~res. Le personna de l'Office donne des cours aux agents du gouvernement dans les minist~res, tels que ceux de l'Agriculture, du Travail et des Affaires sociales et de la Sante. A leur tour, ces fonctionnaires transmettent leurs connaissances au personnel de vulgarisation. Cette methode est utilisee dans les grands organismes nationaux. De cette faQOn, on parvient, par l'entremise d'un nombre reduit de personnes, A agir sur un tr~s grand nombre puisque les services de vulgarisation des minist~res sont dissSrnines dans tout Ie pays.

L'Office a dejA etabli un comite technique en liaison avec Ie Minist~re de l'education pour faciliter l'introduction, dans les programmes scolaires, de l'etude des probl~mes concernant 1a popu1a.t::.on. Avec Ie Minist~n; de I'informati~nl des dis

sont orf.~~lS pour preparer une strat~gle

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d 'utilisation des moyens audio-visuels de communication pour la diffusion du progranme de planning familial. Par ces moyens, on pense que Ie public acceptera plus facilement l'idee du planning familial. C'est pourquoi, il est necessaire que l'Office fasse tous les efforts possibles pour entretenir et developper les meilleures relations avec ces minist~res et les organisations non etatiques dont Ie personnel de vulgarisation est en mesure d 'assimiler 1 'idee du planning fanilial et de I tintroduire dans leu~ propre enseignement.

Prestations de services

3. a) Visites dans les foyers: 1 'org8'l. isation d 'un service intensifi~ de visites dans les foyers doit @tre mis en place. L'integration du planning fanilial et des services de PMI devrai t aider les services de visites A domicile car una femme, non preparee pour recevoir la visite d'un employe du service de planning familial, acceptera plus facilement quelqu'un qui vient 12 conseiller A propos de sa sante et de celIe de ses en.fants. Cette integration devrait rendre plus acceptables les motivations et les services du planning familial.

b) Volontaires de 12 sante: l'ides de recruter des femmes dans l,es villages comme volontaires de la sante devrait ~tre prise en consideration. Elles seraient choisies selon leur lieu de travail eventuel, puis on leur cbnnerait la formation de base necessaire pour les premiers soins, les soins prenatau.x et Ie planning familial. Ces femmes deviendraient ainsi das ~14ments utiles dans leur propre cOIll11unaute. Pour les aider dans leur travail, il serait necessaire de mettresur pied u..'1 sys·~~me de contrO'le tres etudie.

c) Mle dans les centres de PMI: l'attitude du perronnel envers les f'emmes qui se rendent aux: centres de PMI doi t s 'ameJ.iorer de fayon A oe que ces femmes soient heureuses d'y venir chercher avis et conseils. Tant que le s cert res existants et en voie d'@tre crees ne seront pas diriges efficacement et n rauront pas su myonner dans la region avoisinante, aucun nouve~l centre ne devrait @tre fonde•

d) L' amelioration de 12 qualite du perS) nnel para-medical: l'amelioration de la qualit~ du personnel para-m~cal doit ~tre poursuivie et ren.forcee pour que ce personnel puisse assurer d'UXle fa~on plus efficace s activites de planning familial en l' J3.bsence d fun medecin. II doit ~tre forme A traiter les effets seconda::. res et ainsi se donner]a reputation de perf,OI1,nel med.:i.c,'\l competent en qui les femmes puissent avoir \~(}':1.i':tan:::f~ q

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e) L'Administrateur regional de la sante: au fur et A mesure du developpement du programme la charge de l'Administrateur regional deviendra de plus en plus lourde. L'Office fournit dejA un secretaire regional et un medecin-coordinateur pour l'aider dans sa t4che. C'est une excellente initiative mais qui devra @tre suivie de pres afin qu 'on puisse se rendre compte si cette structure doit @tre renforcee.

f) Centres d'ensei ement des PMI un centre d'enseignement PMI devrait ~tre etabli dans chaque ville qui se trouve Ie centre de toutes sortes de communautes rurales. Celui-ci donnerait une fozmation preliminaire aux medecins, au personnel para-medical, aux enqu@teurs et educateurs aussi bien en ce qui concerne Ie travail d'equipe que Ie fonctionnemeE efficace des centres de PMI et de PF. Les cours viseraient A donner A ce personnel la possibilite de travailler d'une fa90n independante et de fonner d'autres agents. Ceci amenerait A la creation d'un centre de fonnation dans chaque gouvernorat.

Personnel et formation

4. a) Developpement des ressources: Ie developpement des ressources humaines est la cl~ du succ~s de tout programme et la planification des besoins en personnel est devenue un domaine particulier dans les services administratifs. II y a des renseignements disponibles concernant Ie personnel de sante; mais cela n'est pas suffisant pour planifier les besoins en personnel. Le Minist~re de la sante devra creer un service specialise pour entreprendre ce travail. Cette unite devra travailler en etroite liaison avec l'Office pour que ces deux organismes puissent prevoir et assumer leurs futurs besoins •

b) Repartition: La repartition inegale du personnel de sante est un obstacle au developpement des services de sante et de planning familial. Pour obtenir une meilleure repartition des mectecins, les etudiants en medecine devront ~tre formes A exercer dans les centres de PMI et les dispensaires. Un moyen de parvenir A ce but semi t de creer un programme d I ex ternat dans les centres regionaux de PMI prevus.

c) Personnel para-medical: I' amelioration presente de la qualite du personnel para-medical beneficiera au programme de planning familial. On devra examiner soigneusement l'idee, deja mise en pratique dans de nombreux pays, de prendre du personnel non professionnel et de Ie former aux differents aspects du travail sur Ie terrain, pour ameliorer la quailte et. 109. variete des services qulil pent rendre.

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Education, in~ormation et communication

5. a) Dialogue avec la :eopulation: l'Office a une politique nouvelle qui sera mise en place progressivement par la

sion promotion et education. Cette politique a long tErme a pour but d'amener toute la population A accepter 1 'idee de planning fanilial et ensuite, en se servant, ! bon escient, de ses motivations afin de lui en faire accepter la pratique. Il est important que l'Office envisage les effats d'un programme complet de communications et qulil s'assure de disposer de ressources humaines et budgetaires suffisantes pour le mener A bien pendant les trois prochaines annees, au moins.

b) Recherche sur les attitudes: les informatio~ diffusees auront d'altant plus de chance d'atteindre leurs objectifs que leurs producteurs auront pris conscience de ce que leur auditoire potentiel pense du planning familial. Les divisions de Promotion at de Population devront travailler en etroite collaboration pour que des etudes d'attitude soient entreprises at pour s'assurer que les resultats retransmis A la Divtsion de promotion lui soient profitables dans son dialogue avec la population.

c) Eva]~ation: tout travail de communication doit 3tre evalue pour que TrOffice et les producteurs d'informations puissent det.erminer son efficaciteo Les moyens fondall entaux necessaires ~ l'evaluation des resultats existent dans la Division de la population. nest recommande que les beroins de la Division promotion et education pour l' evaluation scient programmes A long terme afin de permettre A la Division de la population de prevoir les demandes budgetaires et en personnel supplement a.i reS.

d) Production: il existe un projet pour la production de programmes de television et de materiel audio-visuel; mais celui-ci a besoin d'6tre developpe et organise en detail 1urant les trois annees A venir. Quand taus les educateurs serent en place en 1977, ils auront bero in de beaucoup de materiel pour que les gens s'interessent A ce qulils proposent. La p1anitlcation de 1a production devrait @tre mise en place d~s maintenant pour que celle-ci puisse satisfaire A la de

" mande eventue11e. n est particuli~rement important que Ie temps passe, par les femmes, dans les salles d'attente des PlU soit mis A profit par l'utilisation de moyens audio-visuels.

e) Goo:rd..-i..nation: i1 serait 'ton de prendre en consideration la--*. -- '-...,.pos,sibilite de con...~er .:\ la Division promotion et 6ducation 2.9. ;~oo!'din.'3,tion de toutes les activi tes de communication de p~ar:.rd.~~g 2.arr~:Ll~q.'L.

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Recherche et Eval uation

a) Planification: des plans de recherche pourl tavenir de la division de la Population sont bien adaptes et constructifs. Un plan triennal detaille, attribuant chaque partie du programme aux personnes et institutions interessees et fixant des dates limitooaux differentes etapes de chaque projet, semble necessaire si la division est decidee A obtenir les resultats concrets dont le programme de 1lOffice a un besoin urgent.

b) Feed-back (Retroaction de llinformation): les informations provenant du terrain sont essentielles A tous les progranmes de planning familial et la Hivision de la population, par llintermediaire de la Division de coordination, devrait s'assurer que le materiel dejA mis en place soit bien uti lise, que les instructions donnees au pers:> nnel sur le terrain soient precisees en vue d'obtenir des informations pertinentes et que tout ce personnel slattache A comprendre la population.

c) Evaluation du programme: au fur et A mesure que les programmes se deroulent, les conditions changent et il est important que les differentes parties qui composent ces programmes tiennent compte de ces changements. Ceci ne peut se faire que slil existe un systeme de contr6le approprie. Les chiffres qui illustrent l'acceptation des moyens contraceptifs mesurent en quelque sorte le succes du programme de planning familial. Cependant, seule une ~valuation permanente permettra de determiner si les resultats obtenus auraient pu @tre meilleurs avec une approche differente des problemes. LeOffice devra done examiner soigneusement si son organisation actuelle offre suffisamment de possibilites pour suivre utilement tous les aspects de son activite et ainsi faire progresser le plan national de planning fanilial.

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Car~cteristiques economiques

l.oh Avant l'independance, l'economie de la Tunisie se caracterisait par l'existence de deux syst~mes: d'une part, l'agriculture et l'artisanat dans leurs formes traditionnelles, o~ la majorite de la population trouvait un emploi, d'autre part un secteur moderne cree par un apport de capitaux et de techniques venus de l'exterieur. Apr~s l'independance, dans Ie cadre d'un plan macro-economique decennal, trois plans de developpement economique ont etemis en oeuvre. A la fin de la periode 1961-1971, lleconomie de la Tunisie a montre un taux de croissance annuel moyen de 4,7 %.

