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REPUBLIQUE FRANCAISE
PREFECTURE DE LA REGION ILE-DE-FRANCEDIRECTION REGIONALEDES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALESInspection Régionale de la Santé
Programme régional de santé :« personnes âgées »
Phase I : Etat des lieux
avril 2001
2
PLAN
TABLE
INTRODUCTION
1 La population âgée1.1 L’évolution démographique1.2 Les données socio-démographiques1.3 L’état de santé des personnes âgées
2 L’offre sanitaire et médico-sociale2.1 Les professionnels2.2 Le secteur ambulatoire2.3 L’hospitalisation des personnes âgées2.4 La prise en charge en établissements d’hébergement et ensoins de longue durée
3 Enjeux transversaux3.1 Hébergement, services, soins : la détermination des besoinsquantitatifs3.2 La prise en charge des démences3.3 La prévention de la maltraitance3.4 La coordination gérontologique
SYNTHESE ET CONCLUSION
ACRONYMES ET GLOSSAIRE
ANNEXES
3
TABLE DES MATIERES DETAILLEE
INTRODUCTION ........................................................................................................ 7
1 La population âgée .................................................................................................................................. 111.1 L’évolution démographique .............................................................................................................. 11
1.1.1 Les données du recensement de 1999........................................................................................ 111.1.2 Evolutions et projections ........................................................................................................... 12
1.2 Les données socio-démographiques .................................................................................................. 131.2.1 Le logement ............................................................................................................................... 131.2.2 L'isolement ................................................................................................................................ 131.2.3 Revenus ..................................................................................................................................... 141.2.4 Une population âgée urbaine ..................................................................................................... 14
1.3 L’état de santé des personnes âgées .................................................................................................. 151.3.1 L’espérance de vie et la mortalité.............................................................................................. 151.3.2 La morbidité .............................................................................................................................. 18
1.3.2.A Données générales ................................................................................................................. 181.3.2.B Les grands syndromes gériatriques non démentiels............................................................... 19
a Les chutes .................................................................................................................................. 19b La dénutrition ............................................................................................................................ 20c La douleur.................................................................................................................................. 20d La iatropathologie...................................................................................................................... 20e La dépression............................................................................................................................. 20f Les suicides ............................................................................................................................... 20
1.3.2.C Les démences......................................................................................................................... 20a Définitions : ............................................................................................................................... 20b Incidence-prévalence................................................................................................................. 22
1.3.3 Le handicap des personnes âgées .............................................................................................. 24
2 L’offre sanitaire et médico-sociale ......................................................................................................... 272.1 Les professionnels ............................................................................................................................. 27
2.1.1 Les médecins : ........................................................................................................................... 272.1.1.A Formation initiale .................................................................................................................. 272.1.1.B Formations de troisième cycle ............................................................................................... 272.1.1.C Démographie : ....................................................................................................................... 272.1.1.D Un manque de débouchés hospitaliers attractifs .................................................................... 282.1.1.E Formation continue : .............................................................................................................. 28
2.1.2 Les autres professions................................................................................................................ 292.1.2.A Formation initiale .................................................................................................................. 292.1.2.B Formation continue ................................................................................................................ 29
2.1.3 Les aidants naturels ................................................................................................................... 292.2 Le secteur ambulatoire ...................................................................................................................... 30
2.2.1 Le rôle fondamental du médecin généraliste ............................................................................. 302.2.2 La prévention............................................................................................................................. 302.2.3 Les aides à domicile (Types de services, densité de l’offre) ..................................................... 31
a Les services d'aide à domicile ................................................................................................... 31b Les services de soins à domicile................................................................................................ 33
2.2.4 Les difficultés de la prise en charge à domicile......................................................................... 34a «Maintien»... à domicile » : qui est concerné ............................................................................ 34b Réponses aux besoins : jusqu'où peut-on aller en ambulatoire ? ............................................... 35c Les limites du maintien à domicile............................................................................................ 37d Quelles solutions explorer ? ...................................................................................................... 38
i Principes méthodologiques....................................................................................................... 38ii Formation ................................................................................................................................ 38iii Nouvelles réponses................................................................................................................. 39
2.3 L’hospitalisation des personnes âgées............................................................................................... 402.3.1 Les urgences .............................................................................................................................. 402.3.2 Les personnes âgées hospitalisées en service de court-séjour ................................................... 42
4
2.3.3 En soins de suite ou de réadaptation.......................................................................................... 522.3.3.A Rééducation fonctionnelle ..................................................................................................... 522.3.3.B Soins de suite ......................................................................................................................... 54
2.3.4 L’offre spécialisée en gériatrie .................................................................................................. 592.4 La prise en charge en établissements d’hébergement et en soins de longue durée............................ 66
2.4.1 Types d'établissements et densité de l'offre ............................................................................... 662.4.1.A Les établissements d'hébergement ......................................................................................... 68
a Hébergement permanent............................................................................................................ 68b Hébergement temporaire ........................................................................................................... 69
2.4.1.B Services de soins de longue durée ......................................................................................... 702.4.2 Personnes hébergées : enquête AMS......................................................................................... 70
2.4.2.A Personnes hébergées en unités de soins de longue durée....................................................... 70a Répartition géographique .......................................................................................................... 70b Données socio-démographiques ................................................................................................ 71c Données médicales .................................................................................................................... 71d Conclusion................................................................................................................................. 72
2.4.2.B Personnes hébergées en maisons de retraite : ........................................................................ 722.4.3 Qualité de l’offre en établissement ............................................................................................ 73
2.4.3.A De rares données disponibles................................................................................................. 73a L’enquête Que choisir ? (Le choix d’une maison de retraite Que Choisir Numéro Hors SérieFévrier 2000). ........................................................................................................................................ 73b Des enquêtes de la DDCCRF .................................................................................................... 74c Une enquête de qualité de vie dans des établissement de Gironde............................................ 75d Des dires de professionnels. ...................................................................................................... 75
2.4.3.B De nombreux outils de mesure de la qualité .......................................................................... 76a Quelques définitions.................................................................................................................. 76b Les référentiels qualité : outils de certification développés par les fédérations d'établissements
77c Les démarches d’auto évaluation............................................................................................... 77d Des grilles d’évaluation définies par les départements.............................................................. 79
2.4.3.C La sécurité en établissement obstacle à la qualité de vie ?..................................................... 79a Quelques exemples.................................................................................................................... 79b Les avancées du projet de décret relatif à la sécurité incendie .................................................. 80
2.4.3.D Des personnels pour la qualité ............................................................................................... 80a Les "normes" du CROSS Ile-de-France .................................................................................... 80b L’outil de mesure du temps de travail journalier ....................................................................... 81c La définition de ratio par le groupe de travail ........................................................................... 81
3 Enjeux transversaux................................................................................................................................ 833.1 Hébergement, services, soins : la détermination des besoins quantitatifs ......................................... 83
3.1.1 Approches actuelles................................................................................................................... 833.1.1.A Les textes ............................................................................................................................... 833.1.1.B Les schémas gérontologiques départementaux ...................................................................... 83
3.1.2 Perspectives d’avenir................................................................................................................. 833.1.2.A Les propositions de nouveaux indicateurs (Patrice Bourdelais) ............................................ 833.1.2.B Enseignements de l’enquête « vieillir à Paris » ..................................................................... 84
3.2 La prise en charge des démences....................................................................................................... 853.2.1 Prévention primaire : ................................................................................................................. 853.2.2 Prévention secondaire :.............................................................................................................. 85
3.2.2.A Le dépistage : pas d'actualité ................................................................................................. 853.2.2.B Le diagnostic.......................................................................................................................... 86
3.2.3 La prise en charge au long cours ............................................................................................... 873.3 La prévention de la maltraitance ....................................................................................................... 90
3.3.1 Définitions ................................................................................................................................. 903.3.2 Données sur l’ampleur du problème.......................................................................................... 91
3.3.2.A La vision des services départementaux.................................................................................. 913.3.2.B Le recensement des services sociaux de l’AP/HP et de la CRAMIF..................................... 923.3.2.C L’approche du Ministère de la Justice ................................................................................... 93
3.3.3 Perception du problème ............................................................................................................. 933.3.4 Réponses actuellement apportées en Ile-de-France ................................................................... 94
5
3.3.4.A Dans le Val-de-Marne : ......................................................................................................... 943.3.4.B En Essonne: .......................................................................................................................... 95
a La cellule de coordination. ........................................................................................................ 95b Le Dispositif Age-Alma ............................................................................................................ 95c Le plan de sensibilisation à la maltraitance en direction des acteurs médico-sociaux dudépartement : ......................................................................................................................................... 96d Le groupe de travail sur les PPV ............................................................................................... 96
3.3.4.C Dans les Yvelines : ................................................................................................................ 96a une sensibilisation des professionnels médicaux et médico-sociaux à la maltraitance despersonnes âgées et des personnes handicapées...................................................................................... 96b la mise en place d’un groupe technique pluridisciplinaire : ...................................................... 97c un comite de pilotage : .............................................................................................................. 97d signature de contrats d’objectifs avec la MSA, l’ADAPEI et l’APF......................................... 97e le partenariat avec la CRAMIF :................................................................................................ 97
3.3.4.D Dans les cinq autres départements : ....................................................................................... 973.4 La coordination gérontologique......................................................................................................... 99
3.4.1 Réseaux, coordinations : définitions et typologie...................................................................... 993.4.1.A Les réseaux ............................................................................................................................ 993.4.1.B La coordination gérontologique........................................................................................... 100
3.4.2 Etat des lieux en Ile-de-France ................................................................................................ 1033.4.2.A Schémas gérontologiques départementaux et découpages territoriaux................................ 1033.4.2.B L’enquête commandée par la société de gérontologie d’Ile-de-France................................ 1053.4.2.C Recensement des coordinations gérontologiques existantes ................................................ 107
3.4.3 En perspective : le programme CLIC ...................................................................................... 108
SYNTHESE ET CONCLUSION.............................................................................. 110
Acronymes et Glossaire....................................................................................... 115
Annexe 1 : Participants du PRS........................................................................... 117
Annexe 2 :Extrait des conclusions du jury de la conférence régionale de santéIle-de-France 1999................................................................................................. 121
Annexe 3 : Extrait du rapport « Une société pour tous les âges » du comité depilotage de l’année internationale des personnes âgées (Jean-Marie Palach)122
Annexe 4 : Extrait des résultats du recensement de 1999, détaillés pardépartements ........................................................................................................ 123
Annexe 5 : Evolution recensement 1990 / recensement 1999........................... 124
Annexe 6 : Formation initiale et continue des médecins engeriatrie/gerontologie ........................................................................................... 125
Annexe 7 : formation initiale ide – as – amp – aux. de vie. ........................... 126
Annexe 8 : formation initiale des professionnels de la rééducation ................ 127
Annexe 9 : formation initiale des professions sociales et éducatives............. 128
6
Annexe 10 : Contribution de l’assurance maladie à la prévention sanitaire et àla prise en charge médico-sociale des personnes âgées franciliennes (Extraits)................................................................................................................................ 129
Annexe 11 - Poids des personnes de 75 ans et plus dans les passages auxurgences................................................................................................................ 141
Annexe 12 : Le PMSI............................................................................................. 143
Annexe 13 : Poids des personnes âgées dans les établissements de court-séjour franciliens .................................................................................................. 145
Annexe 14 : Consultations gériatriques ............................................................. 151
Annexe 15 : Hôpitaux de jour gériatriques ou psychogériatriques.................. 153
Annexe 16 : Questionnaire qualité EHPAD proposé par le groupe de travail . 154
Annexe 17 : Résultats de l'enquête par questionnaire réalisée auprès desDDASS et conseils généraux par le groupe de travail maltraitance................. 156
Annexe 18 : Condamnations prononcées en matière d'Infractions commises àl’encontre de personnes vulnérables.................................................................. 164
Annexe 19 : Premiers résultats de l'enquête par questionnaire envoyée auxcoordinations gérontologiques de la région Ile-de-France............................... 165
7
INTRODUCTION
Exposé des motifs
Il peut sembler paradoxal de consacrer un programme régional de santé (PRS) auxpersonnes âgées dans une région considérée comme l'une des plus jeunes de France. Lesmotifs exprimés par le jury de la quatrième conférence régionale de santé figurent en annexe2. Quatre types d'arguments ont déterminé la décision de lancement de ce programme :
• S'il est vrai que la région francilienne est "jeune" par rapport au pourcentage de personnesâgées dans la population française, il n'en demeure pas moins que le nombre absolu depersonnes âgées et leur proportion dans la population ne cesse de s'élever. De ce fait, lesquestions touchant à la santé des personnes âgées sont appelées à connaître un intérêtgrandissant en Ile-de-France comme dans l'ensemble des régions françaises.
• La région Ile-de-France présente des contrastes très importants entre ses différentsDépartements, avec notamment une série de gradients centre / périphérie : densité urbaine,niveau économique, concentration de services. Dans le domaine des services pourpersonnes âgées, les places d'hébergement (maisons de retraites, longs séjours) sont plusrares au centre de la région qu'en périphérie, alors que les services d'aide et de maintien àdomicile, ainsi que l'offre de soins médicaux et hospitaliers sont plus abondants au centre.Il en résulte des inégalités d'accès qui constituent depuis 1996 une des préoccupationsprioritaires de la conférence régionale de santé.
• La quatrième conférence régionale de santé en Ile-de-France, qui se déroulait quelquesmois après les Etats généraux de la santé, a été marquée par la volonté de mieux prendreen considération les préoccupations des usagers. Or, plusieurs éléments (sondage réalisé àl'occasion des Etats généraux, travaux de la conférence régionale des retraités etpersonnes âgées, prises de paroles au cours de diverses réunions publiques) ont montréune préoccupation forte, avec notamment un sentiment :
- de manque d'information sur les dispositifs d'aide, de prise encharge et d'hébergement
- d'absence de coordination des intervenants• Les difficultés de la coordination gérontologique, qui constituent une préoccupation
centrale dans le domaine des personnes âgées depuis plusieurs décennies prennent en Ile-de-France une dimension particulière du fait :
- De la taille de la région et de sa population, qui entraînentmécaniquement la concentration d'une masse "critique" deproblèmes de santé (probablement prés de 100 000 cas de démencespar exemple) comme de dispositifs institutionnels (nombred'établissements, de lieux de formation, etc…)
- De la présence de huit "grands" Départements fortement structurés,très contrastés sur les plans géographique, économique,sociologique… et politique.
- De Départements dont les frontières sont étroitement imbriquées etqui se partagent un territoire peu étendu et très urbanisé dans sapartie centrale. Ceci conduit un usage des structures, desprogrammes, des circuits d'information qui transgresse largementles limites administratives.
8
La mise en place d'un dialogue régional structuré entre les institutions, les financeurs, lesprofessionnels, les usagers, visant à construire une culture commune et des réponsesharmonisées apparaît indispensable, ne serait-ce que pour pouvoir mettre en œuvre des projetsnationaux de grande ampleur comme la réforme de la tarification des établissementshébergeant des personnes âgées dépendantes ou le programme des centres locauxd'information et de coordination.
La mise en place d'un PRS offre l'espace pour ce dialogue.
Population-cible
La vieillesse est un phénomène complexe, dont la perception a varié au cours du temps. Il n’ya pas de consensus sur la manière de la définir.
Administrativement, l’âge d’entrée dans la vieillesse est fixé à 60 ans, âge de la retraite.
Cette définition n’est pas adaptée au domaine de la santé.
Selon les études épidémiologiques, le seuil définissant la population âgée a varié au cours dutemps, les professionnels de santé retenant plus volontiers aujourd’hui le seuil de 75 ans. Cesvariations illustrent le caractère imparfait de cette notion d’âge chronologique. Le rôle socialet l’état de santé des personnes du même âge ne restent pas immuable : « Au début du siècle,le sexagénaire était un vieillard dont les parents avaient le plus souvent disparu depuis desannées. Aujourd’hui le sexagénaire occupe une place centrale et parfois un rôle de pivot,dans la succession des générations. »
Ainsi, plutôt que de définir la vieillesse à partir d’un nombre d’années écoulées depuis lanaissance, on peut tout aussi bien la définir à partir d’un nombre d’années restant à vivrejusqu’à la mort. Le démographe Patrice Bourdelais propose d'utiliser comme population deréférence, notamment pour le calcul des besoins, les personnes ayant atteint un âgecorrespondant à une espérance de vie de dix ans. En effet, un certain nombre de phénomènesapparaissent avec une particulière fréquence au cours des dix dernières années de la vie :
• la fragilité liée au phénomène de vieillissement physique, psychique et social• la polypathologie• la polymédication exposant à un risque élevé d’accidents iatrogènes• la fréquence d’un certain nombre de pathologies dominantes (cardio-vasculaire, démence
notamment)• des interactions entre pathologies• l’existence d’un certain nombre de syndromes gériatriques, parmi lesquels :
- dénutrition- chute et troubles de la marche- troubles de la continence- déficit sensoriel.
Ces différents facteurs aboutissent à la constitution fréquente de situations qui sont souventréduites dans le vocabulaire gérontologique à la seule notion de "dépendance". Cetteterminologie est gênante dans la mesure où elle semble introduire une différence de natureavec les conséquences des maladies de l'enfant et de l'adulte jeunes, qui sont elles baptisées
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"handicaps". La dépendance apparaît comme une conséquence du vieillissement lui même, cequi n'est pas exact, puisqu'elle bel et bien la conséquence d'états pathologiques identifiables etqu'on peut souvent prévenir ou traiter. Il semble donc préférable d'utiliser le terme dehandicap (voir à ce sujet l'extrait du rapport du comité de pilotage de l'année internationaledes personnes âgées reproduit en annexe 3).
La population concernée par le PRS n'est donc pas l'ensemble des personnes ayantatteint un certain âge, mais plutôt la population des personnes âgées fragiles,handicapées ou en risque de handicaps.
Objectifs
L’objectif général du PRS est la prévention du handicap chez la personne âgée.
Le mot "handicap" est le terme générique qui recouvre l'ensemble des conséquences desmaladies. Celles-ci comportent trois dimensions reliées par une chaîne logique :
Déficience è Incapacité è Désavantage
• La déficience est la conséquence la plus immédiate de la maladie sous forme d'uneanomalie anatomique ou physiologique (exemple : hémiplégie : paralysie d'une moitié ducorps)
• L'incapacité est la conséquence d'une déficience sur le plan fonctionnel (exemple :incapacité à marcher
• Le désavantage social est la conséquence d'une déficience et /ou d'une incapacité(exemple : impossibilité de travailler ou d'aller faire ses courses)
La prévention de tout phénomène de santé a également trois dimensions :• prévention primaire : vise à réduire l'incidence du phénomène (nouveaux cas)• prévention secondaire : vise à en réduire la prévalence (nombre total de cas) par un
diagnostic précoce (y compris le dépistage) et un traitement adapté• prévention tertiaire : vise à en réduire les conséquences
Une traduction moins théorique et plus concrète de cet objectif général a été donnée à traverscinq objectifs spécifiques :
• Disposer d’outils reconnus d’évaluation des besoins en hébergement et services pourpersonnes âgées handicapées
• Disposer de références reconnues en matière de sécurité et de qualité desétablissements d’hébergement et des services pour personnes âgées handicapées
• Mettre en place des mécanismes de coordination gérontologique entre secteursanitaire et secteur social, hôpital et services ambulatoires, niveaux de décisions Etat,département, commune, organismes sociaux
• Mieux prévenir le handicap à travers l’amélioration de la filière de prise en chargesanitaire des personnes âgées
• Lutter contre la maltraitance vis à vis des personnes âgées
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La démarche PRS :
L'élaboration d'un programme régional de santé obéit à une méthodologie qui conduit àdistinguer trois phases :
• Une phase "d'Etat des lieux" qui consiste à rassembler données existantes sur le thèmetraité et à élaborer un diagnostic partagé.
• Une phase de définition des priorités qui doivent se traduire en objectifs opérationnels• Une dernière phase de programmation au cours de laquelle chaque objectif opérationnel
est traduit dans des "fiches-actions" qui définissent les actions à mettre en œuvre, lecalendrier, les moyens nécessaires, les types d'opérateurs.
Le présent document expose uniquement les résultats de la phase I du PRS.
Enfin, un PRS est surtout une aventure partagée qui permet à de nombreuses personnes quin'ont pas forcément l'habitude de se rencontrer de travailler ensemble.
Le PRS personnes âgées d'Ile-de-France a mis en place trois types d'instances de concertation:Un "comité d'orientation" qui est le "parlement" du programme et qui en valide les objectifs etles principales étapes.
Une "équipe de liaison" qui est garante de la continuité du programme et du respect desengagements pris
Des groupes de travail autour de chacun des objectifs du PRS.
On trouvera en annexe 1 la liste des participants à ces différentes instances. Que tous soientici remerciés de leur précieuse collaboration.
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1 La population âgée
1.1 L’évolution démographique
1.1.1 Les données du recensement de 1999
Les résultats du recensement 1999 ont confirmé le vieillissement de la population. Celui-cirésulte de la baisse de la fécondité depuis les années 1970 et de l'augmentation importante dela durée de la vie.
Sur près de 11 millions de franciliens recensés en 1999, environ 600 000 personnes sont âgéesde 75 ans et plus, soit 6% de la population totale.
Tableau n°1 : Répartition par classes d'âges des 75 ans et plus en Ile-de-France et partdans la population totale comparativement à la France
75-84 ans 85 ans et plusTotal
75 ans et plus
Hommes 158 609 57 366 215 975
Femmes 266 923 153 094 420 017
TOTAL 425 532 210 460 635 992
Proportion (1)
Ile-de-France3,89% 1,92% 5,81%
Proportion (1)
France5,3% 2,43% 7,70%
(1) Proportion dans la population totale
L'Ile-de-France est une région jeune (l'âge moyen est de 36,5 ans) en raison de l'arrivéeconstante de jeunes adultes et du départ de personnes âgées au moment de la retraite. Larégion attire moins, cependant, que dans les périodes précédentes. La région suit l'évolutionde la France métropolitaine et vieillit. Toutefois la part des personnes âgées au sein de larégion est toujours plus faible que celle des même tranches d'âge pour l'ensemble de lamétropole.
La population âgée est majoritairement féminine. Les femmes représentent près de 2/3 despersonnes âgées de 75 à 84 ans, près de 3/4 des personnes âgées de 85 ans et plus.
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Tableau n°2 : Répartition par classes d'âges des 75 ans et plus et pourcentage dans lapopulation totale par département francilien.
75-84 ans % (1) 85 ans et plus % (1) Total75 ans et plus
% (1)
Paris 109 909 5,2% 58 635 2,8% 168 544 7,9%
Seine-et-Marne 39 390 3,3% 19 703 1,7% 59 093 5%
Yvelines 45 006 3,3% 22 600 1,7% 67 606 5%
Essonne 36 082 3,3% 18 326 1,6% 54 408 4,8%
Hauts-de-Seine 64 136 4,5% 31 428 2,2% 95 564 6,7%
Seine-Saint-Denis 46 139 3,3% 18 987 1,4% 65 126 4,7%
Val-de-Marne 50 170 4,1% 24 986 2% 75 696 6,2%
Val-d'Oise 34 160 3,1% 15 795 1,4% 49 955 4,5%(1) Proportion dans la population totale du département
La capitale est le plus vieux département de la région avec près de 8% de personnes âgées de75 ans et plus. Viennent ensuite les Hauts-de-Seine (près de 7%) puis le Val-de-Marne (plusde 6%).
Pour des résultats plus détaillés : voir annexe 4
1.1.2 Evolutions et projections
Tableau n°3 : Evolution de la population âgée francilienne comparativement àl'évolution nationale
75-84 ans 85 ans et plusTotal
75 ans et plus
RGP 1990 IDF 435 729 168 644 604 373
RGP 1999 IDF 425 532 210 460 635 992
Evolution 99/90Ile-de-France
-2,3% 24,8% 5,23%
Evolution 99/90France
2,6% 37,6% 11,55%
La population des 75 ans et plus est passée de 604 400 (5,7%) à 636 000 (5,8%) soit unecroissance de 5,2% contre 11,5% pour la métropole. Quant aux personnes âgées de 85 ans etplus, elles étaient 168 700 (1,6%) en 1990 et sont 210 500 en 1999 (1,9%), soit uneprogression de 24,8% contre 37,6% pour la métropole.
On note la quasi-stagnation de la classe des 75-84 ans qui s'explique par l'effet des classescreuses liées à la guerre 1914 – 1918.
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Les projections démographiques nationales, avec l'hypothèse des tendances maintenues,prévoient une augmentation modérée de la population âgée jusqu'en 2005 – 2010, en raisonnotamment du vieillissement des classes creuses de 1914 – 1918, puis une augmentation plusrapide jusqu'en 2035, due à l'arrivée de la génération du "baby boom".
Pour des résultats plus détaillés : voir annexe 5
1.2 Les données socio-démographiques
1.2.1 Le logement
Tableau n°4 : Proportion de personnes vivant à domicile
60-74 ans 75-79 ans 80 ans et plus TotalIle-de-France 98,5% 96,8% 89,1% 96,2%France 98,3% 95,9% 86,9% 95,5%Source : INSEE RP 90
La grande majorité des personnes âgées et très âgées vit à domicile. Le maintien à domicileest plus fréquent en Ile-de-France qu'au niveau national.
En ce qui concerne la qualité, les logements occupés par les personnes âgées sont en moyenneplus anciens et plus petits que ceux des ménages plus jeunes.Selon les résultats du RP 1999, 4,47% des logements occupés par des personnes âgées de 60ans et plus, et 6,41% de ceux occupés par des personnes âgées de plus de 75 ans n'avaient pasde douche ni de baignoire. 3,89% n'ont pas de WC à l'intérieur du logement.
1.2.2 L'isolement
Tableau n°5 : Proportion de personnes âgées vivant seules en Ile-de-France (en %)
60-74 ans 75-79 ans 80 ans et plus
H F Total H F Total H F Total
Ile-de-France 14 33 25 19 54 41 28 56 48
France 11 27 20 16 47 35 23 48 40
La proportion de personnes âgées vivant seules est plus élevée en Ile-de-France qu'en France.Après 80 ans, la différence est fortement marquée pour les femmes.
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1.2.3 Revenus
Au niveau national le revenu moyen disponible par tête des inactifs âgés était en 1995supérieur à celui de la moyenne des actifs. En effet, du fait de la forte revalorisation desretraites le revenu réel par tête des inactifs âgés a augmenté de 3,6% par an entre 1970 et 1995contre 1,2% par an pour les actifs.
Du fait de la revalorisation des retraites, la proportion de Franciliens de plus de 65 ansbénéficiaires du Fonds de Solidarité vieillesse est inférieure à la moyenne en France et atendance à diminuer.
Tableau n°6 : Allocataires du FNS et du Fonds de Solidarité vieillesse en Ile-de-Franceen 1984, 1990 et 1997 (chez les personnes âgées de 65 ans et plus)
1984 1990 1997Hommes 17 796 14 840 14 580Femmes 86 675 60 655 42 047Ensemble 104 471 75 495 56 627Proportions en IDF 9,0% 6,2% 4,5%Proportions France 20,5% 14,0% 9,1%Sources: DRASS –SESI, INSEE
1.2.4 Une population âgée urbaine
En Ile-de-France, 96% des plus de 60 ans vivent en zone urbaine, c'est à dire dans les unitésurbaines de plus de 2000 habitants. Ce pourcentage est loin de la moyenne nationale car 70%des Français âgées de plus de 60 ans vivent en zone urbaine. Pourtant les communes ruralessont nombreuses en Ile-de-France (720 sur 1300), mais elles ne regroupent que 62 000habitants de plus de 60 ans dont 23 000 de plus de 75 ans.
En Ile-de-France on compte 146 communes comptant plus de 20% de personnes âgées de 60ans et plus. En dehors de quelques communes rurales, ce sont des communes urbainesconsidérées comme aisées qui regroupent une proportion importante de personnes âgées, soitdans Paris les 16ème, 7ème, 6ème, 8ème, 12ème, 17ème, 15ème, 4ème, 1er, 9ème, 14ème et 5ème
arrondissements, des communes touchant Paris: Neuilly-sur-Seine, Levallois-Perret, Saint-mandé et Vincennes, et trois communes plus éloignées: Enghien-les-Bains, Bois Colombes etle Perreux-sur- Marne.
15
1.3 L’état de santé des personnes âgées
1.3.1 L’espérance de vie et la mortalité
Un recul de la mortalité aux âges élevés : On assiste depuis une trentaine d’années à unrecul important de la mortalité aux âges élevés.
Aujourd’hui, l’accroissement de l’espérance de vie à la naissance dépend essentiellement durecul de la mortalité des personnes âgées. En vingt ans, de 1977 à 1997, la croissance del’espérance de vie a été :
• à 60 ans : de plus de 3 ans (3 ans pour les hommes, 3,1 ans pour les femmes)
• à 70 ans : de plus de 2 ans (2,3 ans pour les hommes, 2,7 ans pour les femmes)
• à 80 ans : de plus d’un an (1,3 ans pour les hommes, 1,7 ans pour les femmes)
Ainsi, entre 1954 et 1995, quand l’espérance de vie à la naissance s’est accrue de 13% pourles hommes et de 14% pour les femmes, l’espérance de vie à 60 ans a progressé de 30% pourles premiers et de 28% pour les secondes.
Cette évolution dont résulte l’augmentation importante du nombre des personnes très âgées,est multi-factorielle : amélioration des conditions de vie, moindre exposition à certainsfacteurs de risque, meilleure prise en charge des maladies chroniques.
La France est parmi les pays les mieux placés de la communauté européenne.En terme de gain obtenu, elle se situe au premier rang pour les hommes et au troisième rangpour les femmes de plus de 75 ans.
En terme de mortalité à 75 ans, elle occupe très nettement le premier rang pour le sexeféminin et est pratiquement à égalité avec le premier pays pour le sexe masculin.
Une situation favorable en Ile-de-France avec des disparités départementales
L’Ile-de-France présente des résultats encore plus favorables que l’ensemble duterritoire :
Tableau n°7 : Espérance de vie comparée Ile-de-France/France
Ile-de-France France
Hommes Femmes Hommes Femmes
EDV à la naissance 74,8 82,3 74 81,9
EDV à 60 ans 20,4 25,4 19,7 24,9
EDV à 75 ans 10,6 13,3 9,9 12,6
Source INSEE – données pour l’année 1995
16
Les résultats sont cependant variables selon les départements et on retrouve globalement entredépartements franciliens le classement observé pour l’espérance de vie à la naissance :
Tableau n°8 : Espérance de vie à 60 ans par départements, classement par ordredécroissant pour les hommes
Hommes Femmes
75 21,6 26,0
92 20,6 26,0
78 20,5 25,1
Région 20,4 25,3
94 20,3 25,3
91 20,1 25,0
France 19,7 24,9
93 19,5 24,8
95 19,4 24,5
77 19,3 23,9Source INSEE – Année 1995
Une mortalité dominée par les affections cardio-vasculaires
Tableau n°9 : Nombre de décès des personnes âgées franciliennes par cause médicale dedécès
Effectifs Pourcentage
60-74 75-84 85 ou + 60 ou + 60-74 75-84 85 ou + 60 ou +
Maladies de l'appareil circulatoire 3778 5591 10212 19581 22,2 33,4 38,9 32,7
Tumeurs 7971 5124 3898 16993 46,9 30,6 14,9 28,3
Maladies de l'appareil respiratoire 960 1430 3101 5491 5,7 8,5 11,8 9,2Symptômes, signes et états morbidesmal définis
987 950 2491 4428 5,8 5,7 9,5 7,4
Causes extérieures de traumatismeset empoisonnements
738 801 1364 2903 4,3 4,8 5,2 4,8
Maladies de l'appareil digestif 988 759 1114 2861 5,8 4,5 4,2 4,8Maladies endocriniennes, de la nutrition,du métabolisme et troubles immunitaires
324 389 890 1603 1,9 2,3 3,4 2,7
Maladies du système nerveuxet des organes des sens 393 571 636 1600 2,3 3,4 2,4 2,7
Troubles mentaux 187 273 883 1343 1,1 1,6 3,4 2,2
Maladies infectieuses et parasitaires 290 289 469 1048 1,7 1,7 1,8 1,7
Ensemble des dix premières causes 16616 16177 25058 57851 97,8 96,7 95,5 96,5
Toutes causes 16988 16735 26228 59951 100,0 100,0 100,0 100,0Source Inserm et Insee – 1997
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Après 60 ans, la mortalité des personnes âgées est dominée, en Ile-de-France - comme auniveau national - par les maladies cardio-vasculaires qui représentent plus du tiers desdécès.
La moitié de ces décès par maladies cardio-vasculaires s’observe chez les personnes trèsâgées, de 85 ans et plus.
Viennent ensuite les tumeurs, responsables de 28 % des décès. Les 60-74 ans sontparticulièrement touchés. Près de la moitié des décès de cette tranche d’âge sont dus auxtumeurs.
On sait que nationalement, la mortalité n’a pas évolué de la même manière pour ces deuxtypes de cause. Les maladies cardio-vasculaires reculent massivement pour les deux sexes. Labaisse est beaucoup moins forte pour les tumeurs et ne concerne que les femmes.
Les maladies de l’appareil respiratoire constituent la troisième cause de décès des personnesde 60 ans et plus (9%). Elles pèsent plus particulièrement aux âges élevés, la mortalité parbronchite chronique constituant une part importante de ces décès.
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1.3.2 La morbidité
On ne dispose pas de données sur la morbidité diagnostiquée chez les personnes âgées mais,grâce aux enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux, réalisées auprès desménages, de données de morbidité déclarée par la population âgée en ville.
1.3.2.A Données généralesLa fréquence des polypathologiesEn 1991, le nombre moyen de maladies déclarées par personne de 65 ans et plus était de 6,8pour les hommes et de 8,2 pour les femmes. Après 80 ans, ces chiffres passent à 7,6(hommes) à 8,6 (femmes). Parmi ces maladies, le nombre de maladies potentiellementincapacitantes (maladies ostéo-articulaires, cardio-vasculaires, respiratoires, diabète,surdité…) pour les plus de 65 ans était de 2,2 (hommes) et 2,3 (femmes).
Le poids des affections de l’appareil circulatoire
Tableau n°10 : Morbidité déclarée par personne de 65 ans et plus
Nombre de maladiespour 100 personnes
de plus de 65 ansHommes Femmes
Maladies de l'appareil circulatoire 122 151Affections ophtalmologiques 122 131Maladies de la bouche et des dents 84 97Maladies ostéo-articulaires 57 84Affections endocriniennes 55 68Maladies de l’oreille 27 22Maladies de l’appareil respiratoire 26 18Maladies des organes génito-urinaires 15 9Troubles mentaux 14 26Tumeurs 8 4Maladies infectieuses 4 5
Source : INSEE, CREDES, 1991
Les maladies de l’appareil circulatoire constituent le premier des grands syndromespathologiques déclarés.
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Si l’on étudie plus précisément les principales maladies :
Tableau n°11 : Prévalence des maladies déclarées les plus fréquentes
Nombre pour 100 personnesde plus de 65 ans
Absence de dents (appareillées ou non) 74Presbytie 53HTA (Hypertension Artérielle) 44Troubles veineux 31Obésité 27Arthrose 25Atteintes cérébro-vasculaires 22Surdité 21Cataracte 21Rhumatisme 10Etats anxieux 9Dépression 8
Source : INSEE, CREDES, 1991
La pathologie des personnes âgées est dominée par les affections de l’appareilcirculatoire.
