Bases neurophysiologiques de la douleur

Dr Olivier RABARY

Département d’évaluation et de traitement de la douleur et de médecine palliative

Pôle de neuroscience clinique

CHU NICE

Douleur expérience multidimensionnelle

Définition de la douleur

IASP« expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable,en rapport avec une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes »

Douleur expérience multidimensionnelle

Sensoriellesensori-discriminative

Psychoémotionnelle

Comportementale

Cognitive

Composante sensorielle« Souffrir dans sa chair »

Caractérisation du stimulus nociceptif:

localisation

nature: piqûre, brûlure

paramètres quantifitatifs: intensité, durée

C’est le support neurologique de la sensation douloureuse: origine

transmissionintégration du stimulus nociceptif

Composante psycho-émotionnelle « Souffrir dans son coeur »

• Tonalité désagréable, pénible +/- réaction anxieuse et une modification de l’humeur:

dépression, agressivité…

• Modifiée par des facteurs environnementaux: isolement, bruit, lumière, urgence…

• Influencée par des évènements de vie: deuil, accident, séparation…

• Affectée éventuellement par une psychopathologie sous jacente: paranoïaque, hystérique, hypocondriaque…

Composante cognitive« Souffrir dans sa tête »

Processus mentaux évaluant et accompagnant la douleur:

- interprétation de la cause

- anticipation des conséquences

- référence à des expériences antérieures

- sens accordé à l’expérience douloureuse

Comportement douloureux« Souffrir dans ses gestes »

Moteur: retrait, attitude antalgique,défense…

Neurovégétatif: systèmes cardiovasculaires, respiratoires…

Psychomoteur: verbalisation, plaintes, faciès, prostration, agitation…

Voies de la douleurVoies de la douleur

Voies de la douleurVoies de la douleur

Lésion tissulaire douleur

Nocicepteurs

Transduction-propagation

C’est la transformation du stimulus nociceptif quel que soit sa nature en influx nerveux

Quand le strimulus dépasse un certain seuil (liminaire) il se produit un potentiel d’action (dépolarisation de la membrane axonale).

Ce potentiel d’action se propage le long de l’axone jusqu’à la synapse avec le deuxième neurone dans la corne dorsale de la moelle

Synapse spinale

Synapse spinale

Système opioïde

Système opioïde

Système opioïdeLe SNC présente des récepteurs aux endorphines pré et post synaptiques sur lesquels peuvent agir les opioïdes.

Ils siègent dans la corne dorsale de la moelle, le tronc cérébral et le cortex

Récepteurs opioïde

Systèmes de modulation

• Modulation d’origine supraspinale

Voies inhibitrices descendantes issues du tronc cérébral:

- endorphinique + sérotoninergique- cathécholaminergique ( n.a.)

Stimulent l’interneurone inhibiteur

Systèmes de modulation

• Modulation d’origine périphérique

théorie du « portillon »

les afférences sensitives maintiennent un tonus inhibiteur sur les afférences nociceptives au niveau métamérique

neurone inhibiteur à enképhaline ou GABA

support de la neurostimulation

Hyperalgésie

Sensibilisation ou hyperalgésie primaireRéflexe d’axone

• La prolongation ou la répétition des stimuli nociceptifs sensibilisent les nocicepteurs.

• Les fibres nociceptives amplifient et entretiennent le processus réalisant un cercle vicieux réalisant le réflexe d’axone (inflammation neurogène)

• Les nerfs sympatiques peuvent participer à la nociception

• C’est le support de l’hyperalgésie primaire.

« Wind up » ou hyperalgésie secondaire

La prolongation ou la répétition des stimuli nociceptifs et les décharges ectopiques au niveau des nocicepteurs sensibilisent les nocicepteurs ce qui entraîne:

- une réponse douloureuse excessive / stimulus nociceptif = hyperalgésie- une réponse douloureuse pour des stimuli non nociceptifs = allodynie- une douleur spontanée en l’absence de stimulus

DOULEUR AIGUE DOULEUR CHRONIQUE

Sensibilisation centrale

Hyperalgésie secondaire

CPM

Hyperalgésie primaire/activités ectopiques

Décharge axonale après lésion nerveuse

Décharge neurone de la CDM après lésion nerveuse

Hyperalgésie primaire/activation sympathique

Nocicepteur

Fibre sympathique

Physiopathologie

Phénomènes de plasticité neuronale

Douleur / vaccination (M5) circoncision sans EMLA

circoncision avec EMLA

pas de circoncision

Neuroplasticité

Taddio A, Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination Lancet. 1997

De la douleur aiguë à la douleur chronique

Dr Olivier RABARYDépartement d’Evaluation et de Traitement de la

Douleur et Médecine PalliativePôle des neurosciences cliniques

CHU Nice

Définition du problème

La douleur chronique est une douleur qui se poursuit au-delà du temps habituel de guérison des tissus, soit par définition de 3 à 6 mois

Les temps de guérison pour les tissus humains sont relativement standards:

étirement musculaire : 1-6 sem.entorse (ligament) : 1-12 sem.tendon : 1-16 sem.hernie discale : 8 mois - 1.5 ansfracture : 12-24 sem.nerf périphérique : 12 sem.