1.05 Le 4eme Plan de Developpement (1972-1976) a marque Ie commencement de :La seconde decade de developpement planifie de la Tunisie. Alors que des ressources considerables avaient ete investies, les objectifs de croissance et d'emp1oi de la premiere decade 1962-71 n'ont pas ete realises. A la fin de 1969 et les annees suivantes, Ie gouvernement a decide une importante reorientation de sa politique economique. La tentativ~qui avait ete faite dans Ie passe de grouper les fermiers en cooperatives organisees par Ie gouvernement, a He abandonnee. De nouveaux encouragements ont ete donnes au seeteur priv8 pour qui un r61e plus important a ete preVUe L'accent a ete Mis sur Ie developpement des exportations et sur une nouvelle orientation du marche vers l'exterieur. La quatri~me Plan qui est base essentielleme~ sur cette nouvelle orientation, a

e precede par une evaluation minutieuse de la politique de planification precedente, de ses realisations et de ses deficiences. La nouvelle orientation a coincide avec des conditions particull~rement favorables ~ l'agr~culture et aux exportations. En 1971-1972, Ie tourisme, Ie petrole, les phosphates, l'huile d 'olive et les transferts de travailleurs emigres ont represente 60 %des revenus du commerce exterieur indiqnant par l~ que l'economie a beneficie des recentes hausses du marche mondial des mati~res premi~res mais qU'elle est vulnerable aux facteurs defavorables en Europe limitant Ie developpement du tourisme et. l'emploi de travailleurs emigres.

1.06 En 1972, la population active totale etait estimee A1,5 million de personnes, dont 53 %environ employees dans l' agriculture. Sur ce total, 900.000 seulement etaient employees A temps complet, les au tres etant soi t sous-employees (460.000), soit en ch6mage (130.000). En moyenne, chaque membre de la population active a A sa charge plus de trois personnes et m&le cinq,~i lIon exc1ut

chemeurs totaux ou partiels de la population active. Les obje'~tifs du ueme Plan (1972-1976) sent les auivants: plein emploi, repartition plus equitable du revenu et elevation du niveau de vie. Mais, m~e 5i Ie n:tveau de 0:"Oi5Bance ~onomique de 6,6 :t qui a ete prevu est atteint, il sera insuffisant pour rpglerle probleme de chdmage. 11 paratt vraisemblable que lion d1sposera de suffisa:llllnent de capitaux etrangers et nationaux pour parvenir a. un taux de croissance plus eleve si ces capitaux peuvent ~tre utilises efficacement.

gE£~tfl~5tiques demographiques

Les recensements de Eopulation: les premiers renseignements demogra.cues concernant les Tunisiens ont ~t~ recueillis au COUTS du recensement de

a dO!lc'18 pour un total de 1.900.000 tunisiens, 156.000 euro+., :"'..'"1'~:~""r'.: "ai+~ des frl1nc;;ais) et er,·,-l!'or.. 67.000 habitants

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de souche autre que tunisienne ou europeenne. En 1936, la population tunisienne etait passee A 2.300.000 habitants, la population totale atteignant 2.600.000 habitants. Les recensemeats effectues entre 1921 et 1936 se caracterisent par leurs lacunes, leurs omissions (en particulier, 1es femmes et 1es jeunes enfants tunisiens), et d'autres erreurs. Les chiffres re1atifs A 1a population europeenne sont plus dignes de foi, mais representent, par exemple, dans Ie recensement de 1936, 11 % seulement de 1a population totale.

1.08 Les recensements effectuAs en 1946 et en 1956 ont ete ega1ement l'un comme l'autre entaches d'imperfections. Les documents officie1s du recensement de 1946 ant ete perdus, tandis que Ie recensement de 1956 a souffert d'importantes modifications administratives en cours. Les resultats du recensement de 1956 se fondent exc1usivemert sur un echanti110n representant 10 % de 1a population. Outre 1es differences de qualite, i1 est diffici1e de comparer les recensements, etant donne qu'i1 s 'agit tant$t de population "de juret!, tant6t de population "de facto". Le recensement Ie plus recent et Ie plus digne de foi a et~ effectue en 1966. ¥~is, co~~e aucune enqu@te post-censitaire n'a ete faite, i1 n'a pas ete possible d I evaluer immed1atement les lactmes. La population totale denombree en 1966 se. chiffrait A 4.500.000 habitants, soit une augmentation de 750.000 personnes ou de 20 % depuis Ie recensement de 1956 (Annexe 1).

Recensement Population Population Taux moyen d'accroissement annuel totale tunisienne (population tunisienne seulement)

1921 2.093.139 1.874.256 1926 2.159.708 1.917.930 0,5 1931 2.410.692 2.142.102 2,2 1936 2.608.313 2.324.972 2,1 1946 3.230.952 2.903.949 2,0 1956 3.783.169 3.44l.696 1,9 1966 4.533.351 4.466.517 2,6

Source: La situation demographiqte A la fin de 1969, Revue tunisienne d' economie et de statistique, Institut national de la statistique NO 2, 1972.

Entre 1956 et 1966, Ie taux de croissance de 1a population tunisienne a augmente A la suite d'un flechissement des taux de morta1ite et d'une hausse continue des taux de nataliteo

1.09 L'enqu@te demographique nationale,: l'insuffisance des statistiques UP l'etat-civl1 at Ie d6sir de mieux comprendre l'augmentation de la population

Programme national de p1anification de la fanil1e a commence en 1966) sont :c 'origine de 1 'enqu~te demographique de 1967. L'echanti11on sur leque1 portait

l'enqu~te comprenait 25.000 menages choisis dans quatre strates. La collecte d88 donnees a ate effectuee aupres de cet echantillon au cours de trois visites Tf:pbt.ees, f·a.i tes entre juin 1967 et juin 1969 aux menages qui avaient ete choisis. Sntre autres renseignements, l'enqu~e a donne de nouvelles estimations

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des taux bruts de natalite et de mortalite et par consequent, des estimations des lacunes d'enregistrement. Elle a fourni des renseignements det&lles sur la fecondite actuelle et totale d'apres les caracteristiques socio-economiques et culturellesde 35.000 femmes; en outre, des informations ont ~te obtenues sur la mortalite infantile, la mortalite differentielle et les migrations internes. Malheureusement, les resultats definitifs de l'Enquete demographique nationale n'ont pas encore ete publies.

La population actuelle et sa composition

- .10 Le recensement de 1966 a donne un chiffre de population totale de 4.533.351 habitants dont 2.314.419 elements du sexe masculin et 2.218.932 du sexe feminine Le rapport de masculinite de 1,04 qui en resulte donne a penser qulil y a eu sous-enumeration de l'9lement fmnin (souvent constatee dans les pays musulmans), plut8t qu 'une mortal i te plus elevee chez les femmes. Le chiffre de la population totale au debut de 1974 etait evalue A 5.600.000 habitants. La densite de la population est d'environ 34 habitants au kilometre carre.

loll La population urbaine represente un peu plus de 1.D % du total. Environ 18 ~; de la population vit dans la capitale, Tunis; les autres grandes agglomerations de population se trouvent A Sfax et A Sousse qui comptent respectivement plus de 200.000 et pres de 100.000 habitants. La moitie de la population de Tunisie vit dans les quatre gouvernorats c8tiers du nord et du nord-est: Bizerte, Tunis, Sousse et Sfax. Ces gouvernorats, et plus particulierement leurscapitales regionales, attirent les populations qui emigrent des gouvernorats du centre et du sud.

1.12 Une fecondite elevee et soutenue et une mortalite decroissante ont abouti Aune structure par ~ge de la population qui se caracterise par une extr@me jeunesse (plus de 56 %sont ~ges de moins de vingt ans et seulement 3,6 % ont plus de 65 ans).

1.13 Avec une population en ~ge de travailler representant plus de la moitie de l'effectif total de la populatio~ 1a participation de la population active est relativement faible - 83,S %pour les hommes et 26,3 %pour les femmes (1966). Entre 1956 et 1972, Ie pourcentage de la main-d'oeuvre employee dans Ie secteur primaire (agriculture, p@cherie, mines et carrieres), est tombe de 75 %a un peu mains de 60 %, alors que Ie pourcentage d 'emploi dans Ie secteur secondaire (industrie manufacturiere, construction et travaux publics) passait de 9,4 a 16,6 % 1.14 La. composition ethnique et religieuse de la population est tres homogene - 99 %de la population tunisienne parle la m&1e langue et appartient a la m~me religion et au m&1e groupe ethnique. n y ada petits groupes berberes et .]uifs et une population etrangere restreinte - tant musulmane que chretienne.

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Taux bruts de natalite et de mortali te

1.15 Les lacunes d'enregistrement, ainsi que les enregistrements tardifs (souvent plusieurs annees apres la naissance) rendent tres difficiles des estimations de TBN qui soient dignes de foi avant lIannee 1961. Pour cette annee-la, le TEN ajuste a ete estime a 49,6. A partir de 1964, une tendance a la baisse commence a se manifester; le TBN decline, passant de 50,4 a 42,8 en 1969. Selon certaines estimations, le TBN pour 1972 n'atteindrait plus que 38 pour mille. Toutefois, ce flechlssement n'est pas exclusivement ad aux effets du programme national de p1anification des fami1les. Des changements dans la structure de la population par 4ge, ainsi qU'une baisse de la nuptialite (en particulier parmi les jeunes filles appartenant aU groupe d' 4ge de 15 a 19 ans) ont contribue partiellement a ce fl echissement. D'une region a l'autre i1 existe des differences marquees dans 1es taux de nataliteo Le niveau le plus bas a ete constate dans 1e Gouvernorat de Tunis, suivi par 1es gouvernorats c~tiers de Bizerte, Sousse et Sfax.