44 % des plus de 65 ans souffrent d’HTA (hypertension artérielle), 31% de troubles veineux,22 % d’atteintes cérébro-vasculaires.
Viennent ensuite les affections ophtalmologiques, (21 % des plus de 65 ans souffrent decataracte), les maladies dentaires puis les maladies ostéo-articulaires (25 % des plus de 65 anssouffrent d’arthrose, 10 % de rhumatisme).La prévalence des troubles mentaux est sous-estimée dans ce type d’enquête.
1.3.2.B Les grands syndromes gériatriques non démentiels
Chez les personnes âgées, certaines situations pathologiques sont particulièrement fréquentes,ayant des conséquences importantes en terme de morbi-mortalité.
a Les chutes
Après 65 ans, une personne sur 3 chute au moins une fois dans l’année, une sur deux après 80ans.Les chutes représentent le principal accident de la vie courante chez les personnes âgées. Ellesentraînent une morbi-mortalité importante. Elles ont été responsables en 1997 de près de8 000 décès de personnes de 75 ans et plus sur les 12 000 décès par accident de la viecourante.Les chutes sont parmi les premiers motifs d’arrivée aux urgences en hôpital général après 70ans.6% des chutes du sujet âgé se compliquent de fractures (dont 1% de fractures du col fémoral)et 5 à 10% d’autres traumatismes sévères nécessitant des soins médicaux.
20
40% des sujets âgés hospitalisés pour chute sont orientés vers une institution.
b La dénutrition
La dénutrition touche plus du tiers des sujets âgés. Principalement protéino-énergétique, elleentraîne une surmorbidité infectieuse (x2 à x8) et expose à une surmortalité dans l’année (x 2à x 4).Sa prévalence est estimée à :
A domicile : 2 à 4%En institution : 20 à 40 %A l’hôpital (80 ans et plus) : 50%
c La douleur
La prévalence de la douleur chronique en institution est de 45 à 70%. Dans le mois quiprécède la mort, 65 à 70% des personnes présentent des douleurs permanentes ou trèsfréquentes.La douleur est fréquemment sous-estimée chez le sujet âgé.
d La iatropathologie
Les effets indésirables d’un ou plusieurs médicaments sont responsables de 5 à 10 % desmotifs d’hospitalisation après 65 ans, et de plus de 20 % des motifs d’hospitalisations après80 ans. La gravité des accidents induits et notamment la mortalité augmentent avec l’âge.
e La dépression
La dépression est une affection fréquente chez la personne âgée. Sa prévalence croît avecl’âge. Elle est estimée jusqu’à 15 % dans la population ambulatoire, et en institution, àenviron 20%, 3% pour les formes majeures.Un épisode dépressif majeur survient chez 10 à 15 % des résidents dans l’année suivantl’admission dans l’institution
f Les suicides
Les personnes âgées constituent un groupe particulièrement à risque de suicides réussis,risque en augmentation au cours de la dernière décennie pour les plus de 85 ans. Ainsi, de1981 à 1991, les taux de suicides ont augmenté de 11% chez les hommes de cette tranched’âge.
1.3.2.C Les démences
a Définitions :
Le terme « démence » fait référence non pas à une maladie unique, mais à un syndrome (sériede symptômes) identifié chez des personnes qui peuvent être atteintes de maladies cérébralesdiverses.
21
Les critères actuellement recommandés, ceux du DSM-IV 1 nécessitent, pour poser lediagnostic, la présence simultanée des troubles suivants :
- Une altération de la mémoire- Une (ou plusieurs) autre(s) perturbation(s) cognitives :
- Aphasie (perturbation du langage),- Apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré desfonctions motrices intactes),- Agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré desfonctions sensorielles intactes),- Perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonnerdans le temps, avoir une pensée abstraite).
- Une altération significative du fonctionnement social ou professionnel représentant un déclinsignificatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.
Lorsqu'un trouble cognitif existe de manière isolée, ou que plusieurs troubles cognitifs légersco-existent sans entraîner d'altération significative du fonctionnement social, on parle de"troubles cognitifs légers", fréquemment désignés par le sigle anglais "MCI" (pour mildcognitive impairment). Ces états suscitent actuellement un grand intérêt lié à la question dudiagnostic précoce des démences.
La distinction autrefois faite entre démences pré-séniles et démences séniles n'a plus court :on sait maintenant qu'il n'y a pas de différence de nature selon que ces maladies apparaissentplus ou moins tôt dans l'existence, mais que leur taux d'incidence augmente de manière quasilinéaire avec l'âge.
Par contre, on distingue au sein des démences la maladie d'Alzheimer (MA), caractérisée pardes lésions spécifiques du cerveau (dégénérescence neurofibrillaire et plaque sénile) quiregrouperait 70 % des cas, les autres démences dégénératives (démences avec corps de Lewy,démences fronto-temporales…), beaucoup plus rares, et enfin les démences vasculaires (DV).Ces dernières constituent un groupe dont la définition est plus floue : les progrès de l'imageriecérébrale permettent en effet aujourd'hui de découvrir de plus en plus souvent des signes desouffrance vasculaire ("hypersignaux" de la substance blanche à l'IRM) chez des malades quiauraient autrefois été considérés comme des "Alzheimer purs". Certains auteurs défendentactuellement une conception des démences où la symptomatologie clinique serait le produitd'une composante neurodégénérative (Alzheimer) et d'une composante vasculaire qui varienten proportion de manière continue (de 100% MA à 100% DV en passant par toutes les étapesintermédiaires). Ceci pourrait expliquer le rôle des facteurs de risque vasculaires dans la MAet l'efficacité des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase dans des démences étiquetéesvasculaires.
Quoi qu'il en soit, "l'identification de cette maladie (Alzheimer) est une étape essentielle pourla recherche scientifique et médicale mais, du point de vue de la prise en charge des malades,l'ensemble des démences pose les mêmes problèmes pratiques" 2
1 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington (DC):
APA; 19942 Girard JF : La maladie d'Alzheimer, rapport à la Ministre de l'Emploi et de la solidarité, septembre 2000
22
b Incidence-prévalence
Les difficultés inhérentes aux critères de diagnostic des démences et surtout la variation desdéfinitions quant au découpage en différents stades rendent délicate la comparaison desdifférentes études. Cependant, il est généralement admis que les différences observées sontplus liées à ces problèmes méthodologiques qu'à des différences réelles dans les tauxd'incidence et de prévalence des différentes populations : dans les pays développés (Japonexcepté), l'incidence et la prévalence des démences (à âge égal bien sûr) sont très proches.
Ceci rend possible l'estimation du nombre de cas nouveaux annuels et du nombre total de casen Ile-de-France en appliquant les données recueillies dans des études effectuées sur d'autrespopulations. La meilleure approche est alors d'utiliser les données combinées à partir deplusieurs études afin d'obtenir une meilleure précision des estimations et de s'affranchir desbiais liées aux définitions utilisées.
Le projet "EURODEM" a publié des méta-analyses qui regroupent les données d'incidence dehuit études conduites dans sept pays européens 3 et les données de prévalence de onze étudesconduites dans huit pays européens 4 (les données de l'étude PAQUID en France sont utiliséesdans ces deux méta-analyses).
En appliquant les taux par tranche d'âge et par sexe publiés dans ces études à la populationfrancilienne définie par le dernier recensement de la population, on obtient les résultatssuivants, pour les démences toutes étiologies confondues :
Tableau n° 12 : Epidémiologie des démences par sexe et par tranche d'âge
Pop IDFRP 99
Tauxd'incidenceEURODEM
Nombre denouveaux
cas/an
Taux deprévalence
EURODEM
Nombretotal de cas
65 à 69 181 878 0,24% 437 1,6% 291070 à 74 144 501 0,64% 925 2,9% 419175 à 79 111 887 1,37% 1 533 5,6% 626680 à 84 46 722 2,76% 1 290 11,0% 513985 à 89 39 372 3,88% 1 528 12,8% 5040
H
90 et + 17 994 4,01% 722 22,1% 397765 à 69 217 597 0,25% 544 1,0% 217670 à 74 197 609 0,47% 929 3,1% 612675 à 79 179 283 1,75% 3 137 6,0% 1075780 à 84 87 640 3,41% 2 989 12,6% 1104385 à 89 92 383 5,38% 4 970 20,2% 18661
F
90 et + 60 711 8,17% 4 960 30,8% 18699
3 Fratiglioni L. et al. : Incidence of dementia and major subtypes in Europe : A collaborative study of population
based cohorts. Neurology 2000; 54 (suppl 5):S10-S154 Lobo A. et al. : prevalence of dementia and major subtypes in Europe : A collaborative study of population
based cohorts. Neurology 2000; 54 (suppl 5):S4-S9
23
En faisant les totaux, on obtient les chiffres suivants :Tableau n° 13 : Epidémiologie des démences par grands groupes
Pop IDFRP 99
Tauxd'incidencecalculé IDF
Nombre denouveaux
cas/an
Taux deprévalence
Calculé IDF
Nombretotal de cas
Total avant 75 741 585 0,38% 2 834 2,1% 15 402Total 75 et + 635 992 3,32% 21 128 12,5% 79 581Total Hommes 542 354 0,12% 6 433 5,1% 27522Total Femmes 835 223 0,21% 17 529 8,1% 67462Total général 1 377 577 0,17% 23 962 6,9% 94984
Ces quelques chiffres illustrent :- L'importance du problème de santé publique représenté par les démences : plus de 90000 cas en Ile-de-France, près de 25 000 cas nouveaux chaque année.- Le sex ratio à prédominance féminine- Le nombre non négligeable de malades relativement jeunes : si les taux d'incidencesont bas avant 75 ans, le nombre plus important de personnes dans ces tranches d'âge etleurs taux de mortalité plus faibles qu'aux âges avancés induisent que 16% des maladesactuellement vivants ont moins de 75 ans.
Les études EURODEM permettent de préciser, au sein de l’ensemble des démences, le poidsdes seuls cas répondant à la définition de la maladie d'Alzheimer (MA) pour l’Ile-de-France:- 63 433 cas prévalents- 16 908 cas incidents
Il s’agit de valeurs centrales d'estimations, inscrites dans un intervalle de confiance : ainsi, ilfaut considérer une "fourchette" de cas nouveaux allant de 11 400 à 20 250 pour la MA, et de18 829 à 30 109 pour les démences totales.
Ces données ne concernent que les démences dites « modérées et sévères ».Une méta-analyse 5 inclut les démences dites « légères ». On obtient alors les chiffresd’incidence suivants :- 55 000 cas de démences (44 000- 70 000)- dont 23 000 cas de MA (16 000 - 31 000)
Enfin, on prévoit un doublement des cas de démences d’ici 2020 en l’absence d’innovationsthérapeutiques.
Il paraît nécessaire pour consolider ces données que soient poursuivies, à l’avenir, des étudesépidémiologiques sur l’incidence et la prévalence des démences, en particulier de la maladied’Alzheimer à ses différents stades.
5 Jorm A.F., Jolley D. The incidence of dementia : a metanalysis, Neurology 1998;51 : 728-733
24
1.3.3 Le handicap des personnes âgées
Au delà de ces indicateurs de mortalité et de morbidité, l’appréhension de la santé despersonnes âgées doit intégrer la dimension du retentissement fonctionnel de l’état de santé despersonnes sur leurs conditions de vie, selon le modèle utilisé pour les maladies chroniques :
Maladie à Handicap
Déficience à incapacité à désavantage
A l’incapacité, réduction partielle ou totale de la capacité à accomplir une activité donnée(activités de la vie quotidienne, locomotion, soins corporels, communication etc) et audésavantage, retentissement social de cet état, correspondent les notions, plus souventemployées dans le vocabulaire gérontologique de dépendance (besoin d’aide) et de perted’autonomie (perte de la liberté de choisir son mode de vie, quel que soit son degré dedépendance). En fonction de l’origine de la dépendance, certains distinguent les dépendancesphysiques et les dépendances psychiques. Le vocabulaire du handicap paraît aujourd'hui plusintéressant d'un point de vue théorique (voir l'introduction).
Quoi qu'il en soit, les données épidémiologiques actuellement disponibles sont parcellaires.Elles portent sur l’incapacité et la dépendance (ce terme sera employé dans la suite dudocument lorsqu'il s'agira de citer des résultats d'enquêtes qui utilisent ce vocabulaire) Lesenquêtes distinguent souvent la dépendance lourde (confinement au lit ou au fauteuil ou aidenécessaire pour la toilette et l’habillage) par opposition à la dépendance modérée (pas deconfinement au lit ou au fauteuil ni d’aide nécessaire pour la toilette et l’habillage mais besoind’aide pour sortir du domicile). Elles seront prochainement complétées par les résultats enpopulation générale des données de l’enquête nationale INSEE « Handicap, Incapacité,Dépendance », dont une partie seulement est actuellement publiée.
La majorité des personnes âgées n’est pas "dépendante". La "dépendance lourde"augmente avec l’âge, modérément jusqu’à 80 ans environ, fortement au-delà. Elletouche une personne sur dix à 80 ans, plus d’une sur trois à 90 ans
En 1995, l’INSEE estimait que la "dépendance lourde" concernait 8 % des plus de 65 ans.(5% des 60 ans et plus dans les résultats publiés de l'enquête HID 6). Ces données sous-évaluent probablement la démence qui n’est prise en compte que dans la mesure où elleentraîne de graves difficultés motrices.
De 65 à 82-83 ans pour les hommes, à 79-80 ans pour les femmes, la proportion de personnes"lourdement dépendantes" passe respectivement de 2 à 9% (pente de 0,4% par année d’âge) et 6 Colin C. , Coutton V. : "le nombre de personnes âgées dépendantes d'après l'enquête HID", Etudes et résultats
n°94, DREES, décembre 2000
25
de 1 à 9,5% (0,5% par année d’âge). Au-delà, la "dépendance" augmente fortement avecl’âge.
La majorité des personnes âgées et des personnes âgées "dépendantes" vivent à domicileet désirent y rester. Leur maintien à domicile repose en grande partie sur l’aideapportée par les membres de leur famille.
La vie à domicile reste très majoritaire chez les personnes âgées même "lourdementdépendantes". 87 % des personnes de 75 ans et plus vivent chez elles (ou chez un membre deleur famille). Parmi les personnes âgées "lourdement dépendantes", 60 % vivent à domicile.Environ 80 % des personnes "lourdement dépendantes" reçoivent l’aide de leurs proches, dontenviron 50 % de manière exclusive.
En institution, les personnes âgées sont souvent handicapées, cumulant dans un cas surdeux, handicap physique et psychique.
Tableau n°14 : Proportion de personnes "dépendantes" en institution (en %)
en institution, proportion de personnes …
lourdementdépendantesphysiquement2
ayant besoin d'aidepour sortir3
présentant unedépendancepsychique4
cumulantdépendancephysique lourdeet dépendancepsychique
60-64 ans 38 12 36 2565-69 ans 44 15 39 2970-74 ans 53 17 47 3675-79 ans 56 18 48 4280-84 ans 56 20 50 4485-89 ans 62 20 55 4890-94 ans 66 20 58 5295 ans et plus 70 20 58 5565 ans et plus 58 19 51 4475 ans et plus 62 20 54 4885 ans et plus 65 20 57 50
1. Maisons de retraite, services de soins de longue durée.2. Confinées au lit ou au fauteuil, ou aidées pour la toilette ou l'habillage.3. Ayant besoin d'aide pour sortir de l'institution.4. Totalement incohérentes ou toujours désorientées, ou partiellement incohérentes et
parfois désorientées.Source : enquête Handicap-Incapacités-Dépendance, INSEE, 1998.
En institution, une majorité des résidents est "lourdement dépendante". En 1998, 62% desrésidents de plus de 75 ans présentaient une "dépendance lourde" et 55% étaient atteints de"dépendance psychique" (totalement ou partiellement incohérents ou désorientés)."Dépendance" physique et psychique se cumulent souvent : c’est le cas de 48% des résidentsde 75 ans ou plus.
A partir des données nationales, on peut estimer qu’en Ile-de-France, 100 000personnes âgées sont lourdement handicapées (60 000 à domicile, 40 000 en institution).
26
Des perspectives d’avenir encore incertaines.
Si l’augmentation du nombre de personnes très âgées est inéluctable, il est difficile deprévoir le nombre de personnes âgées handicapées dans les années à venir.
L’espérance de vie augmente, mais l’espérance de vie sans incapacité semble augmenterencore plus. De 1981 à 1991, l’espérance de vie à la naissance a augmenté en France de 2,5ans. Au cours de ces dix années, l’espérance de vie sans incapacité (EVSI) a augmenté de 3ans pour les hommes et de 2,7 ans pour les femmes. La part des années vécues sans incapacitéau sein de l’espérance de vie s’est accrue, passant de 86,4 % à 87,5% chez les hommes et de83,8 % à 84,5 % chez les femmes. On observe donc un recul de l’incapacité : si seule lamortalité avait changé au cours de ces dix années, l’EVSI n’aurait augmenté respectivementque de 1,5 et 1,3 ans.
Cette évolution serait liée non pas à une diminution de la prévalence des principales maladieschroniques potentiellement incapacitantes, notamment cardio-vasculaires et ostéo-articulaires,qui au contraire augmentent aux âges élevés mais à une diminution du retentissement de cesmaladies sur l’incapacité (Mormiche).
Ainsi, le handicap surviendrait plus tardivement comme le laisse présumer le recul observé del’âge d’entrée en institution.
Le nombre de personnes de 65 ans et plus confinées au lit ou au fauteuil ou ayant besoind'aide pour la toilette et l'habillage, qui était estimé en 1990 à 670 000 7 n'est plus que de600000 dans l'enquête HID (1999). Pendant la même période, la population âgée de soixantecinq ans et plus est passée de 7,9 millions à 9,4 millions, soit une baisse globale de laprévalence de 8,5% à 6,4%. Le scénario optimiste des projections effectuées en 1995-96 8 auterme duquel la prévalence du handicap à chaque âge continuerait à baisser au cours du tempssemble donc assez bien correspondre aux évolutions observées.
Des études longitudinales seront nécessaires pour pouvoir faire des projections plus précises.
7 Lebeaupin A., Nortier F. : "Les personnes âgées dépendantes : situation actuelle et perspectives d'avenir",
Données sociales, 1996.8 Lebeaupin A., Nortier F. : "Les personnes âgées dépendantes : situation actuelle et perspectives d'avenir",
Données sociales, 1996.
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2 L’offre sanitaire et médico-sociale
2.1 Les professionnels
2.1.1 Les médecins :
2.1.1.A Formation initiale
Ce n'est que depuis l’arrêté du 4 mars 1997 que la gérontologie et la gériatrie font partie desmatières obligatoires pour l’enseignement théorique au cours du deuxième cycle des étudesmédicales. Au sein de cet enseignement, un module est dédié à la maladie d’Alzheimer. Deplus les étudiants sont tenus de suivre des thèmes d’enseignement prioritaire parmi lesquelsfigurent la médecine générale et la gérontologie.En Ile-de-France, cet enseignement est effectif dans les différentes UFR , mais le caractèrerécent de son introduction fait que la grande majorité des généralistes franciliens en activitén'en a pas bénéficié.
2.1.1.B Formations de troisième cycle
Le DESC de gériatrie : créé en 1990, ce DESC est compatible avec l’essentiel des spécialitésmédicales et s’adresse aux internes de spécialités titulaires d’un DES. Depuis sa création, 26internes de spécialités ont validé cette formation en Ile-de-France soit moins de 3 par an. Unetrentaine de services sont agréés en Ile-de-France mais cette formation attire peu de médecins.
La capacité de gériatrie : créée en 1988, cette capacité, dispensée par 4 UFR franciliennes,forme en deux ans (200 heures d’enseignement théorique, 80 demi-journées de stage) à lagériatrie. Une cinquantaine de médecins en Ile-de-France sont formés annuellement dont onestime qu’une quarantaine exercent dans la région, sur des postes hospitaliers en général (10% de médecins généralistes exerçant en ville parmi les capacitaires).
Des DU sont dispensés par ailleurs dans ce domaine.
On peut donc estimer qu’on forme environ 40 gériatres annuellement en Ile-de-France via lacapacité et 2 à 3 via le DESC. Environ 400 médecins franciliens ont suivi une formation à lagériatrie par l’une ou l’autre de ces filières, d’exercice essentiellement hospitalier.
2.1.1.C Démographie :
D'après la DREES et le conseil national de l'ordre des médecins, 108 médecins franciliensseraient qualifiés en gériatrie au 1/1/2000. Seulement un quart des médecins formés est doncqualifié, ce qui peut s'expliquer soit par l'installation en province de médecins formés enrégion Ile-de-France, soit par le fait que les titulaires de la capacité ne demandent pasforcément leur qualification. 937 médecins sont qualifiés au plan national : le ratio parhabitant et même par habitant âgé est donc plus faible en Ile-de-France.
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Sur les 108 gériatres franciliens qualifiés, 50 exercent en hôpital public, 12 en établissementprivé PSPH, un seul en établissement privé à but lucratif, 20 dans un autre typed'établissement et 24 en cabinet libéral.
En interrogeant les "pages jaunes" de l'annuaire téléphonique, on constate que 13 médecinsseulement en Ile-de-France se sont inscrits dans la rubrique "médecins : gériatrie,gérontologie (maladies des personnes âgées).
Ces 13 médecins ont été interrogés par questionnaire postal. 10 ont répondu. Tous lesrépondants sont titulaires de la capacité de gériatrie et trois ont en outre un DU de soinspalliatifs.Presque tous (neuf) ont un mode d’exercice mixte (libéral + hôpital, clinique ou maison deretraite). Un seul exerce uniquement en libéralHuit médecins ont une activité médecine générale « classique » mais avec une forteprédominance de personnes âgées (70%). Deux médecins s’occupent uniquement depersonnes âgées.
2.1.1.D Un manque de débouchés hospitaliers attractifs
Les statuts des gériatres sont variables dans les hôpitaux :- Praticiens Hospitaliers de médecine polyvalente à orientation gériatrique : on
dénombre une centaine de postes de PH en médecine polyvalente à orientationgériatrique dans les établissements publics franciliens
- Attachés et assistants- Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers : moins de 10 postes en Ile-de-
France- Chef de Clinique Assistants : 10 postes sur toute la région
Il est probable que le manque de débouchés hospitaliers attractifs participe à la relativedésaffection des internes de spécialités vis à vis de la gériatrie.
2.1.1.E Formation continue :
• Selon les résultats de l’enquête réalisée au printemps 2000 sur l’offre gériatrique enétablissements de santé, seulement 16% des établissements de santé franciliens ontorganisé une FMC en gériatrie en 1998 ou 1999.
• La part consacrée aux thèmes gériatriques dans les actions de FMC destinées auxmédecins libéraux a fait l'objet de jugements divers dans le groupe de travail consacré à lafilière sanitaire. Il semble, d'après l'URML Ile-de-France, que cette part soit désormaisassez importante, alors que c'était moins vrai dans le passé.
Voir tableau annexe 6
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2.1.2 Les autres professions
De nombreuses professions sont impliquées dans le travail auprès des personnes âgées. Sansêtre nécessairement exhaustif, on peut énumérer des professions paramédicales (infirmier(e),aide-soignant, auxiliaire de vie, aide-médico-psychologique…) ; des professionnels de larééducation, réadaptation (kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, podologue,orthophoniste…) ; des professions du domaine socio-éducatif (assistant de service social,éducateur spécialisé, moniteur éducateur, aide à domicile, conseillère en économie sociale etfamiliale, travailleur d'intervention familiale et sociale…) ainsi bien sûr que les psychologueset neuro-psychologues (qui jouent un rôle important dans le diagnostic des démences).
2.1.2.A Formation initiale
Les professionnels paramédicaux et sociaux bénéficient, au niveau de leur formation initiale,d’un enseignement plus développé que les étudiants en médecine sur les problématiques duvieillissement et sur l’analyse globale des actes et des synergies à rechercher entreprofessionnels de soins.
Ainsi un enseignement gériatrique ou gérontologique est intégré à la formation des principalesprofessions paramédicales et sociales : Infirmier Diplômé d'Etat (IDE), aide-soignant,masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, aide médico-psychologique,auxiliaire de vie.
La formation gériatrique des personnels soignants, qui ont un rôle majeur dans la préventionde la perte d’autonomie des malades âgés hospitalisés, est cependant limitée à :-IDE : 1 mois minimum à 3 mois, sur 3 années de formation ;Aide-soignant : 1 mois sur 1 année de formation.
Les annexes 7, 8 et 9 présentent les formations initiales de ces professionnels.
2.1.2.B Formation continue
Les plans de formation continue des établissements publics de santé non gérontologiques, telsqu’on peut les aborder à travers l’étude du volet social et du projet du service de soinsinfirmiers dans le cadre des projets d’établissement, abordent rarement les problèmes duvieillissement, en dehors des soins palliatifs, de la prise en charge de la douleur et de larelation d’aide.
2.1.3 Les aidants naturels
On sait que le rôle des aidants naturels des personnes âgées (conjoint, enfants), en particulieren cas de maladies démentielles, est fondamental. Des programmes de formation pour lesaidants de personnes atteintes de démences existent, dont l’un été élaboré dans le cadre de laCommission Européenne. Cependant, leur mise en œuvre est le plus souvent fondée sur lebénévolat, voire simplement inexistante.
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2.2 Le secteur ambulatoire
2.2.1 Le rôle fondamental du médecin généraliste
L’écrasante majorité des personnes âgées et des personnes âgées dont le niveau dedépendance est important et très important, vivent à domicile et désirent y rester. Leurmaintien à domicile repose en grande partie sur l’aide apportée par les membres de leurfamille et les professionnels exerçant en ville.Le médecin traitant en particulier peut assurer un rôle de pivot entre la famille, les médecinsspécialistes, les institutions sanitaires et les intervenants de la prise en charge des personnesâgées à domicile. Il constitue une référence rassurante et un point de repère stable pour unepersonne âgée dont l'environnement peut évoluer rapidement. En outre, il connaît, souventdepuis de longues années, le cadre familial et le patient.
2.2.2 La prévention
La prévention des pathologies qui affectent des personnes âgées n'est pas nécessairementspécifique de ce groupe d'âge : la lutte contre le tabagisme, le contrôle de l'hypertensionartérielle chez l'adulte, par exemple, sont des mesures efficaces de prévention des pathologiesde la personne âgée.
Dans le cadre du PRS, les données qui ont pu être rassemblées sur les programmes deprévention se déroulant dans la région ont porté sur des actions de prévention ciblées sur lespersonnes âgées.
La principale source de données a été une étude réalisée dans le cadre du programmerégional de l'assurance maladie 2000 par un groupe de travail auquel participaient desreprésentants de l'URCAM (union régionale des caisses d'assurance maladie) de la CPAM 95,de la CRAMIF, de la MSA et du service médical de l'assurance maladie.
Cette étude montre un intérêt certain des organismes d'assurance maladie dans ce domaine,puisque cinq caisses primaires sur huit ont indiqué avoir mis en place au moins une action deprévention vis à vis des personnes âgées, et les caisses régionales (CMR, CRAM, MSA) onttoutes mentionné plusieurs actions.
Au total 36 actions différentes ont été recensées, sans que ce chiffre représentenécessairement l'exhaustivité de ce qui est fait.
Les deux thématiques les plus souvent citées ont été la prévention des chutes (CPAM 77, 92,95, CRAM), suivie de la vaccination anti-grippale (CPAM 78, 91, MSA, CMR). Viennentensuite diverses actions d'éducation sanitaire portant sur l'hygiène de vie, l'alimentation, lebon usage des médicaments(CRAM) et enfin des actions de prévention de la maltraitance(CRAM, MSA).La MSA a également mis en place deux types d'actions qui lui sont propres :
- un programme intitulé "Pac Eureka" de prévention globale du vieillissement,développé en collaboration avec la Fondation nationale de gérontologie qui vise àencourager l'engagement des personnes âgées dans des activités d'utilité sociale, àdépister les troubles mnésiques et à diffuser une méthode de stimulation cognitive.
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- Un programme d'examens de santé gratuits
Le coût de ces programmes n'a pas toujours été communiqué. Les coûts mentionnés sont trèsvariables, allant de 6500 F à 2 500 000 F, les plus onéreux étant la vaccination anti-grippe etles examens de santé gratuits.Ces programmes de prévention figurent en annexe 10.
Les conseils généraux ont également été interrogés sur leurs actions de prévention. Ceci aété réalisé au moyen d'une question ouverte rajoutée à un questionnaire qui portaitprincipalement sur les prestations légales ou facultatives accordées aux personnes âgées (aideménagère, hébergement, allocation compensatrice, PSD, carte améthyste etc…). Cetteapproche ne s'est pas révélée très efficace, deux Départements n'ayant pas répondu auquestionnaire et un seul ayant renseigné la rubrique "prévention" : il s'agit de l'Essonne qui y afait figurer son programme départemental de prévention de la maltraitance (voir paragraphe3.3.4.B).
D'autres actions de prévention existent, notamment à l'initiative des associations, desCCAS et des coordinations gérontologiques locales, qui mettent en place de nombreusespetites actions de socialisation et d'éducation sanitaire.
Au total cependant, il est manifeste que la prévention vis à vis des personnes âgées, comme laprévention en général d'ailleurs, est peu développée, peu organisée de manière programmée etcoordonnée et peu évaluée.
2.2.3 Les aides à domicile (Types de services, densité de l’offre)
Il existe deux grandes catégories de services : les services d'aides à domicile proprement ditset les services de soins à domicile.
a Les services d'aide à domicile
L'enquête auprès des structures d'aide aux personnes à domicile 1999 (SAPAD) effectuée parle ministère de l'emploi et de la solidarité (DREES) recense 530 entités juridiques dispensantdes aides à domicile en Ile-de-France en 1998. Pour la France entière, y compris les territoiresd'Outre-Mer, le nombre de services est de 7 000.
43.40 % des structures franciliennes sont de statut public (communes, CCAS etétablissements publics) et 56.60 % de statut privé [essentiellement des associations,fondations et congrégations (55.47 %) et 6 sociétés et groupements d'intérêt économique(GIE).
14 % des structures franciliennes ont exercé leur activité dans le cadre mandataire, 61 % dansle cadre prestataire et 25 % dans le cadre mandataire et prestataire. Cette répartition est trèsdifférente au niveau national puisque l'on trouve respectivement les taux suivants : 6 %, 31 %et 63 %. On remarque donc que si au niveau national c'est le cadre mandataire et prestatairequi prévaut, au niveau francilien c'est le cadre prestataire seul.
Toutes structures confondues les activités proposées sont les suivantes : tâches ménagères,accompagnement social (actions socio-éducatives, accompagnement scolaire, soutien moral,animation de loisirs, aide aux démarches administratives…), de présence/surveillance, d'aide
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à la personne (lever/coucher, aide à la mobilisation, aide à la toilette, aide à l'alimentation,aide aux changes…) et de petits travaux. Sont exclues du champ de l'enquête les structuresdont les activités concernent uniquement les services de soins à domicile, l'hospitalisation àdomicile, la téléalarme et le portage de repas.
Ces structures s'adressent aux personnes âgées (personnes âgées de 60 ans ou plus ou âgées de55 à 59 ans et bénéficiaires d'une pension de réversion retraite), aux personnes handicapées[personnes de moins de 60 ans, y compris enfant, ayant fait l'objet soit d'une décisiond'attribution ou d'orientation par la COTOREP ou par la CDES soit d'une décisiond'attribution du contrôle médical de la CPAM (titulaires d'une pension d'invalidité ou d'unerente accident du travail)] et aux familles (interventions auprès de la famille, auprès desenfants ou auprès de personnes malades). Chaque structure peut s'adresser à une, à deux ouaux trois catégories de clientèles.
Durant le mois de septembre 1999 (mois pendant lequel l'enquête a été effectuée) les 530structures implantées en Ile-de-France ont pris en charge environ 92 000 bénéficiaires (ycompris les bénéficiaires des 75 structures qui n'ont répondu que partiellement à l'enquête).Au niveau national (y compris les DOM) le nombre de bénéficiaires est de 1 400 000. Chaquepersonne et chaque famille ne sont comptées qu'une fois même si elles font l'objet deplusieurs prises en charge.
Les personnes âgées, prises en charge par les 455 structures qui ont répondu complètement àl'enquête (soit 86 % du total), représentaient 86.41 % de l'ensemble des personnes et familles.Pour la France entière ce pourcentage est nettement inférieur : 79 %.
Il ressort de cette enquête que les 4/5ème de l'activité des services d'aide à domicile, tant en Ile-de-France que dans la France entière, concernent les personnes âgées, ce qui permet dedéterminer un taux d'équipement en structures pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus.La région francilienne dispose d'un nombre de structures pour 1000 personnes de 75 ans etplus inférieur au nombre national (0.83 contre 1.53 pour la France entière). Paris dispose dutaux le plus faible (0.40), la petite couronne de taux assez bas (de 0.58 à 0.83) et la grandecouronne des taux les plus forts (de 1.12 à 1.54). Ce taux d'équipement en nombre destructures ne reflète cependant pas la réalité car il ne tient pas compte de l'activité de cesservices.
Si l'on détermine un taux de fréquentation pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus, en sebasant sur l'effectif de personnes âgées aidées au cours du mois de septembre 1999 par lesstructures ayant répondu complètement à l'enquête, on constate que le taux de fréquentationdes services de l'Ile-de-France (124.58) est nettement inférieur à celui de la France entière(242.11). L'Essonne est le département qui a le plus fort taux de fréquentation (168.26) devantParis (148.71) ; les Hauts-de-Seine ayant le taux le plus faible (85.59) ; les autresdépartements se situant entre 103.33 et 128.66.
Au cours du mois de septembre 1999, le nombre moyen hebdomadaire d'heures d'interventionpar bénéficiaire était plus élevé en Ile-de-France (24 H) que pour la France entière (22 H).Pour les personnes âgées ce chiffre était également légèrement supérieur : 22 H en Ile-de-France contre 21 H pour la France entière.
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b Les services de soins à domicile
Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ont été créés en 1981 afin de permettreaux personnes âgées de rester le plus longtemps possible à leur domicile et donc de retarderou même d'éviter tout placement dans un hébergement pour personnes âgées ou toutehospitalisation en longue durée ou de faciliter les retours à domicile après hospitalisation. Ilscomplètent l'aide ménagère à domicile en offrant la possibilité de dispenser, sur prescriptionmédicale, des soins infirmiers et d'hygiène, ainsi qu'une aide à la vie courante.
Ces services ont été jusqu'à aujourd'hui réservés aux personnes de 60 ans et plus. Cependantles personnes plus jeunes peuvent bénéficier de ce type de services sur avis du contrôlemédical de l'assurance maladie (lors de l'enquête SSIAD 1996 DRASSIF ils représentaient enIle-de-France 3.9 % de la population prise en charge).
La région Ile-de-France comptait, au 31 décembre 1995, 6 641 places installées ; au 31décembre 1997, 7 183 places installées (plus 8.16 % en deux ans) et au 31 décembre 19997 634 places installées (plus 6.28 % sur deux ans).