Après le temps normal de guérison, on observe de moins en moins de lien entre le site lésionnel initial et la douleur chronique.

Pour la plupart des douleurs chroniques, la lésion initiale est stabilisée.

L'apparition d'un épisode de douleur (en phase chronique) ne signifie pas nécessairement une aggravation lésionnelle.

Définition du problème

Pathologies chroniques évoluant par poussées douloureuse avec des périodes sans douleur (arthrose, thalassémie, migraines…)

Évolution vers la chronicisation d’un événement douloureux aigu (post opératoire, post trauma, amputation, zona, lombalgie commune…)

Douleurs chroniques du cancer.

Douleurs chroniques avec ou sans élément lésionnel retrouvé (trouble personnalité, conflit névrotique)

Différentes douleurs chroniques

Etat de non douleur/douleur

Etat physique Etat psycho-émotionnel

Exigences de l’environnement

Lésion (modèle infl.)

Sensibilisation des nocicepteurs (hyperalgésie

primaire)

Transmission/ modulation/intégration SNC

Douleur aigue Guérison

Douleur persistanteGuérison

Chronicisation

Atteinte neuropathique

Sensibilisation intense, prolongée, répétée des

nocicepteurs (hyperalgésie primaire++

+) Sensibilisation centrale hyperalgésie secondaire

Dimension somatique

Lésion (modèle infl.)

Neuroplasticité

Mono factorielle Pluri factorielle

Récente > 3 à 6 mois

Utile, alarme Destructrice

Anxiété Dépression

Réactionnel Appris

Curatif Réadaptation Reconditionnement

Douleur aigue Douleur chronique

Mécanisme

Finalité biologique

Composante affective

Modèle

Comportement

Médical classique Causalité linéaire

Bio psycho social Causalité complexe

Objectif thérapeutique

Ancienneté

Différences douleur aigue / douleur chronique

Adaptée

Modifiée par: incompréhension, amplification, envahissement du langage

Claire Floue

Riche Pauvre

Contributifs Peu contributifs

Douleur aigue Douleur chronique

Plainte somatique

Examen clinique objectif

Réponse thérapeutique

Examens complémentaires

Attendue

Causalité

Échecs thérapeutiques itératifs

Dimension somatique

DOULEUR AIGUE

Nociception

Lésion tissulaire

Pensées

Lésion tissulaire

Emotions

Souffrance

Comportement douloureux

Contraintes externes

DOULEUR PROLONGEE

NociceptionPensées

Lésion tissulaire

Emotions

Souffrance

Comportement douloureux

Contraintes externes

DOULEUR CHRONIQUE

Nociception

La douleur chronique n’est pas une douleur aigue qui se prolonge

Adaptées

Fatigabilité anormale Perte d’intérêt Troubles attention Troubles sommeil Somatisation Perte estime de soi Altération libido

Anxieux transitoire Anxio dépressif persistant

Déni

Douleur aigue Douleur chronique

Plaintes associées

Causalité psy de la douleur

Réponse thérapeutique Attendue

Affect

Échec thérapeutique fréquent

Dimension psycho affective

Recherche de bénéfices II

Absence Fréquente

Adapté: restitution avec ou sans

séquelle

Inadaptée: conviction d’une origine non reconnue de la douleur

Adaptée Conviction et préoccupation

somatique

Catastrophisme

Douleur aigue Douleur chronique

Interprétation de l’objectif

thérapeutique

Projection dans l’avenir

Interprétation de la douleur

Dimension cognitive

Adaptée

Conforme à ce qui est attendu

Déconditionnement physique intense: travail limité / douleur

Adapté Antalgique

Immobilité, clinophilieInactivité Kinésiophobie

Repli sur soi Diminution activités Désinvestissement: profession, relations, intellectuel

Douleur aigue Douleur chronique

Reconditionnement physique

Retentissement dans la vie quotidienne

Comportement/ traitement Attendu

Évitement de la douleur

Échec thérapeutique Nomadisme médical « ttt miracle » pseudo addiction

Dimension comportementale

Temporaire

Handicap Éventuel

Sévère: douleurs effets 2aires ttt troubles psy émotionnels

Retour attendu au travail

Conflit avec employeur, SS Consolidation = déni préjudice Perte de revenusPerte performanceChômage

SollicitudeAssistance

Hyper protection / Rejet

Financiers Sociaux

Douleur aigue Douleur chronique

Situation socio professionnelle

Recherche de bénéfices II

Entourage

Dimension sociale

Absence

Procédures Contentieux Adaptés

Excessifs: reconnaissance

symbolique du préjudice

récurrente

Fenêtre d’intervention potentielle

Conséquences de la lésion

Lésion

Douleur

Est-ce qu’il est possible de définir une population de patients susceptibles de développer une douleur chronique au décours d’un épisode aigu ? (allocation spécifique de soins)

Est il possible de limiter l’hyper algésie primaire en limitant les conséquences de la liaison initiale ?

Est il possible de limiter l’hyperalgésie secondaire ?