1.16 Dans les pays en voie de deve1oppement, les deces sont toujours enregistres avec moins de precision que les naissances. La Tunisie ne fait pas exception. M@me encore aujourdh'hui, les lacunes d'enregistrement des deces sont eva1uees a pres d'un tiers. Les series chronologiques des taux de mortalite ne sont donc pas dignes de foi, bien que le systeme ait ete sensib1ement am81iore. Le niveau reel de mortalite est probablement d'environ 14 a 16 par mille. Il n'y a aucun moyen de determiner ce qu'etait le niveau de mortalite il y a trente ou quarante ans.

Nuptiali te et f econdi te

1.17 En 1964, l'4ge minimal au mariage fixe par la loi a ete modifie; il est aujourd'hui de 17 ans pour les fi1les et 20 ans pour les gar~ons. Une comparaison entre les proportions de femmes mariees, par 4ge, dans les recensements de 1956 et de 1966 montre que cette nouvelle legislation a eu de fortes repartition des mariages dans 1e temps, en particulier pour les groupes d'4ge de 15 a 19 ans et de 20 a 24 ans (Annexe 3).

1.18 Simultan ement , la revalorisation de 1a condition de 1a femme en Tunisie, si vigoureusement encouragee par le President, a eu des effets sur 1 'age moyen au mariage. En COIlSEquenc::e" 1a chute du taux brut de natali te constatee pendant 1es annees qui ont suivi 1964 doit ~tre attribuee en partie a ce changement dans 1a structure de la nuptialits.

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1.19 Le recensement de 1966 a egalement fait apparattre d'importantes differences dans la moyenne d'§ge au mariage selon les regions. Dans les quatre gouvernorats les plus urbanises de Tunis, Bizerte, Sousse et Sfax, l'§ge moyen au mariage se situait entre 21,5 et 21,9 ans, tandis que l'§ge moyen Ie plus bas (entre 19 et 19,4 ans) etait constate dans Ie gouvernorat du Kasserine au centre du pays.

1.20 Cette difference dans 1 'age minimum au manage se refl~te au niveau des deux: premiers groupes dl§ge ainsi que Ie montre Ie tableau suivant des taux: de fecondite par §ge pour 1960, 1965 et 1971. !I

Taux: specifiques de fecondite par age - 1960, 1965 et 1971 (taux: pour 1.000 femm.es)

1960 1965 1971

15-19 70 88 56 20-24 306 279 261 25-29 338 333 327 30-34 299 297 294 35-39 209 225 207 40-44 106 105 103 45-49 30 30 28

1. 2l Les taux: bruts de reproduction imp1icites n 'ont pas change entre 1960 et 1965 (ils se sont maintenus A 3,31); mais ils sont tombes A 3,11 en 1971. Ce flechissement de 1a fecondite est beaucoup plus limite que ne Ie laissait supposer la baisse du taux: brut de natalite dont la cause a ete expliquee ci-dessus.

Migration internationale

1.22 Les probl~mes souleves par les jeunes toujours plus nombreux: qui reclament une place sur Ie marche du travail et 1 'impossibilite dans laquelle se trouve Ie gouvernement de satisfaire Aces demandes, ainsi que la penurie croissante de main-d'oeuvre non qualifiee et semi-qualifiee qui sevit dans les pays de l'Europe occidentale ont entratne une emigration des travailleurs, essentiellement parmi les hommes ~ges de moins de 45 ans. Ce mouvement, qui a commence A se manifester modestement vers 1a fin des annees cinquante, representaitAla fin des annees 60 environ 20 A 30.000 personnes par an. Les projections de la population 1971-2001 adoptees par Ie gouvernement reposentsur lrhypoth~se que ce mouvement se poursuivra A un rythme de aD.OOO personnes par an .

B. Bref aperqu des activites demographiques et de l'orsanisation nationale

Progr~~e relevant du Ministere de la sante

Immediatement apres l'Independance en 1956, la Tunisie a promulgue une serie de lois qui ont contribue a l'emancipation de la femme. Toutefois, lea auteurs de ces lois n'avaient pas de considerations demographiques a llesprit. Les incidences de llaccroissement de population de la Tunisie sur Ie developpement economique ont ete mises en relief par President Bourguiba dans son premier d:u'l'::l"lt1.rs important sur ce sujet, Ie 12 :m.ars 1962, 1orsqu ' il a declare:

y M2.rcouJC, Alain: liLa croissance de la population de 1a Tunisie, passp recent et '!)e::"spectives ll dans: population, num~ro special, mars 1971.

1.23

http:d:u'l'::l"lt1.rs

- 7 -

IINuke population s 'accroissant rapidement, les generations monta~tes exercent une pression sur nous. Si nous ne prenons pas des maintenant des precautions, d'ici dix ou vingt ans, il y aura une disproportion marquee entre Ie revenu national et Ie nombre de personnes que nous aurons A nourrir. Une course c~ntre la montre est engagee entre notre developpement economique et l'accroissement de la population. Si nous ne prenons pas des aujourd'hui les mesures necessaires, des troubles secoueront notre pays d'ici quelques dizaines d'annees".

1.24 Des Ie milieu de l'annee 1963, un programme experimental de planification de la famille portant sur deux annees a ete mis au point par Ie Ministere tunisien de la sante, avec l'aide financiere de la Fondation Ford et l'assistance technique du Population ;Council Inc. En mSme temps, Ie gouvernement ouvrait un credit de 165.000 dinars en faveur du programme. Ce p~gramme qui devait s'integrer dans la structure existante des centres de proteetion maternelle et infantile (PMI) devint operationnel en juin 1964. Pendant les sept annees suivantes, il y eut differents changements d'administC'a.tion et de polit.ique.

1.?5 Le premier juillet 1965, 1 'article 214 du Code penal a ete abroge et remplace par une loi prevoyant des sanctions pour 1 'avortement criminel mais permettant. "des aV"ortements sociaux" durant les trois premiers mois de la grossesse quand Ie couple a, au moins, cinq enfants vivants. Ce fu~ une des nombreuses m~dificat.ions apportees A la loi en faveur du planning familial o

1.26 Pendant ces premi~res annees, Ie programme rencontra les habituels succes et retards qui sont Ie lot d'A peu pres tous les programmes de plarming familial. En 1971, une loi a ete adoptee creant l' Institut P2tional du planning familial et de la protection maternelle et infantile, place sous l'egide du Ministere de la sante publique, mais disposant de son p.....opre budget. Ce qui precede etait seulement une autre etape du developpement du pI'Jgramme.

1.27 En plus de la Fondation Ford et du Conseil de la population, lIArD a et.e, depuis 1968, la principale source exterieure de financement du programme t~~isien. En avril 1971, Ie Gouvernement tunisien et l'Association internationale de developpement (IDA) ont signe un accord de crectit qui prevoyait l'octroi de de 1+.800.000 dollars pour aider la Tunisie A executer son programme de phn:ning familial. Figuraient dans le projet la creation de quatre maternites, de:).:.,:: centres ruraux de rnaternite et 29 centres de PMI ou un personnel special';:I1ent :forme devait offrir toute la ganune des services du planning .famil.i.al, et Ie developpement d 'une ecole de formation paramecticale A Tunis ou 3erait

- 8

1 .. 28 Par Decret No 71-381, en date du 21 octobre 1971, un Consei1

national du p1a.rming familial a ete cree.. Preside par le Ministre cE 1a

sante, ce Consei1 est compose de representants de l' nstitut du planning

familial et de la protection maternelle et infantile, de l'Institut

national de protection de l'enfance et de p1usieurs minist~res et insti

tutions; i1 compte en outre neuf membres representant des associations

privees et autres groupements.

,1.29 Une analyse du programme de l'Institut faite par SERETES, bureau frangais d'experts-consei1 en gestion, organisee dans Ie cadre du cr~t consenti par l'IDA pour 1e projet de population, a note que des services de planning familial vont atre dispenses dans 178 dispensaires ruraux, 68 dispensaires communautaires, 79 centres de PHI, 23 b8pitaux auxi1iaires et 19 ht3'pitaux principaux et regionauxo SERETES a aussi indique qu'il serait ega1ement utile de reorganiser 1es equipes mobiles etant donne que, sur 324 centres, environ 200 n'accomplissent que 8 11 9 %seulement du total des activites de planning familial.

1.30 On peut s'interroger sur 1e r6J..e exact de l'Institut. C~est a:insi

qutune note de service du 23 mars 1972 comportait une certaine ambigurtes

1es activites de la plupart des centres de PHI et de certaines matern1tes

etaient programmees, realis6es et eva1uees par l'Institut, bien que 1e

planning familial regional et 1e personnel de la PHI rel~vent normalement

de Itautorite des a~~nistrateurs regionaux de 1a sante publique, aides

par des secretaires et des educateurs regionaux.

C. Resu1tats du Programme national de planning familial, 1964-1273

1 .. 31 Comme il a ete indique plus haut, le programme national est entre dans sa phase experimenta1e en juin 1964 pour une periode de deux ans. Au cours de cette periode, le nombre des acceptantes a ete vraiment tr~s encourageant. A la fin de 1a periode experimentale, 20.000 femmes environ avaient accepte une methode efficace de regulation des naissances (DIU ou pilule contraceptive), 900 femmes environ avaient accepte 1a sterilisation et plus d'un millier d~avortements sociaux avaient ete effectues.