Dans l'enquête SSIAD 1996 DRASSIF les personnes âgées de 75 ans et plus représentaient,au cours de la semaine étudiée, 84 % de la population suivie. On peut supposer que cepourcentage a peu varié en deux ans. Il est donc intéressant de déterminer un nombre deplaces installées pour 1000 personnes de 75 ans et plus.Au 01 janvier 1999, le taux d'équipement national était de 13.42 en métropole et le tauxrégional de 12.00, soit un différentiel négatif de 1.42 ; au 31 décembre 1996 le taux nationalétait de 14.6 et le régional de 12.3, soit un différentiel négatif de 2.3. Que l'on examine lenombre de places installées à travers STATISS (chiffres au 01/01/1999) ou l'enquête SSIAD1996 la région est toujours en sous-équipement.
Au niveau régional, au 01 janvier 1999, le Val d-Oise est le département qui a le tauxd'équipement le plus faible (10.79).
L'enquête SSIAD 1996 avait fait apparaître que ces services fonctionnaient à plein. Lesdépartements de Paris, de l'Essonne, des Hauts-de-Seine et du Val d'Oise avaient même untaux de fréquentation pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus supérieur au tauxd'équipement.
Il convient cependant de signaler que, du point de vue de la rigueur statistique, la comparaisondes taux d'équipement et des taux de fréquentation entre 1996 et 1999 est à prendre avecprécaution car si les chiffres de 1999 ont bien été calculés avec les données du recensement1999, ceux de 1996 l'ont été sur une estimation INSEE au 01/01/1997, les données en rétro-projection n'étant pas disponibles à ce jour.
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Tableau n°15 : Accueil des personnes âgées en services de soins à domicile
Places installées au 01/01/1999 Places installées au 31/12/1996
nombre Taux équipement Taux équipement Taux fréquentation
75 2 159 12,81 10,4 10,877 697 11,79 15,4 15,478 872 12,90 14,8 14,8
91 625 11,49 14,4 14,592 1 127 11,79 11,5 12,2
93 775 11,90 11,2 11,294 840 11,10 11,4 11,495 539 10,79 13,4 14,4
IDF 7 634 12,00 12,3 12,4Métropole 60 435 13,42 14,6
Source au 01/01/1999 : STATISS 2000 - DRASS - Enquête EHPA - FINESS - SAE.Source au 31/12/1996 : DRASSIF - enquête SSIAD 1996.Population de référence au 01/01/1999 : Recensement de la population de 1999.Population de référence au 31/12/1996 : estimation INSEE de la population au 01/01/1997.Taux d'équipement : nombre de places pour 1000 personnes de 75 ans et plus.Taux de fréquentation : population de 75 ans et plus prise en charge par département par rapportà la population de 75 ans et plus du département.Dans l'enquête SSIAD 1996 les personnes âgées de 75 ans et plus représentaient au cours de lasemaine étudiée 84 % de la population suivie.
2.2.4 Les difficultés de la prise en charge à domicile
a «Maintien»... à domicile » : qui est concerné
Une distinction apparaît fondamentale aux professionnels, selon qu’ils interviennent :- Auprès de personnes qui ont perdu le pouvoir de décider pour elles-mêmes (pas
forcément détériorées, mais socialement affaiblies), dont les besoins de la vie courantenécessitent l’intervention d’un certain nombre d’acteurs, de façon fréquente , lourde et/oudérangeante pour l’environnement.
- Auprès de personnes ayant conservé le pouvoir de décider, quelle que soit la perted’autonomie et quel que soit le caractère dérangeant. Dans ce cas, la personne âgée est leprincipal interlocuteur et organisateur.
La magnitude des problèmes à résoudre est tellement différente qu’elle change la nature desmoyens à mettre en œuvre, au point qu’il a pu être avancé que le terme « maintien àdomicile » n'est utilisé que dans le second cas alors que d’autres termes («aide à domicile,soutien à domicile»…) sont employés dans le cas des personnes décidant pour elles-mêmes.
Ainsi, selon le Dr Joelle Perez (Paris) :
On parle de « maintien » à domicile pour des personnes :
1 - nécessitant l’aide de multiples intervenants pour effectuer des tâches du quotidien qui nesont plus assurées par la personne elle-même, par incapacité réelle ou présumée, de façonfréquente, lourde ou dérangeante pour l’environnement (famille-société)
ET
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2 - ayant perdu le pouvoir de décider pour elles-mêmes (même si elles sont capables des’exprimer), soit par détérioration des fonctions intellectuelles (« incapable majeur »), soitpar affaiblissement social, l’implication de l’environnement dans leur prise en charge nepermettant plus à la personne de prendre une décision seule (n’est plus seule concernée).
Ainsi, on se retrouve face à des personnes pour lesquelles il y a eu transfert de la« responsabilité d’elles-mêmes » vers autrui : famille ou référent sociale. Les choix faits parl’entourage pour cette personne doivent être socialement acceptables (hygiène, argent, prisemédicamenteuse...) car ils doivent en rendre compte, ce qui n’est pas toujours compatibleavec les choix que la personne concernée auraient fait pour elle-même. Ces deux orientationsne sont pas toujours confluentes, les divergences existent parfois entre la volonté du patient etcelle de l’environnement, mais aussi entre les analyses des différents intervenants qui n’ontpas toujours le même point de vue de la situation.
Il y a derrière l'emploi du terme maintien la notion d’une "menace" potentielle qui seraitl’entrée en institution. Cette vision, qui oppose une situation idéale recherchée à un "pis aller"institutionnel est rejetée par les responsables d'établissements, qui soulignent lacomplémentarité nécessaire des deux secteurs. C'est une des raisons qui fait parfois préférer leterme de "soutien à domicile".
b Réponses aux besoins : jusqu'où peut-on aller en ambulatoire ?
On justifie souvent le placement en hébergement collectif gériatrique (foyer logement, maisonde retraite plus ou moins médicalisée, long séjour) par l’augmentation des besoins d’aidetechnique, de surveillance, de soins médicaux. Pourtant, la batterie des services existants enville permet, en principe, de répondre à tous les besoins, comme l’illustre le tableau ci-après(non exhaustif).
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Tableau n° 16 : Services existant en ville
toilette IDE -SSIAD – Auxiliaire de vielever IDE - Kiné - lève maladerepas Aide ménagère - Auxiliaire de vie - gardes
malades - portage repasmédicaments IDE - Auxiliaire de viesortie Auxiliaire de vie - gardes - aide ménagère –
accompagnateur.vie sociale Club – accompagnateur - bénévoles - vacances
– Coiffeur...
Vie quotidienne
argent Administrateur - La PosteMédecine de ville – hôpital - SOS «x»Hop – jour - semaine – HAD - SPBiologie-RadioX-Kiné-Orthoph-Psycholog-Podologue-Ergothérapeute-Assistante sociale...Pharmacie, Matériel...IDE 4x/j - voire garde
Santé
TéléalarmeAssociations. aide rech.de solutionBricolage - grand ménageServices municipaux / CCASAssociation familleHébergement temporaireAccueil de jourTribunal
Aide organisation
Thanathopraxie !SS - CMU- ALD - PSD...Déductions fiscalesCarte Handicapée - VermeilAllocation logement
Finances
Aide aménagement ?
Une partie de ces services est à la charge des patients, et une autre à la charge de la protectionsociale, comme dans les établissements d’hébergement, mais dans des proportions différentes.On obtient même certaines prestations en ville qu’on ne peut obtenir en institution, dès qu’ils’agit d’un établissement médicalisé avec forfait de soins. Certaines maisons de retraite ayantdes « lits de cure médicale » sortent d'ailleurs leurs patients de « section de cure » pourpermettre à ces résidents de bénéficier de prestations libérales plus onéreuses mais mieuxadaptées.
Une première limite peut toutefois se trouver dans la disponibilité de ces services quiest évidemment très variable d’un point du territoire à l’autre, et en particulier, entre zonesurbaines et zones rurales.
Une deuxième limite peut être d'ordre économique, bien que la comparaison des coûtsrespectifs des solutions de maintien à domicile et de vie en institution s'avèreméthodologiquement délicate et fasse l'objet d'appréciations diverses.
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En aucun cas il ne s’agit là d’opposer l’hébergement collectif au domicile, mais plutôt detenter de comprendre ce qui motive le placement non désiré, c’est-à-dire, l’échec du maintienà domicile. Si on observe de façon transversale la population âgée concernée dans lesdifférents lieux de vie, on peut constater que des patients dits très lourds ou très handicapés seretrouvent aussi bien à domicile, qu’en maison de retraite ou en long séjour , idem pour despersonnes valides, ou des personnes nécessitant des aides moyennes. Les critères de"dépendance", tels qu’ils sont habituellement définis, échappent à toute corrélation avec lelieu de vie. Il en est de même pour les critères financiers, familiaux ou médicaux : denombreux établissements pour personnes très aisées se multiplient et elles n’y sont pastoujours par choix, le fait d’être seul ou au contraire d’avoir beaucoup de famille ne permetpas de prévoir s’il y aura un maintien à domicile ou un placement, et enfin, des patientsmédicalement très lourds sont régulièrement soignés à domicile. Il n’y a pas réellement de« logique » "dépendance" - lieu de vie.
c Les limites du maintien à domicile
Il semble que les limites du maintien à domicile se trouvent liées de façon intrinsèque auxlimites des aidants principaux, qu’ils soient familles ou soignants. Cet élément intrinsèqueconfère aux situations rencontrées un caractère imprévisible, résultant de la somme destolérances individuelles qui sont elles-mêmes fonction des personnalités et du vécu de chacun,et peu dépendant de critères objectifs de handicap. Le groupe d’aidants ainsi constitué, estvariable d’un cas à l’autre, et comprend : le patient, la famille (dans toute sa complexité), levoisinage, les infirmières, les aides-ménagères, l’hôpital local, etc...Le maintien à domicile dépendra alors de la capacité de cet environnement à gérer lacomplexité de la mise en œuvre des aides, de façon anticipée et pérenne, en tenant compte deslimites de chacun, et aussi, de la capacité à vaincre les situations de crise inévitables et àl’origine de nombreuse ruptures.
Les critères de fragilité du maintien à domicile sont :
La charge morale« L’aidant principal » est souvent dépassé par le sentiment de «charge» ou de fardeauphysique, psychologique, social, ou financier. Il sent la responsabilité de la vie d’un être cherpeser sur lui. Cette charge pèse sur toute sa vie (familiale, professionnelle et sociale), et n’estlibérée que par la mort. Elle est peu ou pas proportionnelle au handicap ou à la détériorationpsychique, et donc imprévisible.
L’orchestration des aidesLe maintien à domicile réclame un énorme effort d’organisation multi-prestations avec suivi,évaluation des actions menées, et coordination.Les interlocuteurs sont multiples, avec des motivations différentes, voire divergentes. De cefait, les conseils reçus sont également multiples et contradictoires.
La communicationLa communication des informations entre intervenants, et en particulier entre les intervenantsde la ville et de l’hôpital est toujours difficile à organiser.
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Le financierEnfin, la question du coût pour l’ensemble des prestations soins et hors soins n’est pas ànégliger. Souvent les familles préfèrent tabler sur un coût global «tout compris», «sanssurprise», «sans soucis» pour l’avenir, que leur apporte la solution institutionnelle, même sielle s’avère en définitive plus onéreuse.
Au total, au moment de l’entrée en institution l’entourage peut avoir une impression dedélégation de la responsabilité, des imprévus, et des catastrophes sur les plans santé,financiers, familiaux, organisation.Les inconvénients de l’institution pour l’entourage sont cependant importants : culpabilité -sentiment d’échec, perte du pouvoir décisionnel. "Une étude longitudinale réalisée auRoyaume-Uni a montré que 21% des proches continuaient à ressentir des niveaux élevés destress après le placement en institution de leur parent. Cette observation suggère deuxhypothèses : soit il y a, dans le fait d'être le parent d'une personne âgée démente, des causesde stress que le placement en institution ne supprime pas ; soit le placement génère par luimême des formes de stress que le proche ne ressentait pas lorsqu'il la soignait à domicile."(Ritchie K : La démence sénile en France - Inserm 1997).
L’échec du «maintien à domicile» s’explique par la rupture d’un équilibre complexe nepouvant être réduit à la description d’un simple degré de perte d’autonomie. Il s’agit d’undéséquilibre entre la motivation de bien faire et la charge morale, l’organisation, le coût, lacompétence, l’information, la prévention, l’atteinte du seuil de tolérance, le tout dans uncontexte de forte responsabilité. On peut alors assister à un phénomène d’inversion desmotivations d’un ou de tous les acteurs, avec demande de soulagement par le placement.
d Quelles solutions explorer ?
Sans pouvoir traiter de manière approfondie, dans le cadre de cet état des lieux, lespropositions d’action qui devront être faites ultérieurement, il est d’ores et déjà utile dementionner l’existence de solutions potentielles pouvant aider de manière importante à laréalisation de l’objectif de maintien à domicile. Il s'agit d'autant de pistes pouvant guider laréflexion sur les choix de priorités. D’une manière générale, il s’agit d’abaisser le seuil decharge, d’organiser et coordonner les aides et de prévenir les crises.
Ceci peut être réalisé à travers :- La mise en œuvre de principes méthodologiques- Des actions de formation- La mise en place de nouvelles réponses
i Principes méthodologiques
- Identifier un «chef d’orchestre » qui sera le représentant moral de la personne âgée. Il nepeut être prédéfini. C’est la personne la plus investie
- Cet « aidant » ne doit jamais être seul en charge. Il doit y avoir des « conseilleurs »- La présence d’une aide médicale, au mieux représentée par un gériatre est indispensable.
ii Formation
Un double effort de formation doit être fait :
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- En direction des aidants les plus proches : la formation est un élément essentiel de l’aideaux aidants.
- Des professionnels, et en particulier des professionnels de santé, y compris les médecins...
iii Nouvelles réponses
- Gardes tournantes jours et nuit- Aidant « à tout faire ». Les métiers sont actuellement exagérément morcelés- SOS...Réponse à l’urgence- Lits de répit- Systèmes intégrés du «tout compris»- Coordonnateurs- Equipe mobile pluridisciplinaires d’évaluation- Hébergements collectifs investis des familles et de petite taille- Formation des familles (cf ci-dessus)
Il est à noter que certaines de ces solutions sont déjà en train d’être mises en place ouprojetées, soit dans un cadre privé ("assurance dépendance" à systèmes « tout compris » demaintien à domicile), soit dans un cadre public (centres locaux d’information et decoordination gérontologique « CLIC » à coordonnateurs, équipes mobiles d’évaluation …)
Au total l’engagement pour le maintien à domicile implique un débat de société sur la placedes Personnes Agées et l’investissement à y consacrer.
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2.3 L’hospitalisation des personnes âgées
2.3.1 Les urgences
Rappel : Il existe deux types de services d’urgences générales :
Les Unités de Proximité (UP), se situent au sein d’un établissement public ou privédisposant au moins d’un service d’hospitalisation complète de médecine. Elles assurentl’accueil et le traitement ainsi que l’orientation pour les personnes qui ne peuvent êtresoignées au sein de l'établissement.
Les Services d’Accueil et de Traitement des Urgences (SAU) accueillent, sans sélection etde façon permanente, toute personne se présentant en situation d’urgence et reçoit les patientsenvoyés par les UP.
Les personnes âgées : 7% des passages aux urgences en Ile-de-France
A partir des données fournies par les établissements lors des demandes d'autorisation deservice d'urgences, on peut estimer le poids des personnes âgées dans l'activité des servicesd'urgence franciliens.
En moyenne, les SAU accueillent 9 personnes âgées par jour aux urgences, les UP 4. Celacorrespond à environ 7% des passages en moyenne, chiffre légèrement supérieur au poids despersonnes âgées dans la population francilienne (6%).
Ces chiffres, influencés par le poids de la population âgée dans la population générale, sontinférieurs à ceux retrouvés dans les études françaises qui incluent généralement unepopulation plus large (plus de 65 ans ou plus de 70 ans). Ils devront être confirmés à l'avenirpar le recueil continu des indicateurs d'activité des services d'urgences.
Les données par établissement sont présentées en annexe 11.
L’analyse des données de la littérature permet de cerner les principales caractéristiques despassages aux urgences des patients âgés
Des patients adressés par leur médecin traitant
En majorité (70 à 100% selon les études) l'arrivée aux urgences est précédée par laconsultation du médecin traitant qui adresse le patient au service d'urgences. Les patients âgésviennent rarement spontanément aux urgences.
Un taux d'hospitalisation élevé
Selon les données nationales, environ 80% des passages aux urgences des personnes âgéessont suivis d'une hospitalisation, soit 4 fois plus que le taux d'hospitalisation tous âgesconfondus. L'orientation principale se fait en court séjour.
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Un mode de recours des personnes âgées à l'hôpital prédominant
L'hospitalisation en urgence est un mode de recours prédominant chez les personnes âgées,concernant 60 à 80% des malades âgés hospitalisés selon les études. Cette situation qui reflèteen partie les difficultés du maintien à domicile, en particulier en cas d'urgences médico-sociales, est préjudiciable aux personnes âgées sensibles aux ruptures de prise en charge.
Des motifs de recours principalement médicaux et médico-sociaux
Les motifs d'admission aux urgences sont majoritairement médicaux (90 à 95%), le problèmemédical étant isolé ou associé à un problème social. Seulement 5 à 10% des passages sontmotivés par un problème social pur.
Les principaux motifs d'admission rencontrés relèvent de :
• troubles cardio-pulmonaires
• altération de l'état général et symptômes mal définis
• pathologies traumatiques
• troubles neuro-psychiatriques(accident vasculaire cérébral, état confusionnel, troubles mentaux, ...)
Selon les auteurs, 15 à 30% de ces hospitalisations seraient évitables : hospitalisationprogrammable pour bilan ou rééquilibrage d'un traitement, traitement à domicile possible.
Dans le même temps, selon une étude réalisée sur 22 sites de l'Assistance Publique-Hôpitauxde Paris, les personnes âgées hospitalisées en urgence sont plus âgées et présentent, parrapport à l’ensemble de la population âgée hospitalisée, des indicateurs péjoratifs en terme dedurée moyenne de séjour (12,4 j versus 9j) et de pourcentage :
- de séjours multi-unités (11,5 % versus 7%)
- de séjours avec co-morbidité associée significative (8% versus 4%)
- de sorties en soins de suite ou de réadaptation (20,4% versus 13,4%)
- de décès (10,6% versus 5,2%)
Une orientation souvent difficile des personnes âgées polypathologiques vers les servicesd’hospitalisation
Dans une étude réalisée par l'Agence Régionale de l'Hospitalisation-Ile de France en 2000,l'hospitalisation en médecine des personnes âgées polypathologiques à partir des urgences estune difficulté majeure des services d'urgence des SAU.
La fréquence des polypathologies, le découpage hospitalier en spécialités, les difficultés liéesà la sortie de court séjour de ces malades participent à cette difficulté d'orientation.
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2.3.2 Les personnes âgées hospitalisées en service de court-séjour
Un recours élevé aux établissements de santé
Le recours à l’hospitalisation et le taux de présence en court-séjour augmentent fortementavec l’âge.
Tableau n°17 : Taux d'hospitalisation et taux de présence en court-séjour par tranchesd'âge
Taux d'hospitalisation Taux de présence
Tranche d'âge Nombre de séjours pour 1000habitants par an
Nombre de joursd'hospitalisation
par habitant et par an
60-69 ans 255 1,9
70-74 ans 343 2,9
75-79 ans 394 3,6
80-84 ans 475 4,8
85ans et + 507 5,7
Total 75 ans et + 449 5Hospitalisation en court séjour de plus de 24 heures (Hospitalisation >24)PMSI 1999- RGP 1999
En moyenne, près d’une personne âgée de plus de 75 ans, sur deux, est hospitalisée chaqueannée en Ile-de-France.
L’augmentation de la fréquentation hospitalière et l’accroissement des durées de séjour avecl’âge entraînent des taux de présence élevés.
Dans la tranche d’âge des 85 ans et plus, le temps passé annuellement à l’hôpital est trois foissupérieur à celui observé pour les 60-69 ans.
Un risque lié à l’hospitalisation accru
Pour les personnes âgées et surtout très âgées, l’hospitalisation présente un risque certaind’aggravation fonctionnelle et d’institutionnalisation.
La fragilité du grand vieillard, la baisse de son adaptabilité rendent néfaste toute modificationde l’environnement.
Les risques de chutes liées au mauvais repérage des lieux, de malnutrition liés auxchangements d’habitudes alimentaires sont importants.
La fragilité physiologique et en particulier immunitaire des patients les rend particulièrementsensibles aux risques iatrogènes et en particulier nosocomiaux.
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Une part considérable des séjours et des journées
Les personnes âgées représentent une part importante des séjours hospitaliers, et plus encoredes journées, du fait du lien entre l’âge et la durée moyenne de séjour.
Tableau n°18 : Part des personnes âgées dans les séjours et les journées
Part dans total séjours des… % séjours % journées
75-79 ans 15,1% 23,7%80-84 ans 9,0% 15,0%85-89 ans 5,6% 9,7%90-94 ans 2,1% 3,6%95-99 ans 0,4% 0,7%100 et plus 0,0% 0,1%Total 75 ans et plus 15% 24%
PMSI 1999 – H > 24 H
Les personnes âgées de 75 ans et plus représentent 15% des séjours hospitaliers et près de25% des journées d’hospitalisation.
Une durée de séjour croissante avec l’âge
Tableau n°19 : Répartition des séjours, des journées et DMS selon l'âge
Tranche d'âge Nb RSA9 Journées DMS0-9 ans 290 081 1 475 861 5,110-19 ans 97 582 386 014 4,020-29 ans 208 184 985 007 4,730-39 ans 252 190 1 259 248 5,040-49 ans 208 523 1 192 721 5,750-59 ans 220 620 1 423 443 6,560-69 ans 214 456 1 632 378 7,670-74 ans 117 285 995 110 8,575-79 ans 114 780 1 060 971 9,280-84 ans 63 849 649 472 10,285-89 ans 67 785 749 936 11,190-94 ans 30 835 350 814 11,495-99 ans 7 351 83 147 11,3100 et plus 729 7324 10,0Total 1 894 250 12 251 446 6,5Total 75 ans et plus 285 329 2 901 664 10,2
PMSI 1999 – H > 24 H
La durée de séjour augmente avec l’âge, d’une journée par tranche d’âge de 5 ans à partir de70 ans.
9 Pour tous les termes en rapport avec le PMSI, voir annexe 12
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Chez les très âgés, dont les séjours sont abrégés par un décès dans une proportion assezimportante de cas, la durée moyenne de séjour se stabilise.
Les personnes de 75 ans et plus comptabilisent environ 300 000 séjours et 3 000 000 dejournées d’hospitalisation. Leur durée de séjour est de 10 jours en moyenne soit ledouble de celle observée chez les adultes jeunes.
Deux tiers des séjours pris en charge dans les établissements publics et PSPH
Tableau n°20 : Répartition et part des séjours des 75 ans et plus selon le statutdes établissements
RSA 75 ans et plus Poids des 75 ans et plusNombre Pourcentage sur le total des séjours
AP-HP 73 424 26% 14%EPS 82 331 29% 15%PSPH 32 051 11% 18%PRIVE 97 523 34% 15%Total 285 329 100% 15%
PMSI 1999 – H > 24 H
2/3 des séjours des personnes âgées de 75 ans et plus se déroulent dans des établissementspublics et PSPH soit environ 200 000 séjours annuels.
80% de ces 200 000 séjours ont lieu dans des établissements disposant d’un serviced’urgences.
Des établissements publics polyvalents sièges de services d’urgences accueillant le plus grandnombre de personnes âgées
Les établissements accueillant le plus grand nombre de personnes âgées sont lesétablissements publics et PSPH, sièges de SAU (9 entrées par jour en moyenne par SAU) quiréalisent près de 50% des séjours.
Les établissements sièges d’UP réalisent 15% des séjours (3,5 entrées par jour en moyenne)dont 70% sont assurés par des établissements publics PSPH.
Quarante sept établissements hospitalisent la moitié des personnes âgées franciliennes dont :
- 32 SAU,
- 8 UP, 7 de statut public, 1 de statut privé.
La liste de ces établissements est présentée en annexe 13 ainsi que le nombre et le poids despersonnes âgées par établissement.
Au total les établissements publics et PSPH sièges de SAU ou d’UP réalisent plus de60% des séjours des 75 ans et plus.
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Pour leur part, l’ensemble des établissements gérontologiques, représentant une faibleproportion des capacité de court-séjour, accueillent 6,5% des personnes âgées franciliennes.
Moins de retours à domicile et plus de transferts que les malades plus jeunes
Les modes d’entrée
Tableau n°21 : Modes d'entrée des 75 ans et plus comparativement aux malades plusjeunes
ProvenanceDomicile MCO (1) SSR (2) SLD (2) PSY (2)
0-74 ans 96,2% 3,4% 0,4% 0,07% 0,07%75 ans et plus 90% 7,8% 1,2% 1% 0,07%
PMSI 1999 – H > 24 H
(1) par transfert(2) par transfert ou mutation
Les modes de sorties
Tableau n°22 : Modes de sorties des 75 ans et plus comparativement aux malades plusjeunes
ProvenanceDomicile MCO (1) SSR (2) SLD (2) PSY (2) Décès
0-74 ans 92,5% 3,5% 2,4% 0,2% 0,3% 1,1%75 ans et plus 72,3% 8% 11% 2,4% 0,1% 6,2%
PMSI 1999 – H > 24 H
(1) par transfert(2) par transfert ou mutation
Le PMSI ne permet pas d’apprécier le risque d’institutionnalisation, le code «domicile»s’appliquant aussi bien au domicile personnel qu’au domicile de substitution (maison deretraite).
Ceci dit, le domicile comme lieu de provenance et surtout comme lieu de destination estmoins fréquent pour les personnes âgées que pour la population plus jeune.
En revanche, les transferts entre établissements MCO sont beaucoup plus fréquents etconcernent 8% des séjours en mode d’entrée comme en mode de sortie.
11% des séjours MCO des personnes âgées sont suivis d’une hospitalisation en soins de suiteou de réadaptation (SSR), cinq fois plus que ceux de la population plus jeune, soit environ 33000 séjours annuels.
La provenance d’un SSR, d’un soins de longue durée (SLD) ou d’un établissementpsychiatrique est rare, reflet de la faible proportion de situations d’acutisation nécessitant unehospitalisation en MCO.
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Les sorties en direction d’un SLD ou d’un établissement psychiatrique sont peu fréquentes.Dans 6% des cas, le séjour en MCO des plus de 75 ans s'achève par un décès. Cela représenteprès de 18 000 patients âgés décédant en court séjour soit la moitié des décès en court séjour.
Une prise en charge de proximité
Les flux entre départements
Tableau n°23 : Flux entre départements des patients de 75 ans et plus
Séjours de plus de 24 H des 75 ans et plusDépartement de résidence du malade
Départementd'hospitalisation 75 77 78 91 92 93 94 95 HR
75 77,8% 5,5% 5,7% 8,0% 22,4% 14,4% 16,1% 5,8% 35,2%77 0,8% 81,8% 0,1% 1,2% 0,4% 1,8% 1,7% 0,1% 10,7%78 2,3% 0,2% 82,9% 0,6% 4,1% 0,6% 0,4% 2,7% 11,5%91 2,8% 3,3% 1,6% 74,4% 2,0% 1,4% 5,4% 0,2% 7,4%92 7,9% 1,1% 5,5% 4,1% 64,4% 1,6% 3,2% 2,2% 10,6%93 3,2% 4,5% 0,4% 0,3% 1,7% 71,3% 2,5% 4,5% 6,9%94 3,6% 3,3% 0,7% 11,3% 2,5% 6,1% 70,5% 0,5% 8,2%95 1,6% 0,2% 3,2% 0,1% 2,5% 2,8% 0,2% 84,0% 9,3%
Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%PMSI 1999
Tableau n°24 : Flux entre départements des patients des moins de 75 ans
Séjours de plus de 24 H des 0-74 ansDépartement de résidence du malade
Départementd'hospitalisation 75 77 78 91 92 93 94 95 HR
75 83,1% 12,2% 11,2% 13,9% 28,5% 23,4% 23,9% 12,9% 45,2%77 0,5% 68,1% 0,1% 1,1% 0,3% 1,5% 1,2% 0,2% 6,3%78 0,8% 0,1% 72,6% 0,6% 2,4% 0,3% 0,3% 3,2% 5,5%91 0,6% 3,3% 1,3% 65,7% 1,1% 0,3% 2,9% 0,2% 3,9%92 7,7% 1,7% 9,9% 5,8% 60,5% 3,1% 4,1% 4,9% 13,7%93 3,1% 6,8% 0,5% 0,6% 2,0% 63,3% 2,7% 5,1% 6,3%94 3,5% 7,3% 1,3% 12,1% 3,3% 5,5% 64,6% 1,1% 11,5%95 0,7% 0,4% 3,1% 0,2% 1,8% 2,7% 0,2% 72,5% 7,5%
Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%PMSI 1999
Les personnes âgées franciliennes sont en majorité hospitalisées en court séjour dans leurdépartement de résidence :
- 65 à 75% : en Essonne et en petite couronne- 75 à 85% : à Paris et en grande couronne
On retrouve chez les personnes âgées les principaux flux interdépartementaux observés dansl’ensemble de la population. Mis à part pour les Parisiens, les taux de «fuite» des patients âgéssont inférieurs à ceux observés pour la population plus jeune.
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Une morbidité hospitalière faisant appel à toutes les compétences spécialisées, chirurgicales etmédicales
La morbidité hospitalière est appréciée à partir des données du PMSI 10, qui classent lesséjours hospitaliers en groupes homogènes de malades (GHM). Les GHM sont regroupés,selon une méthode développée en Ile-de-France, en pôles d'activités dits "pôles OAP" (OAP =outil d'analyse du PMSI). Il faut noter que certaines caractéristiques des personnes âgéeshospitalisées, polypathologie, existence de problèmes sociaux, sont imparfaitement mises enévidence par le PMSI.Les pôles OAP
Tableau n°25 : Répartition des séjours par pôles OAP chez les malades de 75 ans et pluscomparativement aux malades plus jeunes
Pôles d'activitéNb RSA 75 ans
et plus%
75 ans et +%
moins de 75 ans
AE - Cardiologie 45 635 16,0% 5,4%AA - Digestif 38 177 13,4% 12,5%AB - Orthopédie, Rhumatologie 36 968 13,0% 11,1%AI - Ophtalmologie 27 016 9,5% 2,4%AG - Pneumologie 26 107 9,1% 4,9%AD - Système nerveux 24 528 8,6% 4,8%AX - Autres prises en charge 20 516 7,2% 5,1%AC - Uro-néphrologie 17 960 6,3% 4,6%AF - Vasculaire périphérique 8 918 3,1% 2,3%AP - Peau et tissu sous-cutané 7 711 2,7% 3,1%AO - Endocrinologie 6 814 2,4% 2,6%AM - Hématologie 6 179 2,2% 1,5%AJ - Gynécologie 4 432 1,6% 5,2%AH - ORL, Stomatologie 3 531 1,2% 5,6%AN - Chimiothérapie, Radiothérapie 3 499 1,2% 2,6%AV - Psychiatrie, Toxicologie, Intoxications,Alcool 3 069 1,1% 1,7%AR - Maladies infectieuses (hors VIH) 3 021 1,1% 1,1%AY - Erreurs et séjours inclassables 924 0,3% 0,0%AU - Traumatismes multiples ou complexesgraves 182 0,1% 0,1%AQ - Brûlures 85 0,0% 0,1%AS - Maladie VIH 27 0,0% 0,3%AK - Obstétrique 24 0,0% 12,8%AT - Transplantations d'organes, Greffes demoelle 6 0,0% 0,1%
Total 285 329 100% 100%
Les pathologies cardiologiques représentent la première cause d’hospitalisation des personnesâgées (16%) suivies des pathologies digestives (13,4%) et rhumato-orthopédiques (13%).
10 Pour une explication plus complète sur le PMSI, voir annexe 12
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Viennent ensuite les affections ophtalmologiques (9,5%), pneumologiques (9,1%) et dusystème nerveux (8,6%). On note chez les malades âgés le poids plus élevé des affectionscardiologiques, ophtalmologiques, et, dans une moindre mesure, des affectionspneumologiques et neurologiques comparativement aux malades plus jeunes.
Les GHM médicaux représentent 70% des séjours et sont pris en charge pour les trois quartpar les établissements publics et PSPH
Près de 70% des séjours des 75 ans et plus correspondent à des GHM médicaux.
Tableau n°26 : Répartition des GHM médicaux et chirurgicaux des 75 ans et plus parcatégorie d'établissement
Séjours des 75 ans et plusGHM médicaux GHM chirurgicaux
AP-HP 29% 17%EPS 33% 20%PSPH 12% 10%PRIVE 26% 53%Total 100% 100%
Pour les 3/4, les GHM médicaux sont pris en charge par les établissements publics et PSPH.Les GHM chirurgicaux qui représentent 1/3 des séjours se répartissent également entre lesétablissements publics et privés.
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La répartition en GHM médicaux et chirurgicaux
Les principaux GHM
Moins de trente GHM regroupent 50% des séjours
Tableau n°27 : GHM les plus fréquents chez les 75 ans et plus
GHM Nb RSA 75 et + % % cumulé
51 - Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie 22 617 8% 8%
184 - Insuffisances cardiaques et états de choc circulatoire 12 371 4% 12%
295 - Interventions majeures sur les articulations et greffes demembres 8 684 3% 15%
256 - Gastro-entérites et maladies diverses du tube digestif, âgesupérieur à 69 ans et/ou CMA 8 655 3% 18%
675 - Autres facteurs influant sur l'état de santé 7 637 3% 21%
129 - Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 69 anset/ou CMA 6 313 2% 23%
195 - Arythmies et troubles de la conduction cardiaque, âgesupérieur à 69 ans et/ou CMA 5 512 2% 25%
127 - Œdème pulmonaire et détresse respiratoire 4 742 2% 27%
18 - Accidents vasculaires cérébraux non transitoires 4 717 2% 29%
296 - Interventions sur la hanche et le fémur, autres que lesinterventions majeures, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 4 588 2% 30%
182 - Cathétérismes cardiaques ou coronarographies pour unepathologie autre 4 580 2% 32%
187 - Troubles vasculaires périphériques, âge supérieur à 69 anset/ou CMA 3 696 1% 33%
164 - Pose d'un stimulateur cardiaque permanent sans infarctusaigu du myocarde, ni insuffisance cardiaque congestive, ni état dechoc 3 439 1% 34%
259 - Autres affections digestives, âge supérieur à 69 ans et/ouCMA 3 174 1% 35%
40 - Affections du système nerveux, avec CMAS 3 149 1% 37%
213 - Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon, âgesupérieur à 69 ans et/ou CMA 3 048 1% 38%
198 - Syncopes et lipothymies, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 3 046 1% 39%
128 - Bronchopneumopathies chroniques 3 034 1% 40%
634 - Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux,âge supérieur à 80 ans 2 982 1% 41%
437 - Interventions transurétrales, âge supérieur à 69 ans et/ouCMA 2 904 1% 42%
670 - Rééducation 2 831 1% 43%
343 - Pathologies rachidiennes relevant d'un traitement médical 2 771 1% 44%
420 - Troubles métaboliques ou nutritionnels divers, âge supérieurà 69 ans et/ou CMA 2 762 1% 45%
228 - Interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales,âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 2 736 1% 46%
246 - Tumeurs malignes du tube digestif, âge supérieur à 69 anset/ou CMA 2 724 1% 47%
477 - Prostatectomies transurétrales, âge supérieur à 69 ans et/ouCMA 2 620 1% 48%
587 - Chimiothérapie pour autre tumeur, sans CMA 2 597 1% 48%
136 - Bronchites et asthme, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 2 352 1% 49%
254 - Occlusions intestinales non dues à une hernie, âge supérieurà 69 ans et/ou CMA 2 301 1% 50%
50
Les interventions sur le cristallin constituent le premier GHM avec 8% des séjours. Chacundes autres GHM représente moins de 5% des séjours. Les troubles mentaux d’origineorganique dont les démences (GHM 634) représentent 1% des séjours.