Est-ce qu’une prise en charge précoce de la douleur aigue limite le risque de développer une douleur chronique?

Définition du problème

Douleur post opératoire

Douleurs chroniques post opératoires: définition

Apparaissent après un acte opératoire (même minime)

Evoluent depuis au moins 3 mois

Aucune autre cause de douleur retrouvée (néo évolutif, infection …)

Non due à une évolution d’une douleur préexistante à l’opération.

Fréquence des DPO chroniques

Amputations 31 à 81%

Thoracotomie 22 à 67 %

Mastectomie 11 à 57 %

Cholécystectomie 3 à 56 %

Chirurgie herniaire 0 à 37 %

Perkins et al. Anesthesiology 2000

Facteurs favorisants

Facteurs pre opératoires

Facteurs per opératoires

Facteurs post opératoires

Douleur modérée à sévère > 1 mois dans le territoire chirurgical

Chirurgie itérative

Fragilité psychologique

Voie d’abord avec risque de lésion nerveuse

Douleur p. o. modérée à sévère

Radiothérapie post op

Chimiothérapie neurotoxique

Dépression, anxiété

Fragilité psychologique

Perkins et al. Anesthesiology 2000

DPO = pb de santé publique ?

Meta analyse: 800 publications 20.000 patients

Modalités analgésie: morphine, PCA morphine, péridurale AL seuls

41 % patients chirurgicaux présentent des DPO modérées à sévères

24 % reçoivent un traitement inadapté de la DPO

Dolin Br J Anesth 2002

Apfelbaum Anesth Analg 2003

Warfield Anesthesio 1995

DPO = pb de santé publique ?

Enquêtes nationales rétrospectives USA

Hyperalgésie post op

Hyperalgésie d’origine chirurgicale:

- hyperalgésie primaire ou périphérique (tissus lésés, nocicepteur)

- hyperalgésie secondaire ou centrale (CPM et cerveau)

Hyperalgésie induite par les opioïdes (HIO)

Sémiologie

Hyperalgésie primaire

Hyperalgésie secondaire

Hyperalgésie primaire

Hyperalgésie secondaire

Hyperalgésie limitée à la zone opérée

intense et étendue à distance

Allodynie limitée à la zone opérée intense et étendue à distance

Seuil douloureux diminué dans la zone opérée

diminué dans la zone opérée et à distance

EVA augmentée augmentée ++

Délai apparition immédiat quelques h

Durée jusqu’à 4j jusqu’à plusieurs mois

Hyperalgésie post opératoire

Douleur post op ( Guignard et al. Anesthesio 2000)

“Tolérance aigue apparente”morphine

( Guignard et al. Anesthesio 2000)

douleur chronique >6mois (De Koch et al.Pain 2001)

douleur postopératoireprolongée > 3 mois

(Ilkjaer et al. Pain 2000)

Réhabilitation (Menigaux Anesth Analg 2001)

l’Hyperalgésie induite par les opioides (HIO)

Facteurs favorisant l’HIO

Utilisation prolongée opioïde

Variations rapides de concentrations plasmatiques

Cinétique rapide de l’opioïde (remifentanil)

Posologies élevées

Wilder-Smith Anesthesiology 2006

Clinique de l’HIO

L’hyperalgésie post op se manifeste par:

Une élévation de l’EVA, EVS qui traduit une baisse du seuil douloureux.

Une hyperalgésie mécanique et une allodynie intenses et étendues

Une « tolérance apparente aiguë» à la morphine (augmentation des besoins).

Une grande sensibilité aux antagonistes des opioïdes même à distance de l’opération.

Une altération profonde du système opioïde de modulation de la douleur qui peut persister plusieurs semaines.

Activ nocicept +++

Lésions nerveuses

Glutamate

Morphiniques

R-NMDA

Systèmes inhibiteurs Systèmes facilitants

DPO-------------------- --------------------Analgésie

Hyperalgésie/allodynie

Analgésie Hyperalgésie

OP3 Rµ

- +

+

Ca2+ + Rµ

+ ++PKC

HIO H2

Courte durée Longue durée

Hyperalgésie primaire

Hyperalgésie secondaire

Hyperalgésie induite par les

opioïdes

Age Sexe Génétique Psychisme

Prise d’opioïdes Douleurs préop

Modalités analgésie post op

EVA

Douleur post op

Traitements antalgiques

Traitements antalgiques

Analgésie combinée et multimodale

Traitements anti hyperalgésique

Traitements anti hyperalgésiques

Hyperalgésie chirurgicale:

Kétamine, gabapentine

AL,ALI, ALR préemptifs ++++

Xylocaine iv (1,5mg/kg/h per op)

AINS Celebrex mais risque cardiovasculaire

Néfopam

Hyperalgésie induite par les opioïdes:

Kétamine

Peut-on prévoir le risque individuel d’hyperalgésie post op ?

Approche probabiliste

Patient consommateur opiacés

Douloureux chronique

Chir. délabrante

Risque élevé lésion nerveuse

Poso élevée opiacé ½ vie courte per op

Anti hyperalgésie en prévention primaire

Risque probable d’hyperalgésie post op

Test prédictif hyperalgésie post op ?