1.32 Toutefois, l'elan initial du programme ne s'est pas maintenu au

cours des annees qui ont suivi (Annexe 3). Le nombre total des DIU mis en

place pour 1a premi~re fois, qui etait superieur 11 12.000 en 1966, est

tombe par 1a suite 11 son point 1e plus bas en 1969, soit 80 700; ce n'est

quien 1971 que Ie niveau de 1966 a ete de nouveau atteint; dans llinter

yalle, le nombre des femmes pouvant pretendre a. ces services sietait accru

d'environ 100.000.. Au debut, 1e programme consistait essentiellement en

insertions de DIU; en 1967, on signalait environ 600 nouvelles acceptantes

de 1a pilule, mais ce chiffre est passe aux environs de 4.800 et a plus de

7.800 en 1969. En 1970, 1e nombre total des nouvelles acceptantes de la

pilule (9.950) avait depasse Ie nombre des premi~res insertions de DIU

(9.640). Le nombre des acceptantes de la pilule a continue 11 s'accrottre

rE!g"'lli~rement, bien que pendant 1 'annee derni~re, on ait observe une

- regreSSion dont on ne sleA~lique pas bien les raisons.

- 9

1.33 L3s chiffres relatifs A l'acceptation et A llapplication des methodes de regulation des naissances en 1972 sont les suivants:

Premi~res insertions de DIU 13.241 Nouvelles acceptantes de la pilule 13.012 Moyenne mensuelle des femmes ayant

recours A la pilule 8.403 Moyenne mensuelle des hommes ayant

recours au condom 2.321 Ligatures tubaires 2.458 Avortements provoques (sociaux) 4.621

Une etu.de faite par la Banque Mondiale!! a montrequlentre 1965 et 1971, environ 51.000 naissances avaient ete evitees. En 1970, plus de naissances ont &te evitees qulau cours de toute autre annee (plus de 12.000); mais on a note en 1971 une baisse d I environ 20 %par rapport A 11annee pr ec edente (Annexe h).

1.34 Si lion compare pendant cette m@me periode les resultats obtenus selon Ia methode de contraception appliquee, llemploi du DIU vient en t@te avec 65 ~~ du total des naissances evi tees; l'avortement social vient ensuite avec 15 ;;, et enfin, la ligature tubaire, qui contribue pour 8 %aux naissances evitees. Les pilules contraceptives n'ont contribue que pour 7 ~; aux naissances evitees. Toutefois, llanalyse des donnees annes par annee depuis 1967 rev~le nettement que la pilule semble gagner du terrain sur Ie DIU. Alors que cette annee-la pr~s des quatre cinqui~mes du total des naissances evitees etaient dns a11emploi du DIU, et que la pilule contraceptive avait A peine d f influence sur la prevention des naissances (seulement 1 %), d~s 1971, la proportion etait de %avec la pilule, celle du mu tombant A 55 % (Annexe 5).

1.35 Une evaluation du programme pendant les cinq premi~res annees 2/ a montra que la baisse du taux de natalite pendant cette periode ne pouvait @tre attrlbuee que pour un tiers seulement au progra:rmne, d 'autres facteurs etant les modifications de la pyramide des ~ges (la cohorte correspondant A la Seconde guerre mondiale atteignant l'~ge ou le taux de fecondite est Ie plus eleve), les ~hangements survenus dans la nuptialite A la suite de la promulgation d'une 101 portant 1 fage de nubilite A 17 ans pour les filles et a 20 ans pour les garqons , ce qui a eu pour effet d' abaisser considerablement la fecondi te du i:;roupe d f~ge de 15 A 19 ans.

1..36 On peut tirer certaines conclusions des series de statistiques de Serf-Lee du programme tunisien:

a. Ie p~gramme tunisien a probablement evolue de la m@me fayon que d'autres programmes Aleurs debuts, en ce sens qu'un groupe initial de personnes enthousiastes qui etaient pr@tes A adopter

1/ euea, Roberto; "Evaluation of Family Planning Programs using Service St:~t:t3ticslf Banque internationale pour la reconstruction et Ie develop

, Docu.rnent de travail NO 137; novembre 1972.

"Farr.:i:'y Plarming and Fertility in Tunisia II, dans \?cl. 7 j 1\T(l 2, !'la:L 1970.

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la regulation des naissances, mais qui n'avaient pas facilement acces aux moyens de contraception, ont participe au programme des que celui-ci a ete lance. Une fois que ces femmes ont ete inscrites au programme, un seuil a ete atteint et Ie recrutement de nouvelles acceptantes est devenu plus difficile; droll une baisse des resultats du programme.

b. Il n'existe pas d'etude s~re qui permette de discerner si Ie programme est en mesure de retenir les femmes recrutees en tant qu'adeptes regulieres du planning familial. Toutefois, compte tenu des donnees sur les nouvelles acceptantes de la pilule et sur:les chiffres mensuels des personnes qui ont regulierement recours aux contraceptifs oraux, on doit conclure qu 'il existe une enorme proportion d' abandons. Par exemple, Ie nombre de personnes utilisant regulierement les contraceptifs oraux en decembre 1970 etait de 7.342 et, en 1971, environ 11.800 nouvelles acceptantes de la pilule ont ete enregistrees; n&anmoins, en decembre 1971, Ie nombre de personnes utilisant regulierement la pilule ne s' etai t accru que d' environ 1. 300. Naturellement, toutes les femmes ne retournent pas obligatoirement au centre de distribution du programme pour recevoir les produits contraceptifs, mais la difference numerique est trap grande pour que 1 'on puisse supposer que la majorite des nouvelles acceptantes de la pilule continuent A titre prive A appliquer les methodes contraceptives. En outre, les observations qui ont pu ~tre faites sur place donnent A penser que l'on ne se preoccupe pas, ou A pein~ de suivre les nouvelles acceptantes.

c. Chaque annee, les statistiques de service revelent de grandes differences saisonnieres qui, du moins dans Ie cas des DIU, semblent se traduire par une certaine courbe reguliere: Ie nombre des acceptantes de DIU atteint une periode de pointe pendant les les trois premiers mois de l'annee, tandis que ce nombre est au plus bas en novembre et decembre. Par contre, dans Ie cas des acceptantes de la pilule, la courbe n'est pas reguliere. Bien au au contraire, certaines annees, la fin de l'annee est marquee par un niveau tres bas des acceptantes de DIU, tandis que Ie nombre des nouvelles acceptantes de pilule est au plus haute

d. Durant la periode d 'execution du programme sur 1 'ensemble du territoire, c'est-A-dire entre les annees 1966 et 1973, les resultats ont ete trap modestes pour qutils aient pu influer sensiblement sur Ie niveau et la courbe de fecondite dans Ie pays. A present, sous la nouvelle direction de l'ONPFP, le taux de natalite accuse une baisse considerable et cela en depit du fait que lIon estime maintenant que Ie programme national de planning familial ne touche actuellement pas plus de 7,33 % environ des

- II

femmes qui pourraient y pretendre. On peut ne pas tenir compte de la participation masculine au programme, etant donne que Ie nombre des vasectomies et Ie nombre des utilisateurs habituels de condoms sont trop faibles pour produire un effet sur Ie plan demographique.

e. Certaines etudes partielles sur les caracteristiques des acceptantes semblent indiquer que leur !ge moyen etait, du moins dans les premi~res annees du programme, relativement eleve; en dtautres termes, l'acceptante avait dej~ quatre enfants ou plus avant de recourir aux methodes de limitation de 1a fecondite. Une etude faite parmi les acceptantes de la methode du DIU ~ Tunis et Ie Kef entre juillet 1966 et decembre 1967 a montre que 78 %avaient quatre enfants ou plus (60 % avaient cinq enfants ou plus); 71 % avaient plus de 30 ans et 74 % avaient eu une grossesse au cours des douze mois precedents.

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DEUXIEME PARTIE

I. L 'OFFICE NATIONAL DU PLANNING FAMn.,IAL ET DE LA POPULATION

A. Organisation

1.01 Le 23 mars 1973, une 10i a ete promulguee, portant creation de 1 tOffice national du planning familial et de 1a population (ONPFP) 11 en remp1acement de 1tlnstitut national du planning familial et de ls protection materne11e et infantile. LVOffice jouit de l'autonomie financi~re, mais contrairement aux precedents organismes charges du planning familial, clest un etab1issement Acaractere commercial, ce qui lui donne plus de latitude dans 1e domaine financier. 11 a pour mission dVentreprendre des recherches, de formuler et dfexecuter des programmes visant a preserver 1fequilibre et 1a sante des familIes, de fourniraide et information aux etab1issements de toute sorte charges de 1a sante pub1ique, en.fin de lancer des programmes de formation et d1education de 1a population. LtOffice depend des autorites suivantes:

a) un Consei1 sup8rleur de 1a population: Le Conseil d6:rini t dans leurs grandes lignes 1es activiUs et programmes de l'Office, ainsi que ceux des Conse11s regionaux de 1a population (un par gouvernorat). 11 a pour president 1e Premier Ministre et pour vice-president 1e Ministre de 1a sante. 11 comprend des repre.. sentants de tous 1es ministeres et organisations nationales interesses;

b) 1e Ministere de 1a sante: LtOffice est place sous l'autorite du M1iti.st~re de 1a sanU. Le personnel exterieur travai11ant a POffice se compose pour 1a presque totillte d t employes d:u Minist~re de 1a sante dont lui viennent 1es instructions;

c) un Consei1 administratif: Le Consei1 administratif se compose diun pr~sident directeur general (pro) et de huit autres membres, designes par 1e Ministere de 1a sante, qui est son ministere de tute11e. Le Consei1 administratif donne 1es directives generales dont 1 tOffice doit tenir compte dans ses opers-c,ions j ournalieres.