Plus de 30% des séjours classés en médecine et chirurgie lourdes pris en chargemajoritairement par les établissements publics.
La polypathologie du sujet âgé ne peut être qu’imparfaitement estimée à partir des donnéesPMSI du fait de l’hétérogénéité du codage des diagnostics associés dans les établissements.
En revanche, ont peut apprécier par le biais de la classification OAP, la part des séjours lourdsen médecine et chirurgie chez les personnes âgées et leur répartition par catégorie juridiqued’établissements.
En médecine, 32% des séjours des personnes âgées de 75 ans et plus sont classés en médecinelourde. En chirurgie, 36% des séjours des personnes âgées sont classés en chirurgie lourde.
Ces proportions sont supérieures à celles observées pour les séjours de médecine et dechirurgie tous âge confondus : 19% de séjours lourds en médecine, 27% de séjours lourd enchirurgie.
Tableau n°28 : Répartition des séjours de médecine et chirurgie lourdes chez lesmalades âgés par catégorie d'établissements
Séjours des 75 ans et plusMédecine lourde Chirurgie lourde
AP-HP 33% 24%EPS 35% 21%PSPH 13% 13%PRIVE 20% 42%Total 100% 100%
Les établissements publics et PSPH représentent 80% des séjours de médecine lourde, près de60% des séjours de chirurgie lourde.
Les GHM gériatriques
L’échelle des GHM en 1999 a individualisé 4 GHM dits gériatriques :
- GHM 009 : maladies dégénératives du système nerveux, âge supérieur à 80ans,
- GHM 012 : accidents ischémiques transitoires et occlusions des artèresprécérébrales, âge supérieur à 80 ans,
- GHM 634 : troubles mentaux d’origine organique et retards mentaux, âgesupérieur à 80 ans,
51
- GHM 635 : psychoses, âge supérieur à 80 ans.
Ces GHM représentent une faible part des séjours des 75 ans et plus, mais décrivent unepopulation de malades âgés handicapés ou à risque de handicap.
Tableau n°29 : Nombre et répartition des GHM gériatriques par catégoried'établissements
Nb RSA
AP-HP % Public % PSPH % Privé % total %GHM 9 663 36% 698 38% 262 14% 222 12% 1 845 100%GHM 12 289 25% 502 43% 135 11% 252 21% 1 178 100%GHM 634 1 224 41% 1 067 36% 392 13% 299 10% 2 982 100%GHM 635 112 42% 65 24% 56 21% 34 13% 267 100%
Total 2 288 36% 2 332 37% 845 13% 807 13% 6 272 100%
Près de 90% de ces patients sont pris en charge dans le secteur public, essentiellement AP-HPet établissements publics de santé.
52
2.3.3 En soins de suite ou de réadaptation
Les données PMSI11 disponibles pour les soins de suite et de réadaptations ne concernent pourle moment que les établissements publics et PSPH et ne sont pas recueillies de manièreexhaustive : elles permettent d'étudier l'activité de 73% des capacités régionales :
- 75 % des capacités de soins de suite
- 69 % des capacités de rééducation-réadaptation fonctionnelle
Les caractéristiques cliniques et de prises en charge des personnes âgées de 75 ans et plus,sont étudiées comparativement aux patients plus jeunes pour l'activité de rééducationfonctionnelle (rééducations pédiatrique et spécialisée exclues) et de soins de suite (soins desuite pédiatriques et spécialisés exclus). Pour ce faire, ont été sélectionnées les données PMSIdes établissements pratiquant exclusivement l'une ou l'autre de ces activités.
Le poids des personnes âgées, modéré en rééducation-réadaptation fonctionnelle, estimportant en soins de suite : 16,6% des RHA en rééducation, 62% en soins de suite.
2.3.3.A Rééducation fonctionnelle
Un séjour sur six concerne une personne âgée, hospitalisée en premier lieu pour rééducationorthopédique
En rééducation fonctionnelle, l’âge moyen des patients est de 47 ans.
Catégories Majeures Cliniques (CMC)
Tableau n°30 : Répartition par CMC des RHA produits pour les malades de 75 ans etplus comparativement aux malades plus jeunes
en %
CMC75 anset plus
Partdes 75 ans et plus
dans le totaldes RHA
Moinsde 75 ans
16 - Poursuite de soins médicaux rhumato/orthopédique 34,0% 17,4% 32,2%17 - Poursuite de soins médicaux post traumatique 29,0% 22,7% 19,6%12 - Poursuite de soins médicaux neuro-musculaire 11,3% 7,0% 29,8%11 - Poursuites de soins médicaux cardio-vasculaire/respiratoire 11,2% 20,6% 8,6%
14 - Poursuite de soins médicaux sensoriel et cutané 7,9% 38,0% 2,6%18 - Poursuite de soins médicaux amputations 1,3% 20,5% 1,0%60 - Autres situations 1,1% 15,1% 1,3%40 - Réadaptation/réinsertion 1,1% 9,7% 2,1%13 - Poursuite de soins médicaux en santé mentale 0,9% 10,1% 1,7%15 - Poursuite de soins médicaux de nature viscérale 0,8% 13,8% 1,0%30 - Attente de placement 0,5% 53,5% 0,1%
11 Voir annexe 12
53
80 - Gériatrie aiguë 0,5% 100,0% -50 - Poursuite de soins médicaux nutritionnels 0,2% 46,8% 0,0%90 - Erreurs 0,1% 14,4% 0,2%20 - Soins palliatifs 0,1% 60,0% 0,0%99 – Sans objet - - 0,0%Total 100,0% 16,6% 100,0%
Données PMSI année 1999
• les personnes âgées représentent 16,6 % des RHA• Quatre CMC regroupent plus de 80 % des RHA, les deux premières CMC couvrant
60% des situations cliniques. Il s'agit de la poursuites de soins médicaux :- rhumato/orthopédiques (CMC 16) : 34 % des RHA- post-traumatiques ( CMC 17) : 29 % des RHA- neuro-musculaires (CMC 12) : 11,3 %- cardiovasculaires/respiratoires (CMC 11) : 11,2 %
• Les personnes âgées représentent sur l’ensemble de la population des patients derééducation fonctionnelle :
- près de 25% de la pathologie post-traumatique- 21% de la pathologie cardiovasculaire/respiratoire- 17% de la pathologie rhumato-orthopédique- 7% de la pathologie neuro-musculaire
Manifestations Morbides PrincipalesL’ensemble de l’activité couvre 300 MMP. Quatre Manifestations Morbides Principales(MMP) permettent de décrire 50 % des situations cliniques chez les personnes âgées:
Tableau n°31 : Principales manifestations morbides principales des personnes âgées enréadaptation
CMC Code PMSI Manifestations morbides principalesPart
dans le total desRHA
16 Z966 Présence d'implants d'articulations orthopédiques 26%17 Z967 Présence d'autres implants osseux et tendineux 11%17 Z966 Présence d'implants d'articulations orthopédiques 9%17 Z968 Présence d'autres implants fonctionnels précisés 4%
Données PMSI année 1999Il s'agit des soins liés à la présence d’implants articulaires, osseux et tendineux et autresimplants fonctionnels (prothèses totales de hanche, ostéo-synthèses du col du fémur etc).
Score de dépendance et procédures particulières de prise en chargeLes scores de dépendance et les procédures particulières de prise en charge clinique et derééducation-réadaptation sont étudiés chez les malades de 75 ans et plus comparativement à lapopulation plus jeune.
54
Tableau n°32 : Score de dépendance et procédures particulières de prise en charge pourles malades de 75 ans et plus comparativement aux malades plus jeunes en réadaptation
Dép >12 PRRC PRR PCTL PCL
CMC75 anset plus
<=75 ans
75 anset plus
<=75 ans
75 anset plus
<=75 ans
75 anset plus
<=75 ans
75 anset plus
<=75 ans
11 - cardio-vasculaire/respiratoire 4,7% 0,9% 1,3% 2,1% 36,4% 44,7% 0,6% 0,4% 1,3% 4,2%
12 - neuro-musculaire 34,0% 26,6% 12,1% 14,7% 34,3% 42,6% 0,0% 0,3% 2,4% 6,7%
13 - santé mentale 24,3% 8,9% 0,0% 9,2% 5,6% 31,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
14 - sensoriel et cutané 4,2% 5,5% 0,8% 1,4% 10,7% 11,4% 0,0% 0,0% 2,7% 9,9%
15 - viscéral 28,1% 6,5% 0,0% 0,2% 1,1% 1,4% 1,1% 0,4% 0,0% 1,6%
16 - rhumato/orthopédique 4,5% 1,5% 2,4% 3,9% 33,2% 37,8% 0,0% 0,1% 1,7% 2,6%
17 - post traumatique 19,5% 3,2% 1,7% 4,6% 26,2% 32,6% 0,0% 0,0% 1,7% 6,1%
18 - amputations 8,8% 0,5% 0,7% 2,1% 17,6% 11,5% 0,0% 0,0% 15,5% 40,7%
20 - Soins palliatifs 91,7% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25,0%
30 - Attente de placement 6,6% 54,7% 0,0% 7,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 17,0%
40 - Réadaptation/réinsertion 25,8% 2,4% 2,3% 10,5% 6,3% 14,5% 0,0% 0,0% 5,5% 9,4%
50 - nutritionnel 45,5% 48,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 18,2% 0,0%
60 - Autres situations 23,8% 7,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,8% 11,1%
80 - Gériatrie aiguë 55,9% - 0,0% - 0,0% - 3,4% - 3,4% -
90 - Erreurs 11,8% 4,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
99 – Sans objet - 0,0% - 0,0% - 0,0% - 0,0% - 0,0%
Total 13,5% 9,7% 2,9% 7,1% 28,0% 36,3% 0,1% 0,2% 2,0% 5,4%Données PMSI année 1999
13,5% des malades de 75 ans et plus ont un score de dépendance élevé (>12), soit unpourcentage légèrement supérieur à celui observé chez les malades plus jeunes (9,7%).Environ 3 % des RHA des patients âgés comportent une prise en charge de rééducationcomplexe et près de 30 % une prise en charge de rééducation non complexe pourrespectivement 7 % et 36 % des RHA des patients plus jeunes. De même, les prises en chargecliniques lourdes et très lourdes sont moins fréquentes chez les patients âgés.
2.3.3.B Soins de suite
Les personnes âgées représentent près de deux tiers des patients
En soins de suite l’âge moyen des patients est de 73 ans.
55
Catégories Majeures Cliniques (CMC) :
Tableau n°33 : Répartition par CMC des RHA produits pour les malades de 75 ans etplus comparativement aux malades plus jeunes en soins de suite
en %
CMC75 anset plus
Partdes 75 ans et plus
dans le totaldes RHA
Moinsde 75 ans
17 - Poursuite de soins médicaux post traumatique 18,3% 75,3% 9,9%12 - Poursuite de soins médicaux neuro-musculaire 16,7% 58,1% 19,9%13 - Poursuite de soins médicaux santé mentale 12,4% 67,0% 10,1%11 - Poursuites de soins médicaux cardio-vasculaire/respiratoire 12,1% 69,1% 9,0%15 - Poursuite de soins médicaux de nature viscérale 8,0% 51,8% 12,3%60 - Autres situations 6,7% 67,0% 5,5%16 - Poursuite de soins médicaux rhumatho/orthopédique 5,9% 54,0% 8,3%40 - Réadaptation/réinsertion 5,2% 73,4% 3,1%14 - Poursuite de soins médicaux sensoriel et cutané 3,6% 61,1% 3,8%50 - Poursuite de soins médicaux nutritionnels 3,0% 26,5% 13,6%80 - Gériatrie aiguë 2,9% 100,0% -30 - Attente de placement 2,3% 80,8% 0,9%20 - Soins palliatifs 2,2% 56,4% 2,9%90 - Erreurs 0,4% 68,5% 0,3%18 - Poursuite de soins médicaux amputations 0,3% 56,4% 0,4%
99 - Sans objet 0,0% 82,4% 0,0%
Total 100,0% 62,4% 100%Données PMSI année 1999
• Les personnes âgées représentent 62,4% des RHA en soins de suite• Sept CMC regroupent 80 % des RHA des patients âgés, illustration de la polyvalence
de l'activité• Quatre CMC décrivent plus de la moitié des RHA des sujets âgés, dont les deux
premières, plus du tiers. Il s'agit des CMC correspondant à des poursuites de soinsmédicaux :
- post-traumatiques (CMC 17) : 18,3 %- neuro-musculaires (CMC 12) : 16,7 %- santé mentale (CMC 13) : 12,4 %- cardiovasculaire/respiratoire (CMC 11) : 12,1 %
• Les plus de 75 ans représentent parmi l’ensemble de la population hospitalisée ensoins de suite polyvalent, environ :
- 75% des pathologies post-traumatiques
- près de 70% des pathologies cardiovasculaires/respiratoires et de santémentale
56
- plus de 50% des pathologies neuro-musculaires, rhumato-orthopédiques,viscérales, des soins pour amputation et des soins palliatifs
- plus de 25% des pathologies nutritionnelles
• On observe que les attentes de placement et les soins palliatifs correspondent à 2 %des RHA des patients âgés ; les situations d'acutisation (CMC gériatrie aiguë) à 3%.Cependant étant donné les incertitudes de codage de ces situations cliniques, ceschiffres doivent être considérés avec réserve.
57
Manifestations Morbides Principales
L'ensemble de l'activité couvre plus de 2500 MMP.
Les MMP les plus fréquentes chez les personnes âgées pour les quatre premières CMC sont lessuivantes :
Tableau n°34 : Principales MMP pour les CMC 17 – 12 – 13 et 11 en soins de suite
CMCCodePMSI
MMP
Partdans le total des
RHAen %
Z966 Présence d'implants d'articulations orthopédiques 4%S720 Fracture du col du fémur 3%Z967 Présence d'autres implants osseux et tendineux 3%S7200 Fracture fermée du col du fémur 1%
Z968 Présence d'autres implants fonctionnels précisés 1%
S422 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus 1%
17 – Soins posttraumatique
S721 Fracture du trochanter 1%
R268Anomalies de la démarche et de la motilité,autres et non précisés 4%
R262 Difficulté à la marche, non classée ailleurs 2%G819 Hémiplégie, sans précision 2%G810 Hémiplégie flasque 1%G811 Hémiplégie spastique 1%G20 Maladie de Parkinson 1%R410 Désorientation, sans précision 1%
12 – Soins neuro-musculaire
I64Accident vasculaire cérébral, non précisécomme étant hémorragique ou par infarctus
1%
F03 Démence, sans précision 2%
F001Démence de la maladie d'Alzheimer,à début tardif (G30.1)
2%
F009Démence de la maladie d'Alzheimer,sans précision (G30.9)
1%
F322Episode dépressif sévère sans symptômespsychotiques
1%
13 – Soins desanté mentale
F69Trouble de la personnalité et du comportement chezl'adulte, sans précision 1%
I500 Insuffisance cardiaque congestive 1%I501 Insuffisance ventriculaire gauche 1%
11 – Soinscardiovasculaires
etrespiratoires I509 Insuffisance cardiaque, sans précision 1%
Données PMSI année 1999
58
Score de dépendance et procédures particulières de prise en charge
Tableau n°35 : Score de dépendance et procédures particulières de prise en charge pourles malades de 75 ans et plus comparativement aux malades plus jeunes en soins de suite
Dép >12 PRRC PRR PCTL PCL
CMC75 anset plus
<=75 ans
75 anset plus
<=75 ans
75 anset plus
<=75 ans
75 anset plus
<=75 ans
75 anset plus
<=75 ans
11 - cardio-vasculaire/respiratoire 25,5% 12,8% 2,3% 4,5% 4,1% 7,6% 0,5% 2,2% 2,6% 8,5%
12 - neuro-musculaire 43,9% 36,0% 5,8% 7,1% 11,6% 23,6% 0,2% 0,5% 3,9% 5,5%
13 - santé mentale 30,8% 15,4% 0,8% 2,0% 1,1% 4,9% 0,1% 0,5% 1,5% 1,5%
14 - sensoriel et cutané 34,1% 14,4% 0,5% 0,1% 1,5% 2,2% 0,3% 0,3% 4,6% 8,9%
15 - viscéral 26,1% 11,5% 0,0% 0,0% 0,1% 0,2% 1,6% 4,3% 7,2% 16,1%
16 - rhumatho/orthopédique 18,5% 5,5% 5,4% 1,8% 10,5% 20,5% 0,1% 0,5% 2,1% 2,3%
17 - post traumatique 30,5% 12,4% 4,0% 1,2% 9,0% 15,9% 0,1% 0,0% 0,8% 1,2%
18 - amputations 48,6% 16,2% 1,3% 0,0% 2,6% 3,3% 0,0% 0,0% 12,4% 22,4%
20 - Soins palliatifs 74,7% 60,6% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 3,1% 8,4% 9,8% 17,4%
30 - Attente de placement 29,5% 30,0% 0,7% 7,0% 0,1% 0,2% 0,0% 0,1% 1,4% 7,7%
40 - Réadaptation/réinsertion 35,2% 33,3% 1,3% 1,4% 2,9% 7,5% 0,0% 0,0% 1,4% 7,6%
50 - nutritionnels 27,9% 6,4% 0,1% 0,0% 0,1% 1,3% 3,9% 5,6% 12,6% 15,9%
60 - Autres situations 30,8% 17,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,7% 6,4% 6,1% 25,0%
80 - Gériatrie aiguë 63,9% - 0,0% - 0,0% - 1,6% - 7,0% -
90 - Erreurs 26,5% 18,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
99 – Sans objet 21,3% 6,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
Total 33,4% 18,5% 2,5% 2,4% 5,1% 9,7% 0,5% 2,3% 3,5% 9,1%Données PMSI 1999
Plus du tiers des patients âgés ont un score de dépendance supérieur à 12 pour moinsd'un cinquième des malades plus jeunes.
Le poids des soins de base est donc élevé pour cette population.
Environ 5% des patients âgés bénéficient d'une PRR contre 10% des patients plus jeunes. Enrevanche le taux de PRRC est identique pour les deux populations.
Les prises en charge cliniques lourdes et très lourdes sont moins fréquentes chez les patientsâgés.
Ces éléments vont dans le sens de l'hypothèse fréquemment émise selon laquelle il existeraitune discrimination de fait dans l'accès aux soins en fonction de l'âge.
59
2.3.4 L’offre spécialisée en gériatrieLes données qui suivent sont issues d'une enquête initiée par la direction des hôpitaux enfévrier-mars 2000.
Les établissements interrogés étaient l'ensemble des établissements sanitaires comportant deslits, à l'exception des établissements de santé mentale.
Les questionnaires ont été envoyés aux établissements par les DDASS sauf pour l'AP-HP oùils ont été envoyés par la direction de la politique médicale.
297 établissements ont été interrogés, et 256 réponses ont été reçues (86,2 %)
Les taux de réponses se répartissent de la manière suivante :
Tableau n° 36 : Taux de réponse de l'enquête sur la gériatrie dans les établissements desanté par Département
Interrogés Répondants TauxAP-HP 36 32 88,9%
75 69 53 76,8%
77 36 31 86,1%
78 37 34 91,9%
91 32 26 81,3%
92 21 19 90,5%
93 10 10 100,0%
94 27 25 92,6%
95 29 26 89,7%
Total 297 256 86,2%
Tableau n° 37 : Taux de réponse de l'enquête sur la gériatrie dans les établissements desanté par statut juridique d'établissement
Interrogés Répondants TauxCHU 36 32 88,9%
CH 49 43 87,8%
Hôpital local 7 7 100,0%
Privés participants au service public 61 55 90,2%
Privés commerciaux 122 102 83,6%
Privés non lucratifs non PSPH 22 17 77,3%
Total 297 256 86,2%
A noter que les établissements sont identifiés dans le fichier transmis par la Direction des hôpitaux par lenuméro FINESS mentionné sur le questionnaire. 249 ont pu être correctement identifiés mais 7 ont donné unnuméro FINESS erroné et ont donc été traités anonymement : leurs réponses figurent dans les résultatsstatistiques ci-dessous mais ne peuvent bien entendu figurer dans les résultats nominatifs par établissements etdans les cartes.
60
Par ailleurs, un des établissements répondants, l'hôpital Bretonneau à l'AP-HP n'est pas encoreouvert et a donc donné des réponses correspondant à son projet. Le questionnaire de l'hôpitaleuropéen Georges-Pompidou a été envoyé tardivement en décembre 2000, après l'ouverturede cet établissement.
Tableau n° 38 : Catégories d'établissements ayant répondu à l'enquête "gériatrie"
Nombres %MCO isolé 104 40,6%MCO + SSR + SLD/MDR 55 21,6%SSR isolé 48 18,8%MCO + SSR 22 8,6%SSR + SLD/MDR 14 5,5%SLD/MDR isolé 7 2,7%MCO + SLD/MDR 6 2,4%Total 256 100,0%
106 établissements déclarent disposer d'un médecin compétent en gériatrie.
Tableau n° 39 : Etablissements déclarant disposer d'un médecin compétent en gériatrie.
Nombres Dont avecgériatre
%
MCO isolé 104 6 5,8%MCO + SSR + SLD/MDR 55 53 96,4%SSR isolé 48 12 25,0%MCO + SSR 22 9 40,9%SSR + SLD/MDR 14 13 92,9%SLD/MDR isolé 7 7 100,0%MCO + SLD/MDR 6 6 100,0%Total 256 106 41,4%
A noter : seuls six établissements "MCO isolés" déclarent disposer d'un médecin compétenten gériatrie (il s'agit du centre médico-chirurgical de la porte de Pantin, du centre hospitalierprivé Claude Galien à Quincy-sous-Senart dans l'Essonne, ainsi que de quatre établissementsde l'AP-HP : Henri Mondor, Saint-Antoine, Tenon et l'HEGP)
61
Tableau n° 40 : Etablissements déclarant disposer d'un médecin compétent en gériatriepar catégorie juridique.
Nombres Dont avecgériatre
%
CH 43 40 93,0%CHU 32 24 75,0%Hôpital local 7 5 71,4%Privés participants au service public 55 26 47,3%Privés non lucratifs non PSPH 17 5 29,4%Privés commerciaux 102 6 5,9%Total 256 106 41,4%
Il apparaît clairement que les établissements publics sont beaucoup plus souvent dotés degériatres que les établissements privés.
Seuls 42 établissements sur 256 (16,4 %) déclarent avoir organisé une FMC en gériatrie en1998 ou 1999
Consultations :
64 établissements ont une consultation gériatrique, dont 20 sont couplées à un hôpital de jourgériatrique et 18 à une équipe mobile.
Tableau n° 41 : Etablissements déclarant disposer d'une consultation gériatrique.
Nombres Dont avecconsultation
%
MCO isolé 104 2 1,9%MCO + SSR + SLD/MDR 55 47 85,5%SSR isolé 48 1 2,1%MCO + SSR 22 4 18,2%SSR + SLD/MDR 14 3 21,4%SLD/MDR isolé 7 4 57,1%MCO + SLD/MDR 6 3 50,0%Total 256 64 25,0%
62
Tableau n° 42 : Etablissements déclarant disposer d'une consultation gériatrique parcatégorie juridique d'établissement.
Nombres Dont avecgériatre
%
CHU 32 22 68,8%CH 43 29 67,4%Hôpital local 7 2 28,6%Privés participants au service public 55 11 20,0%Privés non lucratifs non PSPH 17 0 0,0%Privés commerciaux 102 0 0,0%Total 256 64 25,0%
La durée moyenne d'une consultation gériatrique varie de "15 à 29 minutes" à "supérieur àune heure", mais c'est cette dernière réponse qui regroupe la majorité des établissements.
La durée moyenne d'obtention d'un rendez-vous varie de moins de quinze jours (30 réponses)à plus d'un mois (13 réponses).
Le nombre de demi-journées hebdomadaires de consultations gériatrique varie de un tous lesquinze jours à 28 demi journées par semaine.
Lorsqu'une orientation spécialisée est déclarée pour la consultation gériatrique, il s'agit le plussouvent de :Consultation mémoire, fonctions supérieures, maladie d'Alzheimer (47 cas)Consultation "troubles de l'équilibre"(24 cas)Consultation "incontinence" (17 cas)Consultation "nutrition" (9 cas)
Un protocole standardisé de réalisation de la consultation est mentionné dans 52 cas.
Ce protocole comporteUne évaluation des aspects cognitifs dans tous les cas (52 cas / 52)Une évaluation des activités quotidiennes dans 51 casUne évaluation des troubles de l'humeur dans 47 casUne évaluation des troubles de l'équilibre et de la marche dans 44 casUne évaluation de l'état nutritionnel dans 43 casUne évaluation du risque d'escarres dans 32 casUne évaluation des autres problèmes cutanés et sensoriels dans 38 cas
63
Les consultations déclarent travailler en liaison avec les professionnels suivants :
Assistante sociale 52Kinésithérapeute 50Infirmier 50Psychiatre 49Spécialiste en ophtalmologie et / ou ORL 46Diététicien 44Neuropsychologue 42Spécialiste en urodynamique 34Spécialiste en rééducation fonctionnelle 33Psychothérapeute 32Ergothérapeutes 30
Le contact avec le médecin traitant n'est mentionné comme systématique que dans 37 cas sur64, régulier dans 18 cas et occasionnel dans 7 cas (2 non réponses).
Un courrier au médecin traitant est fait à chaque consultation dans 59 cas sur 64.
6 établissements indiquent que leurs consultations s'inscrivent dans le cadre d'un réseau ville-hôpital dont 2 dans le cadre d'un réseau d'établissement agréé par l'Agence Régionale del'Hospitalisation d'Ile de France. Un autre type de réseau est mentionné dans 20 cas.
Hôpitaux de jour gériatriques :20 établissements déclarent avoir des hôpitaux de jour gériatriques.
Tableau n° 43 : Etablissements déclarant disposer d'un hôpital de jour gériatrique.
Nombres Dont avecHDJgériatrique
%
MCO isolé 104 1 1,0%MCO + SSR + SLD/MDR 55 16 29,1%SSR isolé 48 0 0,0%MCO + SSR 22 1 4,5%SSR + SLD/MDR 14 1 7,1%SLD/MDR isolé 7 1 14,3%MCO + SLD/MDR 6 0 0,0%Total 256 20 7,8%
Les 20 hôpitaux de jours sont en majorité à l'Assistance Publique- Hôpitaux de Paris (11) puisdans les centres hospitaliers (7). Deux établissements PSPH ont également déclaré avoir unhôpital de jour gériatrique (Notre Dame du bon secours et Notre dame du perpétuel secours).
Une autre source de données sur les hôpitaux de jour gériatriques est fournie par l'associationpour la promotion des hôpitaux de jour pour personnes âgées qui a publié des données sur lesstructures de ses adhérents en 1999. On trouvera ces données en annexe 15. A noter que ladéfinition est différente puisque les structures psychiatriques y figurent, ce qui n'est pas le casdans l'enquête réalisée par le ministère.
64
Equipes mobiles gériatriques :
20 établissements mentionnent une équipe mobile gériatrique. Celles-ci sont définies sedéfinit par la présence d'au moins un médecin compétent en gériatrie et au minimum d'unautre intervenant paramédical ou travailleur social. Cette équipe doit se déplacer dans desservices ou unités autres que ceux auxquels elle est rattachée
Tableau n° 44 : Etablissements déclarant disposer d'une équipe mobile gériatrique.
Nombres Dont avecEquipemobilegériatrique
%
MCO isolé 104 2 1,9%MCO + SSR + SLD/MDR 55 15 27,3%SSR isolé 48 0 0,0%MCO + SSR 22 0 0,0%SSR + SLD/MDR 14 1 7,1%SLD/MDR isolé 7 2 28,6%MCO + SLD/MDR 6 0 0,0%Total 256 20 7,8%
Les 20 équipes mobiles sont presque toutes dans les hôpitaux publics (9 à l'AssistancePublique-Hôpitaux de Paris, 9 en centre hospitalier, 1 en hôpital local). L'hôpital Notre damedu perpétuel secours (PSPH) mentionne également une équipe mobile.
Toutes les équipes mobiles disposent d'un gériatre. Le nombre des autres membres de l'équipevarie de 0 (l'équipe se réduit donc dans ce cas au gériatre) à 9. Ce dernier chiffre étant celuidonné pour le projet de l'hôpital Bretonneau, les équipes existantes actuellement les plusimportantes comportent cinq composantes en plus du gériatre.
Les professions représentées dans ces équipes sont, par ordre décroissant :
Assistant(e) social(e) 13Infirmier(e) 11Psychologue 9Ergotherapeute 4Dieteticien(ne) 4Médecin de Rééduc Fonctionnelle 4Kinésithérapeute 3Spécialiste d'Urodynamique 3Psychiatre 2
14 équipes mobiles sur 20 se déplacent dans le service des urgences. 5 interviennent sansdélai. 4 sont disponibles dans les 24H, 3 interviennent seulement à jours fixes.
17 équipes mobiles sur 20 se déplacent dans les services d'hospitalisation.
65
5 se déplacent dans d'autres établissements, 2 se déplacent dans des établissementsd'hébergement pour personnes âgés autres que celui rattaché à leur établissement et 5 sedéplacent en ville
En conclusion, cette enquête s'est surtout intéressée aux consultations et équipes mobiles,d'autres questions étant peu (hôpitaux de jour, formation du personnel) ou pas (court séjourgériatriques) évoquées.
Elle permet toutefois de révéler l'existence d'un certain nombre d'initiatives. Cependant, cetteoffre demeure lacunaire et hétérogène.
66
2.4 La prise en charge en établissements d’hébergement et en soins de longuedurée
2.4.1 Types d'établissements et densité de l'offre
Au préalable il convient de souligner que le département de Paris présente la particularité degérer des établissements qui ne sont pas implantés sur son territoire mais dans d'autresdépartements de l'Ile-de-France et dans le département de l'Oise. Il s'agit d'établissementsgérés par le Centre d'Action Sociale de la Ville de Paris (CASVP) ou par l'AssistancePublique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) qui accueillent en grande partie des parisiens âgés. Lesétablissements gérés par l'AP- HP concernent les services de soins de longue durée et lesmaisons de retraite, ceux du CASVP les maisons de retraite et les foyers-logements.
L'Observatoire Régional de la Santé d'Ile-de-France, suite à la demande exprimée parplusieurs départements, a publié dans son mini-fichier des établissements pour personnesâgées en Ile-de-France des tableaux redressés au mois de décembre 1999 en réaffectant audépartement de Paris les places occupées par les Parisiens et en ne les prenant pas en comptedans le département d'implantation (voir ci-après tableau n°44). Si ce redressement a poureffet d'atténuer les disparités de l'offre au sein de la région, celles-ci n'en demeurent pas moinsimportantes et les taux d'équipement restent plus faibles dans le centre qu'en périphérie.
67
Tableau n° 45 : accueil des personnes âgées - Nombre de lits installés au mois dedécembre 1999 - taux d'équipement. Tableau comparatif entre capacités redressées[tenant compte de l'origine géographique des patients (AP-HP et CASVP)] et nonredressées.
Structures d'hébergement permanent(ycompris SCM)
Structures médicalisées
Maison deretraite
Logementfoyer Total
SCM maison deretraite
SCMLogement
foyer
Soins de longuedurée Total
redr
essé
Non
Red
ress
é.
Red
ress
é
Non
redr
essé
redr
essé
Non
Red
ress
é.
redr
essé
Non
Red
ress
é
redr
essé
Non
Red
ress
é
redr
essé
Non
Red
ress
é
redr
essé
Non
Red
ress
é
75 Nb 5582 4526 7023 6497 12605 11023 3132 2150 449 342 2927 1656 6508 4148
Tx 33.12 26.85 41.67 38.55 74.79 65.40 18.58 12.76 2.66 2.03 17.36 9.83 38.60 24.61
77 Nb 7884 7884 2380 2380 10264 10264 2354 2354 10 10 1029 1029 3393 3393
Tx 133.42 133.42 40.28 40.28 173.69 173.69 39.84 39.84 0.17 0.17 17.41 17.41 57.42 57.42
78 Nb 8341 8341 3405 3405 11746 11746 3243 3243 20 20 1071 1071 4334 4334
Tx 123.38 123.38 50.37 50.37 173.74 173.74 47.97 47.97 0.30 0.30 15.84 15.84 64.11 64.11
91 Nb 5704 5704 3333 3400 9037 9104 1611 1611 123 139 1036 1391 2770 3141
Tx 104.84 104.84 61.26 62.49 166.10 167.33 29.61 29.61 2.26 2.55 19.04 25.57 50.91 57.73
92 Nb 7017 7123 3396 3556 10413 10679 2667 2769 20 20 1046 1158 3733 3947
Tx 73.43 74.54 35.54 37.21 108.96 111.75 27.91 28.98 0.21 0.21 10.95 12.12 39.06 41.30
93 Nb 2664 2848 3073 3138 5737 5986 1453 1602 17 60 753 842 2223 2504
Tx 40.91 43.73 47.19 48.18 88.09 91.91 22.31 24.60 0.26 0.92 11.56 12.93 34.14 38.45
94 Nb 4604 5114 3452 3686 8056 8800 2362 2852 15 63 1318 1815 3695 4730
Tx 60.82 67.56 45.60 48.69 106.43 116.25 31.20 37.68 0.20 0.83 17.41 23.98 48.81 62.49
95 Nb 5305 5561 2930 2930 8235 8491 1979 2220 57 57 721 939 2757 3216
Tx 106.20 111.32 58.65 58.65 164.85 169.97 39.62 44.44 1.14 1.14 14.43 18.80 55.19 64.38
Nb 47101 47101 28992 28992 76093 76093 18801 18801 711 711 9901 9001 29413 29413IDF
Tx 74.06 74.06 45.59 45.59 119.64 119.64 29.56 29.56 1.12 1.12 15.57 15.57 46.24 46.25
Source : ORS Mini-fichier des établissements pour personnes âgées en Ile-de-France - Décembre1999.SCM : Section de Cure MédicalePopulation de référence : recensement de la population de 1999Taux d'équipement : nombre de lits pour 1000 personnes de 75 ans et plus
68
La densité de l'offre examinée au sein de ce chapitre ne tient pas compte de ce particularismeparisien, les chiffres étant issus de STATISS, source qui a l'avantage de permettre unecomparaison avec les chiffres nationaux. Les taux d'équipement ont été corrigés en lesrecalculant avec les données du RP 1999.
Tableau n° 46 : accueil des personnes âgées - Nombre de lits ou places installés au 1erjanvier 1999 - taux d'équipement.
Structures d'hébergementpermanent (ycompris SCM)
Héberg.Tempor.