Allocation de soins spécifiques

ALR per/post op

si ALR CI: infiltration locale pré incisionnelle utilisation raisonnée des opioïdes per /post op antihyperalgésique: prémédic/per/postop analgésie multimodale per et post op

Choix technique chirurgicale: vidéo chirurgie voie d’abord « économe » préservation nerveuse

Anti hyperalgésie en prévention secondaire

Constatation d’hyperalgésie post op au réveil

Echec titration morphine +

coantalgie

Kétamine bolus +/- entretien

Eliminer: pb installation patient

ALR insuffisante complication précoce

HIO ?

Anti hyperalgésie prévention tertiaire

Constatation d’hyperalgésie dans les jours,sem post op

Rechercher une composante neuropathique à l’hyperalgésie

(DN4)

Prise en charge spécifique

Consultation spécialisée

Rechercher des facteurs psycho émotionnels DPO

(HAD)

Eliminer « gap » d’analgésie utilisation raisonnée: morphine LP,LI

tramadol

Eliminer: une complication post op retardée une douleur pré

op réactivée

Est-ce qu’une bonne PEC de la DPO permet de limiter les douleurs chroniques ?

Il existe de nombreuses études rétrospectives permettant de mettre en relation l’intensité de la douleur postopératoire précoce et la survenue de douleurs chroniques.

A ce jour peu d’études prospectives disponibles.

DPO aigue / DPO chronique

Les 3 groupes traités par APD ont des douleurs résiduelles moins fréquentes / analgésie iv

Lavand’homme P et al. Anesthesiology 2005

colectomiesanalgésie perop: kétamineanalgésie per et post op iv: xylo+sufenta+clonidine analgésie per et post op péri: bupi+sufenta+clonidine

6 mois 1 an

Prévention de la douleur chronique post op /APD

Senturk et al. Anesth Analg 2002

69 thoracotomies

Analgésie: péridurale thoracique Bupi + Morph: per et post op 48 h (pre TEA)

ou seulement en post op (post TEA)

ou PCA iv morphine (iv-PCA)

Douleur postop 48h moins élevée dans le grpe Pre TEA / autres groupes

Douleur à 6 mois post op:

Tous les patients(n=69

Pre TEA(n=22)

Post TEA(n=24)

iv- PCA(n=23)

Douleur à 6 mois 62%(n=43)

45%(n=10)

63%(n=15)

78%(n=18)

EVA(0 à 10)

1+/-1.0(O-4)

0,6+/-0,8(O-3)

0,9+/-0,9(O-3)

1,4+/-1,2(O-4)

P<0,05

APD et douleurs chroniques post op

APD per op diminue douleurs chroniques

*P < 0.05De Kock et al. Pain 2001;92:373-80.

Contrôle

Két IV perop: 0.5 mg/kg ou4 µg.kg-1.min-1 72hPéri Bupi+Suf+Catapr Per op

Kétamine et douleurs chroniques post opératoiresK rectum sous péridurale

Douleurs à 6 mois les plus faibles dans les groupes les moins hyperalgésiques et qui recevaient de la kétamine iv

Surface hyperalgésie

Available evidence does not support the efficacy of gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica), non-steroidal anti-inflammatories, intravenous steroids, oral NMDA blockers, oral mexiletine, intravenous fentanyl, intravenous lidocaine, oral venlafaxine (Effexor) or inhaled nitrous oxide for the prevention of chronic postoperative pain

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul

Données factuelles

Douleurs de membre fantôme après amputation:

APD péri opératoire ne permet pas de diminuer le risque de douleur fantôme après amputation pour AOMI.

L’ALR semble diminuer le risque de douleur fantôme après amputation post traumatique. DPZ:

L’utilisation précoce de Zelitrex diminue significativement le risque de développer une DPZ.

Lombalgie commune:

Une prise en charge de type cognitivo comportemental + reconditionnement physique + adaptation du poste de travail débutée après 6 à 8 semaines d’arrêt de travail permet de limiter le passage à la chronicité.

Autres situations cliniques

Les facteurs favorisant le passage de la douleur aigue à la douleur chronique sont nombreux et complexes.

Il existe une relation entre intensité des douleur aigues et survenue des douleurs chroniques.

Une bonne prise en charge de la douleur aigue semble diminuer le risque de survenue de douleur chronique.

Un avis spécialisé précoce est utile car il peut permettre « d’enrayer » un processus morbide délétère.

Le modèle bio psycho social avec prise en charge interdisciplinaire doit se substituer au modèle de causalité linéaire du spécialiste d’organe dés l’identification du processus de chronicisation.

Conclusions

La douleur et son traitement à l’éclairage de l’éthique

Dr O. Rabary

Département Evaluation Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques - CHU Nice

Espace Ethique Azuréen

Département Ethique, Philosophie et Sciences Humaines - UNSA

Plan

• Introduction• Le cadre normatif• L’éthique principielle• « L’éthique de l’autonomie »• « L’éthique de la sollicitude »• « L’éthique des capacités »

Introduction

L’éthique clinique est un questionnement né de la pratique soignante et une réflexion à son propos. La réflexion éthique vise à prendre une décision prudente, raisonnable dans une situation singulière et complexe.