1.02 LtOffice est dirige par un president directeur general choisi par 1e l-finistre de 1a sa.nte et nomme par decreto 11 a quillte pour agir au nom de l'Office, avec des pouvoirs assez etendus, dent ce1ui de nommer un president directeur general adjoint et de lui de1eguer une partie de ses pouvoirs. Bien que ce poste ntait jamais ete pourvu un consei11er de direction

11 En Tunisie, 1e teme "Office" est souvent employe pour designer un organisme autonome, gere par 1tEtat, charge par 1a 10i d1une mission dforientation et de coordination et de 1a prestation de services techniques dans 1e domaine

activites socio-aconomiques~

aupres d:u bureau du a. ete nonune., Les dl.Vl.SJ..O:'1S et sections qui. dependent du Pro sont les SUJ.vantes (voir auasi Diagra.m:me I):

a) une division medicale: n y a un directeur medical permanent assista d1un medecin a temps partiel, plus quatre sages-femMes-chafe Un administratellr sera nomme. La division est chargee de tout ce qui. concerne les prestationa de services soit directement soit par l' intermediaire du Ministere de la sante et dea adlninistrateurs regionaux;

b) une division de la ;;pu1ation: Cette division est responsable de la recherohe, de l'~aluation et des atatistiques; elle fournit son appui a l'ensemble du programme et entreprend plusieurs projets de recherche au profit direct des divisions operationnelles;

c) une division de la promotion et de lleducation: Cette division est responsable de toutes les activites afferant A l'information, a l'education et aux motivations. Pour ce faire, elle:

i) organise sur Ie terrain des cours de formation en matiere de planning familial pour Ie personnel des autres ministeres et pour les vulgarisateurs; dans les regions, elle organise des seminaires et des journees de la population;

ii) travsille en collaboration avec les journaux, la radio, la television pour fsire connattre Ie planning familial;

iii) organise, le cas echeant, Ie travail des educateurs regionaux quand ils sont formes (dans 1 'intervalle, deux equipes mobiles specialisees en matiere d1education venant de Tunis, font des visites sur Ie terrain);

iv) produit du materiel audio-visuel pour fsire connattre Ie programme; et

v) est responsable de la cooperation avec les autres ministares.

d) division de 18 cooperation: Elle nla pas de chef de division mais deux chefs de service, Itun responsable de la cooperation bilaterale, l'autre de la cooperation multilaterale;

e) division comptable et budgetaire: Elle est aussi responsable des activit~5 commerciales, par example, du fonctionnement de l'atelier dtimprimerie;

f)

- 14

les rapports dtactivites sur Ie terrain - des secretaires regionaux et des sages-femmes - et s'assure que les mesures appropriees sont prises au si~ge pour satisfaire leurs demandes ou suggestions;

h) section de documentation: Gette section centralise toute la documentation concernant Ie planning familial en Tunisie et celIe venant de l'etranger concernant Ie m8me sujet. Ges derniers documents sont ensuite etudies pour voir stils contiennent des informations qui pourraient B'tre utiles au programme tunisien. Toutes les divisions rec;oivent les services de cette section qui publie aussi Ie bulletin officiel d:u planning familial.

1.03 Organisation sur Ie terrain: Les administrateurs regionaux responsables de lii sana publique, qui d~pendent d:u Minist~re de la sante publique, representent l'Office ! travers tout Ie PaYs et lui permettent d'agir dans Ie cadre d'une structure operationnelle. A ce titre, les administrateurs rec;oivent .~ salsire additionnel et des fonds supplementaires pour mener a bien les activites du planning familial. L t Office designe et paie un secretaire regional aupr~s de l'Administrateur regional; il est charge d:u travail administratifo Les projets actuels prevoient aussi d1adjoindre un educateur en planning familial ~ chaque administrateur.

1.04 Dans chaque region, un medeein tunisien est choisi par ltOffice comme coordinateur des activites du planning familial. A ce titre, il perc;roit un salaire supplementaire. n presente ! l'Office un programme de travail et rend compte de son execution. Une partie de ce travail consiste ! susciter 1'inter~t des autorites dans Ie gouvernorat pour Ie planning familial. Le medecin est assiste dtune sage-femme en chef.

1.05 Fin 1974, la principale question concernant l'avenir de l'Office 6tait la determination precise de l'etendue de son autorite et de ses responsabilites. A ce moment-I! 1'Office envisageait son rm..e principalcomme atant un r81e de plan1fication, de contrm.e et de recherche, avec quelques responsabilites en ce qui concerne la motivation, la formation et la coordination. Maintenant, apres la nomination d 'un nouveau PDG et la r60rganisation qui a'en est suivie, l'Office repond mieux aux objectifs d:u decret par lequel 11 a ete constitue et il se consid~re responsable auasi bien de "la plani£ication que de l'execution du programme".

Reorganisation de l'Office

1.06 La derni~re reorganisation de l'Office realisee au debut de cette aIIDee a ete t~s etudiee et dans quelques domaines certaines ameliorations serent encore apportees. La simplification spectaculaire de la structure de l'O££ice constitue'un progr~s important par rapport Al'organisation ~.nterieure plutht complexe. Elle permet une coordination adequate entre les (1:1. visions en encour,ageant 1 f interaction des idees et des programmes., La dem:J.ere mission de la Banque a ete tres heureuse de constater que la

obstacles qui existaient Ifannee derniere ont disparu. On

- 15 trouve maintenant une structure plus soup1e et plus favorable a un travail

efficace: en particulier la delegation de pouvoirs au personnel par l'inter

media1re des chefs de division a cree une plus grande satisfaction dans 1e

travail. La reorganisation du syst~me a permis une meilleure organisation de

1a section des approvisionnements et des transports. Une autre innovation

importante concerne les deplacements du personnel, maintenant plus frequents.

1.07 Des relations avec les autres minist~res dent les activites peuvent avoir un dfet sur 1e planning familial et de la population, ont commence it €tre etablies, par 1'intermediaire de la Division promotion et education .. L'organigramme de l'Office (Diagramme 9490(R» montre les liens existant au sein de l'Office ma1s n'indique ni les relations qu'il a avec les autres organismes, ni a quel niveau elles existent, ni quels organismes sont concernesQ Ces renseignero.ents supplementaires seraient necessaires pOur comprendre l'effort maintenant consenti pour developper les contacts personnels; ils montre~aient non seulement les ministeres impliques mais aussi des organismes tels que le Syndicat des travailleurs tunisiens, 1'Union des femmes tunisiennes, etc., qui re~oivent des subventions de l'Office.

1.08 Les relations avec le secteur de la protection maternelle et infantile, qui avaient eta retirees des attributions de l'organisme charge du planning familial apres la creation de l'Office, semblent avoir ete r81nstaureesQ Les centres de PM! dependent maintenant des administrateurs regionaux responsables de la sante, lesquels representant aussi bien l'Office que 1e Ministere de la sante publique dans les provinces. En principe, toute innovation pourrait €tre introduite dans les centres de PM! par l'intermediaire de ce reseau de relations puisque llInstitut de la protection infantile - officiellement responsable des centres de PM! et caracterise par son aspect technique - ne semble pas jouer un r81.e de premiere importance.

1.09 Ainsi, en ce qui concerne llaction sur le terrain, on peut attendre beaucoup des relations entre chacun des administrateurs regionaux responsables de la sante et de l'Office. Pour l'instant tout semble bien fonctionner gr~ce a l'action du PDG qui slest donne beaucoup de mal pour creer ces bonnes relations par des visites personnelles dans les regions, des r6un!ons a Tunis et les instructions sur la politique de l'Office donnees a son personnel.. L'ensemble du systeme repose essentiellement sur sur les excellentes relations qu 1entretiennent le Ministre de la sante et le PDG.

B. Plans pour l'avenir

1.10 L'Office a mis au point pendant l'annee 1973 un projet de plan quadriennal pour la periode 1973-1976. Apr~s la nomination du nouveau PDG (au debut de l'annee 1974), l'Office a ete compl~tement reorganise et de nouveaux plans etablis. Ces programmes reprennent les travaux precedents et tiennent compte des idees de 1'Office. TIs introduisent de nouvelles approches et traduisent les resultats en objectifs a court et long terme. I1s comprennent non seulement le programme de l'Office pour 1974 et un projet de plan triennal pour 1974-1976, mals Us traitent aussi des prob1emes internes et des procedures qui devraient rendre possible la realisation du programme. Certains de ces plans sont deja en vigueur,

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d'autres sont ~ lfessai at d'a~ires enfin serontmis au poin~.~n~ nne 'D~r1oAed'essai. --r u

1.11 Ie plan triennal comprend un important programme d faction. II fixe un objectif de 78.750 naissances ~ eviter dont 22.500 en 1974. Selon les chiffres disponibles pour les trois premiers mois de cette annea, ce deruier objectif pourra ~tre atteint. L'accent est mis sur la necessit€! d'intensifier l'action dans les zones rurales et de l'accompagner de grands efforts pour rectuire la mortalite infant~le. Pour renforcer l' action en milieu rural, des etudes seront entreprises concernant les centres de PMI, les regions avoisinantes et les caracteristiques de la population dans chaque region. Ceci permettra de mieux comprendre les probl~mes humains. En m~me temps des plans ~ long terme sont esquisses pour intensifier les ~ctivites d leducfltion at d'infoI'1l1Eltion afin que ~lann:in~ familla.J __ soit progressivement accepte comme un serVICeaesa.nte comme les autres. Ceci permettra d'eviter les campagnes spectaculaires Ie but final etant d'obtenir 1 'integration des services de planning familial dans les services de sante de base.

1.12 Ies paragraphes suivants ont ete ecrits A propos du plan quadriennal et ont ete repris ci-dessous puisque les commentaires concernant la demographie sont toujours V?l;lbles. Ceux qui ne sont plus appropries ont' et' mis A jour avec l'aide de l'Office (division de la population).