Structures médicalisées
Maison deretraite
Logementfoyer
Total SCMmaison
deretraite
SCMlogement
foyer
Soins delonguedurée
Total
75 Nb 5 291 5 441 10 732 73 2 668 260 1 656 4 584
Tx 31,39 32,28 63,67 0,43 15,83 1,54 9,83 27,20
77 Nb 7 608 2 162 9 770 71 2 859 969 3 828
Tx 128,75 36,59 165,33 1,20 48,38 0,00 16,40 64,78
78 Nb 9 349 3 315 12 664 128 3 373 13 1 160 4 546
Tx 138,29 49,03 187,32 1,89 49,89 0,19 17,16 67,24
91 Nb 5 554 3 293 8 847 242 1 762 98 1 587 3 447
Tx 102,08 60,52 162,60 4,45 32,38 1,80 29,17 63,35
92 Nb 7 879 3 366 11 245 29 3 298 1 071 4 369
Tx 82,45 35,22 117,67 0,30 34,51 0,00 11,21 45,72
93 Nb 3 709 2 895 6 604 11 1 645 40 1 030 2 715
Tx 56,95 44,45 101,40 0,17 25,26 0,61 15,82 41,69
94 Nb 7 256 3 873 11 129 68 2 680 95 1 872 4 647
Tx 95,86 51,17 147,02 0,90 35,40 1,26 24,73 61,39
95 Nb 6 472 2 903 9 375 30 2 293 40 931 3 264
Tx 129,56 58,11 187,67 0,60 45,90 0,80 18,64 65,34
Nb 53 118 27 248 80 366 652 20 578 546 10 276 31 400Ile deFrance Tx 83,52 42,84 126,36 1,03 32,36 0,86 16,16 49,37
Nb 416 029 156 781 572 810 7 366 148 995 6 316 83 215 238 526Francemétro. Tx 92,35 34,80 127,15 1,64 33,07 1,40 18,47 52,95
Source : STATISS 2000 - DRASS - Enquête EHPA - FINESS - SAESCM : Section de Cure MédicalePopulation de référence : recensement de la population de 1999Taux d'équipement : nombre de lits ou places pour 1000 personnes de 75 ans et plus
2.4.1.A Les établissements d'hébergement
a Hébergement permanent
La région dispose au 01 janvier 1999 de 80 366 lits installés d'hébergement permanent dont21 124 lits de section de cure médicale. Le taux d'équipement régional pour 1000 personnesde 75 ans et plus est de 126.36, donc très proche de celui de la France métropolitaine qui est
69
de 127.15. Ce résultat est important, car il est une des surprises du RP 1999 : la progressiondes personnes âgées de 75 ans et plus a été plus forte que les estimations utilisées dansSTATISS, et ceci est davantage marqué en France qu'en Ile-de-France, ce qui a eu pour effetd'entrainer un "rattrapage". L' hébergement permanent comprend deux types de structures : lesmaisons de retraite qui représentent en Ile de France 66.10 % du nombre total de lits installéset les logements-foyers qui totalisent le reste soit 33.90 %.
En maison de retraite la région dispose de 53 118 lits installés dont 20 578 en section de curemédicale (SCM). Le taux d'équipement est de 83.52, donc nettement inférieur au taux de lamétropole qui est de 92.35. Paris est de département le moins bien doté (31.39), La SeineSaint Denis a également un taux nettement inférieurs au taux national (56.95) les Hauts-de-Seine (82.45) et le Val de Marne (95.86) des taux proches du taux national alors que lesdépartements de la grande couronne ont un taux nettement supérieur à ce taux (entre 102,08 et138,29).
En SCM le taux d'équipement (32.36) est légèrement inférieur au taux de la métropole(33.07). Paris a le taux le plus faible (15.83) suivie par la Seine-Saint-Denis (25.26) les autresdépartements de la petite couronne disposent de taux voisins du taux régional (Hauts-de-Seine34.51, (Val de Marne 35.40) de même que l'Essonne (32.38). Les autres départements de lagrande couronne ont taux supérieurs au taux de la métropole (entre 45..90 et 49.89). Ladifférence de profil entre petite et grande couronne n'est pas aussi nette qu'en ce qui concernel'ensemble des lits en maison de retraite, mais la croissance du taux d'équipement du centrevers la périphérie reste cependant lisible.
En logement-foyer le nombre de lits installés est de 27 248 dont 546 de Section de CureMédicale. Le taux d'équipement régional pour 1000 personnes de 75 ans et plus (42.84) estnettement supérieur au taux de la métropole (34.80). Paris (32.28), les Hauts-de-Seine (35.22)et la Seine-et-Marne (36.59) disposent de taux inférieurs au taux régional, tous les autresdépartements ont un taux supérieur sans qu'il soit possible de distinguer une répartitiongéographique aussi caractéristique que celle des maisons de retraite : Seine-Saint-Denis(44.45), Val de Marne (51.17), Yvelines (49.03), Essonne (60.52), Val d'Oise (58.11). Si l'onexcepte la Seine-et-Marne on peut cependant noter que, comme pour les maisons de retraite,le taux est croissant du centre vers la périphérie.
En SCM la région dispose de 546 lits installés. Le taux d'équipement (0.86), est inférieur autaux de la métropole (1.40). La Seine-et-Marne et les Hauts-de-Seine n'ont aucun lit installé.
b Hébergement temporaire
La région dispose de 652 lits installés soit un taux d'équipement régional pour 1000 personnesde 75 ans et plus de 1.03. Celui-ci est inférieur au taux de la métropole (1.64). En Ile-de-France, on retrouve comme pour les autres types d'hébergement, une dichotomie entre lecentre et la périphérie avec de très fortes disparités de l'offre (taux entre 0.17 et 4.45). Paris(0.43) et la petite couronne (Seine-Saint-Denis 0.17 - Hauts-de-Seine 0.30 - Val de Marne0.90) ont des taux inférieurs au taux régional ; les départements de la grande couronne ont destaux supérieurs au taux régional, voire au taux de la métropole (Seine-et-Marne 1.20 -Yvelines 1.89 - Essonne 4.45) sauf dans le Val d'Oise où le taux est faible (0.60).
70
2.4.1.B Services de soins de longue durée
On recense au 01 janvier 1999, en France métropolitaine 83 215 lits installés, dont 20 578 enIle-de-FranceLe taux d'équipement de la métropole pour 1000 personnes de 75 ans et plus est de 18.47. Letaux régional est légèrement inférieur (16.16). Comme pour les autres formes d'hébergementon constate de fortes disparités de l'offre (taux entre 9.83 et 29.17) et un taux d'équipementallant croissant du centre vers la périphérie. Paris dispose du taux le plus faible (9.83) ; lestaux des départements de la petite couronne sont inférieurs au taux régional (Hauts-de-Seine11.21 - Seine-Saint-Denis 15.82) sauf dans le Val de Marne (24.73) ; ceux de la grandecouronne sont égaux ou supérieurs au taux de la région (entre 16.40 et 29.17).
En conclusion, au 1er janvier 1999, le nombre de lits ou places dont dispose la région Ile-de-France, traditionnellement considéré comme faible par rapport à celui de la métropole s'estrapproché de celui-ci du fait du vieillissement moindre de la population francilienne. Lesdisparités de l'offre francilienne demeurent assez fortes. En général le taux va croissant ducentre vers la périphérie, même en imputant à Paris le nombre de lits occupés par desparisiens dans les structures implantées dans les autres départements de la région.
2.4.2 Personnes hébergées : enquête AMS
2.4.2.A Personnes hébergées en unités de soins de longue durée
Pendant la période du 10 au 23 avril 2000, la DRASSIF a réalisé une enquête intitulée"AGGIR - Morbidité - Soins" (AMS) dans l'ensemble des Unités de Soins de Longue Durée(USLD) d'Ile-de-France dont 21 de l'AP-HP. Cette enquête est quasi exhaustive puisque seuls4 établissements n'ont pas répondu.
Cette enquête a permis de disposer d'un certain nombre d'informations sur les patientshospitalisés au long cours dans les USLD.
a Répartition géographique
Le nombre de patients par hôpital est assez hétérogène (de 26 à 493), ces effectifs étant liés aunombre de lits de "long séjour" dans chaque établissement.
La Grande Couronne regroupe 42.6 % des patients en long séjour et la Petite Couronne37.7 %. Paris en rassemble 17.9 %. Aux hôpitaux franciliens s'ajoute un hôpital de provincegéré par l'AP-HP, l'hôpital Villemin Paul Doumer localisé dans l'Oise, qui compte 1.8 % de lapopulation étudiée.
L'origine géographique des patients se répartit à peu près équitablement entre Paris (32.7 %),la Petite Couronne (35.5 %) et la Grande Couronne (28.7 %) ; 3.1 % vivaient hors Ile-de-France. La plupart des patients sont hospitalisés dans le département où ils résidaient avantleur admission. Toutefois, si la plupart des patients hospitalisés à Paris sont parisiens, onremarque que seulement 45.5 % des parisiens sont hospitalisés à Paris, en raison notammentde la localisation d'établissements de l'AP-HP hors Paris intra-muros : Petite Couronne 27.5 %
71
de Parisiens et Grande Couronne 24.1 % (Essonne 29.2 %, Val d'Oise 27.2 %). On noteégalement que seuls 30 % des patients hospitalisés en Essonne résidaient dans ce départementet que les établissements des Yvelines accueillent près de la moitié des provinciaux en longséjour en Ile-de-France.
b Données socio-démographiques
Près des 3/4 des patients en USLD en Ile-de-France sont des femmes (74.4 %). L'âge moyendes patients est de 83.2 ans. 56 % d'entre eux ont plus de 85 ans. Les femmes ont en moyenne9 ans de plus que les hommes : leur âge moyen est de 85.5 ans contre 76.5 ans pour leshommes. 64 % des femmes ont 85 ans et plus alors que ce n'est le cas que de 31.7 % deshommes. Inversement, on observe 3 fois moins de 75 ans chez les femmes que chez leshommes : 13.1 % contre 40.6 %.
Plus de la moitié des patients sont veufs. Près d'un sur quatre est célibataire. 13 % sonttoujours mariés.
84 % des patients disposent de revenus inférieurs à 10 000F. Parmi ces patients, plus de lamoitié ont des revenus inférieurs à 5 000F. On note que 11.9 % d'entre eux perçoivent unrevenu en raison de problèmes de santé (PSD, AAH…).
Les professions les plus fréquentes sont employés et ouvriers. Toutefois les catégories desinactifs, femmes au foyer, sans profession antérieure et exclus du système économique sontégalement très représentées.
c Données médicales
83.9 % des patients sont hospitalisés depuis plus de 6 mois dans leur établissement en USLD.Plus de la moitié y sont depuis plus de 2 ans. La durée de séjour moyenne est de 42 mois, soit3 ans et demi.
38.8 % des patients sont très lourdement handicapés (GIR 1). 37.4 % sont confinés au lit ouau fauteuil ou ont les fonctions mentales altérées avec conservation des possibilités de sedéplacer (GIR 2). A l'opposé, on constate que 2.9 % des patients sont complètementautonomes pour les actes discriminants de la vie courante (GIR 6). 2.6 % assurent seuls leursdéplacements à l'intérieur, s'alimentent et s'habillent seuls (GIR 5). Les hommes sont, dansl'ensemble, plus autonomes que les femmes.
64.2 % des patients hospitalisés en USLD en Ile-de-France sont déments. Les femmes sontplus souvent touchées que les hommes : 67.4 % d'entre elles sont démentes contre 54.7 % deshommes. Les patients déments sont globalement plus handicapés que les non déments. Alorsque 86.4 % des patients déments appartiennent aux GIR 1 et 2, ce n'est le cas que de 58.1 %des non déments.
Les patients ont en moyenne 5.9 pathologies chroniques et 0.3 pathologies aiguësdiagnostiquées. 3 patients sur 4 n'ont aucun diagnostic aigu.
72
Les types de pathologies chroniques les plus représentés sont les troubles mentaux et decomportement (84.5 % des patients), les maladies de l'appareil circulatoire (61.8 %) et les"symptômes, signes et résultats anormaux d'examens" (53.9 %).
Les premières pathologies aiguës les plus diagnostiquées sont les troubles mentaux ou ducomportement (12.3 % des patients ayant au moins un diagnostic aigu) et les "symptômes,signes ou résultats anormaux d'examens" (12.3 % également).
d Conclusion
La population soignée dans les USLD est majoritairement féminine (74.4 %) et très âgée (âgemoyen 83.2 ans). 87 % des patients n'ont pas ou n'ont plus de conjoint. Ils disposent derevenus moyens voire faibles (plus de la moitié ont des revenus inférieurs à 5 000F). Leursituation professionnelle antérieure est en rapport avec la faiblesse de leurs revenus : lesemployés, ouvriers et sans profession ou exclus du système économique sont les catégoriesles plus représentées. La quasi totalité des patients sont des franciliens (96.9 %) et la plupartsont hospitalisés dans le département où ils résidaient avant leur admission à l'exception desparisiens. En effet, en raison, notamment de la localisation d'établissements de l'AP-HP horsParis intra-muros, 55.5 % des parisiens sont hospitalisés en Petite ou Grande Couronne. Ladurée de séjour moyenne en USLD est de 3 ans et demi. Les patients sont majoritairement trèshandicapés (76.2 % sont en GIR 1 ou 2) et très souvent déments (67.4 % des femmes et54.7 % des hommes). Les patients souffrent de multiples pathologies essentiellementchroniques (5.9 en moyenne). 3 sur 4 n'ont aucune pathologie aiguë. La pathologie la plusreprésentée est celle des troubles mentaux et du comportement (84.5 % des patients enpathologie chronique et 12.3 % des patients ayant au moins un diagnostic de pathologieaiguë).
2.4.2.B Personnes hébergées en maisons de retraite :
Le volet de l'enquête AMS concernant les maisons de retraite a été lancé par la DRASSIF àpartir de novembre 2000, pour un remplissage des questionnaires par les établissements entrele 27 novembre et le 03 décembre 2000. Les résultats seront disponibles à la fin du premiersemestre 2001.
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2.4.3 Qualité de l’offre en établissement
2.4.3.A De rares données disponibles
a L’enquête Que choisir ? (Le choix d’une maison de retraite Que Choisir Numéro HorsSérie Février 2000).
L’enquête s’est déroulée en deux phases :
• Dans un premier temps, un questionnaire a été adressé à plus de 800 maisons de retraitereparties sur l’ensemble du territoire. Ces maisons de retraite ont été sélectionnées parmiles établissements privés, publics, ou associatifs, à l’exclusion des résidences avecservices, des foyers logement et des unités de long séjour.
• Dans un second temps, il a été demandé aux enquêteurs bénévoles des Unions locales del’UFC-Que Choisir ? de visiter certains de ces établissements de façon anonyme enadoptant la même démarche qu’une personne qui rechercherait une place pour un proche.Ces «visiteurs » devaient observer les lieux et remplir un questionnaire d’une page.
250 maisons de retraite ont été visitées, 186 questionnaires ont pu être exploités.
Les résultats montrent les points suivants :
• Les locaux : bon point pour les chaînes privéesDans l’ensemble, ce sont les chaînes privées (Hotelia, Mapadex, Mapi, Orpea, Tiers Temps,etc.) qui tirent le mieux leur épingle du jeu. Et pour cause, leur parc est relativement récent.L’architecture de ces établissements a été conçue dès le départ pour des personnes âgées (planincliné , ascenseurs, couloirs larges, mains courantes…).
• Les chambres laissent souvent à désirer.«En France, de plus on avance en âge, moins on vous accorde de place. En quelques années,on peut passer de son appartement de 60-70 m2 à un studio en foyer-logement de 30 m2, puisà une chambre en maison de retraite de 16 m2, quand on a les moyens de s’offrir une chambreindividuelle. Sinon, il faut partager avec un inconnu et se contenter de 8 m2 » [Dr. D.Labayle, La vie devant nous. Ed Seuil].
• Les repas : toujours le problème des horaires.La principale critique porte sur les heures de repas : le petit déjeuner servi trop tôt (parfois à6h30) à un âge où l’on pourrait prendre son temps et paresser tranquillement au lit, le matin,et surtout l’horaire du dîner fixé le plus souvent à 18h ou 18h30 (voire même à 17h30) etbeaucoup trop décalé par rapport aux rythmes de vie d’un adulte. " Les personnes qui nepeuvent se déshabiller et se coucher seules sont mises au lit à 18h30 voire plus tôt".
• Les animations : laissez les vivre !Rendue obligatoire par la loi du 30 juin 1975, l’animation brille pourtant par son absence danscertains établissements. « Il n’y a aucune activité, (excepté la télé dans les chambres) nilecture, ni par exemple disques, ou toutes autres choses permettant de couper un peu lasemaine » déplorent de nombreux parents. Il est pourtant rare qu’aucune activité ne soitproposée mais elles ne se déroulent pas toujours dans de bonnes conditions (absence de salle
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spécifique, personnel non qualifié). Pour justifier leurs lacunes dans ce domaine, il n’est pasrare que les directeurs se plaignent de la passivité de leurs pensionnaires.
• Le personnel en nombre insuffisantIl a été demandé aux directions d’établissements de communiquer leurs effectifs de jour, denuit et pendant le week-end, mais chacun a utilisé son mode de calcul et les réponses se sontrévélées inexploitables. En revanche, le manque cruel de personnel qualifié ressortmassivement des témoignages des familles de pensionnaires. Même lorsque les effectifs sonten nombre suffisant, le personnel manque de motivation et de formation. De plus, le turn overest souvent élevé.
• Mauvais traitement : rompre la loi du silenceDe nombreux témoignages sont arrivés au cours de cette enquête, De leur côté, lespermanences téléphoniques de l’association Alma en reçoivent plusieurs milliers chaqueannée. Encore largement ignorée, la violence à l’encontre des personnes âgées s’exercesurtout dans le cadre familial mais elle est aussi le fait des institutions. A côté de la violencephysique proprement dite la maltraitance peut prendre des formes plus sournoises (le risquede chutes implique que l’on attache le résidents au fauteuil ou dans son lit ; faute depersonnel, on oblige les résidents à porter des protections on les laisse au fond de leur lit…).
• Une multiplicité d’instances de contrôleQue choisir souligne que la multiplication des instances de contrôle compromet gravementleur efficacité. Interviennent l’Etat (DDASS, services vétérinaires, DDCCRF, Commissionsdépartementales de sécurité), les services du Conseil général, les services de l’assurancemaladie (CPAM, CRAM, MSA…) les services communaux (commissions municipales desécurité…). Cependant, lorsqu’une coordination départementale existe, la multiplicité desintervenants permet par leurs complémentarités des potentialiser les actions.
b Des enquêtes de la DDCCRF
• Une enquête a été réalisée par les services de la DGCCRF au cours de l’année 1997 dans40 départements et auprès de 197 établissements. Il en ressort que si, d’une manièregénérale, la réglementation est mieux appliquée que par le passé, le taux d’infractiondemeure encore significatif (30% des établissements ont fait l’objet d’un rappel de laréglementation). Les anomalies concernent l’application des règles de publicité des prix,la délivrance de notes, les conditions de facturation des prestations téléphoniques, larédaction du contrat de séjour.
• Enfin 1998, lors d’une nouvelle enquête, la DGCCRF a montré que sur 228 maisons deretraite près de la moitié ne respectaient pas l’obligation de remettre à leurs résidents uncontrat de séjour et d’afficher le règlement intérieur. Même lorsque les contrats sontremis en bon et due forme, ils comportent encore trop souvent des clauses abusives netenant pas compte du modèle adopté par le Conseil national de la consommation en1994.
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c Une enquête de qualité de vie dans des établissement de Gironde
[Dartenuc J.Y. et Al. Etude de la qualité de vie en maison de retraite en Gironde.Comparaison entre le milieu rural et urbain. La revue de gériatrie, 2000 ;25 :463-470]
• Une étude de qualité de vie a été faite entre juillet 1996 et septembre 1997 dans 8établissements de la Gironde, 4 urbains, 4 ruraux. 151 résidents tirés au sort parmi les nongrabataires totaux et ceux ayant un MMS supérieur 18 ont répondu à un questionnaireportant sur la vie quotidienne, la liberté, la santé subjective, les attentes vis à vis del’institution, l’estimation de la qualité de vie.
• L’analyse des réponses montre que la qualité de vie dans les maisons de retraite estglobalement perçue comme satisfaisante par les résidents. Les points suivants ont étédécrits
♦ concernant les conditions de vie en établissement :- Possession d’une clef pour pouvoir fermer la porte de sa chambre- Possession d’un téléphone- Pas de besoin de grande sécurité par rapport aux biens car peu d’éléments
de valeur avec soi- Maintien des marques de respect même si l’utilisation de surnom peut être
souhaitée sur le mode de relations plus personnalisées- Plaisir à participer à des animations (lecture, télévision et fêtes
d’anniversaires.- Possibilité de pratiquer sa religion.- Possibilité de maintenir des relations familiales (visites ou sorties).- Possibilité de garder son médecin de famille.
♦ Concernant l’état physique et psychologique :- Se comparant aux autres, une majorité de résidents s’estime mieux que les
autres- Recherche de sécurité et de l’existence de soins- Estiment que les qualités de l’équipe soignante leur garantit une fin de vie
correcte♦ Concernant la qualité de vie subjective :
Mesurée par une échelle analogique, aucune relation significative n’a été retrouvée entrequalité de vie et l’état de santé physique, le désir de participation à une animation, l’existenced’un handicap, ni la manière dont on se sent dans l’établissement et l’espoir d’y avoir une fincorrecte.
d Des dires de professionnels.
• Selon Monsieur Pascal Champvert (Président de l’ADEPA) 5 à 6% des établissementsfonctionnent dans des conditions indignes de notre pays et de notre époque, il faut lesfermer.
• Monsieur Brunetiere (Chef de la mission Marthe) a constaté, au cours de visites dansdivers établissements, une grande diversité de prix et de qualité dans un mêmedépartement. Il s’étonne par ailleurs de l’importance accordée à la sécurité incendie parles responsables des établissements qui devraient se recentrer sur le bien être despersonnes âgées.
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• « Faute de personnel, les toilettes s’étalent sur toute la matinée. Les résidents ne sont alorslevés qu’à 11 heures. Ils restent au lit 16 à 17 heures d’affilée. Comment voulez vousqu’ils n’aient pas d’escarres. Sans compter les tranquillisants qu’on leur fait ingurgiterpour qu’ils restent tranquilles » Parole d’infirmière.
• Certains soulignent que la mission fondamentale de l’établissement hébergeant despersonnes âgées est de faire vivre les gens, un apport de soins nécessaire au confort n’estqu’une part mineure des besoins.
• Malgré tout on ne peut que louer le dévouement et la gentillesse de certains personnels
2.4.3.B De nombreux outils de mesure de la qualité
Pour le consommateur, la question se pose de savoir quel outil permettrait de lerassurer et lui donner des garanties. L’enquête Que Choisir ? répond en partie à cespréoccupations de même que les procédures de certifications.
Pour les tutelles, l’objectif est de faire rentrer tous les établissements dans unprocessus de recherche de qualité, quel que soit leur niveau de départ. La mise enconcurrence n’est pas souhaitée. L’auto-évaluation, le repérage des points forts et faibles envue d’une contractualisation sur des objectifs à atteindre sont les méthodes retenues.
Une évaluation par un partenaire extérieur pourrait être nécessaire pour assurer unedémarche qualité comme dans les démarches d’accréditation hospitalière.
La démarche qualité a été introduite dans les établissements hébergeant des personnesâgées dépendantes de façon officielle par le cahier des charges prévu par l’arrêté du 26 avril1999.
a Quelques définitions
• Accréditation : Dans le domaine des établissement de santé, l'ordonnance du 24 avril1996 prévoit une procédure externe à un établissement de santé dont le but est d’obtenirune appréciation indépendante de la qualité de cet établissement ou le cas échéant d’un ouplusieurs services ou activités de cet établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et deréférentiels portant sur des procédures, des bonnes pratiques de soins et des résultats.
• Certification : Démarche volontaire ayant pour objet d’attester au moyen d’un certificatdélivré par un organisme tiers, compétent et impartial, qu’un produit industriel, un service,le système qualité entreprise, le personnel enfin est conforme à un référentiel préétabli. Ilexiste, en effet, différents types de certification : produits industriels et services,entreprises, personnel. Il est donc nécessaire que la certification précise le champconcerné, le référentiel utilisé et l’organisme certificateur.
• Evaluation : Mesure visant à apprécier de façon objective les faits et à les comparer auxattentes au moyen d’un référentiel préétabli. Elle peut-être réalisée par les acteurs eux-mêmes (auto-évaluation) ou par un tiers extérieur, tels que pairs ou organismes(évaluation externe, accréditation, audit).
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• Référentiel : Ensemble de références sur lesquelles il convient de s’appuyer pourpermettre une activité d’évaluation objective. Ce référentiel doit s’appuyer sur l’état desconnaissances et « de l’art » et être validé par une autorité compétente.
Certification ou évaluation reposent sur la définition de référentiels.
b Les référentiels qualité : outils de certification développés par les fédérationsd'établissements
La démarche de la certification est une démarche volontaire avant tout. Il s’agit d’un outild’amélioration pour l’établissement et d’aide à la mise en conformité par rapport à un travailélaboré avec des professionnels et des consommateurs.
Rapidement, la communication à l’extérieur peut reposer sur cet outil, une fois que lesétablissements entrent dans une démarche.La discussion autour d’une labellisation ou d’une simple procédure interne à l’établissementdes établissements qui appliquent ce référentiel est d’actualité.
Si la communication est importante, avec un label par exemple, la question se pose alors ducontrôle du respect du référentiel.
Dans un souci d’objectivité pédagogique l’aide de professionnels de la qualité s’est avéréenécessaire. SOCOTEC Conseil, en sa qualité d’expert, a avalisé ce travail en y apportant desaméliorations et des conseils, et l’AFAQ une reconnaissance extérieure potentielle en vued’une certification de service pour les établissements volontaires.
Les référentiels réalisés par les fédérations visent également à éclairer le consommateur aumaximum sur les prestations des établissements, afin qu’il fasse le meilleur choix. Il s’agitde l’aider à sélectionner les établissements. Le consommateur doit avoir une vue synthétiquedu rapport qualité-prix et des prestations fournies par les établissements. Pour l’informationgénérale du consommateur, l’idée d’une classification des établissements, au même titre queles hôtels, pourrait être retenue.
Au moins, trois outils ont été développés par les principales fédérations (outil decertification de l'UNEPPA, référentiels de la FNEAPAD et de la FFEHPA).Ces outils, une fois validés ont été distribué ou vendus aux différents établissements. Destests ont été fait sur des établissements volontaires en phase d’une démarche qualité, un étatdes lieux a été réalisé, dont les résultats ne sont à ce jour pas disponibles.
c Les démarches d’auto évaluation
• du Ministère
Les documents réalisés par le ministère sont destinés à l’accompagnement des acteursengagés dans la démarche d’évaluation de la qualité des établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes (EHPAD). Cette pratique, qui doit devenir systématique, a étéintroduite par la réforme de la tarification de ces établissements mise en œuvre par laréglementation d’avril 1999.
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L’évaluation de la qualité doit être menée sous la forme d’une auto-évaluation effectuée parles établissements eux-mêmes. Il s’agit d’une démarche interne, participative, temps essentielde l’amélioration continue de la qualité. Elle pourra éventuellement être complétée par uneévaluation externe réalisée par des intervenants extérieurs.
Ces évaluations ne remplacent pas les procédures d’inspection et de contrôle ayant pourobjectif le respect de la réglementation et des droits et libertés des personnes.
L’outil pour l’auto-évaluation
L’outil d’auto-évaluation comporte quatre parties, sur neuf colonnes.
1ère partie : Attente et satisfaction des résidents et familles.
2ème partie : Besoins d’accompagnement et de soins des résidents et réponsesapportées.
3ème partie : L’établissement et son environnement.
4ème partie : Démarche qualité.
Colonne 1 : Le thème.
Colonne 2 : Les mots clés.
Colonne 3 : Les items rédigés de façon à favoriser le questionnement et la réflexion.
Colonne 4 : Les sources d’information et/ou indicateurs proposés permettant de fournir leséléments d’une mesure objective (liste non exhaustive).
Colonne 5 : Le niveau de cotation retenu pour l’année en cours.
Colonne 6 : Les points forts.
Colonne 7 : Les points faibles.
Colonne 8 : Les objectifs d’amélioration de la qualité envisagés dans le cadre de la convention
Colonne 9 : Les commentaires et observations recueillis pendant la démarche.
L’auto-évaluation et son déroulement doivent respecter des règles précises, impliquantl’ensemble des acteurs et doit être initiée par la direction de l’établissement.
L’outil d’auto-évaluation a notamment pour but d’aider l’établissement à réaliser un état deslieux initial puis périodique en identifiant ses points forts et ses points faibles au regard de laqualité, afin de l’aider à définir les objectifs d’amélioration nécessaires.
L’analyse vise à l’identification des points forts et des points faibles ainsi qu’à hiérarchiserces points faibles, à partir de critères de gravité et de possibilités d’actions.
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• de Départements (exemple du Val d'Oise)
Réalisé en collaboration entre la DDASS, le Conseil Général et les organismes d’assurancemaladie, il a eu le privilège d’être réalisé plus rapidement que la forme définitive dudocument du ministère. Il est très semblable dans sa structuration et les modalités de réponses.Rempli en autoévaluation par les établissements, il doit contrairement au document duministère être communiqué aux tutelles et sert de base à une inspection précédant lanégociation de la convention tripartite. Testé sur une quinzaine d’établissements les résultatsne sont pas encore diffusés.
d Des grilles d’évaluation définies par les départements
Dans d’autres départements d’Ile de France, l’outil d’évaluation du ministère est préconisémais d’autres peuvent être utilisés. Devant l’incapacité de nombreux établissementsactuellement d’analyser les auto-évaluations en termes de points faibles et forts, ces auto-évaluations sont adressées telles quelles aux tutelles. Celles-ci comportent d’une part : - descritères qui sont des prérequis absolu à la discussion de conventionnement basé sur laréglementation (résultat de la visite de sécurité, taille des chambres, existence d’un conseild’établissement, de contrats de séjours et de règlement intérieur correct…) et d’autre part descritères qui visent l’amélioration de la qualité (existence d’un médecin coordonnateur, qualitédu dossier médical, de soins, qualification des différents personnels, ambiance, plaintes,protocole, heures des repas…)
Au total, on constate qu’il y a eu développement d’une multitude d’outils, probablement dufait de la non reconnaissance d’une compétence spécifique. Cela avait été également le caslors de la mise en place de l’accréditation en milieu hospitalier. Seul le réglementaire a puimposer l’outil développé par l’ANAES. Les modalités d’utilisation des outils sont aussifortement orientés par les désidérata des niveaux départementaux qui sont les tutellesprivilégiées des établissements.
Il manque de plus une vision régionale de la qualité globale des établissements d’Ile deFrance. D’où part-on ? Il serait souhaitable de le mesurer pour fixer des objectifs quantifiablesd’amélioration. Une enquête auprès d’un échantillon d’établissements à partir d’unquestionnaire basé sur le décret du 26 avril 1999 permettrait d’obtenir une première imagerégionale. Un questionnaire pour une telle enquête a été proposé par le groupe de travail (voirannexe 16).
2.4.3.C La sécurité en établissement obstacle à la qualité de vie ?
a Quelques exemples
Il est souhaitable que les personnes âgées personnalisent leur chambre pour éviter la rupturemais une armoire normande n’est pas ignifugeable. Une lampe de chevet est parfois le seulmoyen d’avoir accès à la lumière la nuit de son lit mais la prise est loin d’être réglementaire.Une grand mère se distrait en crochetant un dessus de lit en laine, elle ne pourra pas legarder… L’entrée en maison de retraite coïncide aussi avec la perte de son derniercompagnon de tous les jours, chats et chiens iront au chenil à moins qu’ils puissent,contrairement à l’ancêtre, être gardés par les enfants.
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b Les avancées du projet de décret relatif à la sécurité incendie
2 objectifs :
• la préservation de l’autonomie des résidents dans la conception architecturale,l’aménagement des chambres et des espaces collectifs,
• le souci de maintenir un niveau élevé de sécurité dans des établissements destinés àhéberger des personnes à mobilité réduite, en tenant compte de l’impératif du maintien descoûts d’exploitation et de construction à un niveau raisonnable,
Les avancées :
• Possibilité de créer de petits espaces collectifs dans les zones comportant des locaux àsommeil sans qu’ils soient en cloisonnés, afin de mieux préserver l’autonomie et les lienssociaux des personnes âgées ;
• Dans les unités de vie destinées à l’accueil des personnes désorientées, autorisation defermeture des portes et issues de secours, sous réserve notamment que ce système defermeture soit asservi à la détection incendie dont le déclenchement aurait pourconséquence l’ouverture automatique de ces issues ;
• Préservation des espaces privés par l’acceptation du fait que les portes des chambres desrésidents pourraient être fermées à clé, sous réserve qu’un nombre de clés suffisant aitété mis à disposition du personnel de manière appropriée ;
• Dans le même objectif, seraient exonérés de l’obligation de répondre à des normesnon-feu les aménagements réalisés dans les appartements, tels que tentures et voilages,éléments de décoration et petit mobilier, ce qui permettrait aux résidents de personnaliserleur chambre à leur convenance ;
• Enfin, sous réserve que soient installés des tableaux répétiteurs d’alarme à chaqueétage, il ne serait plus obligatoire d’affecter en permanence du personnel à proximitéde l’armoire de détection incendie et, sous les mêmes réserves, des reports d’alarmepourraient s’effectuer sur des récepteurs autonomes (bip).
Une des demandes récurrentes des professionnels du secteur tendant à modifier uneassimilation particulièrement pénalisante compte tenu de la taille moyenne des établissements,se trouverait ainsi prise en compte.
2.4.3.D Des personnels pour la qualité
a Les "normes" du CROSS Ile-de-France
Le CROSS (comité régional de l'organisation sanitaire et sociale) est uneorganisme consultatif qui réunit des représentants des établissements, des personnels, destutelles, des usagers et qui donne son avis pour l’ouverture des nouveaux établissements. En
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l'absence de normes réglementaires, le CROSS Ile-de-France a défini certains critères qui luiservent de guide pour rendre ses avis. Ces critères amènent les établissements à proposerclassiquement des ratios d’encadrement tout personnel confondu de 0,6 par résident dont 0,3en personnel soignant (médecin, infirmière, aide soignant, kinésithérapeute…), l’activitélibérale étant inclue dans le 0,3 bien que très difficile à quantifier. Lors des visites deconformité des ratios inférieurs aux engagements sont souvent constatés.Ces ratios indicatifs ne prennent pas en compte la spécificité des patients pris en charge(niveau de handicap, soins requis) ni les effets seuil liés à la taille des établissements, ou lesparticularités architecturales des établissements qui parfois nécessitent plus de personnel.
b L’outil de mesure du temps de travail journalier
Basé sur la mesure du temps disponible des personnes directement en contact avec lespersonnes âgées le jour en semaine et en week end. Il a été réalisé au départ par le Dr. Vétel(Centre Hospitalier du Mans) avec des mesures précises de temps de travail des différentstypes de personnels pour réaliser des actes précis (toilette, aide à l’alimentation, audéplacement,…) en fonction du niveau de handicap du résident. Il en est résulté par exemplequ’un résident GIR 1 nécessitait la présence journalière de 3h30 de personnel. Ainsi a étéconçu un diagramme proposant un nombre d’heures journalières de personnel nécessaire pourune maison de retraite en prenant en compte le nombre de résidents et le GIR moyen pondéréde l’établissement.Ce diagramme a été revu et testé dans le cadre du groupe de travail PRS par M. Michelleti(ADEF résidence). Un diagramme avec de nouvelles valeurs a été proposé. Pour l’instant, ilne renseigne malheureusement pas les maisons de retraite ayant un GIR moyen pondéré élevé(> 700) ou les maisons de retraite ayant peu de résidents. Ce diagramme est donc à compléter.Les tests réalisés auprès d’une douzaine de maisons de retraite, comparant les effectifsproposés par le diagramme et les effectifs présents sont similaires et correspondent à un bonfonctionnement des structures lorsque l’organisation est cohérentes. D’autres tests sont encours.
c La définition de ratio par le groupe de travail
La demande du CROSS médico-social auprès du groupe de travail du PRS était de proposerdes ratios d’encadrement (tous personnels et personnels soignants) pour les maisons deretraites en prenant en compte les effets capacités, dépendance des résidents et particularitésarchitecturales. Cette manière d'aborder le problème a suscité rapidement des controverses :au niveau national, la mission MARTHE ne souhaite pas aller dans le sens de la définition deratios, et préfère raisonner sur une convergence des moyens budgétaires des établissements,en faisant porter l'effort sur les plus défavorisés. Certaines fédérations (FNEAPAD, FFEHPA)ont également exprimé leur hostilité à la définition de ratios alors qu'une partie importante del'effort financier reposerait sur les familles et que les pouvoirs publics ne seraient pas toujoursen mesure d'accorder les budgets correspondants aux normes édictées. D'autres fédérations(ADEHPA, UHRIF) sont au contraire très attachées à la définition de ratios, qui leurparaissent un moyen de promouvoir la qualité dans le secteur des personnes âgées, à l'instarde ce qui se passe dans d'autres secteurs, comme celui de la petite enfance.