Elle explore le sens et la finalité de l’action:

« Que dois je faire ou ne pas faire ?» (norme professionnelle, loi morale, loi positive) « Comment bien faire ? » (agir pour le bien du patient).

Le raisonnement éthique fait partie des bonnes pratiques médico-soignante

Le cadre normatif du traitement de la douleur

• Soulager la douleur est une obligation morale qui permet de respecter la dignité des patients.

• Le cadre normatif s’intéresse prioritairement aux moyens

– Le Code de la Santé Publique (articles L 1110-5, R 4127-37)

– La loi Kouchner du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé précise que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée »

– La loi Léonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des patients et à la fin de vie précise « Si le medecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancee ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abreger sa vie, il doit en informer le malade »

– La Charte de la Personne Hospitalisée (circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées)

– le Code de Déontologie Médicale dans son article 37 stipule qu’ « en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement » 

– Le Plan cancer 2009-2013, insiste sur la prise en compte de la thématique « douleur chez le patient atteint de cancer »

– Les recommandations de « bonne pratique » rédigées par les sociétés savantes et diffusées par l’HAS.

– Les commissions de la qualité et de la sécurité des soins assure l’évaluation de l’application des reco dans les établissements.

– Les CLUD proposent et coordonnent les actions visant à mieux organiser la prise en charge de la douleur, participent à l’information et de la formation continue des personnels. Ils suscitent le développement de plans d'amélioration de la qualité et évaluent périodiquement les actions de lutte contre la douleur à l’échelle de l’établissement de santé.

Le cadre normatif du traitement de la douleur

Les principes éthiques cardinaux

L’éthique repose sur des principes universellement reconnus.

Beauchamp et Childress (1979) :

- l’autonomie , - la bienfaisance, - la non-malfaisance, - l’équité.

La délibération éthique, par un débat argumenté s’appuyant sur les principes universels, permet de passer d’une conviction personnelle à une décision prudente dans une situation singulière.

J.-P. Resweber: La philosophie des valeurs, Que sais-je PUF, 1992.J.-M. Ferry: Valeurs et normes, Editions de l’université de Bruxelles , 2002.T L. Beauchamp, J F. Childress : Les principes de l’éthique biomédicale, Les Belles Lettres, 2008.

1 Autonomie : « S’engager à faire participer le patient au processus décisionnel à toutes les étapes de sa maladie »

Conséquences:

Rééquilibrage du rapport asymétrique soigné-soignant:

Si le savoir confère un statut spécial au soignant, il est de sa responsabilité:– de ne pas négliger que le patient peut le conduire dans les déterminants intimes de sa propre présence

au monde – de recueillir sa vision personnelle de la vie, de la maladie, de la souffrance et de la mort.

Restitution d’une forme d'autonomie au patient.

La primauté de l'autonomie morale du malade dans le soin alimente le courant de pensée de l’éthique « de l'autonomie ».

Les principes éthiques cardinaux

– Un soulagement insuffisant de la douleur a des conséquences néfastes tant sur le plan humain que social. Il peut être responsable d’une détresse si la situation perdure ou se répète. La capacité de décision et la vie relationnelle des patients, des familles et des proches se trouvent profondément altérées.

– Le sentiment de dignité chez des personnes rendues en plus vulnérables par la douleur, la maladie et la dépendance peut être amoindri au point d’aboutir à une demande d’assistance au suicide ou d’euthanasie au nom du principe « d’autonomie » et de respect de leur dignité.

– Quel contenu donner au principe d’autodétermination soumis à de telles contraintes ? C’est un élément du débat sur le  droit à « mourir dans la dignité ».

Douleur et autonomie 

• « Qu’est-ce que l’autonomie d’un sujet qui souffre physiquement ou prend des médicaments ayant des effets sur sa capacité de comprendre et de mémoriser les informations prodiguées par le médecin ? »

C. Pelluchon: L’autonomie brisée , PUF, 2009.

L’autonomie est vulnérable. Elle peut régresser avec l’âge, la maladie, voire à disparaître et doit être soutenue voire substituée.

Cette conception de la vulnérabilité qui valorise la relation intersubjective (soignante) qualifiée par P. Ricoeur « d’éthique de la sollicitude » ou « d’éthique de la vulnérabilité » qui balance donc les excès de « l’éthique de l’autonomie ».

« Ethique de la sollicitude »

Joan Tronto, Un monde vulnérable, La Découverte, Paris, 2003

2 Bienfaisance : « Accomplir au profit du patient un bien qu’il puisse reconnaître en tant que tel. »

• Une approche combinée : pharmacologique et éventuellement chirurgicale, psychologique, relationnelle, corporelle et sociale permet d’apporter une réponse personnalisée et humaine aux différentes dimensions de l’expérience douloureuse. Cette action est vécue par le patient comme bienfaisante.