Ies objectifs demographiques du plan quadriennal

1.13 Il convient de presenter quelques remarques preliminaires A ce sujet. Il faut tout d'abord souligner que les projections demographiques ne sont pas des predictions; elles constituent des mod~les de l'evolution fUtUre de la population, qui sont construits ~ partir des meilleures informations dont on dispose A un moment donne. Il faudrai t donc les revoir et les corriger au fur et A mesure que ces informations se multiplient et slameliorent. II faudrait donc que les projections demographiques soient constamment soumises A une revision. En deuxi~e lieu, les projections portent generalement sur une periode de temps c:.ssez longue, tarrlis que la planification ~ court terme couvre les annees qui suivent immediatement la premi~re annee des projections lorsque les variantes, si l'on est en presence de series de param~tres diffe.. rentas, sont assez peu 9loignees les unes des autres. II faut cependant faire t~s attention A ces petites differences en raison de l'importance des consequences qu 'elles peuvent eventuellement avoir dans Ie long terme. Par consequent, Ie nombre d lannses de protection du couple (APe) ou Ie nombre de nouvelles acceptantes qui sera necessaire pour atteindre certains objectifs demographiques ne peut ~tre reparti au hasard sur plusieurs anneas ni donner lieu ~ une nouvelle repartition, comme par exemple, pour rattraper Ie nombre de nouvelles acceptantes qui n'aurait pas ete atteint au cours d'une annee anterieure. Toute nouvelle repartition de ce genre annulerait la proj ection admise. Troisi~mement, les hypoth~ses A partir desquelles les projections demographiques sont faites doivent ~tre raisonnables, bien qu'elles rel~vent en fait de la speculation; c'est ainsi qu'on ne peut espsrer une croissance de.11lographique nulle peu apres avoir atteint un taux de fecondite egal au taux

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1.14 Lilnstitut national des statistiques a effectuG deux projections demographiques pour la periode 1971-200l, avec deux variantes dont chacune ttent compte d 'une diminution differente de la natalite et une troisi~e variante fondee sur un taux de natalite constant. La variante A presente 'JIle dini:mu.tion lineaire de la natalite de 63 %. La projection de la variSJ."lte B prevoit une diminution de la natalite encore plus rapide pendant Is. periode 1971-1981, mais aboutit en 2001 au m~me taux de natalite que calui de 1a variante A. Le plan de developpement economique 1973-1976 a retenu la projection de la variante Ao n en resulte une population totale de 9.770.000 habitants en llan 2001 et un taux de natalite egal a celui de l'Italie en 1970 (soit un taux de reproduction brut de 1,14).

1.15 En fait, selon la variante de la projection A qui a ete retenue peJ' Ie gouvernement, le taux de reproduction net (TRN) se situera aux alentours de l'untie en 1 i a.n 2001, ce qui correspond tout a fait a la "projection 3" de la sme de cinq projections faites par Thomas Freyka, till "Population Council, Inc. 11 , de New York, bien que Freyka ait retenu des h.."-potneses de natali te et de mortalite un peu differenteso Freyka a calcule que 1a population tunisienne se stabiliserait aux alentours de 15 millions d ~ha.bitants en 2070 8i un TRN egal a l'unite etai t obtenu au debut du si~cle proeM,in ..

1.16 Mais il est ertdemment beaucoup plus important de savoir si le mouvement de population prevu dans cette projection est susceptible de se produire. Lea premieres anneea du plan serent decisives a cet egard. Les dor~ees qui sont fournies dans la description des objectifs demographiques

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1.18 Fin 1973, la mission considerait que l'accent mis sur la methode de ligature des trampes en tant que methode de planning familial et les espoirs mis dans les effets des avortements sur Ie taux de croissance de la population faisai courir un danger eventuel au programme. Le rapport preIiminaire disait: "Ie DIU et la pilule constituent reellement des procedes de regulation des naissances; la ligature des trompes et l'avortement sont des methodes de prevention et non de planification des naissances." nest vrai que dans un paysou les services de sante ont besoin encore d'~tre developpes et ne touchent pas encore la totalite de la population rurale, la ligature des trompes est une approche plus pratique dans les regions ou les femmes sont e10ignees des services medicaux. Cette methode evite les eff'ets secondaires du DIU et de la pilule. Dans Ie nouveau programme la methode de ligature des trompes est toujours prevue mais on met. davantage ~_'accent sur lleducation et l'information que sur la propagation d'une methode co~traceptive aux dopens d'une autr6 Q

Objectifs regionaux

1.19 I.e programme de travail pour 1974 et Ie plan triennal fixent des objectifs de naissances a eviter,par Gouvernorat. Ces objectifs regionaux seront sans doute tr~s utiles pour l'execution des objectits nationaux sinsi que pour la conduite et la prolongation des programmes regionaux. I.es statistiques montrent, pour Ie deuxieme trimestre de 1974, des differences considerables entre

nombre d'acceptantespour chacune des quatre methodes (pilule, DIU, avortement et ligature des trompes). Certaines de ces differences sont ~ coup sBr, dues A In disponibilite des services, mais d'autres facteurs vont sans doute apparattre et leur etude sera d'un tres grand inter@t pour les planificateurs du programme. Ces rapports trimestriels fourniront un bon moyen de mesure de Itefficacite du programme par region apres ajustement des variabilites des services disponibles.

Plans et objectifs: Les plans et les objectifs generaux de l"IOffice" se trouvent analyses dans deux principaux documents, A savoir:

(a)

(b) 1.a Republique tunisienne, Office national du planning familial et de la population, Programme de travail, 1974.

1. 20 I.e projet de. Programme triennal traduitIes objectifs demogmphiques en terme d 'action pour Ie ~1anning familial at definit ce qui doit &tre realise pour atteindre ces objectifs. Il s'appuie sur des facteurs economiques et logistiques et comprend aussi une analyse des projets presentes aux aides bilaterales et multilaterales, en particulier, les six projets soumis au programme de la Population des Nations-Unies (UNFPA).

1.21 Le Programme met llaccent sur les problemes au niveau du Gouvernement, en particulier dans les domaines de 11 education et de l'emploi. si la croissance de la population n'est pas ralenti~et indique que seuls des efforts en matiere

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d'education de masse et d'information inf1uenceront l'attitude des tunisiens en ce qui concerne le nombre d' enfants par famille .. On prevoit aussi un important developpement des activites de planning familial dans les zones rurales ainsi que la construction de nouveaux h$pitaux et l'integration des services de planning familial dans les services de PHI, dans les zones urbaines. Si les objectifs du plan national doivent Gtre atte1nts, la demande de services augmentera et en m@me temps les services devront faire face a la demande. Il serait bon que ces deux activites aillent de pair ..

1.22 Les objectifs demographiques sont traduits en nombre de naissances a. Gtre entees par methode et par annee et comprennent les chiffres optima par gouvernorat. Le document ne precise pas comment ces objectifs seront atteints car il ne fait etat d'aucun plan de travail detaille. Pourtant la preparation de chaque partie du programme effectuee par l'Office lllOntre que ce travail preparatoire de base est en cours.

1.23 Le plan triennal, parmi d'autres activites, comprend:

a) llouverture dans chaque region de centres de planning familial;

b) 1& lId.e en place de projets finances par la FAO, 1 'UNESCO, 1 'UNICEF, l'ILO et l'OMS; 11

c) des seminaires de formation pour les administrateurs regionaux responsables de la sante, les medecins coordinateurs et les sages-femmes (la mission a constate que ceux-ci avaient deja eu lieu, ce qui est un grand pas en avant au niveau des efforts visant Aobtenir l'adhesion du personnel du Ministere de la sante);

d) le maintien de l' aide de 11AID pour les differentes parties du programme; un projet avec la Belgique qui fournira cinq medecins et l'equipement medical dans les regions de Gafsa, Tozeur et Sidi Bouzidj un programme de formation et un projet A Beja avec l'aide de l'OMS et la poursuite de l'assistance du Conseil de la population aux projets de recherche.

1.24 La travail de preparation et dlexecution de ces projets, qui slajoute aux progranunes courants, represente un deti pour la nouvelle organisation de 110ffice. Bien que aa plupart de ces projets finances par le programme de la Population des Nations Unies soient executes par les ndnisteres, il subsiste un important travail de coordination pour s 1assurer que leur execution s'integre dans le progranune national. La mission s lest rendu compte, avec plaisir, que la nouvelle structure de l'Office semblait bien preparee pour r8a.liser ce programme charge d'une faQOn satisfaisante.

11 Ces proj ets seront executes par les ndnisteres interesses et comprendront: llintroduction de cours concernant le planning familial dans la formation des vulgarisateurs agricolesj l'introduction de: cours sur l'education de la population dans les programmes d'etudesj un programme de planning familial intersectocielj un programme d'information et d'education concernant la population en milieu ouvrierj la creation de trois cliniques a. Le Kef, Nabeul et Bizerte. Enfin, un plan d' encouragenent du personnel fa.1sant partie du programme de planning familial.

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1.25 Le programme de 1974 montre que l'Office est bien conscient de l' importance de sa tlche. Ce programme est base sur deux elements vitaux: Ie premier reside dans Ie fait que les prestations de services doivent 3tre developpees; on prend ici Ie mot "services" dans un sens plus large que celui entendu jusqu'ici car ces services comprennent non seule~ent les services medicaux mais aussi 1 'education sociale, la promotion et 1 'information sur Ie planning familial. Ces activites doivent 8tre reliees entre elies et executees en tant que partie d'un p:t'Qgramme integre. Le second element est la creation de nouvelles structures de developpement des services par un investissement suffisant en personnel et materiel afin que puisse d' effectuer Ie travail des prochaines annees.

C. Recommandations

1.26 En ce qui concerne la politique generale, 1 t Office est capable d' agir de deux fa90ns differentes: premi~rement par 1 'intermediaire du Millistre de la sante publique qui, s'il accepte les approches nouvelles suggerees par l'Office, les appuie en diffusant les instructions au personnel du Minist~re; deuxiemement, par l'intermediaire des Administrateurs regionaux responsables de la sante. Ces deux 5,Yst~mes dependent des relations qui existent entre les gens; ces relations sont tr~s bonnes en ce moment et Ie resteront certainement tant que les personnes impliquees resteront en place. Mais, a long terme, il se peut que les relations personnelles ne constituent pas une base suffisamment solide pour resister a des mutations de personnel et ceci pourrait retarder l'ensemble du programme. Pnisque l'un des buts expr~s de l'Office est d'integrer Ie planning familial dans les services de sante, il faudrait envisager de formaliser progressivement les relations existantes en creant une petite unite, a un niveau eleve, au sein du Minist~re, comprenant Ie PDG de l'Office et un representant des sections medicales et administratives.