Le groupe de travail a donc décidé de poursuivre sa tâche de manière pragmatique, enanalysant les besoins en personnel en fonction des moments de la journée et des différentescontraintes (état de santé des résidents, locaux etc…) que connaissent les établissements.Cette analyse des besoins ne saurait déboucher sur la définition de normes de natureréglementaire, qui ne sont évidemment pas de sa compétence. Si des recommandations sont
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édictées, elles ne pourront l'être qu'accompagnées d'une réflexion sur les moyens financierscorrespondants.
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3 Enjeux transversaux
3.1 Hébergement, services, soins : la détermination des besoins quantitatifs
3.1.1 Approches actuelles
3.1.1.A Les textesIl n'y a pratiquement pas de valeur normative dans les textes officiels.Les circulaires internes à l'assurance maladie qui fixent des objectifs pour les SSIAD donnentcomme base de calcul : 4 places pour 1000 personnes âgées de 60 ans et plus.La circulaire DAS/RV2/2000/310 du 06 juin 2000 relative aux centres locaux d'information etde coordination (CLIC) (expérimentation en 2000 et programmation pluriannuelle 2001-2005)précise que "Selon la configuration locale, le CLIC concernera ainsi une population del'ordre de 7 000 à 10 000 personnes âgées de 60 ans et plus en milieu rural ou d'habitatdispersé et de 15 000 en milieu urbain".Dans les deux cas la méthode d'estimation des besoins se fonde sur un ratio calculé enfonction du nombre de personnes âgées de 60 ans et plus. Ce seuil de 60 ans, retenutraditionnellement, correspond en fait à l'âge du passage à la retraite. Il s'agit donc d'uneapproche administrative. Ce seuil n'est pas pertinent pour mesurer l'apparition massive deshandicaps, la cassure se situant autour de 75 ans, mais avec une tendance à se déplacer vers lalimite de 80 ans. La logique sous-jacente au choix de ce seuil pour les CLIC est de prendre encompte la dimension préventive à ce dispositif. Ceci est d'autant plus pertinent que les aidantsnaturels des personnes âgées handicapées ont souvent dépassé la soixantaine.
3.1.1.B Les schémas gérontologiques départementaux
Ces schémas se fondent sur des ratios exprimés en nombre de places rapportées à unepopulation âgées de 75 ans et plus (la limite de 75 ans est celle retenue la plus généralement).Chaque département se donne des objectifs en constatant un déficit ou un excédent parrapport à une moyenne régionale ou nationale.Cette méthode simple mais grossière, n'est pertinente que pour des comparaisons entre zonesgéographiques à un moment donné, mais ne permet pas de projeter des besoins dans l'avenir,car elle ne tient aucun compte des modifications intervenant d'une génération à l'autre,notamment sur le plan de l'état de santé, mais également dans l'expression des besoins.
3.1.2 Perspectives d’avenir
3.1.2.A Les propositions de nouveaux indicateurs (Patrice Bourdelais)
Il n'est pas certain que l'amélioration de la santé des personnes âgées se traduise par unebaisse des demandes, mais que cette demande sera de plus en plus une demande de qualité.Une façon de tenir compte de cette évolution serait d'utiliser la méthode proposée par PatriceBourdelais. Il s'agit de substituer à un âge seuil calculé en nombre d'années vécues depuis lanaissance (60 ans, 65 ans, 75 ans, 80 ans etc…), un âge exprimant un nombre moyen d'annéesrestant à vivre. Bourdelais propose de retenir l'âge seuil auquel il reste dix ans à vivre, enconsidérant que les besoins d'aide vont apparaître dans ces dix dernières années de la vie.
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L'avantage de cette méthode est qu'elle prend en compte l'évolution de l'état de santé despersonnes âgées, car l'espérance de vie s'élève au fil des années, et l'espérance de vie sansincapacité semble suivre une évolution sensiblement parallèle.Elle présente cependant un certain nombre de limites :Elle est plus difficile à mettre en œuvre que le calcul d'un simple ratio à partir du nombre depersonnes âgées de 75 ans et plus.Elle ne prend pas en compte les inégalités de besoins non liées à la santé. L'évolution de lademande, notamment en hébergement spécialisé, ne peut être expliquée que par les seulsfacteurs de santé. Des facteurs complexes influent sur cette demande.Elle ne résout pas le problème de l'objectif que l'on se fixe : comparaison par rapport à une"norme idéale", une moyenne régionale ou nationale ?
3.1.2.B Enseignements de l’enquête « vieillir à Paris »
La méthode repose sur deux enquêtes spécifiques permettant d'identifier des facteurs d'entréeen institution en comparant des échantillon de personnes vivant à domicile (400 personnesâgées de 70 ans et plus domiciliées à Paris) et de personnes hébergées (825 parisiens âgés deplus de 70 ans entrés en institution à Paris ou en région parisienne).L'analyse prospective s'appuie sur les deux enquêtes quantitatives. Elle consiste à repérer lesfacteurs influant sur la décision de maintien à domicile ou d'entrée en institution, puis une foisles facteurs repérés, à formuler des hypothèses sur l'évolution que vont connaître ces facteursà l'horizon 2010. Les différents scénarios bâtis à partir de ces hypothèses ont été discutés etexaminés par un comité d'experts.L'avantage de cette méthode est qu'elle prend en compte des facteurs non liés à l'âge.Ses limites sont les suivantes :- La méthodologie est critiquable : une vraie analyse des facteurs de risque d'entrée en
institution nécessiterait une étude de cohorte longitudinale.- Elle est lourde et coûteuse.- Il est difficile d'extrapoler les résultats obtenus sur l'ensemble des régions françaises.- Les scénarios sont bâtis, à dire d'experts, sur les évolutions prévisibles des différents
facteurs.
Cependant, cette enquête a le mérite d'illustrer la multiplicité des facteurs intervenant dansl'entrée en institution, facteurs dont il faudrait tenir compte pour une véritable analyse desbesoins.
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3.2 La prise en charge des démences
3.2.1 Prévention primaire :
L'absence de traitement curatif pour la plupart des démences et en particulier pour la maladied'Alzheimer conduit à s'intéresser aux possibilités de les prévenir, ou tout au moins deretarder l'apparition des symptômes, ce qui a une grande importance pour des maladiessurvenant le plus souvent à un âge élevé : on estime que retarder d'un an le début de lamaladie permettrait de réduire de 25% le nombre total de cas.
Un colloque européen récent 12 a passé en revue les facteurs de risques ou de protection vis àvis de la maladie d'Alzheimer.
Les recommandations émises ont distingué de nombreuses stratégies de prévention qui, enl'état actuel des connaissances, doivent faire l'objet de recherches ultérieures d'évaluationavant toute tentative de généralisation : c'est en particulier le cas de toute utilisation detraitements préventifs (oestrogènes, anti-inflammatoires, statines…) mais aussi des ateliers destimulation intellectuelle. Si un haut niveau d'éducation est un facteur protecteur identifié, lemécanisme de cet effet est inconnu et rien ne permet pour le moment d'affirmer que lemaintien d'une activité intellectuelle à un âge avancé ait un rôle protecteur direct. Par ailleurs,ce type d'atelier pourrait avoir des inconvénients (stress). Des études randomisées, dont lesrésultats seront connus dans quelques années, sont actuellement en cours.
Par contre, les facteurs de risques vasculaires (hypertension artérielle, facteurs nutritionnels :consommation régulière de poisson, de légumes, de fruits) sont intéressants à considérer. Sileur rôle direct dans la MA ne peut être affirmé aujourd'hui avec certitude, ils peuventcertainement agir sur la composante vasculaire des démences. Par ailleurs, contrôler cesfacteurs est de toute manière recommandé dans le cadre des risques cardio-vasculaires.
Le traitement correct de l'hypertension artérielle chez les personnes âgées apparaît comme unestratégie à mettre en avant dans la prévention des démences.
3.2.2 Prévention secondaire :
3.2.2.A Le dépistage : pas d'actualité
L'insuffisante sensibilité et spécificité des outils diagnostiques actuels, l'impossibilité deprédire avec certitude l'évolution vers la démence de personnes présentant des déficitscognitifs légers et l'absence de traitement curatif font pour le moment écarter toute idée deprogramme de dépistage.
Par contre, il y a actuellement assez d'arguments médicaux, éthiques et socio-économiquespour recommander le diagnostic de démence et de maladie d'Alzheimer, et ce dès le stadeprécoce, chez un patient consultant en médecine générale ou spécialisée. 12 Maladie d'Alzheimer : de la recherche à l'action, recommandations pour les politiques de santé publique en
Europe, Paris 7 & 8 décembre 2000
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3.2.2.B Le diagnostic
La maladie d’Alzheimer, qui représente plus de 70 % des démences, est méconnue dans 30 %à 50 % des cas. Le diagnostic est fait aujourd’hui trop tardivement, en moyenne à un staded’altération des fonctions cognitives correspondant à un Mini Mental Status Examination(MMSE) égal à 17 avec un âge moyen des patients diagnostiqués de 74 à 77 ans selon lessources.
L’apparition de traitements susceptibles de retarder la dégradation des fonctionsintellectuelles et d’améliorer le comportement général des patients dans les formes légères etmodérées de la maladie, la nécessité pour les familles et les malades d’anticiper et des’organiser et l’augmentation prévisible du nombre de patients atteints rendent nécessaire uneamélioration du dispositif actuel.
Celui-ci repose sur un grand nombre d’acteurs dont la coordination paraît insuffisante.
Le repérage des premiers symptômes, pour un patient dont le motif de consultation est uneplainte mnésique le plus souvent, incombe au médecin traitant et est d’autant plus difficile quele stade est précoce. Le médecin traitant doit disposer d’outils simples, non chronophages,permettant de traduire la plainte en trouble. Il adressera si nécessaire le malade à unspécialiste pour confirmer ou infirmer le diagnostic et pour démarrer éventuellement untraitement dont la première prescription est limitée aux médecins spécialistes.
On estime qu’un médecin généraliste, dont la clientèle couvre 500 habitants en moyenne, aura2 à 3 cas prévalents de démences de type Alzheimer dans sa clientèle et un nouveau cas paran.
Les spécialistes intervenant après le repérage des premiers troubles sont neurologues,gériatres ou psychiatres.
L’étude des primo-prescripteurs du principal traitement anti-cholinestérasique, l’Aricept (80% des parts de marché) révèle que parmi ces spécialistes, les neurologues viennent enpremière position (70%), suivis par les gériatres (plus de 20%) puis les psychiatres.
On estime que 50 à 60% des neurologues prescripteurs ont un exercice libéral.Une part importante de la prise en charge est donc organisée à partir de la médecine de ville.
La consultation spécialisée comprend outre l’entretien avec le patient et la famille et l’examenclinique, une évaluation des fonctions cognitives et des activités de la vie quotidienne et laprescription d’examens paracliniques (biologie et imagerie). Elle requière 45 à 90 mn.
Un bilan neuropsychologique (acte non remboursé en ville) et psychiatrique approfondi peutêtre nécessaire, réalisé en milieu hospitalier le plus souvent.
Le diagnostic des cas douteux (estimés à 20% des cas par les experts) nécessite unemultidisciplinarité associant neurologue, gériatre, psychiatre et psychologue formé à laneurogériatrie.
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Cette multidisciplinarité paraît insuffisamment organisée au sein des établissements de santé.Une plus grande coordination des différentes filières hospitalières, neurologique, gériatriqueet psychiatrique est souhaitable, permettant le développement de centres diagnostiquesréférents.
3.2.3 La prise en charge au long cours
Le diagnostic est indissociable de l’élaboration d’un projet de soins, nécessairement médico-psycho-social, incluant le patient et sa famille, reposant, outre sur les prescriptionsmédicamenteuses, sur des stimulations cognitives au stade précoce et le soutien au patient et àson entourage.
Le travail en réseau des professionnels médicaux, paramédicaux et sociaux, hospitaliers et deville, est indispensable à la définition et à la mise en œuvre de ce projet thérapeutique qui seraadapté en fonction de l’évolution de la démence.
Différents acteurs sont impliqués, l’entourage et le médecin généraliste assumant un rôlefondamental, particulièrement en cas de maintien à domicile.
La charge pour les aidants naturels est considérable. La majorité des malades atteints demaladie d’Alzheimer, même à un stade avancé de la maladie, reste au domicile. Leur prise encharge est assurée en premier lieu par leur famille proche, conjoint (72% des cas) ou enfants.Dans le cas du conjoint, celui-ci consacre en moyenne 6,5 h par jour en travail effectif, sanscompter le temps de surveillance. L’investissement majeur que consentent les aidants naturelspeut aller jusqu’à mettre en péril leur santé physique et mentale. Ils sont le plus souventisolés, sans soutien psychologique, sans dédommagement financier alors que certains ont ducesser leur activité professionnelle.
Les aidants naturels expriment un besoin d’information et de formation, de soutienpsychologique, de possibilité de recourir à des solutions de type accueil de jour ethébergement temporaire, et d’aide administrative et juridique.
Les aidants professionnels sont eux aussi confrontés à des sollicitations lourdes qui peuventles conduire à des situations d’épuisement et de désinvestissement.
De fait, les limites du maintien à domicile se trouvent essentiellement liées aux limites desaidants principaux, qu’ils soient familiaux ou soignants. Cet élément confère aux situationsrencontrées un caractère imprévisible, résultant de la somme des tolérances individuelles quisont elles-mêmes fonction des personnalités et du vécu de chacun, et peu dépendant decritères objectifs de handicap.
On retrouve donc là le phénomène de rupture d'équilibre qui a été décrit pour le maintien àdomicile en général (cf § 222B)
- Les établissements d’hébergement ont pour leur part un rôle important à assumer dans laprise en charge au long cours des personnes atteintes de démence.
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Des solutions de type « cantous » en cas d’hébergement définitif et d’accueil de jour doiventêtre développées, avec mise en place d’activités visant à préserver le plus longtemps possiblel’autonomie physique et psychique des résidents : entretien et stimulations des fonctionscognitives, maintien des capacités relationnelles au travers d’ateliers pédagogiques, voireactivités spécifiques type art-thérapie ou musicothérapie.
La mise en place des accueils de jour, fondamentaux pour permettre le maintien à domicile deces patients et soutenir l’entourage, s’opère lentement en Ile-de-France. Aujourd’hui, 17%seulement des établissements d’hébergement franciliens, soins de longue durée inclus, ontdéveloppé une prise en charge en accueil de jour, avec des variations importantes selon lesdépartements :
Tableau n°47 : Nombre d'établissements d'hébergement déclarant développer un accueilde jour
Nombred'Etablissements
Nombre d'établissementsdéveloppant un accueil de
personnes âgées pendant lajournée seulement
%
PARIS 183 17 9%
SEINE-et-MARNE 148 23 16%
YVELINES 160 28 18%
ESSONNE 139 38 27%
HAUTS-de-SEINE 155 21 14%
SEINE-SAINT-DENIS 86 13 15%
VAL-de-MARNE 125 24 19%
VAL-d'OISE 125 27 22%
TOTAL ILE-de-FRANCE 1121 191 17%
Source : Guide ORS Ile-de-France 2000
Dans le cadre du soutien au maintien à domicile de ces patients, des expériences d’hôpitauxde jour ont vu le jour développant, outre le diagnostic, des prises en charge à viséerééducative (stimulations cognitives, ateliers de groupe). Ces hôpitaux de jour sont dirigés pardes gériatres ou, plus rarement, par des psychiatres. On ne dispose pas d’élémentsd’évaluation sur ce mode de prise en charge, en particulier d’éléments comparatifs à l’accueilde jour.
Des « hospitalisations de répit » sont parfois assurées par les établissements de soins de suite.En l’état actuel des connaissances, cette modalité de prise en charge ne semble pas devoirêtre préconisée. Si elle permet, dans le contexte actuel de carences en structures de soutien aumaintien à domicile, d’apporter une réponse à des situations souvent dramatiquesd’épuisement de l’entourage, celle-ci n’est que transitoire. Dans une récente enquêtemulticentrique comparant l’impact sur la qualité de vie des aidants, de différents modes deprise en charge des malades atteints de démence de type Alzheimer, ces hospitalisations de
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répit sont apparues moins favorables que d’autres modes de prise en charge (maintien àdomicile renforcé, cantous).
D’une manière générale, il paraît nécessaire de renforcer et de soutenir le maintien àdomicile par l’abaissement du seuil de charge, l’information et la formation des aidantsnaturels et des soignants, l’organisation et la coordination des aides, la prévention descrises et, en cas d’institutionnalisation, par l’accompagnement des aidants à cettemodification du mode de prise en charge.
- La prévention et la prise en charge des problèmes somatiques associés à la démence(escarres, dénutrition, troubles de la marche, troubles de la déglutition, pneumopathie, douleuret fin de vie, etc…) en ville et en établissement de santé est difficile en l'absence d'expertisegériatrique.
- Le rôle des équipes psychiatriques dans la prise en charge au long cours des patients atteintsde démence et dans le soutien de l’entourage, aidants naturels et soignants, doit être souligné.Leur implication, variable selon les secteurs, semble généralement insuffisante. Ces équipesdevraient intervenir dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement dansle cadre de la psychiatrie de liaison et participer aux coordinations et réseaux gérontologiques.
Il paraît nécessaire qu’une politique psycho-gériatrique soit définie par les secteurs depsychiatrie. Celle-ci peut être organisée de façon intersectorielle et doit intégrer la réponseaux situations de crises psycho-comportementales.
Ces crises constituent un problème spécifique qui toucherait 15% des patients atteints dedémence dans une forme dont la gravité nécessite une hospitalisation (Girard). Une causeorganique doit toujours être recherchée. La prise en charge de ces crises nécessite lacollaboration des équipes gériatriques et psychiatriques.
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3.3 La prévention de la maltraitance
La prise de conscience de la maltraitance envers les personnes âgées est un phénomèneémergent. Il a fallu 8 ans de 1987, à l'occasion du rapport du Professeur Robert Hugonot auConseil de l'Europe, à 1995, date de création de Allo-Maltraitance Personnes Âgées (Alma) àGrenoble, pour que cette notion commence à se répandre dans les milieux institutionnels etdans le public.
En 1999, la problématique de la maltraitance envers les personnes âgées n’était inscrite quedans un seul schéma gérontologique en Ile-de-France.Néanmoins, cette prise de conscience évolue rapidement et elle amène incontestablement àjeter un nouveau regard sur la personne âgée et à réévaluer la plupart des attitudes, descomportements, des procédures et des structures la concernant.
3.3.1 Définitions
Il est plus facile de décrire les diverses situations relevant de la maltraitance que d'en donnerune définition globale. A la suite des travaux d'Alma, il est généralement convenu d'appelermaltraitance, la conséquence d'une violence mal ou non gérée. La violence pouvant êtredéfinie comme : "tout acte ou omission commis par une personne (ou un groupe) s'il porteatteinte à la vie, à l'intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d'une autre personne (oud'un autre groupe) ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit àsa sécurité financière".
Il est classique de différencier les violences et les négligences.
Les violences peuvent être :
Physiques à type de gifles, brûlures, ligotage (c'est-à-dire contention abusive), séquestrationset bousculades de toutes sortes ;Psychologiques qu'il s'agisse de menaces, chantage, harcèlement, infantilisation, tutoiementimposé, culpabilisation, intolérance sexuelle, non prise en compte de la parole ;Financières : vol de chéquier, procuration abusivement obtenue ou utilisée, économiesimposées, détournements de toutes sortes, testaments extorqués, etc. ;Médicamenteuses enfin, qui peuvent être par excès comme l'utilisation abusive deneuroleptiques ou par défaut comme la non prise en compte de la douleur aigüe ou chronique.
Les négligences peuvent être :
Actives qu'il s'agisse de placement autoritaire en institution, de privation de visites,d'interdictions de toutes sortes ;
Passives à type d'oubli, d'indifférence, de manque d'aide.
Il est à noter que, dans l'immense majorité des cas, les maltraitances sont mixtes et que ceci nefavorise pas l'établissement de statistiques claires.
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A cette classification à partir de la nature de la maltraitance il est possible d'ajouter une autreclassification basée, elle, sur l'intentionnalité faisant apparaître deux grandes catégories :
les maltraitances volontaires,
et les maltraitances par inadvertance, vraisemblablement les plus nombreuses, les plusinsidieuses, relevant le plus souvent de l'ignorance, de l'incompétence ou encore dudépassement des possibilités individuelles et génératrices d'une profonde culpabilité.
3.3.2 Données sur l’ampleur du problème
Aucune étude globale de population n’a été réalisée à ce jour afin de mesurer l'ampleur réelledu phénomène de la maltraitance.
Afin de cerner l’importance de ce phénomène en Ile-de-France, plusieurs enquêtes ont étéréalisées par le Groupe de travail. L’une a concerné à la fois les services déconcentrés duMinistère de l’Emploi et de la Solidarité en Ile-de-France et les Présidents de Conseil général.La seconde a porté, d’une part sur le service social des établissements de l’AssistancePublique-Hôpitaux de Paris et, d’autre part, sur les assistants de service social de la CRAMIF.
Enfin, une démarche a été entreprise auprès du Ministère de la Justice, plus précisément aubureau des études de la Direction des affaires criminelles.
3.3.2.A La vision des services départementaux
Chacun des huit départements de l’Ile-de-France a répondu au questionnaire qui lui a étéadressé au cours du mois de juin 2000 (voir annexe 17 sur le questionnaire et le tableausynoptique des réponses)
§ Sur le nombre de situations de maltraitance enregistrées, trois départements ont déclaréavoir reçu, en 1999, moins de 10 situations (Paris, la Seine-Saint-Denis et le Val d’Oise),deux départements en ont compté de 10 à 20 (la Seine-et-Marne et les Hauts-de-Seine), lesYvelines en ont dénombré de 20 à 50. Seuls les départements de l’Essonne et du Val-de-Marne ont relevé plus de 50 situations de maltraitance, avec une prépondérance desproblèmes en établissement pour l’Essonne (43 situations) alors que c’est l’inverse dans leVal-de-Marne (60 situations à domicile et 10 en établissement).
A domicile, les signalements émanent principalement d’assistants de service social, deservices de soins infirmiers, de la famille ou de voisins, exceptionnellement d’intervenantslibéraux.
En établissement, l’origine des signalements provient essentiellement de la famille durésident, puis du personnel de l’établissement.
Au total, c’est plus de 200 situations de maltraitance qui ont été répertoriées au cours del’année 1999 sur l’ensemble des services départementaux de l’Etat et des Conseils générauxd’Ile-de-France.
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Parmi ces situations, une trentaine de signalements a été adressée aux juges des tutelles parcinq départements (trois départements n’ont pas été en mesure de répondre) et un peu moinsde 30 situations ont fait l’objet d’un signalement au Procureur de la République (deuxdépartements n’ont pas répondu).
3.3.2.B Le recensement des services sociaux de l’AP/HP et de la CRAMIF
Un autre questionnaire a été élaboré par les membres du groupe de travail à destination dupersonnel du service social de l’AP/HP et de la CRAMIF pour les situations de maltraitance àdomicile.
§ Dans les 30 établissements de court séjour, de soins de suite et de longue durée del’AP/HP qui ont répondu à l’enquête (sur 37 établissements concernés) 400 assistantessociales, soit 80 % du personnel social, ont été confrontées, en 1999, à 516 situations demaltraitance soupçonnée ou avérée, sachant que près de 100.000 personnes de plus de 60ans avaient été admises dans les services hospitaliers de l’AP/HP la même année. Cinqéquipes du service social hospitalier n’ont cependant rencontré aucune situation en lienavec la maltraitance de personnes âgées.
Parmi ces situations sociales qui ont touché les adultes vulnérables de 60 ans et plus, 29signalements ont été adressés au Procureur de la République alors que 172 demandes deprotection juridique (mandat spécial, sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle) ont ététransmises aux autorités judiciaires, ce qui représente au total 39 % des situations rencontrées.
Par ailleurs, 195 situations ont été perçues comme potentiellement porteuses de risque et 120situations n’ont pas eu de suite particulière.
§ Le même questionnaire a été diffusé à l’ensemble des assistants de service social de laCRAMIF en charge d’un secteur géographique d’Ile-de-France.
271 travailleurs sociaux ont répondu à ce questionnaire, soit un taux de réponse de 70 %.
Sur cet échantillon représentatif, 120 assistants sociaux (44 % des réponses) n’ont pas étéconfrontés à une situation de maltraitance en 1999.
434 situations de maltraitance soupçonnée ou avérée ont été relevées dont :
⇒ 174 ont été perçues comme potentiellement porteuses de risque⇒ 167 n’ont pas fait l’objet d’une suite particulière⇒ 73 situations ont été portées à la connaissance des services judiciaires pour envisager une
protection⇒ 20 signalements ont été formulés auprès des services du Procureur de la République.
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3.3.2.C L’approche du Ministère de la Justice
Une investigation a été menée pour connaître le nombre de crimes et délits commis àl’encontre des personnes âgées en Ile-de-France. En fait, les statistiques de la Chancellerieconcernent les infractions d’abus de vulnérabilité des personnes majeures, étant donné que le" caractère général de l’incrimination ne permet pas d’identifier les situations de faiblesse quiseraient liées spécifiquement à l’âge (exception faite des délits protégeant les mineurs )".
Par voie de conséquence, les éléments communiqués concernent les personnes majeuresparticulièrement vulnérables en raison de leur âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’unedéficience physique ou psychique ou d’un état de grossesse et cela sur tout le territoiremétropolitain (cf. annexe 18).
Sur ces données globales, on relève que de 1994 à 1998, le nombre de crimes (meurtre,violence mortelle, torture, viol) est resté stable en France (moins de 70 cas par an).
S’agissant des délits, on note une évolution importante de ces infractions. Celles-ci ont évoluéde 702 en 1994 à 1835 en 1998. Ont particulièrement progressé les abus d’ignorance ou defaiblesse (de 8 à 386), ce délit ayant été pris en considération par le nouveau code pénal de1994, les vols (104 à 337) et les escroqueries (de 9 à 68 cas) qui peuvent concerner lespersonnes vulnérables âgées.
3.3.3 Perception du problème
L’impression dominante aujourd’hui, c’est que le recensement des situations de maltraitancen’est pas exhaustif. Des interrogations persistent sur les circuits de procédures à utiliser, qu’ils’agisse des personnes âgées, en fonction de l’information dont elles disposent, ou bien destravailleurs sociaux de secteur.
La perception du phénomène de la maltraitance est extrêmement variable d'un individu àl'autre, d'une institution à l'autre.
Dès que l'on communique au niveau des professionnels et du public, que l'on explique lanotion de maltraitance et que l'on exprime clairement qu'elle n'est pas une fatalité pour lapersonne âgée et qu'elle doit être révélée, le nombre des signalements s'accroîtconsidérablement et tout particulièrement à partir du public des personnes âgées elles-mêmes.
Cette perception interindividuelle est directement liée à l'ambiguïté qui entoure la définitionde la maltraitance, ambiguïté pour une large part culturelle tant il apparaît encore normal àbeaucoup que la personne âgée soit appelée à connaître un vieillissement fondamentalementpathologique dans un contexte d'isolement progressif, de douleur chronique et de privationprogressive de citoyenneté.
Pour nombre d'institutions, n'est véritablement perçue que la maltraitance que l'on pourraitdéfinir comme médico-légale, celle qui devrait justifier un dépôt de plainte, alors que lesmaltraitances psychologiques et les négligences "ordinaires" s'inscrivent dans un contextegénéral à la limite de la normalité.
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Cette appréciation réductrice de la maltraitance est également le fait de nombre deprofessionnels qui ont quelque difficulté à concevoir que leur comportement professionnelpuisse être maltraitant, alors qu'ils n'ont, bien entendu, aucune volonté de nuire.
Il apparaît que cet élément est de nature à varier considérablement en fonction des efforts decommunication qui pourront être faits dans l'avenir.
3.3.4 Réponses actuellement apportées en Ile-de-France
Des informations recueillies par le questionnaire adressé aux huit départements de l’Ile-de-France, il ressort que trois départements ont mis en œuvre un dispositif particulier en matièrede prévention de la maltraitance des personnes âgées, à savoir le Val-de-Marne, l’Essonne, etles Yvelines.
3.3.4.A Dans le Val-de-Marne :
Le Conseil général a créé, en 1990, un service spécifique « Accueil-Information » quipropose aux personnes âgées, handicapées et à leur entourage des informations relatives à lalégislation d’action sociale, aux établissements et services d’aide à domicile, afin de leurpermettre de faire des choix de lieux de vie adaptés.
Peu à peu, ce service devient une cellule d’appui proposant aussi aux professionnels desstratégies d’interventions médico-sociales en faveur des adultes vulnérables, c’est-à-dire lespersonnes âgées, handicapées et incapables de se protéger.
Par ailleurs, des journées de sensibilisation sont proposées, par les services départementaux,aux professionnels de l’action sociale :
• L’une en avril 1996 a eu pour objet la maltraitance des personnes âgées ;• L’autre, en novembre 1999 s’est intéressée à l’aide aux aidants.
Enfin, un schéma départemental d’action sociale en faveur des personnes âgées a été adoptéen 1998 proposant notamment une sectorisation gérontologique, sur la base d’un découpagegéographique du Val-de-Marne en 7 unités.
Cette sectorisation a pour but de promouvoir une coordination des actions gérontologiquesafin :
• d’améliorer les modalités de concertation entre services et intervenants auprès despersonnes âgées ;
• d’optimiser les moyens existants, de rendre les offres de service plus lisibles, d’évaluer lesbesoins exprimés et les réponses apportées par les dispositifs actuels.
Dans ce contexte, le service « Accueil-Information », composé d’une responsable, de troisassistants sociaux, trois rédacteurs administratifs et d’un secrétariat propose depuis septembre2000, un correspondant du service pour chaque secteur gérontologique comme à chacune des20 circonscriptions d’action sociale.
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3.3.4.B En Essonne:
Trois actions ont été conduites simultanément et en coopération :
• Une cellule de coordination inter-institutionnelle,• Un dispositif associatif Age-Alma,• Un groupe de travail sur les personnes particulièrement vulnérables (PPV).
a La cellule de coordination.
Elle a été créée en 1998 pour répondre aux situations de maltraitance et de dysfonctionnementdes établissements accueillant des personnes âgées. Composée de représentants de laDirection des Interventions sociales et de la santé (DISS), de la DDASS, de la DDCCRF, eten tant que de besoin, de la DDTEFP, du SDIS, de la brigade financière et des services duProcureur de la République, elle est chargée notamment de recueillir les plaintes concernantles personnes âgées en établissement, de les instruire, mais aussi d’émettre des préconisations,avec mise en demeure des responsables des structures d'accueil.
b Le Dispositif Age-Alma
Il est basé sur un principe fort de partenariat entre les structures médico-sociales concernées etl'Association gérontologique de l'Essonne, traduit par des conventions pluri-annuelles.
Après une conférence de presse qui s'est tenue à Paris en septembre 1999, une importantecampagne de communication à destination du public a été menée, par voie de presse etd'affichage en octobre et novembre 1999. Huit réunions d'information se sont tenues danschacun des secteurs gérontologiques définis par le schéma départemental des personnes âgéesadopté le 3 juin 1999 avec le concours d'élus locaux, de professionnels de santé et detravailleurs sociaux. Enfin, une première rencontre interdépartementale s'est tenue, le 17novembre 1999 à Evry, sur le thème "dépister, prendre en charge et prévenir la maltraitanceenvers les personnes âgées".
Le centre d'écoute téléphonique fonctionne depuis le printemps 1999, quatre demi-journéesavec une écoute physique au téléphone, le reste du temps par répondeur interposé. Il aenregistré en moins de deux ans, plus de 1700 appels dont 60 % proviennent de l'extérieur dudépartement de l'Essonne et pour l'essentiel de la région Ile de France. Dans ce cadre, 360situations de maltraitance, principalement à domicile, ont généré l’intervention d’un référentALMA.
Les dossiers sont traités le plus possible localement ; il est fait largement appel aux assistantessociales de la CRAMIF pour étayer les dossiers et effectuer des enquêtes sociales.
Selon le principe général des centres Alma, le dispositif comprend :
Un Comité de Pilotage interdisciplinaire de 32 membres constitué de représentants del'ensemble des professions ayant à connaître des personnes âgées, qui se réunit 4 fois par an,
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Un Comité technique permanent de 5 membres : un gériatre, deux assistantes sociales enalternance, un psychiatre, un directeur d'établissement et une représentante de l'aide àdomicile. Ce comité se réunit toutes les trois semaines.Les activités sont coordonnées par une psychologue clinicienne à temps plein salariée dans lecadre du dispositif des emploi-jeunes.
c Le plan de sensibilisation à la maltraitance en direction des acteurs médico-sociauxdu département :
Pluriannuel, supporté intégralement par le Conseil général, il a permis d'organiser en 1999 49sessions de sensibilisation et 100 en 2000. Chaque session regroupe de 12 à 20 participants.Les actions de 1999 ont porté exclusivement sur les associations d'aide à domicile, celles de2000 ont permis d'approcher les maisons de retraite, les CCAS et de reprendre contact avecles premiers groupes ayant été formés en 1999. Cette activité de sensibilisation est assurée pardes formatrices salariées ayant une triple formation de haut niveau en soins infirmiers, enpédagogie et en prise en charge de la maltraitance.L'ensemble de ces actions, sur 20 mois, a permis de contacter directement, plus de 2000personnes impliquées dans le soin et l'aide des personnes âgées.
d Le groupe de travail sur les PPV
Des synthèses pluridisciplinaires sont organisées tous les mois sur des situationsproblématiques de personnes particulièrement vulnérables évoluant à leur domicile depuisjuin 2000. La formalisation d’un guide de procédures est en cours d’élaboration.