Les principes éthiques cardinaux

PHASE DE TRAITEMENT PRÉVALENCE DE LA DOULEUR [N PATIENTS ÉVALUABLES]

PRÉVALENCE DOULEUR MODÉRÉE À FORTE

[N PATIENTS ÉVALUABLES]

Après traitement curatif (7 études)

33 % (21-46 %) [726 pts]

Absence de donnée

En cours de traitement (7 études)

59 % (44-73 %) [1 408 pts]

36 % [743 pts]

Cancer localement avancé, métastatique, fin de vie (22 études)

64 % (58-69 %) [9 763 pts]

45 % [3 405 pts]

Toutes phases confondues (16 études)

53 % (43-63 %) [8 088 pts]

31 % [5 441 pts]

Van den Beuken-van Everdingen MHJ (A), Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology 2007; 18: 1437–1449.

Prévalence de la douleur dans le cancer

Faillibilité du principe de bienfaisance  

1991 2004

Nombre de patients 605 605

Prévalence douleur 57 % 56 %

Prévalence douleur 5+/10 à EN 69 % 75 %

Patients avec douleur modérée, proportion sans antalgiques 25 % 30 %

Patients avec douleur intense, proportion sans antalgiques 11 % 14 %

Prévalence de la douleur du cancer en France : données comparées à 12 ans d’intervalle

=

=

L Brasseur et al., EFIC 2007. « Pain prevalence and intensity between cancer patients: a 12 years interval survey »

Faillibilité du principe de bienfaisance  

Démographie ?

1991 2004

Nombre de patients 605 605

Prévalence douleur 57 % 56 %

Prévalence douleur 5+/10 à EN 69 % 75 %

Patients avec douleur modérée, proportion sans antalgiques 25 % 30 %

Patients avec douleur intense, proportion sans antalgiques 11 % 14 %

Traitement de la douleur du cancer en France : données comparées à 12 ans d’intervalle

L Brasseur et al., EFIC 2007 . « Pain prevalence and intensity between cancer patients: a 12 years interval survey »

Faillibilité du principe de bienfaisance  

Traitement antalgique de patients présentant un cancer avancé (INCa 2010: enquête déclarative BVA 1541 patients)

Score douleur la plus intense

Traitement Score 1 à 4 Score 5-6 Score 7 à 10

Pas de traitement

43% 39% 32%

Palier 1 34% 29% 25%

Palier 2 11% 11% 0%

Palier 3 11% 19% 31%

Synthèse de l’enquête nationale 2010 sur la prise en charge de la douleur chez des patients adultes atteints de cancer - INCa – mars 2012.

Faillibilité du principe de bienfaisance  

# 50% patients: douleurs modérées à sévères

Douleurs en service de réanimation

Faillibilité du principe de bienfaisance  

Douleurs post opératoires

Meta analyse: 800 publications 20.000 patients

Modalités analgésie: morphine, PCA morphine, péridurale AL

41 % patients chirurgicaux présentent des DPO modérées à sévères

24 % reçoivent un traitement inadapté de la DPO

Dolin Br J Anesth 2002

Faillibilité du principe de bienfaisance  

La douleur est présente chez plus de 50% des patients et 50% des patients douloureux ne reçoivent pas une analgésie adéquate.

L'étude PALIERS (2011) 90% patients voyaient leur douleur évaluée à l'entrée et seuls 48% bénéficiaient ensuite d'au moins une réévaluation durant leur séjour.sur 1352 patients:

76% rapportent une douleur à l'admission, 38% reçoivent un traitement antalgique30% ont une douleur d'intensité modérée à sévère à leur sortie

Douleurs aux urgences

Faillibilité du principe de bienfaisance  

Wilson JE, Pendleton JM. Am J Emerg Med. 1989 Nov; 7(6): 620-3 Chan L, Verdile VP. Am J Emerg Med. 1998 Nov; 16(7): 705-7 Josefson D. BMJ. 2000 Jan 15; 320(7228): 139A Cordell WH et al. Am J Emerg Med. 2002 May; 20(3): 165-9 Kozlowski MJ et al. Am J Emerg Med. 2002 Oct; 20(6): 502-5 Burge F et al. Med Care. 2003 Aug; 41(8): 992-1001 Ricard-Hibon A et al. Eur J Emerg Med. 2004 Aug; 11(4): 198-203 Todd KH et al. J Pain. 2007 Jun; 8(6): 460-6 Guéant S et al. Eur J Anaesthesiol. 2011 Feb; 28(2): 97-105 Boccard E et al. Ann Fr Med Urgences. 2011 Sep; 1(5): 312-9

Enquête européenne réalisée en collaboration avec le World Institute of Pain, l'European Federation of IASP Chapters et l'OPEN Minds 2008-2009

Douleurs chroniques

294 patients adultes de 13 pays européens suivis pendant 1 anDouleur chronique non cancéreuse depuis ≥ 3 moisEN moyen moyen ≥ 5Ayant consulté leur médecin pour la première fois au cours des deux

dernières années

96 % des patients sous traitement souffrent toujours de douleur modérée à sévère et 31 % ont le sentiment que leur douleur s'est aggravée

- 61% anxieux ou déprimés- 78% ont le sentiment que la douleur chronique affecte la qualité de vie- 59% des patients souffrent d'effets indésirables liés à leur traitement antalgique

Faillibilité du principe de bienfaisance  

De nombreuses personnes souffrent indûment:

> 50% dans les établissements d’accueil et de soins30% en population générale

La Société Canadienne pour le Traitement de la Douleur appelle cette situation: « the silent epidemic ».