1.27 II etait difficile de comprendre exactement, l'annee derni~re, comment les centres de PM! se situaient par rapport au 5,Ysthe d'ensemble des services de planning familial. La situation est maintenant plus claire. Officiellement les services de PM! dependent de l'Institut de protection infantile mais celui-ci est considere comme un organisme technique. En fait, les centres de PMI sont sous Ie contr61e effectif des Administrateurs regionaux responsables de la sante dans les g01Lv....r.ts, par 1 'intermediaire des medecins et des sages-femmes. Par consequent, les services de PM! entrent en contact avec l'Office par l'1ntermediaire des Administrateurs regionaux. Jusqu'a un certain point, liOffice se considAre responsable des centres de PM! en fait sinon en droit. Ce systhe semble fonctionner correctement pour l'instant mais il demande a ~tre renforce par des conventions plus formelies. On pourrait obtenir ce resultat si les services de PM! etaient representes au sein de l'unite d'action constituee au sain du Minist~re de la sante cowne cela a ete suggere ci-dessus. Le Minist~re de la sante, l'Office et les centres de PMI constitueraient sinsi une force commune capable d'entreprendre une action concertee non seulement maintenant mals plus tarde

1.28 LrOffice a entrepris de creer des liens vitaux avec les autres m:tn:tsteres qui peuvent apporter leur appui aU programme de planning fa.mi-lieJ.• Bien qu.Ill s'agisse dtun domaine delicat, un pas a ete fait dans c~ AO~8 avec Ie ML~stere de l'infornation et de l'educationo Des groupes de travail

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ont ete constitues pour creer un effort de cooperation. n est important que de tels efforts ne cessent pas A cause d'un manque d'1n1tiative ou des difficultes rencontrees et que de nouveaux minist~res et d'autres organismes soient impliques dans Ie plan d'action commun.

1. 29 Precooemment, Ie developpement du programme national de planning familial avait ete g@ne par des changements de direction, en particulier, A des niveaux eleves. On doit s'efforcer de conserver la presente equipe qui a permis

) sous la conduite du PDG de l'Office, l'elaboration du programme.

--

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II. PRESTATIONS DE SERVICES

2.01 A une epoque oa Ia penurie de personnel et de looaux etait tres grave, 1e Ministere .'est afforce de fournir des services medicaux a 1a population tout entiere et, en mame temps, a mis sur pied un programme :~omp1et dans 1e domaine de 1a sante publique. Peu de temps apres, 1e personnel du Ministere deja surcharge de tlches medicales, a ~ s'attaquer 1;, un programme entierement nouveau et beaucoup plus difficile et delicat que tout ce qui avait pu ~tre tente paravant, celui du planning familial ..

2.. 02 Tant qu'il s 'est agi d1un programme limite, a caractere expmmental, :.1 nly a pas eu de problemes d1organisation et d'administration.. Mais lorsque

programme a pris 1es dimensions d'un effort national de planning familial, les medecins et personnels paramedicaux ont dd choisir d'assurer des services pour satisfaire une demande tres reelle ou de sloccuper de sante publique, en l'espece, de planification de la famil1e. Qu'ils aient opte en faveur de Ia medecine curative est bien comprehensible, surtout si l'on tient compte de ce que de nombreuses personnes des services exterieurs n'avaient

ntont toujours que peu de formation ou pas de formation du tout en matiere de planning familial et du difficile probleme de langue qui se r~se, dans les campagnes, aux medecins etrangers obliges de parler de planning familial avec 1a population feminine.

2.03 Fait plus important encore, pour ce qui est de l'organisation rnedicale, on a eu tendance par Ie passe, a traiter Ie planning familial comme n'importe que11e campagne entreprise dans Ie domaine de la sante publiquel par exemple la campagne de lutte contre Ie pa1udiameJ et on s'est efforce d'obtenir 1es avantages, a court terme , que representent les nouvelles acceptantes. Le planning familial ne peut pas 3tre envisage de Is m~me fa~on. En effet, la clientele a 1aquelle s'adresse la contraception n'est composee nide malades ni de personnes menacees par une epidemie•• La notion de planning familial slentend a long terme. Ceci est maintenant compris. C'est pourquoi Ie programme en cours met llaccent sur lleducation et 1 'information de la population, tandis qu'une organisation des services est mise en place, pour repondre a la demande croissante du public.

A.. Sante

Inf'rastructure

2.04 Le Ministere de la sante est, en Tunisie, llautorite chargee de mettre a la disposition du public les services du planning familial et ceci par 1 1intermediaire de l'Office national du planning familial et de 113. population.,

200, En plus des h8pitaux, des dispensaires et des centres de PHI a:r)pl),rtenant au Ministere de 1a sante, il existe des cliniques de planning

appartenant a l'Association tunisienne pour Ie planning familial (:~s",r,)c::'p_tion urivee aui e:xistait avant la creation de l'Office national ,;,~ ,~ population), a la Societe nationale des chemins C.f' ;;. la Securite sociale, et a. d'autres organisations tel1es

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que l'Association des felllIlles tunisiennes et le parti politique national du Noo-Destour. Les medecins prives donnent aussi des conseils 11 leurs clients sur le probleme du planning familial mais les services de la statistique ne disposent d'aaouns chiffrese

2.06 11 Y a 327 centres en Tunisie fournissant au public des services de planrrl.ng familial. La repartition de ces centres par gouvernorat est indiquee a l'Jnnexe 7. Les ser\~ces de gynecologie et d'obstetrigue dans les h6pitaux

2.07 II y a 89 h6pitaux, representant un total de 12.571 lits (soit 24 lits pour 10.000 habitants). En 1971, 20 de ces 89 h~itaux possedaient un pavillon d'obstetrique et de gynecologie, dirige par un gynecologtle-obstetricien; 10,5 %des lits sont reserves aux malades relevant des services d t obstetrique et de gynecologie (soit 2,5 lits pour 10.000 habitants). Lorsqutun h6pital nta pas de gynecologue-obstetricien en poste permanent, les activites du planning familial sont assurees par les gynecologues-obstetriciens de Itequipe mobile.

2.08 Pour 1971, le nombre des lits d t h6pital, les taux d'occupation at la durae moyenne du sejour des patientes dans les differentes categories d'h8pital Bont indiques a ItAnuexe 8. 2.09 Dans les zones rurales, le taux d'utilisation des lits disponibles (~S las hSpitaux et maternites est faible qulil sfagisse de medecine generale ou de gynecologie, en raison de facteurs socio-economiques et dfune mentallte traditionnelle. Ce fait est renforce par un manque de communication. Les autorites en sont conscientes et considerent qulil serait plus approprie de disposer dfequipes mobiles plus nombreuses pour distribuer las services dans chaque d81egation pluiiltt que de les distribuer a. partir dfun seul h6pital importante Parallelement, elles ont 1 t intention d f ouvrir de petits centres de PHI des que possible.

2.10 La repartition des lits dans le pays varie beaucoup d lun gouvernorat ~ l'autre. Le rapport nombre de lits d'h6pital/nombra dlhabitants etait, en 1971, de 45,1 pour 10.000 A Tunis et 6,6 pour 10.000 a Kasserine. Gatta m~me annee 30,6 % des accouchements ont au lieu dans des etablissements hospitaliers. Le nombre de lits, le taux dtoccupation des lits et le pourcentage des accouchements a 1 th6pital sont indiques aux A.."'l..'I1exes 9 et 10. L IAnnexe 10 montre de grandes differences regionaleso YHr exemple, les lits reserves aux patientes de gynecologie et dtobstetrique etaient suroccupes a Le Kef et a Kasserine, tandis que Ie taux dtutilisation

lits it Ga..fsa, Sousse et Nabeul etait moindre que dans les autres gcuvernorats. Pour ce qui est du lieu dVaccouchements, les preferences man..1.festees par les fenunes enceintes variaient egalement dtun gouvernorat a1 'a.utre. A Tunis, 55 %des accouchements se fa1saient a l'hti'pital. A K~sserine, cette proportion n'eta1t plus que de 7 %.

2..11 Officiel1ement, toutes les cliniques et tous les departements du Y:'_:-:1~,"I,:.f)re dE' s~nt€> p"lblique sont autorises A dispenser des ;services de -' ~/t'j:'.;J.s f:;.pt_l::"~. :'es chi fi'res pour 1971 sont les suivants :

http:planrrl.ng

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1) Nombre total d1adrnissions 2980338 2) Admissions dans les cliniques

d'obstetrique et de gynecologie 93 0 003 3) Accouchements !l 1 'h8pital 56.018 4) Ligatures tubaires 2.459 5) Avortements provoques (avortements sociaux) 40621 6) Avortements (autres raisons) 120586 7) Hombre total des consultations externes,

dans les h6pitaux 20969.675 8) Hombre total des consultations externes

dans les services d10bstetrique et de gynecologie 72.401

9) Hombre total des consultations externes pour avortements ou ligature tubaire 5.479

10) Hombre total des naissances en Tu.ni.sie 1820749 11) Femmes mariaes tgees de 20 a 49 ans 754..860

Centres de protection maternelle et infantile

2.12 Les centres de PMI, les dispensaires et les centres ruraux desservis par les equipes i tinerantes sont les elements principaux de Itinfrastructure assurant les services de planning familial. Tandis que les centres de PM! s 'occupent de la su:rveillance de la mere avant et apres 11 accouchement, ainsi que du planning familial, leur t~che primordiale consiste a 50igner les enfants malades. Les soins donnes !l ces enfants absorbent le plus clair du temps du personnel car le nombre de personnes !l soigner represente une charge tres lourde dans ces centres.