3.3.4.C Dans les Yvelines :
Le Conseil général, interpellé fréquemment par des situations de maltraitance à partir desannées 1990, a créé un groupe de travail et a décidé de financer une enquête qu’il a confiée àl’Association Gérontologique des Yvelines. Cette enquête lancée en septembre 1997 auprèsde 4300 professionnels a permis de recenser sur six mois le nombre de situations demaltraitance. Elle a fait l’objet d’un rapport diffusé en 1999.L’Assemblée Départementale a adopté en février 2000 le plan d’action médico-social enmatière de prévention et de traitement de la maltraitance envers des personnes âgées et despersonnes handicapée.Ces actions concernent :
a une sensibilisation des professionnels médicaux et médico-sociaux à la maltraitancedes personnes âgées et des personnes handicapées.
Une formation de nature juridique, dispensée par un juriste, a été proposée en mai 2000 à4000 professionnels de terrain, sociaux et libéraux de toute institution et exerçant sur leterritoire des Yvelines, par cycle de deux journées. Elle a été intégralement financée par leConseil général.
Un deuxième cycle est prévu en 2001.
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b la mise en place d’un groupe technique pluridisciplinaire :
Il se réunit au minimum une fois par mois et à la demande de tout professionnel de terrain,quel que soit l’organisme employeur pour aider à l’évaluation de situations à risques et à larésolution de situations de maltraitance avérée.
Ce groupe se compose de 7 membres permanents :
Un médecin gériatre, un médecin psychologue, un médecin généraliste, un psychologue, unjuriste, un travailleur social de la CRAMIF, un travailleur social du Département et troismembres occasionnels (travailleurs sociaux APF, MSA ou ADAPEI).
Les situations sont exposées de façon anonyme.
L’Association Gérontologique des Yvelines est subventionnée par le Conseil général pourassurer le fonctionnement du Groupe Technique Pluridisciplinaire.
c un comite de pilotage :
Il est animé par le Conseil général. Il est une émanation du premier groupe de travail et réunitles représentants des institutions suivantes : CNAV, CODERPA, CRAMIF, DDASS, secteurjudiciaire, secteur psychiatrique, ADAPEI, APF, MSA et AGY.
Ce comité est chargé de recenser les besoins, de mettre en place des outils et de suivre la miseen œuvre et l’évaluation des actions engagées.
d signature de contrats d’objectifs avec la MSA, l’ADAPEI et l’APF.
Il s’agit de traiter de façon spécialisée et locale les cas de maltraitance des handicapés adulteset des retraités du monde agricole.
e le partenariat avec la CRAMIF :
Il est renforcé par la mise en place de fiches techniques validées par les autorités compétentes(juges des tutelles, juriste et procureur). Ces outils doivent permettre une meilleure technicitédes travailleurs sociaux.La CRAMIF traite des situations des personnes âgées relevant de sa compétence.
Dans toutes ces situations, il est proposé de travailler en équipe, notamment avec lestravailleurs sociaux du Conseil général localement et de veiller, quand il est connu, à proposerune aide au maltraitant.
3.3.4.D Dans les cinq autres départements :
Une réflexion est en cours sur ce sujet, notamment dans le cadre de l’élaboration d’unnouveau schéma gérontologique ( Val d’Oise, Hauts-de-Seine) ou de l’adoption de celui-ci(Seine-Saint-Denis en décembre 2000). A Paris, des liens étroits ont été établis avec le
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mouvement ALMA-France pour l’instauration d’un service d’accueil téléphonique. En Seineet Marne, un groupe de travail s’est constitué, en 2001, sous la houlette du Conseil Généralavec la participation de l’association ALMA 77.
Il faut enfin préciser que dans l’ensemble de ces départements, des réunions conjointes entreles représentants du Département et ceux de la DDASS sont tenues régulièrement sur letraitement des plaintes relatives au fonctionnement des structures d’accueil pour personnesâgées, avec les inspections sur place qui s’y attachent.
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3.4 La coordination gérontologique
3.4.1 Réseaux, coordinations : définitions et typologie
3.4.1.A Les réseaux
Les réseaux de soins existent en France depuis la première guerre mondiale, en tant quedispositifs permettant de prendre en charge de façon globale et continue une personneprésentant une maladie ou un problème médico-social donné.Un réseau est un ensemble d'acteurs organisés, en liaison ou non avec un ou plusieursétablissements de santé, qui associe des personnes physiques ou morales dispersées sur deszones géographiques données, de compétences différentes et complémentaires, agissant selondes références partagées pour optimiser la prise en charge globale des patients. Plus qu'unesimple collaboration le réseau contribue à l'amélioration de l'accès aux soins de la population.Sa construction implique une modification du partage des tâches et des relations de pouvoirentre les différents acteurs. Ceci nécessite une mise en confiance des acteurs et une analysefine du fonctionnement des différents services et professionnels ainsi qu'une anticipation desmodifications engendrées par la mise en réseau. Les acteurs du réseau partagent alors desinformations, élaborent des protocoles, voire se mettent d'accord sur des modalitésd'évaluation. Mais les réseaux reposent avant tout sur les professionnels.
La notion de réseaux a été structurée par les ordonnances du 24 avril 1996, qui donnent uncadre réglementaire aux réseaux de soins. Ainsi deux types de réseaux ont une assisejuridique, les uns à travers l'Article L. 162-31-1 du code de la Sécurité Sociale, les autres àtravers l'Article L. 712-3-2 du Code de la Santé Publique (L 6121-5 nouvelle codification).
Les premiers dits "réseaux expérimentaux" s'appliquent aux pathologies lourdes et chroniqueset s'adressent surtout aux professionnels de ville qui en sont les principaux promoteurs. Eneffet la mise en place de ces réseaux comporte une demande de tarification spécifiquedistincte du paiement à l'acte traditionnel, le plus souvent de type forfaitaire. Ils doivent êtrepréalablement jugés éligibles par la CNAM puis sont soumis à une demande d'agrémentdélivré par le Ministère de la santé à travers un Conseil d'Orientation (commission Soubie). Les seconds ont pour objet un nouveau mode d'organisation des soins. Organisés autour despriorités des SROS, de la Conférence Régionale de Santé et du plan d'Assurance maladie, ilssont agréés par les directeurs des ARH. Ils mobilisent davantage les établissements de santéentre eux et peuvent conduire au développement d'activités hospitalières hors établissementfavorisant le maintien à domicile du patient et sa prise en charge médico-sociale.Ainsi à travers leur statut juridique et leur réglementation la définition des réseaux de soins estdevenue plus précise. Un réseau se définit par rapport à trois domaines: les problèmes desanté qu'il prend en charge, le type de patients auxquels il s'adresse et les partenairesprofessionnels et institutionnels qui y participent.
Il existe des réseaux inter-établissements, des réseaux thématiques purs , ainsi que des réseauxévoluant vers des réseaux de santé de proximité qui au-delà des soins font de la prévention etde l'éducation à la santé.Un réseau peut être monopathologique (infection à VIH, infection à VHC, pratiquesaddictives, maladies rares…) polypathologique (gérontologie-douleur-cancer, infectionsvirales chroniques, pratiques addictives-précarité…) ou populationnel (personnes-âgées,
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nouveau-nés, personnes en situation de précarité). C'est dans ce cadre que l'on parle deréseaux gérontologiques. L'annuaire 1997 des réseaux en compte 92 sur 780 réseaux de soinsrecensés (Source DGS).
Le terme de "réseau" est donc généralement plutôt employé dans un contexte médical etsanitaire (alors que le terme de coordination est lié à un contexte social et médico-social). Leschamps sémantiques sont cependant parfois entremêlés : ainsi , dans le cadre d'un réseau, leterme coordination va être employé pour évoquer la nécessité d'une bonne coordination desacteurs entre eux, pour décrire les activités d'animation, de formation , de suivi etd'évaluation.
3.4.1.B La coordination gérontologique
La nécessité d'une coordination au sens d'une fonction s'applique particulièrement à l'actionauprès des personnes âgées car elle fait appel à des acteurs très variés du champ médical,social, mais aussi d'autres domaines (exemple : restauration, rénovation de l'habitat, ou encorejuge des tutelles etc). Son but est d'améliorer la qualité de la vie de la personne âgée enadaptant au mieux l'offre de services aux besoins.
Dans le domaine gérontologique le terme de coordination s'est transformé petit à petit, depuisune trentaine d'années, en un concept beaucoup plus large que celui d'un mode defonctionnement entre professionnels. Compte-tenu de la diversité des services possibles et dunombre d'intervenants autour de la personne âgée handicapée, la signification du terme decoordination appliquée au domaine gérontologique englobe maintenant des services et desprofessionnels travaillant de manière coordonnée, mais aussi un lieu spécifique, et une ouplusieurs personnes indépendantes chargées spécifiquement du travail de coordination sansqu'aucun acteur ne soit dessaisi de ses responsabilités propres.
Une circulaire de 1981 a concrétisé le rôle de ces coordonnateurs. Ils étaient chargés àl'échelon local d'assurer la liaison entre les services et les établissements pour personnesâgées, et donc de rapprocher les partenaires, ainsi que d'améliorer les circuits d'information,l'examen des besoins , la décision et la prise en charge au niveau individuel.De nombreuses coordinations fonctionnent sur ces bases, avec plus ou moins de succès.Malgré cela, il est aujourd'hui admis que, globalement, ce programme a échoué. Plusieursraisons peuvent être avancées pour l'expliquer : financements non pérennes, interférence de ladécentralisation… Cependant, la cause première semble être l'impossibilité de désigner uncoordonnateur quand il n'existe pas de dynamique locale permettant de lui conférer unelégitimité. Lorsque la coordination est venue se greffer sur des actions dispersées sansréflexion commune préalable sur le rôle et les implications de chaque partenaire dans leprocessus de coordination, l'expérience a tourné court. De nombreux autres facteurs, d'ordrepolitique et organisationnels ont influencé la mise en œuvre des coordinationsgérontologiques (cf les travaux de Mme Veysset-Puyjalon , Fondation de France et deDominique Argoud, CLEIRPPA).
Une organisation propre
Après environ vingt ans d'expérience de mise en place de coordinations gérontologiques,enrichies par le développement récent de nombreux réseaux de soins, leur typologie s'est petità petit affinée. On peut, de manière évolutive et non exhaustive, proposer une formalisation de
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la coordination gérontologique en tant que dispositif propre à travers quelques unes de sescaractéristiques:- C'est un lieu connu et identifié comme tel par les usagers potentiels et par les
professionnels ("centre" de coordination). Ce local peut être partie d'une institution oud'un établissement.
- Elle est animée par un coordonnateur indépendant (ou une équipe) légitimé par lesprofessionnels qui l'entourent. Ce coordonnateur a un mandat bien défini.
- Elle a un cadre juridique précis (association, service social, établissement, CCAS…)- Elle a un budget propre pour son fonctionnement- Elle couvre un territoire délimité et donc une population bien ciblée- Elle regroupe des acteurs bien identifiés, volontaires pour participer à la coordination :
services, professionnels, institutions, caisses d'assurance maladie, élus, bénévoles. Ace titre la coordination peut travailler avec un ou plusieurs réseaux de soins (au sensdéfini ci-dessus) . Elle est alors le lien entre l'usager et le réseau.
- Elle a des missions bien définies correspondants à des objectifs opérationnels précisIl existe une grande diversité dans le type de missions des coordinations et la manière de lesmettre en œuvre.
Cet dispositif spécifique représenté par un lieu et une personne ou une équipe exerce desfonctions de coordination à plusieurs niveaux:
- la coordination autour de la personne âgée : elle permet l'information et l'orientationindividuelle ; l'évaluation pluridisciplinaire et globale de l'état de la personne et de sesbesoins en prenant en compte ses choix et enfin l'organisation, la mise en œuvre et le suivid'un plan d'aide. La coordination autour de la personne inclut aussi les aspects financiers(demandes de prises en charge par les différentes caisses) et juridiques.Cette fonction demande des connaissances et des compétences techniques bien précises.
- la coordination interprofessionnelle, pluridisciplinaire, et inter-institutionnelle : entreprofessionnels du même domaine (par exemple médecins et infirmières), entre secteurmédical et secteur social, entre services d'aide à domicile et établissements d'hébergement,entre ville et hôpital etc. Elle demande des qualités d'animation et de communication.
- la coordination des financeurs et des organismes de tutelles : municipalités, ConseilsGénéraux, Etat, Caisses d'Assurance Maladie etc. La coordination présente les projets definancement et harmonise les demandes.Cette fonction demande une réflexion menée en commun sur le fonctionnement global etl'évolution de la coordination.
Les implications prévisibles (dont certaines sont en réalité souvent des conséquencesimprévues!) du fonctionnement des coordinations gérontologiques représentent des enjeuximportants pour tous les acteurs. D'après Bernadette Veysset-Puyjalon, elles se situent àquatre niveaux:
Les bénéfices pour les usagers :- une meilleure information, plus cohérente et plus facile à obtenir- le comblement des lacunes par la création de nouveaux services ou l'adaptation de
services existants- la mise en place de circuits raccourcis par des services reliés entre eux- des réponses plus complètes et plus rapides aux demandes
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- une meilleure continuité de la prise en charge, en évitant les phénomènes de filièrecaptive, par l'élaboration en commun de plans d'aide personnalisés qui servent deréférence à tous les intervenants.
La modification des modes de relation entre les partenairesLa mise en place d'une coordination implique de nouveaux modes d'échange entre lespartenaires, y compris des rencontres informelles, des réunions, la circulation del'information, la formation. L'identification d'un lieu unique est nécessaire, ainsi que lepartage de certaines informations sur les usagers concernés, dans le respect du droit despersonnes et du secret professionnel. Pour chaque partenaire, un travail en coordinations'accompagne d'un nouveau partage du pouvoir au sein d'un territoire donné.
L'action sur chaque professionnel/service/institution impliquée.Un fonctionnement collectif à travers une coordination est un révélateur desdysfonctionnements de certaines structures et oblige à des restructurations individuelles pours'adapter.
L'évolution des représentations de la prise en charge des personnes âgées de chaque type deprofessionnel ou d'institutions (acquisition d'une culture gérontologique commune).
Au-delà de la clarification de la terminologie et des fonctions de la coordination, l'analyse desorganisations existantes dégage quelques points essentiels :
Le coordonnateur est un élément clé. Il a à la fois un rôle initiateur : animation du groupe,relations avec les partenaires institutionnels, relations publiques, et un rôle technique :information, orientation et suivi de la personne âgée, discussions avec les professionnelsautour de la prise en charge de la personne âgée. De plus le coordonnateur est chargé demener avec les partenaires une réflexion pour tout projet innovant ou promotionnel. La (oules) personne(s) qui remplit(ssent) cette fonction doit(vent) avoir ces compétences et aussiêtre reconnue(s) et plébiscitée(s) dans son(leur) rôle par tous les partenaires de lacoordination.
La coordination est un processus lourd et coûteux. Elle a un coût financier (locaux, personnel,fonctionnement), et pour tous les professionnels impliqués elle représente du temps et uncertain engagement. La pérennité de son financement, sous réserve d'évaluation, est unequestion essentielle.
La coordination doit clairement définir ses objectifs, ses principes d'action et la répartition durôle de chacun. Les expériences menées jusqu'à présent montrent que la coordinationdemande une planification propre. Les actions à mener doivent être bien délimitées, enfonction des moyens disponibles, tant humains que matériels. Ceci permet de fixer des critèresd'évaluation afin de mesurer les écarts entre les objectifs de départ et les effets réellementproduits. En fonction des priorités retenues, certains privilégieront l'impact sur les logiquesinstitutionnelles, d'autres seront plus sensibles aux usagers. L'évaluation, dont le but estd'améliorer l'organisation, peut ainsi repérer les facteurs de blocage dans le fonctionnement:défaut de méthodologie, résistance aux changements, lourdeurs structurelles, enjeuxpersonnels.
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3.4.2 Etat des lieux en Ile-de-France
3.4.2.A Schémas gérontologiques départementaux et découpages territoriaux
Avant d’édicter quelque préconisation que ce soit sur le dispositif pertinent en matière decoordination, il a semblé intéressant d’apprécier l’importance de ladite coordination et dutravail en réseau dans les priorités affichées par les schémas gérontologiques.
Or, la démarche de planification est le type même d’initialisation du travail en réseau, dans lamesure où elle conduit évidemment à procéder à un état des lieux complet du système de priseen charge en associant l’ensemble des administrations et services intéressés.
La loi du 6 janvier 1986 sur la décentralisation de l’action sociale a confié aux collectivitésdépartementales la responsabilité d’établir le schéma départemental des établissements et desservices sociaux départementaux. Le volet “ personnes âgées ” communément appelé“ schéma gérontologique ” succédait dans certains cas à des plans gérontologiques.
Cependant, malgré la diffusion de divers documents – notamment un documentméthodologique élaboré à l’initiative du Secrétariat d’Etat à la Famille et aux PersonnesAgées en 1992 - la démarche n’avait pas abouti dans l’ensemble des départements de larégion. Un rapport de la Cour des Comptes publié en décembre 1993 intitulé “ Bilan de ladécentralisation en matière d’action sociale ”, mettait en évidence la carence d’un certainnombre de départements à engager le travail.
L’Ile de France ne faisait pas exception à la situation de l’ensemble du pays, puisqu’en 1993,plusieurs départements n’avaient encore engagé aucune opération de planification.
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Les années d’adoption et de révision des schémas gérontologiques de la région sont lessuivantes :
Tableau n°48 : Situation des schémas gérontologiques départementaux
Premier schéma RévisionsPARIS 1998SEINE ET MARNE 1995YVELINES 1987 1995 (prochaine prévue en 2002)ESSONNE 1987 1999HAUTS DE SEINE 1991 Prévue en 2001SEINE SAINT DENIS 2000 (en cours)VAL DE MARNE 1998VAL D’OISE 1989 1994 (nouvelle révision en cours)
Dans tous les département les Conseils Généraux ont été à l'initiative de l'élaboration desschémas. Les partenaires (DDASS, Caisses d'Assurance Maladie, Etablissements,Associations etc) ont été associés à des degrés variables : état des lieux validé en commun ounon, spécialisation des principaux partenaires sur le secteur de l’aide à domicile ou sur lesecteur de l’hébergement, création ou non d’une commission permanente destinée à assurer lesuivi d’exécution du schéma…Pour un département le schéma gérontologique est intégré dansun document plus général sur les schémas des équipements sociaux et médico-sociaux quicomprend aussi les enfants et les adultes handicapés.
Le problème du découpage territorial a été abordé de façon diverse en lien étroit dans laplupart des cas avec la “ coordination ” existante ou à construire.
Le département de Paris, entièrement urbanisé, a procédé à un découpage en 15 territoires quirecouvrent un ou plusieurs arrondissements. Ces territoires correspondent à 15 "Points ParisEmeraude ” (PPE) qui assurent l'accueil, l'information et la coordination des aides auxpersonnes âgées.
La Seine-et-Marne a découpé le département en 15 “ unités territoriales ”, zones plusrestreintes que l'arrondissement et plus larges que le canton, qui prennent en comptel'homogénéité de la population et les structures du travail social. Ces unités territorialesservent actuellement à déterminer l'offre d'hébergement pour personnes âgées, et pourraientêtre utilisées ultérieurement comme un des déterminants pour la mise en place de structuresde coordination gérontologique.
Dans les Yvelines, l’ensemble de l’action sociale s’organise autour de 20 espaces territoriaux,groupés en 7 bassins sociaux et médico-sociaux. Afin de développer les coordinationsgérontologiques locales, le Conseil Général, la DDASS, la CNAV, la CPAM, la CRAMIF etla MSA ont constitué en 1999 un comité de pilotage des financeurs potentiels de lacoordination gérontologique ayant pour objectif de parvenir à une couverture du département.Dans un premier temps, un cahier des charges, un glossaire et une grille d’évaluation ont étéélaborés. Puis en septembre 2000 le comité de pilotage a défini un découpage géographique àpartir des bassins sociaux et médico-sociaux, des secteurs d’intervention des SSIAD et deschiffres de population prévue pour la mise en place des CLIC. Ce découpage territorial
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correspond au développement de 16 coordinations gérontologiques locales sur tout ledépartement.
Dans l'Essonne, il existe huit secteurs gérontologiques. Formés de plusieurs communes, ilssont intermédiaires entre le canton et l'arrondissement. Ils présentent une certaineshomogénéité démographique et regroupent des communes de tailles assez comparables. Parmices huit secteurs, quatre sont très urbanisés, trois sont ruraux et le huitième est intermédiaire.Ce découpage territorial constitue la base pour la mise en place de coordinationsgérontologiques au niveau local. Par ailleurs il existe un Comité technique départemental decoordination gérontologique chargé notamment de l'évaluation des besoins mais aussi desréponses à y apporter et de la cohérence des dispositifs mis en place.
Dans les Hauts-de-Seine, la notion de territoire n'est pas formalisée dans le schémagérontologique départemental. Les structures de coordination en place financées par leConseil Général couvrent une commune ou un groupe de communes.
En Seine-Saint-Denis, la notion de territoire fait encore l'objet d'une réflexion dans le cadre del'élaboration du schéma gérontologique départemental en cours.
Dans le Val-de-Marne le schéma détermine 7 secteurs gérontologiques qui tiennent comptedes zones d'attraction des hébergements collectifs, des SSIAD et des axes de communication.Ces secteurs ont vocation à constituer les territoires couverts par des structures decoordination.
Dans le Val d'Oise, cinq zones gérontologiques ont été définies, le canton étant l'unité de base.Ces zones s'inscrivent dans le cadre de l'action sociale globale et ne se limitent donc pas auxpersonnes âgées. Elles sont vouées à développer des structures de coordination déjà ébauchéespar la mise en place de cinq "points conseil" destinés aux personnes âgées.
3.4.2.B L’enquête commandée par la société de gérontologie d’Ile-de-France
La prise en charge des personnes âgées et l’articulation entre les champs sanitaires et sociauxreprésentent un défi majeur pour notre société qu’illustre bien la montée en charge desréseaux et coordinations gérontologiques.Cette étude, en réponse à une demande de la Société de Gérontologie d’Ile-de-France, a eupour objectif de repérer les différents réseaux et coordinations gérontologiques existants enIle-de-France afin de repérer les dynamiques à l’œuvre et d’en proposer une typologie. Ils’agissait d’étudier les formes de coopérations de proximité, gérontologiques, formalisées ouen cours de formalisation. Pour cela, la perspective théorique mobilisée dans cette étude a étéla sociologie des organisations afin d’étudier les interactions et les interdépendances entreacteurs à l’œuvre dans les réseaux et coordinations gérontologiques, forme d’action collective.La méthode qualitative a consisté à réaliser des entretiens semi-directifs avec les initiateurs etles promoteurs/coordonnateurs de réseaux et coordinations. L’ensemble des réseaux etcoordinations a été repéré grâce à un contact téléphonique des personnes identifiées commepersonnes ressources en Ile-de-France, c’est-à-dire principalement les assistantes sociales etmédecins des Conseils Généraux et les assistantes sociales de la CRAM. Après contactstéléphoniques avec la quasi totalité des sites repérés, certains sites ont été choisis pour êtrereprésentatifs de la diversité des réseaux et coordinations existants selon 3 critères : lieu(département), ancienneté, type d’intitiateurs/promoteurs. Des entretiens semi-directifs ont
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ensuite été réalisés avec les coordonnateurs actuels et les promoteurs-initiateurs desréseaux/coordinations. Des questionnaires ont été envoyés pour recueillir des donnéesformelles sur le fonctionnement et l’organisation des sites sélectionnés. L’analyse desdonnées recueillies a été réalisée selon une grille préétablie comportant notamment l’histoirenaturelle, les missions, le cadre juridique, les modalités d’organisation, la dynamique actuelle.Le cadre d’analyse a été complété de façon inductive par l’étude du contenu des entretiens :interactions avec les institutions, place des personnes âgées, type de coordonnateurs etfonctions, processus de changement.L’enquête sur le terrain s’est déroulée au printemps 2000. Une soixantaine de sites ont pu êtreainsi repérés grâce au contact téléphonique de 26 personnes ressources. Le recueil de donnéespar téléphone auprès de la soixantaine de réseaux/coordinations suggère trois résultatsgénéraux : grande variabilité du nombre de réseaux par département (de nombreuxréseaux/coordinations sont actuellement montés dans les départements 75, le 92 et le 78), lesréseaux et coordinations sont le plus souvent récents, ils ont été le plus souvent initiés par unemairie ou un hôpital.27 sites représentatifs de la diversité ont été sélectionnés, 24 ont pu être étudiés, ce quicorrespond à 30 entretiens.Le terme de réseaux/coordinations recouvre des réalités, en termes d’organisation et defonctionnement, éminemment variable. Quelques grandes lignes de description ressortent del’étude. Les réseaux/coordinations étudiés couvrent le plus souvent un territoire communal.La mission la plus fréquente que se sont fixés les acteurs du réseau/coordination est d’assurerune coordination de proximité13. Les autres missions peuvent être de faire émerger unesensibilité gérontologique, de coordonner l’offre de services sur le territoire, de favoriserl’insertion des personnes âgées dans la cité. Les objectifs sont très variables. Le cadrejuridique est le plus souvent celui de la structure initiatrice ou une association loi 1901. Laplupart des réseaux ont un coordonnateur de formation initiale de type social, plus rarementde type sanitaire. Le réseau/coordination repose principalement sur les travailleurs sociaux(les assistantes sociales de circonscription , de secteur…) et sur les professionnels du soin oude l’aide (SSIAD14, Aide ménagère…). Schématiquement, deux types deréseaux/coordinations coexistent : le type « tout pour le retraité » qui a pour objectif defavoriser les liens de la personne âgée avec son environnement participant d’une logiquesociale et le type « handicapés à domicile » qui a pour objectif d’organiser la prise en chargedes personnes handicapées à domicile participant d’une logique plus sanitaire.Concernant les dynamiques à l’œuvre au sein des réseaux et coordinations, elles peuvent êtremodélisées en trois étapes : le constat de dysfonctionnements, moteur initial fort ; prise deconscience des interdépendances et analyse collective des dysfonctionnements ; action. Cettehistoire naturelle peut se dérouler à condition que la révélation et la prise en compte desdifférentes logiques des métiers soit possible. Un des socles de la motivation desprofessionnels dans les réseaux/coordinations est de pouvoir mieux révéler des besoins de lapopulation non couverts (besoins individuels et collectifs) pour lesquels les acteurs imaginentdes solutions et les mettent en place. Cette révélation des besoins n’est cependant pas toujoursfaite avec une méthodologie rigoureuse. Par ailleurs, les acteurs se sentent soutenus surplusieurs aspects par le fonctionnement collectif (ils peuvent se former, débattre de questionséthiques, être aidés pour les décisions difficiles etc.). Mais ce fonctionnement collectif pose laquestion de la responsabilité et de l’anonymat de la décision. Les réseaux/coordinationsinteragissent plus ou moins simplement et de façon constructive avec les institutions (élus, 13 c’est-à-dire une coordination des interventions des professionnels à domicile au contact direct de la personne
âgée14 Service de soins infirmiers à domicile
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financeurs…) qui sont pourtant des acteurs incontournables, d’autant plus que, lesréseaux/coordinations souhaitent entrer dans un cadre et rompre avec le fonctionnementinformel. La détermination de l’échelon géographique pertinent et du territoire à couvrir estun enjeu majeur de ces interactions. Concernant la place des usagers, la philosophie desréseaux/coordinations est extrêmement variable et nécessite d’être pensée pour éviter le risquede contrôle social inhérent à ce type de fonctionnement. Notre étude a mis l’accent sur lesmétiers et les savoirs construits au sein des réseaux/coordinations. D’une part, un nouveaumétier émerge, celui de coordonnateur. Il est au cœur du fonctionnement enréseau/coordination, assure de multiples fonctions allant de secrétaire animateur à responsablequalité, à condition qu’il soit perçu comme un acteur neutre. Par ailleurs, lesréseaux/coordinations sont des lieux d’apprentissage collectif : savoirs opératoires localement,savoir plus généraux du « travailler ensemble ». Enfin, ils sont le siège de processus dechangements qui s’apparentent à des démarches d’amélioration de la qualité.En replaçant les résultats de l’étude dans une perspective historique et en les confrontant avecles données de la littérature, des similitudes entre les réseaux, initialement sanitaires, et lescoordinations, initialement sociales, se retrouvent : le réseau est au sanitaire ce que lacoordination est au social. Ces deux concepts sont très proches, leur développement reposesur les mêmes valeurs (la personne au centre), sur les mêmes nécessités (prendre en chargedes personnes âgées de plus en plus nombreuses, faire évoluer la médecine vers une médecinesociale), sur les mêmes fragilités (asymétrie du besoin de coopération des professionnels). Ledéveloppement des réseaux et coordinations doit être pensé conjointement et collectivementpar les professionnels de terrain, les municipalités, les départements et les régions et lesquestions fondamentales, telles que le niveau politique pertinent, la spécialisation ou lapolyvalence, l’évaluation, doivent être débattues. C’est à ce prix-là qu’ils seront lieud’innovation et de changement et non pas un dispositif supplémentaire dans un empilement dedispositifs existants..
3.4.2.C Recensement des coordinations gérontologiques existantesUne liste des coordinations gérontologiques fournie par les Conseils Généraux d’Ile-de-France montre qu’il en existe dans tous les départements, en nombre variable. A Paris, les 15« Points Paris Emeraude » couvrent l’ensemble des arrondissements. Dans le Val de Marne,six coordinations peuvent être dénombrées en février 2001, dont une est formalisée et deuxsont en cours de formalisation. Dans l’Essonne six coordinations, formalisées ou non, sontrecensées. Dans les Yvelines il en existe cinq, comme dans le Val d’Oise et en Seine-Saint-Denis. Le département des Hauts de Seine dénombre 25 coordinations formelles ouinformelles.Le statut de ces coordinations est variable. Souvent abritées par des CCAS, elles peuvent êtrelocalisées dans un hôpital ou fonctionner comme une association privée. L’offre de servicesproposés, différente d’un lieu à l’autre, comprend à des degrés divers l’accueil du public,l’information et l’orientation des personnes âgées, l’évaluation des besoins de la personne, lamise en œuvre d’un plan d’aide ainsi que des actions de formation de personnel et l'aide auxaidants. Ces coordinations ont des sources de financement très diverses. Un recensement àl’aide d’un questionnaire est en cours pour préciser les modalités de fonctionnement de cescoordinations et identifier leurs besoins. Les premiers résultats de ce travail figurent enannexe 19.
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3.4.3 En perspective : le programme CLIC
Ce programme a été annoncé par Martine Aubry dans son discours de clôture de l'annéeinternationale des personnes âgées, le 30 novembre 1999 :
"Il convient, tout d’abord, de créer un réseau de coordination gérontologique. Ce sera le rôle descentres locaux d’information et de coordination (CLIC). 25 sites expérimentaux seront financés dèsl’an 2000. Les appels à candidature vont être très prochainement lancés. Les CLIC sont destinés, sansconsidération de revenus, aux personnes âgées menacées de perte d’autonomie et à leur famille. Carce qui fait défaut actuellement, avant même l’octroi d’une prestation par une collectivité, c’est un lieude proximité où exposer ses inquiétudes et obtenir des informations répondant à ses besoins. C’est lepremier rôle des CLIC. L’information portera sur l’accès aux diverses prestations, les possibilitésd’exonération de charges sociales ou des réductions d’impôt, les coordonnées de services d’urgencegérontologique ou de services d’aide à domicile, les structures d’hébergement appropriées ainsi queles dispositifs d’aides techniques ou d’adaptation du logement. La deuxième mission du CLIC, à mesyeux essentielle, découle de la première. Elle consiste, d'abord, à concevoir un plan d'aide en fonctiondes besoins réels de la personne. Elle sera, aussi, pour mettre en œuvre ce plan d'aide, d'assurer unefonction de coordination au niveau de l'offre, entre les multiples services qui ont vocation à intervenirautour d'une personne âgée dépendante : services d'aide ménagère, de soins infirmiers à domicile, deportage de repas, etc… Compte tenu du nombre de partenaires concernés - services de l'Etat(DDASS, DDE, services fiscaux, etc…), et du département, CCAS, organismes de sécurité sociale - ilconviendra de mobiliser l'ensemble des financements disponibles. Répondant à un vrai besoind’information, les CLIC ont vocation à s’étendre sur l’ensemble du territoire. Le seuil de populationretenu pourrait être de 10 000 personnes âgées de 60 ans et plus en milieu rural et 15 000 en milieuurbain où les facilités de transport sont plus grandes."
Lors de sa déclaration sur l'avenir des retraites le 21 mars dernier, le Premier ministre aconfirmé cette orientation, tout en en précisant la dimension stratégique par l'annonce d'unplan pluriannuel de création d'un millier de CLIC pour couvrir l'ensemble du territoire à unhorizon de cinq ans.
La circulaire DAS/RV2/2000/310 du 6 juin 2000 apporte de nombreuses précisions : elleinsiste sur le caractère souple de la démarche."Les CLIC doivent contribuer à la mise en cohérence des dispositifs existants et non lesréinventer ou s'y substituer : ici, ils accueilleront le point retraite de la CRAM, ailleurs leservice social de la CRAM pourra constituer le point d'ancrage d'un CLIC. L'objectif estd'accueillir sous le label "CLIC" la diversité des situations et des choix organisationnelsexistants - modèle "guichet unique" qui rassemble en un lieu unique l'ensemble des missionsou modèle "à têtes de réseau" qui repose sur des professionnels dont la mission decoordination s'ajoute à leur mission principale -, moyennant certains éléments constitutifsintangibles, pour donner cohérence à la mise en place d'un réseau national, connu desusagers, bien identifié, faisant l'objet, à terme, d'un répertoire national décliné pardépartement ".
Il s'agit d'un dispositif à double détente, reposant sur une démarche pragmatique : une phased'expérimentation et d'observation en 2000 - à partir de 25 sites pilotes recevant unfinancement ou un cofinancement de l'assurance maladie - débouchant sur une phasedirectement opérationnelle, dès 2001 et sur cinq ans - à raison d'environ 200 CLIC nouveauxpar an, avec un financement de l'Etat inscrit en loi de finances - pour structurer un véritableréseau national articulé sur les bassins de vie et correspondant à une organisation cohérente duterritoire local et départemental. Le plan pluriannuel de création de 1000 CLIC à échéance2005 sera financé sur le budget de l'Etat à compter de 2001, à raison de 100 MF/an au titre des
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mesures nouvelles. L'ensemble des autres financements disponibles devra être sollicité(CCAS, conseils généraux, caisses de retraite, fonds d'aide à la qualité des soins de villedestinés aux réseaux de soins coordonnés...)
Parmi les 25 centres de coordination retenus au niveau national comme CLIC expérimentauxen 2000, un seul a été retenu pour la région Ile de France, il s'agit du centre retraitéintercommunal d'Athis-Mons dans l'Essonne.
Selon la configuration locale, les CLIC concerneront une population de l'ordre de 7 000 à 10000 personnes âgées de 60 ans et plus en milieu rural ou d'habitat dispersé et de 15 000 enmilieu urbain. Ces chiffres, appliqués à l'Ile-de-France, conduiraient à créer environ 100 à 150CLIC à l'horizon 2005.
La circulaire définit trois niveaux de "labellisation" des CLIC.Le label niveau 1 correspond aux missions d'accueil, d'écoute, d'information, de conseil et desoutien aux familles.