Faillibilité du principe de bienfaisance  

Les études psychosociales réalisées auprès des professionnels de santé évoquent un ensemble de facteurs favorisants un déficit d’empathie ou de sensibilité à la plainte douloureuse (éthique des vertus):

1/ Un manque d’écoute de la plainte douloureuse par les soignants

- L’exposition répétée du soignant à la plainte ainsi que l’ancienneté professionnelle

- Les femmes seraient plus à l’écoute que les hommes.

- L’intensité de la douleur exprimée: plus la douleur est vive plus elle risquerait d’être sous-évaluée. 

Neumann M et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011

Decety J et al. Physicians down-regulate their pain empathy response: an event-related brain potential study. NeuroImage. 2010

Singer AJ et al. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures. Ann Emerg Med.1999

Faillibilité du principe de bienfaisance  

2/ Des croyances erronées

Certaines croyances des professionnels peuvent faire écran à la plainte douloureuse au risque d’un déni des douleurs :

- La conviction que le soignant est plus fiable que le patient dans l’appréciation de l’intensité de sa propre douleur,

« Pain is what the patient says it is » Ron Melzack 1988- Le faible crédit accordé aux outils d’évaluation de la douleur

jugés insuffisamment « objectifs »,  - L’idée qu’en l’absence de cause apparente, même à l’issue d’examens complémentaires, la douleur peut être relativisée, voire sa réalité mise en doute. - Le sentiment d’impuissance lié à l’échec des traitements

antalgiques mis en œuvre peut générer un comportement d’évitement de la part du soignant.

Montali L. et al. Conflicting representations of pain: a qualitative analysis of health care professional’s discourse. Pain Med. 2011; 12: 1585-93.

Faillibilité du principe de bienfaisance  

3/ Une inadéquation des traitements antalgiques

Une inefficacité ou une mauvaise utilisation des thérapeutiques antalgiques résulte:

-D’une méconnaissance, voire une méfiance, vis-à-vis des antalgiques

- D’un mauvais contrôle de leurs effets indésirables

- D’une sous-estimation des composantes psycho-émotionnelles associées à la douleur.

Faillibilité du principe de bienfaisance  

Jacobsen R et al. Physician-related barriers to cancer pain management with opioid analgesics: a systemic review. Opioid Manag 2007;3:207-14.

Réticences des médecins / prescription opioïdes:

La crainte des effets indésirables.

La faible prise en charge des effets indésirables.

La prescription de doses insuffisantes / bon contrôle de la douleur

Opiacés dans la douleur cancéreuse

Faillibilité du principe de bienfaisance  

- Crainte des patients par rapport au risque de dépendance aux opiacés à l’origine d’une faible observance thérapeutique.

- Certaines douleurs irréductibles nécessitent, à côté des pec habituelles, une évaluation et une prise en charge pluridisciplinaire des facteurs psychosociaux de perpétuation par une équipe spécialisée afin de prévenir une éventuelle stigmatisation du patient « douloureux chronique ».

Cohen M. et al. Stigmatization of patients with chronic pain: the extinction of empathy. Pain Med 2011; 12: 1637 -43.

Faillibilité du principe de bienfaisance  

Ricard-Hibon: A quality control program for acute pain management in out-of-hospital critical care medicine, Ann Emerg Med 1999, 34:738

Restaurer la bienfaisance  Baisse d’EVA après pec douleur aux urgences/protocole morphine iv

3 Non-malfaisance : « Épargner au patient des préjudices ou des souffrances qui ne feraient pas sens pour lui ».

• Prévenir et soulager la douleur aiguë permettent d’épargner au patient des souffrances inutiles.

Les principes éthiques cardinaux

Enquête « 1 jour » sur 3 CHU 30 à 65 % des malades ont souffert d’une

douleur induite par un soin dans les dernières 24 heures précédant l’enquête

(1).

Enquête l’intensité des douleurs induite par les soins est intense à

extrêmement intense dans 57 % des cas (2).

(1)Salomon L, Tcherny-Lessenot S, Collin E, et al. (2002) Pain prevalence in a French teaching hospital. J Pain Symptom Manage

24: 586-9

(2) Coutaux A, Salomon L, Rosenheim M, et al. (2008) Care related pain in hospitalized patients: a cross-sectional study. Eur J Pain 12(1): 3-8

Douleur induite par les soins et les actes techniques

Faillibilité du principe de non malfaisance 

Une enquête 584 patients montre que 1/3 des patients cancéreux

jugent la répétition des gestes (y compris les actes a priori peu

douloureux) « assez ou très gênante ».

Krakowski I et al., Évaluation de la douleur des gestes invasifs, répétitifs en cancérologie adulte. Résultat d’une enquête multicentrique réalisée auprès de 584 patients, 113 infirmières et 58 médecins. Douleur Analgésie 1999; 1: 99-101

Cancer: douleurs en relation avec les soins

Faillibilité du principe de non malfaisance 

Bienfaisance / non malfaisance Effets indésirables des antalgiques.