2.13 Le personnel permanent des centres se compose de sages-femmes et dlaides-infirmieres. Les pediatres y passent cinq demi-journees par semaines, ou une a trois demi-journees par semaine, selon les besoins et lea diaponibilites en pediatres. Ils ne s 'occupent que des enfants maladea .. Le nombre des enfants malades que voit un pediatre en trois ou quatre heures peut atteindre 100 a 150. En general, il y a un gynecologue-obstatricien qui passe dans un centre une demi-journee par semaine, mais ses visites sent plus frequentes dans certa1as centres., n donne des conseils en matiere de planning familial a des femmes qui les lui ont demandes ou qui ont ete convaincues de le voir par le personnel paramedical.

2.14 Dans un centre, la sage-femme donne les soins prenatals et postnatals, assure l' education sanitaire de la mere et de l' enfant, et 5'occupe du planning familial. A c~te des activites qui se rattachent directement a sa profession, elle a aussi des responsabilites administrativesj le medecin peut enfin lui demander de Itassister lorsqu'il examine des patientes. Les t!ches administratives des sages-femmes, qui doivent notamment tenir a jour les dassiers et ~eparer les rapports statistiques, absorbent beaucoup de leurs heures de travail. La plupart des centres sont vides de patientes llapNs-midiJ les sages-femmes consacrent ce temps a leurs travaux administratifs, tandis queles aides-infirmieres nettoient les locaux ou font des visites a domicile, mais cela est tres rareo Le nombre de visites a domicile, pour l'ensemble de la Tunisie, a veria de 836 a 3.602, entre 1965 et 1969. On ne dispose pas de chiffres pour les annees 1970 et suivantes. Quant a suivre regulierement les enfants normaux et les femmes enceintes, il nten est guere question. En realite, il est difficile de continuer a voir des femmes recemment accouchees m3me si le personnel est suffisant. Ceci est peut-#tre dtt, en partie, a une tradition locale ou il se peut que les femmes vivent trop loin de la clinique. Bon nombre de meres sly rendront dturgence uniquement et ne reviendront pas comme requis.

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2.15 Les activites des centres de PMI, en 1971, A llexclusion des ser,r.cces du plannir~ familialJsont indiquees A l'Annexe 11.

B. Planning familial

Organisation

2.16 Les equipes mobiles du planning familial composees d'un gynecologueobstetricien, d'une sage-femme et d'une aide-infirmi~re constituent l'element central de 1 'organisation des services du planning f'amilial. Laa 6quipes se rendent., selon un programme regulier, dans les centres de PMI, les dispensaires et les h6pitaux ruraux de leur zone d'action. Une equipe consacre generalement 11 1m centre une ou deux demi-joumees par semaine, au cours desquelles elle donne des conseils, en mati~re de contraception, aux femmes qui en demandent, suit les femmes qui pratiquent dejA la contraception et examine celles qui souffrent de troubles gynecologiques ou autres. Beaucoup de fenmes pratiquant la contraception ont tendance ! attribuer A la methode qu 'elles emploient toutes les maladies dont elles peuvent souffrir; la plus grande partie du temps de tra1~il des equipes se passe A examiner et A traiter ces patientes.

2. Les equipes utilisent les installations materielles des centres, dispensaires et h6pitaux ruraux. Le personnel pennanent de ces etablissements distribue les preservatifs masculins et certains produits pharmaceutiques prescrits par 10 chef de l'equipe mobile. Le personnel prepare les gens aux consultations de plaIlni.ng familial et quelquefois font un travail de PMI dans les zore s rurales.

2.18 Il Y a actuellement 20 equipes mobiles en Tunisie et de nouvelles equipes seront f'ormees d~s que les v&.icules supplementaires arriveront. 1'Office national du planning familial vient de lancer une experience qui consiste a fournir aux sages-femmes une formation complementaire en mati~re de p1annin~ familial, pour leur permettre de poser des DIU et de prescrire des pilules contraceptives dans certaines regions qui sont visitees par un gynecologue. La profession m9dicale est partagee entre deux tendances: certains no reomulaissent pas aux sages-femmes Ie droit de prendre des reaponsabilites ,)"1 mati~re de . planning familial comma par example 1 'insertion des DIU au la prescrIption de la pilule. D'autres confieraient davantage de responsabil..i.tes aux sages-femmes, et aux autres personnels para-mecticaux en leur dannant une forrr..ation plus poussee. L'Office et l'Ecole nationa1e de la Sante publique ant dejA commence A faire place A cette formation supple.rnentaire dans leur progra..'iUne dhrt,uMS (duree: :3 ans) pour les sageS-femmes, et ceci en attendant de .:"'1')'liS9~ eOl1lpi~tement~ ce programe. Cependant, Ie corps mOOical tr~s puissant n t8:;~· pas ereore pr@t A accepter cette delegation de responsabili tes qui n'est

conforme aux usages medicaux classiques. n consid~re que seuls les mooeant 1e droit de prescrire des methodes de contraception et de donner des

soins

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d~s que certaines de ces sages-femmes commenc~rent a fsire les examens de routine des enfants bien portants, ales vacciner, a conseiller les m~res a propos de leur alimentation. Le gouvernement a maintenant accepte ce point de vue. Puisqutil n'y a pas assez de pediatres dans les centres de PHI pour suffire a la demande des soins curatifs, les programmes de protection des emants bien portant s ne peuvent se developper en Tunisie que si Ie corps 'lledical change dtattitude.

£:ratigue du planning familial

2.20 La seule etude realisee a llechelon national sur les connaissances, attitudes et pratiques (CAP) en mati~re de planning familial date (1.1'> 1964. Cette etude montrsit que 15,4 %des femmes marlees connaisssient une

ou une autre de contraception.

2. Le pourcentage des femmes en age de procreer et couvertes par Ie planning familial a ete estime al 6,10 % en 1971; 6,63 % en 19721 et 7,40 % en 1973. Les acceptantes par methodes dans chaque gouvernorat en 1973 et les objectifs pour 1974 sont indiques dans les Annexes 12 et 13.

2.. 22 Les reseaux de la sante publi.que mettent a la disposition de la population differentes methodes de contraception (DIU, pilule, condoms et cr~e contraceptive). L1avortement et la sterilisation sont maintenant legalises et accessibles a tout Ie monde.

2.23 En 1966, lorsque Ie programme a ete lance, Ie Minist~re de la sante a preconise tout particuli~rement l'utilisation du DIU et donne a l'execution du programme Ie caract~re d'une campagne massive. Mals la population n'etait pas suffisamment informee des reactions secondaires possibles et les paysannes n I avaient personne a qui s' adresser, aU moment necessaire, a mains de parcourir de longues distances. La precipitation dent etait entachee l'execution du programme, l'insuffisante motivation des femmes elles-m3mes ont cree une resistance au DIU qui devait se manifester dans les annees suivantes.

2.24 Le recours a la ligature des trompes a augmente de facon sensible que les services d' accueil ont ete mis en place dans toutes les regions.

En merne temps, Ie nombre dtavorternents a augmente lui aussi. II est certain qutnn programme dtinformation et d1education bien fait reste necesssire pour desamorcer les resistances potentielles et favoriser la promotion du planning familial en faisant comprendre des inconvem.ents tels que 1 'aspect psychologique et les effets secondaires dus a la pilule et au DIU.

2.25 Les activites de planning familial a inscrire, pour 1972, a l' actif des dU'ferentes categories de centres sont indiquees a. 1 'Annexe 14.

acceptantes ont ete recrutees par les equipes mobiles, dans les centres ?MI, les dispensaires, les h~itaux et les etablissements sanitaires •

.tm se basant sur les statistiques des services et en tenant compte des abandons, Ie nombre de couples en stat de procreer qui pratique la contraception etait

11 5,5 %en 1972. Pour la m~e aIlllee Ie nornbre moyen de pose de DIU "·~.~.n~'_ nouvelles nyaTlt aocepts 12. pilule ont ete respectivement de

appro:x:irnatif moyen par equipe etait a peu pr~s co-1t. dtune nouvelle acceptante, pour Ie Gouvernement

(eEl alu equivaut a environ 15 dollars). Cependant,

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depuis la recente impulsion donn'e au planning familial, Ie recrutement a augment' sensiblement dans les grandes villes grice a une politique d'information intensive et a la formation complementaire donnee aux sages-femmes (et aux aides-soignantes). 2.26 Les seules activites sanitaires dont Ie projet de plan quadriennal fait etat sont 1a lutte c~ntre certaines maladies contagieuses et l'amelioration des services hospitaliers. Les services de la protection matemelle et infantile (PM1) ne sont 6voques qu'en liaison avec Ie projet demographique qui doit @tre execute aux termes d'un accord entre Ie Gouvernement tunisien et l'1DA. Ni ce projet ni les programmes de travail pour 1973 et 1974 n'analysent les mesures adoptees par Ie plan pour determiner 1a fa~on dont les services de la PM1 et de la regulation des naissances seront mis en place dans les centres de PM1 qui seront construits.

Programme post-partum

2.27 Le programme post-partum a ete lance en Tunisie en 1969. En 1970, parmi les femmes qui ont eu un enfant ou subi un avortement dans un h6pital, 20.856, soit en gros un tiers, ont re~ une information sur les DIU et autres methodes de contraception. Par la suite, 3.905 d'entre elles sont venues ~ l'h6pital pour une consultation et 3.845 ont accepte de pratiquer une methode de contraception. Le nombre des acceptantes representait 6 %du nombre des femmes ayant soit accouche soit avorte ~ l'h8pital. En 1971 et 1972, les proportions sont du m~e ordre. Ces resultats ne sont pas satisfaisants et la situation a

Documents

BANQUE INTERNATIONALE POUR LA RECONSTRUCTION ET …documents.worldbank.org/curated/en/...ce fait, une seconde mission comprenant G. Zaidan (Chef de mission), A. Shawet Ie Dr Aguillaume