Toxicité aiguë: ulcères, insuffisance rénale, troubles équilibre et chutes, troubles attentionnels, mnésiques, cognitifs et thymiques…

En utilisation prolongée: stimulation de l’appétit, prise de poids, troubles endocriniens …

Tolérance et addiction aux opiacés prescrits au long cours

Iatrogénie des procédures invasives

D’autant plus à craindre si la douleur est qualifiée de rebelle ou réfractaire

C’est dans un calcul de balance bénéfice/risque ou bénéfice/fardeau ou bienfaisance/malfaisance que les traitements antalgiques doivent être évalués.

Loi Léonetti: « Si le medecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancee ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abreger sa vie… »

• Une antalgie puissante (de même que la sédation en phase terminale) peut engager un dilemme éthique connu sous le nom de « double effet ».

• On peut accomplir un acte ayant à la fois un bon et un mauvais effet seulement si le bon effet est supérieur au mauvais et si, de surcroît, au moins les conditions suivantes ont été remplies :

– l'acte en lui-même doit être moralement bon ou tout au moins ne doit pas être interdit.

– le mauvais effet ne doit pas être un moyen de produire le bon effet mais doit être simultané ou en résulter.

– le mauvais effet prévu ne doit pas être intentionnel ou approuvé mais simplement toléré.

– l'effet positif recherché doit être proportionnel à l'effet indésirable et il n’y a pas d’autre moyen pour l’obtenir.

•D’Aquin, T., Somme théologique, Paris, Cerf, 1985, II,II, 64, a.7-8.

Le « double effet » L’intention, les moyens et la fin

Deux notions méritent d’être soulignées dans l’application en éthique médicale en fin de vie.

- le principe de proportionnalité et la non alternative permettant la mise en œuvre de mesures thérapeutiques de dernier recours.

- l’intention bonne. Un acte visant à précipiter délibérément la mort ne serait pas sous le couvert de ce principe.

Cependant la règle du double effet suscite des polémiques:

- elle fait reposer l’essentiel de la moralité de l’action sur l’intention, elle ignore le point de vue du patient et de son entourage pour lesquels ce sont les conséquences du traitement qui comptent.

- au vu des conséquences la mort est le résultat constamment obsevé et la distinction entre les deux effets serait pour certains, une distinction artificielle.

Le « double effet » 

« Lorsque la maladie a fait son œuvre et que la mort se profile inéluctablement,celle-ci n’est plus un mal absolu par rapport à la souffrance. Sa survenue n’est donc pas un effet secondaire disproportionné par rapport au traitement de la douleur ou à la limitation des thérapies actives ».

J. Ricot

Ethique des « capacités »• Il ne s’agit pas d’opposer terme à terme les éthiques de l’autonomie et de la

vulnérabilité.

• Ricœur définit la personne comme le sujet responsable de ses paroles, de ses choix et de ses actes. Il parle de "l’homme capable", celui qui peut dire "je peux". Le malade est celui qui ne peut plus dire "je peux" ou plutôt qui dit "je ne peux plus".

• La philosophe Agatha Zielinsky invite les soignants à développer leur attention aux "capacités" des malades. Favoriser l’autonomie c'est favoriser l’articulation du désir du malade à ses capacités en tenant compte de la réalité.

• Le soignant, en écoutant le patient qui souffre d’une douleur chronique et handicapante avec une difficulté à se projeter dans un avenir inconcevable, l'aide à faire émerger une forme d’autonomie morale. Il soutient ses "capacités" en élaborant un projet de soin qui

coïncide avec un projet de vie (ou de fin de vie). Ricoeur P. « Devenir capable, être reconnu » Texte écrit pour la réception du Kluge Prize, décerné aux États-Unis (Bibliothèque du Congrès) 2005.Sen A. (2009) The Idea of Justice, Harvard University Press: Cambridge, MA. Nussbaum M. (2002) “Capabilities and Disabilities: Justice for Mentally Disabled Citizens,” Philosophical Topics, 30:2, 133-165

4 Équité, Justice: « Partager entre tous les patients les ressources disponibles »

• Il prend en considération l’action collective et souligne l'égale considération due à

chacun selon ses besoins. Il guide la définition de clefs de répartition des moyens dans un système de santé contraint.

• Les campagnes de sensibilisation à la prise en charge de la douleur réalisées auprès des soignants et du public afin d’assurer une meilleure mise à disposition des traitements.

• Les politiques de maillage territorial en structure douleur et soins palliatifs et en réseaux.• Les « plans douleur » fixant des priorités dans les organisations.• L’engagement des associations de patients, révélant une solidarité• Le contexte réglementaire relatif au traitement de la douleur devenu progressivement plus

contraignant.• Les différentes commissions qualité des établissement de soin.• Les dispositifs d’accréditation des établissements de soin.

Les principes éthiques cardinaux

Socrate: « Outre Hippocrate, il faut interroger la raison et examiner si elle s’accorde avec lui »

Phèdre de Platon (+/- 350)