Le label niveau 2 prolonge le niveau 1 par les missions d'évaluation des besoins etd'élaboration du plan d'aide personnalisé en concertation avec la personne âgée et sonentourage.
Le label niveau 3 prolonge le niveau 2 par les missions de mise en œuvre, de suivi etd'adaptation du plan d'aide personnalisé.
La circulaire précise que "à terme, c'est à ce niveau de labellisation que doivent tendre tousles CLIC". En fait, les débats conduits dans les groupes de travail du PRS incitent à se donnerpour objectif de réaliser une couverture du territoire régional par des CLIC de niveau 3, seulniveau véritablement opérationnel. Ceci suppose une articulation étroite CLIC / réseaux desoins coordonnés, en particulier pour la mise en œuvre et le financement des niveaux 2("évaluation des besoins en tenant compte des désirs, des préférences, de l'environnement dela personne - ce qui justifie la visite d'évaluation au domicile - et élaboration d'un projetd'accompagnement et de soins par une équipe médico-sociale qui comprend au moins unmédecin") et 3 ("mise en oeuvre du plan d'aide individualisé ; suivi et adaptation du pland'aide individualisé ; formation et échange sur les pratiques, incluant l'aide aux aidants…)".
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SYNTHESE ET CONCLUSION
La proportion de personnes âgées dans la population générale est plus faible enIle-de-France qu'en France. Ceci s'explique par l'arrivée constante d'adultes jeunes et lesdéparts au moment de la retraite. Cependant, ces phénomènes ont tendance à s'atténuer. Envaleur absolue, la région vieillit et compte plus de 630 000 personnes ayant atteint ou dépassél'âge de 75 ans (6% de la population).
La très grande majorité des personnes âgées vivent à domicile, même au delà de 80ans (plus encore qu'au niveau national). La proportion de personnes âgées vivant seules estelle aussi plus élevée qu'au niveau national.
En ce qui concerne l'état de santé, la région francilienne connaît une situation plutôtfavorable pour les personnes âgées, (comme pour les plus jeunes d'ailleurs), en termed'indicateurs globaux comme l'espérance de vie, qu'elle soit mesurée à la naissance, à 60 ansou à 75 ans. Les études épidémiologiques régionales manquent pour donner des chiffresdétaillés sur la morbidité ou les handicaps. Cependant, il n'y a pas de raison de penser que larégion se distingue particulièrement des autres régions françaises et par simple effet de taille,elle concentre une masse importante de malades chroniques et de handicapés souffrant despathologies fréquentes aux âges avancés. On peut ainsi estimer qu'il y a dans la région environ95 000 déments d'âge élevé dont 65 000 souffrant de maladie d'Alzheimer proprement dite.
Les personnes âgées représentent une large part de l'activité des professionnels des secteurssanitaires et sociaux. Pourtant, ceux-ci sont en grande majorité insuffisamment formés à laprise en charge des personnes âgées. Le nombre de professionnels spécialisés est égalementjugé insuffisant. La place qu'occupent les aidants naturels dans la prise en charge despersonnes âgées handicapées et notamment leur maintien à domicile est de fait considérable,alors que les programmes de soutien et de formation qui leur seraient destinés restent pour lemoment à l'état de projet.
Vivre à domicile est le souhait de la majorité des personnes âgées et la plupart réussissent à leréaliser. Cependant, lorsque les personnes âgées, du fait de troubles cognitifs type démence,perdent leur capacité à décider pour elles même ce maintien à domicile devient plus difficile.Il existe en principe en ville tous les outils ou services qui permettent d'assurer au domiciledes prestations équivalentes ou même supérieures à celles que l'on peut trouver en maison deretraite ou à l'hôpital, et ce pour un coût qui reste moindre sauf pour les situations de handicaptrès lourd. Mais ces services sont souvent quantitativement insuffisants ou mal répartis(services de soins infirmiers à domicile ou aides ménagères par exemple). Ils sont surtoutd'une mise en œuvre complexe et le plus souvent mal coordonnée.
L'existence de pathologies plus fréquentes aux âges avancés et les insuffisances constatéesdans les dispositifs de soins et de maintien à domicile conduisent les personnes âgées à avoirrecours à l'hôpital en grand nombre. Près d’une personne âgée sur deux est hospitalisée encourt-séjour annuellement. Les 75 ans et plus représentent près de 300 000 séjours (15% desséjours) et 3 000 000 de journées (24% des journées). Dans la majorité des cas, leurhospitalisation s’effectue en urgence pour des motifs principalement médicaux, isolés ouassociés à un problème social. Une partie de ces hospitalisations serait évitable par unrenforcement des dispositifs de maintien et de soins à domicile et par le développement de
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prises en charge programmées. Les services d’urgence sont confrontés à des difficultésd’orientation de ces patients tant vers la ville qu’en court-séjour.
En court-séjour, les établissements du service public hospitalier, particulièrementsièges de service d’urgences, assurent 2/3 des séjours des patients âgés. L’âge est un facteurdéterminant de la durée de séjour : la durée moyenne de séjour d’une personne âgée est ledouble de celle des patients plus jeunes. Plus de 10% des séjours en court-séjour sont suivisd’une hospitalisation en soins de suite ou de réadaptation. Les patients âgés représentent plusde 60% des semaines d’hospitalisation en soins de suite.
Les établissements et services spécialisés en gériatrie représentent en Ile-de-Franceune faible proportion des capacités de court-séjour, plus importante en soins de suite. Dans lesétablissements polyvalents, accueillant le plus grand nombre de personnes âgées, ledéveloppement des compétences gériatriques est limité : rares en court-séjour, plusimportantes en soins de suite.
D'une manière générale, l'hôpital apparaît mal organisé pour assurer la prise en chargeglobale des personnes âgées en prenant en compte l'ensemble des pathologies et des risquesqu'elles présentent. La question d'une meilleure prise en charge transversale est donc posée.
En ce qui concerne l'hébergement institutionnel des personnes âgées, la région Ile-de-France, longtemps considérée comme "déficitaire", par comparaison avec les ratiosnationaux, a désormais pratiquement rejoint les moyennes nationales en nombre de places demaison de retraite et lits de soins de longue durée pour 1000 personnes âgées. En fait ceci estsurtout dû au différentiel du vieillissement de la région : en d'autres termes le nombre depersonnes âgées croît plus vite au niveau national qu'au niveau régional. Par contre, il persistedes inégalités d'équipement au niveau intra-régional, avec une présence plus importanted'institutions pour personnes âgées en périphérie de la région.
La qualité des établissements pour personnes âgées est une préoccupation pour lesprofessionnels, les pouvoirs publics et les usagers et leurs familles. Paradoxalement, nous nedisposons pas de données globales sur la qualité des établissements franciliens. Le groupe detravail a proposé la réalisation d'une étude permettant de répondre à ce besoin deconnaissance. La collecte des données existantes montre surtout une grande hétérogénéité dessituations. Sous l'impulsion de la réforme de la tarification des établissements, mais aussigrâce aux efforts des fédérations, des démarches d'autoévaluation et d'amélioration continuede la qualité sont désormais entreprises, ce qui est un élément positif. De même, le dialogueentre les usagers, les établissements et les pouvoirs publics semble s'orienter actuellementvers une sortie d'une approche par trop étroitement "sécuritaire" pour privilégier la qualité dela vie en établissement, comme en témoigne le récent projet de décret relatif à la sécuritéincendie. Il reste que la question des moyens, et surtout des moyens en personnels dontdoivent disposer les établissements pour répondre à leurs objectifs de qualité demeure unequestion débattue et difficile, faute de consensus sur les méthodes et même sur les principes.
L'appréciation des besoins quantitatifs en équipements pour personnes âgées estune question de grande importance, simple à formuler mais difficile à résoudre. En effet, lesdifférentes formes de prise en charge des personnes âgées à domicile ou en institution sontinterdépendantes. Par ailleurs, le nombre de personnes qui recourent, ont besoins de recourirou qui souhaitent recourir à ces différents services varie au cours du temps en fonction :- de l'état de santé (qui a plutôt tendance à s'améliorer au fil des ans),- de leurs revenus,
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- du soutien familial dont elles bénéficient,- des politiques sociales mises en place (et à cet égard le remplacement de la PSD par l'APA
peut constituer un élément important)- de facteurs plus difficiles à objectiver mais certainement importants comme les habitudes
culturelles de chaque génération
Les démences, et au premier chef la maladie d'Alzheimer, constituent une des questionsmajeures du champ gérontologique. Cette pathologie pose des problèmes difficiles à résoudre,que ce soit à domicile, à l'hôpital ou en institution d'hébergement. Elle a des incidencesimportantes sur tous les autres problèmes qui se posent aux personnes âgées, comme lamaltraitance, l'épuisement des aidants naturels, la désaffection des professionnels de la santépour le domaine gériatrique.Cependant, il est aujourd'hui possible de proposer des politiques adaptées de prise en charge,dans la mesure où des outils existent et où des recommandations sont disponibles (rapportGirard, colloque européen de décembre 2000).S'il n'existe pas de possibilités reconnues de prévention spécifique, la mise en œuvre demesures générales comme le contrôle de l'hypertension artérielle sont à recommander.S'il est trop tôt pour proposer des dépistages, il est nécessaire que les patients aient accès à undiagnostic précoce des troubles de la mémoire, qui peut déboucher dès aujourd'hui sur destraitements médicamenteux susceptibles de retarder significativement l'entrée dans ladémence et l'institutionnalisation.L'aide aux aidants naturels, sous diverses formes apparaît comme l'une des actions les plusnécessaires et efficaces qui puisse être proposées.
La maltraitance vis à vis des personnes âgées, qu'elle soit physique, psychologique,financière voire médicamenteuse (par excès ou par défaut) est une réalité probablementancienne mais qui est l'objet d'une prise de conscience que l'on doit à certains pionnierscomme le professeur Hugonot et l'association Alma. Le groupe de travail qui s'est penché surce problème a rassemblé toutes les données disponibles en Ile-de-France, et a même réaliséplusieurs enquêtes pour tenter de mieux cerner cette question. Si la réalité du phénomène et lapréoccupation qu'il suscite auprès des services sanitaires et sociaux n'est pas douteuse, il restebeaucoup à faire pour en évaluer quantitativement l'importance.
Le manque de coordination des actions et des intervenants dans le domaine des personnesâgées est dénoncée depuis… une quarantaine d'année. Actuellement, deux ensembles dedémarches offrent une perspective de sortie de cette situation. Ces démarches divergent par laterminologie utilisée (coordinations versus réseaux), par leurs initiateurs (champ social versuschamp sanitaire), par leur financeur principal (Etat et collectivités locales versus assurance-maladie) et par le niveau géographique de pilotage des procédures (Département versusrégion). Pourtant ces démarches sont extrêmement proches dans leurs objectifs et il estimpératif de s'appuyer sur l'une et l'autre pour un développement harmonieux et organisé dedispositifs permettant d'apporter une aide aux personnes âgées qui soit cohérente dans l'espaceet dans le temps.
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Le présent document marque l'achèvement de la phase 1 du PRS qui consistait à réaliser un"Etat des lieux" de l'ensemble du domaine de la santé des personnes âgées, du moins tel qu'ilétait balisé par les cinq objectifs spécifiques qui avaient été assignés au PRS et qui ont étérappelés en introduction. Le travail va se poursuivre par la définition de priorités et d'objectifsopérationnels puis par la programmation proprement dite d'actions qui seront mises en oeuvresur une durée de cinq ans.
Au fil de l'élaboration de cet Etat des lieux par les groupes de travail, certaines lignesdirectrices se sont déjà dessinées sur les orientations qui seront probablement retenues lors desphases suivantes. Ces éléments ayant déjà été évoqués lors de la cinquième conférencerégionale de santé en janvier 2001, ils peuvent être mentionnés ici, sans qu'ils constituent unelimitation des travaux futurs.
Pour apprécier les besoins quantitatifs en établissements et services, le groupe de travail aproposé de bâtir une "boite à outils" (sous forme d'un guide ?) pour l'estimation des besoinsdans une zone donnée à partir :- Des données démographiques locales- De l'analyse d'enquêtes notamment HID, des méta-analyses sur la prévalence des
démences etc… qui permettent d'estimer la population des personnes âgées handicapéespotentiellement bénéficiaire de services ou d'hébergement
- Des recommandations sur les solutions à mettre en place pour chaque catégorie depersonne
- De l'offre existante
En ce qui concerne la qualité des établissements et services, le groupe de travail a proposé deréaliser une enquête régionale par questionnaire afin de disposer de données de référence. Legroupe recommande par ailleurs de privilégier la qualité de vie par rapport à une approchesécuritaire trop normative . Par ailleurs, le groupe s'oriente vers un accompagnement desdémarches qualité et a exprimé ses doutes sur la possibilité de bâtir des cadres de référencesen terme de moyens.
Pour ce qui concerne la coordination, le groupe souhaite se constituer (dans une compositionqui peut être modifiée), en groupe régional de suivi du programme de mise en place desCLIC. Un travail de simplification des procédures d'instruction des dossiers de création et definancements de ces coordinations et d'harmonisation réseaux/coordination doit figurer dansle cahier des charges de ce groupe, qui devra aussi s'attacher à organiser l'intervention desdifférents financeurs. Par ailleurs, des actions d'aide au démarrage de projets doivent êtreélaborées.
Dans le champ sanitaire, une partie des questions soulevées dans l'Etat des lieux réalisé par legroupe de travail PRS doit recevoir des solutions dans le cadre du développement des réseauxet coordinations. La problématique des services de soins de longue durée ne peut, quand àelle, être traitée en la séparant de celle de l'ensemble des établissements d'hébergement pourpersonnes âgées dépendantes et sera donc envisagée notamment dans le cadre del'appréciation des besoins quantitatifs de l'ensemble du secteur. Par contre, les questionsspécifiques à la prise en charge des personnes âgées à l'hôpital, notamment au niveau desurgences, des services de court séjour et de soins de suite nécessitent une analyse particulière,portant principalement sur :- L'organisation d'une prise en charge globale, transversale et adaptées aux besoins des
personnes âgées à l'hôpital
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- Le positionnement de l'hôpital dans ses relations avec les réseaux et CLIC- Le rôle de l'hôpital dans le diagnostic et la prise en charge des démences- La place de la psychiatrie dans la prise en charge des personnes âgées
Enfin, en ce qui concerne la maltraitance, la réflexion s'oriente vers les projets suivants :- Mettre en commun des moyens pour offrir au niveau régional un système de première
écoute avec une plage horaire suffisante.- Construire un système de surveillance épidémiologique qui permette d'évaluer l'évolution
du phénomène- Communiquer autour de ces questions, en allant de la sensibilisation à la maltraitance vers
la promotion de la bientraitance.
***
Le PRS a d'ores et déjà permis de faire travailler quelques dizaines d'acteurs de santé autourd'un projet commun. Il faut que ce travail se poursuive et s'étende pour pouvoir contribuersignificativement à l'amélioration de la place faite aux personnes âgées dans notre société.
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Acronymes et Glossaire
ADAPEI : Association Départementale des Amis et Parents d'Enfants InadaptésAGGIR : il s'agit d'une grille servant d'outil de mesure d'autonomie, comportant dix varaiblesconcernant les activités de la vie quotidienne. Elle vise à répartir les personnes âgées en 6groupes GIR (Groupes Iso Ressources) : le groupe GIR 6 est composé de personnesautonomes, et le groupe GIR 1 des personnes confinées au lit ou au fauteuil.ALD : Affection de Longue Durée, pathologie nécessitant un traitement prolongé et unethérapeutique couteuse, inscrite sur une liste permettant la suppression du ticket modérateurpour le patientAMS : enquête AGGIR-Morbidité-Soins : enquête réalisée par la DRASS Ile-de-Franceauprès des patients et résidents des Unités de Soins de Longue Durée et des maisons deretraite de la région Ile-de-France, comportant l'étude des caractéristiques démographiques, dedurée de séjour, de degré de dépendance et des pathologies présentéesANAES : Agence nationale d'Accréditation et d'Evaluation en SantéAPF : Association des Paralysés de FranceCCAS : Centre Communale d'Action SocialeCDES : Commission Départementale de l'Education SpécialiséeCLIC : Centre Local d'Information et de Coordination GérontologiqueCOTOREP : Commission Technique pour l'Orientation et le Reclassement ProfessionnelCNAV : Caisse Nationale d'Assurance VieillesseCMR : Caisse Mutuelle Régionale (assurance maladie-maternité des travailleurs non-salariés,non-agricoles)CMU : Couverture Maladie UniverselleCPAM : Caisse Primaire d'Assurance MaladieCRAMIF : Caisse Régionale d'Assurance Maladie Ile-de-FranceDAS : Direction de l'Action Sociale, au Ministère de la santéDDCCRF : Direction Départementale de la Consommation, de la Concurrence et de laRépression des FraudesDDTEFP : Direction Départementale du Travail, de l'Enseignement et de la FormationProfessionnelleDES : Diplôme d'Etudes Spécialisées (en médecine)DESC : Diplôme d'Etudes Spécialisées ComplémentairesDMS : Durée Moyenne de SéjourDREES : Direction de la Recherche, des Etudes et des Enquêtes Statistiques, au ministère dela santéDSM-IV : classification des troubles mentaux "diagnostic and statistical manual of mentaldisorders" quatrième révision, émanant de l'Association Américaine de PsychiatrieDU : Diplôme UniversitaireDV : Démence VasculaireEHPA : enquête statistique du ministère de la santé sur les établissements hébergeant despersonnes âgéesEPS : Etablissement Public de SantéEVSI : Espérance de Vie Sans IncapacitéFMC : Formation Médicale Continue (des médecins)FNS : Fonds National de Solidarité, allocation de ressources pour personnes âgées ouinvalides disposant de faibles revenus, remplacé depuis le 1/01/1994 par le fonds de solidaritévieillesse
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HDJ : Hôpital de JourHID : enquête de l'INSEE auprès de personnes âgées vivant en institutions ou en ménage etconsacrée à l'étude de Handicap-Incapacité-Dépendance. L'enquête a débuté en octobre 1998et se déroule en quatre phases jusqu'à décembre 2001.MA : Maladie d'AlzheimerMCO : secteur hospitalier de court séjour comportant les services de Médecine, Chirurgie etObstétriqueMDR : Maison de RetraiteMMSE : Mini Mental Status Examination : test des fonctions cognitivesMSA : Mutualité Sociale Agricole (assurance sociale du régime agricole)ORS : Observatoire Régional de la SantéPAQUID : étude épidémiologique à partir d'une cohorte de plus de 4000 personnes âgées deplus de 65 ans, dont l'objectif est d'étudier le vieillissement cérébral et fonctionnel. Cetteétude est menée par l'INSERM (unité 330, Bordeaux) auprès de personnes résidant dans lesdépartements de la Gironde et de la Dordogne.PSD : Prestation Spécifique DépendancePSPH : établissement Participant au Service Public HospitalierPSY : Etablissement PsychiatriqueSAU : Service d'Accueil et de Traitement des Urgences, permettant la prise en charge detoutes les catégories d'urgencesSCM : Section de Cure MédicaleSDIS : Service Départementale d'Incendie et de SecoursSLD : Soins de Longue DuréeSSIAD : Service de Soins Infirmiers A DomicileSSR : secteur hospitalier de moyen séjour comportant des Soins de Suite et de RééducationSTATISS : enquête de la DRASS ??UFR : Unité de Formation et de Recherche au sein d'une facultéUP : Unité de Proximité de traitement des urgences, permettant l'orientation de celles-ci versdes services plus spécialisésURCAM : Union Régionale des Caisses d'Assurance MaladieUSLD : Unité de Soins de Longue Durée
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Annexe 1 : Participants du PRS
Chef de projet : Dr Georges Salines
Membres du comité d'orientation :
Madame la directrice DRASSIFMadame la Vice-Présidente Conseil régionalMonsieur le directeur CG 75 DASESMonsieur le directeur CG 77 / DASSMAMonsieur le directeur CG 78 / DASDYMadame la directrice CG 91 / Direction des interventions sociales et
de la santéMadame la directrice CG 92 / Direction de la vie socialeMonsieur le directeur CG 93 DPAPHMonsieur le directeur CG 94 / DPASMonsieur le directeur CG 95 /Direction de la vieillesse et du handicapMonsieur Beaumanoir Association des mairesMonsieur le directeur DDASS 75Madame la directrice DDASS 77Monsieur le directeur DDASS 78Monsieur le directeur DDASS 91Monsieur le directeur DDASS 92Madame la directrice DDASS 93Monsieur le directeur DDASS 94Monsieur le directeur DDASS 95Monsieur le directeur ARHDocteur Jean-Marie Gomas URMLMonsieur le directeur URCAMMonsieur le directeur CRAMIFMonsieur le médecin-conseil régional SMAMIFMonsieur le directeur CNAVMadame la directrice ORSMonsieur le Secrétaire Général URHIFMonsieur Le délégué régional FEHAPMonsieur le Président URIOPSSMadame Elisabeth Ledoux UNEPPAMadame Florence Leduc UFASSADMadame Laure Merly FIEHPMadame la Présidente URHPMonsieur Bruno Laureau AP-HPMadame Christiane Valy-Duperon CNEHPAD / FFEHPAMonsieur Pascal Champvert ADEHPAMonsieur Robert Gudin UNCCASFMonsieur Pascal Lorson Association nationale des hôpitaux locauxMonsieur Raoul De Plinval CORERPA / CODERPA 75Madame Catherine Ollivet Assoc. France-AlzheimerDocteur Bernard Duportet ALMA Ass. Géronto. De l'EssonneDocteur Jean-Jacques Arvieu Société Fr. Géronto.Monsieur le Professeur Olivier Saint-Jean Gériatre, Hôpital Georges PompidouMonsieur le Professeur Jean-Claude Henrard Gériatre, Hôpital Sainte-PerineDocteur Olivier Drunat Gériatre, Hôpital de Plaisir-GrignonDocteur Jean-Pierre Aquino Gériatre, Clinique Porte-VerteDocteur Jean-Marie Gomas URML/Médecin généralisteDocteur Gilbert Duval Chef du service des urgencesDocteur Michel Salom Syndicat national de gérontologie cliniqueMadame le Professeur Marie Eve Joel Université Dauphine, LEGOSMadame Françoise Fabre Soins infirmiers, Hôpital H. Mondor,Madame Claire Agénie Service social AP-HP
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Membres de l'équipe de liaison :
Docteur Martine Astier SMAMIFMonsieur Pascal Boirin CG 91Madame Françoise Fabre CRAMIFDocteur Françoise Merle DDASS 93Monsieur Charles Monteiro URCAMDocteur Isabelle Nicoulet DDASS 92Madame Odette Peresson DRASSDocteur Diane Pulvenis ARHDocteur Georges Salines DRASSMadame Marie-Rose Aubry DDASS 93Madame Marie-Thérèse Tourneux DRASS
Membres des groupes de travail :
Madame Claire Agénie Service social AP-HPDocteur Jean-Pierre Aquino URML, Clinique Porte-VerteDocteur Jean-Jacques Arvieu Société Fr. Géronto.Docteur Martine Astier SMAMIFMadame Marie-rose Aubry DDASS 93Madame Evelyne Augier URHIFMadame Geneviève Baville URHIFMadame Bernadette Benoit-Guyod Fédération nationale des infirmiersMadame Christine Berbezier CG 93 DPAPHMadame Agnès Bertrand ADEHPAMadame Dominique Bialka CG 91Madame Nathalie Blanchard Ecole normale socialeMadame Marie-Claude Blumenfeld ADEHPAMonsieur Pascal Boirin CG 91Madame Bernadette Boitier ADEHPADocteur Bonneau URHIFMadame Bourgeois URIOPSSDocteur Yann Bourgueil ENSP/groupe ImageMonsieur Jean-Pierre Burnier URHIFDocteur Jean-Louis Cardot CORERPADocteur Champetier-de-Ribes Hôpital Notre-Dame de Bon SecoursMonsieur Pascal Champvert ADEHPAMadame Martine Chardigny DDASS 78Monsieur Jean-Pierre Charre Fédération nationale des infirmiersMadame Berthe Chebath CG 94 / DPASMonsieur Richard Chef CG 91Madame Marie-Françoise Clemence DRASSMonsieur Francis Crémieux Conseil régionalDocteur Fabienne Darré SMAMIF (échelon local Val-D'Oise)Docteur Michelle Davion CG 78 / DASDYMonsieur Michel Dayraud DDASS 75Monsieur Raoul De Plinval CORERPA / CODERPA 75Madame Marie-Paule Debray CG 75 DASESDocteur Christophe Dejaeger URML, clinique du château d'HerblayMadame Françoise Delabrière CRAMIFMadame Chantal Deschamps Hôpital BroussaisMadame Simone Desmoulins DRASSMadame Monique Dorinie Baulon CG 93 DPAPHMadame Raymonde Druart Société Fr. Géronto.Docteur Olivier Drunat Gériatre, Hôpital de Plaisir-GrignonMadame Françoise Dupond ADEHPAMonsieur Bernard Dupond URHIF
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Docteur Bernard Duportet ALMA Ass. Géronto. De l'EssonneMadame Sylvie Dupuy CG 93 DPAPHDocteur Bernard Durand-Gasselin Hôpital Notre-Dame de Bon SecoursDocteur Gilbert Duval Chef du service des urgencesMadame Evelyne Engelmann CRAMIFDocteur Sylvie Etienne AG XIIIMadame Françoise Fabre CRAMIFMadame Françoise Fabre Soins infirmiers, Hôpital H. Mondor,Monsieur Albert Fernandez CG 78 / DASDYMadame Ruth Ferry ORSMonsieur Guillaume Filhon CNAVDocteur Jean-Philippe Flouzat CG 75 DASESMonsieur Roger Fratti CORERPA / CODERPA 77Madame Fraysse CG95Docteur Fremond CH de LagnyMonsieur Dominique Gaspais FNEAPADMonsieur Antoine Gaspari FEHAPMonsieur Alain Gauthier CNAVDocteur Isabelle Genot DDASS 94Madame Dominique George-Pinet CG 78 / DASDYMadame Claire Germain CG77Monsieur Henri Gielbaum ADEHPADocteur Jean-Marie Gomas URMLMadame Gomont CRAMIFMadame Marie-ThérèseGougaud URHIFDocteur Francis Goux DDASS 95Madame Jacqueline Gravez CG78Monsieur Benoit Greffe CNEHPAD / FFEHPAMadame Françoise Grimont DDASS 94Madame Agnès Guerin-Battesti Conseil régionalMadame Anne Gulner CG92Monsieur Luc Heid FEHAPDocteur Josiane Holstein AP-HPDocteur Françoise Hulin CG 77 / DASSMAMonsieur Cédric Humbert URIOPSSMadame Joelle Jacquetelle CNAVMonsieur Claude Jacquier CG 93 DPAPHMonsieur Gérard Joubert ADEHPAMonsieur le Professeur Kermarec CORERPA / Soins palliatifsMonsieur Serge Krikorian URCAMMadame Marie-Christine Lafargue CG 75 DASESMonsieur Frédéric Lallier URMLMonsieur Bruno Laureau AP-HPMonsieur François Lebas ADEHPAMonsieur Alain Lechevalier FEHAPDocteur Sara Leder NeurologueMadame Elisabeth Ledoux UNEPPAMadame Florence Leduc UFASSADMadame Kathy Legendre URHIFMadame Sylvie Lemasle CG94Madame Marion Leroux CG 77 / DASSMADocteur Pierre Levy URMLMadame Danielle Lopes CRAMIFDocteur Pierre Lutzler URHIFMonsieur Claude Mahout URIOPSSMadame Florentine Malm CASVPMadame Nathalie Manaut CG 93 DPAPHDocteur Mandelbaum URHIFMonsieur Emmanuel Masson URHP-IDFDocteur Dominique Mena-Dupont SMAMIF
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Docteur Françoise Merle DDASS 93Madame Laure Merly FIEHPMadame Laurence Mesureur CG 94 / DPASMadame Catherine Meyer DRASSDocteur Sylvie Mierville CG 91Madame M Momon CG 94 / DPASMonsieur Charles Monteiro URCAMMademoiselle Amalia Monteiro URHP-IDFMadame Marie-Hélène Neyrolles URHIFMonsieur Renaud Nadjahi Coord. Sud YvelinesMonsieur Gabriel Nicod ADEHPADocteur Isabelle Nicoulet DDASS 92Madame Catherine Ollivet Assoc. France-AlzheimerMonsieur Jean-François Paris ADEHPAMadame Anne-Lyse Pennel DDASS 95Monsieur Philippe Pépin ORSMadame Odette Peresson DRASSDocteur Joelle Perez GériatreMonsieur Claude Perinel CNAV, DR de l'action socialeMadame Madeleine Peyrot UNCCASFMadame Laurence Planchais DDASS 94Madame Planson FNEAPADMdame Isabelle Plaud-Diakité DDASS 91Madame Lucile Pluchart CG 95 /Direction de la vieillesse et du handicapMonsieur Robert Poinsard CG 75 DASESMadame Chantal Pradier CG 92 / Direction de la vie socialeMadame Christelle Prieur CG 93 DPAPHDocteur Diane Pulvenis ARHMadame Christiane Raffin CRAMIFMadame Maryvonne Robin URHIFDocteur Yves Roucou CORERPAMonsieur le Pr. Olivier Saint-Jean Gériatre, Hôpital Georges PompidouDocteur Georges Salines DRASSDocteur Emmanuelle Salines DDASS 91Docteur Michel Salom Syndicat national de gérontologie cliniqueDocteur Carole Salvio DDASS 77Madame Françoise Sanchez CASVPMadame Marie-Claire Schaub CG95Docteur Béatrice Sénémaud DRASSMadame Colette Serquier CRAMIFMonsieur Alberto Serrano CG 77 / DASSMAMadame Mireille Sèverin Service Athis-Mons retraitésDocteur Alain Smagghe Hôpital Notre-Dame de Bon SecoursMadame Martine Ternisen FEHAPMonsieur Bertrand Thelot AP-HPMadame Thomas CG78Madame Fabienne Thoral URIOPSSMadame Anne-Marie Tissier CG 75 DASESMadame Nelly Torremocha URHIFMadame Sylvie Touizer FEHAPMadame Marie-ThérèseTourneux DRASSMadame Christiane Valy-Duperon CNEHPAD / FFEHPAMadame Yvette Varga-Chatelier CORERPA / CODERPA 78Docteur Vassilakis CG 94 / DPASMadame Isabelle Vedel Fondation de l'avenirMadame Marie-Françoise Vinatier CG 77 / DASSMADocteur Wintrebert CG 92 / Direction de la vie socialeMonsieur le Pr. Yves Wolmark Hôpital Sainte-PerineMadame Monica Yunes Service Athis-Mons retraitésMadame Zoïle Association gérontologique Sud-Yvelines
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Annexe 2 :Extrait des conclusions du jury de la conférence régionale desanté Ile-de-France 1999
Le jury constate que la région Ile de France va connaître dans les années à venir unaccroissement important, en proportion aussi bien qu’en valeur absolue, de la populationâgée.Il enregistre avec intérêt l’expression des préoccupations des usagers telle qu’elle a étéexprimée par les représentants de la conférence régionale des retraités et personnes âgées.Deux priorités ont été dégagées nettement par ceux-ci : l’équité dans l’accès des personnesâgées aux soins et services et la coordination des acteurs intervenant dans le domaine de lagérontologie. En ce qui concerne l’hébergement des personnes âgées handicapées, si lapréférence pour le maintien à domicile est souvent mise en avant, il convient de mentionnerqu’elle n’est pas le meilleur choix pour tous dans n’importe quelle circonstance : le nombreet la qualité des établissements d’hébergement demeurent donc des préoccupationsimportantes des usagers.Le jury constate et regrette la très grande complexité du paysage institutionnel, avec unémiettement des responsabilités entre l’Etat, les organismes sociaux et les collectivitésterritoriales qui n’a pas favorisé jusqu’alors la mise en place d’une politique cohérente.Pour toutes ces raisons, le jury recommande l’élaboration d’un programme régional de santédans lequel doivent être impliqués : les usagers, les différentes administrations de tutelle(Etat, collectivités territoriales, organismes sociaux), les fournisseurs de soins et services(établissements et professionnels). Il convient d’être particulièrement attentif à la place quisera faite à l’expression des usagers dans ce processus.
Ce programme devra s’attacher :- A mieux définir les besoins quantitatifs et qualitatifs en établissements et
services, dont les débats ont montré qu’ils donnent lieu à des estimations qui restentdivergentes.
- A renforcer la qualité des soins et du bien être psychosocial dans lesétablissements de santé, dans les établissements d’hébergement et dans le cadre des servicescontribuant au maintien à domicile.
- A favoriser la mise en place d’une coordination réelle des intervenants, quipositionne la personne âgée vulnérable et/ou handicapée au centre d’un dispositifharmonieux où la place du médecin généraliste est fondamentale et doit être soutenue.
- A impulser une politique de prévention de l’entrée dans la dépendance qui passenotamment par la possibilité de réaliser des bilans dévaluation et d’orientation le plussouvent possible « à froid » (par exemple dès la suspicion de premiers signes de démencesénile) mais aussi en situation d’urgence, en particulier à l’entrée à l’hôpital.
- A lutter contre la maltraitance des personnes âgées, à domicile comme enétablissement.
Ce dernier sujet a été peu abordé pendant la conférence, mais le jury souhaite vivement qu’ilsoit intégré aux objectifs du programme.
Le programme devant traiter de thèmes concernant l’hôpital, il devra s’articuler avec leschéma régional d’organisation sanitaire (SROS).
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Annexe 3 : Extrait du rapport « Une société pour tous les âges » du comitéde pilotage de l’année internationale des personnes âgées (Jean-Marie
Palach)
La notion de dépendance a été une avancée utile sur le plan des pratiques et des recherchesen gérontologie. Forgée dans le cadre d’une double opposition, celle des médecins gériatressoucieux de se distinguer des catégories cliniques courantes et dominantes, celle desprofessionnels médico-sociaux vis-à-vis du corps médical, elle a contribué à éviter de centrerexclusivement l’approche de la santé des personnes âgées sur l’aspect médical et à établirdes ponts entre la médecine et le médico-social. Elle a permis également une approche entermes de santé publique, avec les progrès réalisés en matière de mesure, même si la plupartdes outils existants appréhendent plus l’incapacité que la dépendance, oubliant la dimensiondu handicap ou désavantage social. Cependant, la référence à la dépendance, peut-êtrepertinente du point de vue des dynamiques socio-professionnelles, a des conséquences gravesqui sont un isolement des pratiques de notre pays par rapport aux communautésprofessionnelles et scientifiques du monde entier, ainsi qu’un isolement en matière depolitique publique. En effet, rien ne justifie sur le plan conceptuel d’avoir remplacé la notionde handicap par celle de dépendance, que les Français sont les seuls à utiliser, entraînant desincompréhensions dans les échanges internationaux professionnels et scientifiques, uneréglementation fondée sur la segmentation des politiques et contribuant à la renforcer, laségrégation des populations, l’inefficacité et l’inéquité des prises en charge sur le plan despersonnels, des financements et des allocations. La création récente d’une prestationspécifique dépendance (PSD), par la loi du 24 janvier 1997, a renforcé ce processusségrégatif, en substituant une prestation spécifique aux plus de soixante ans à une allocation,l’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), qui était servie, indépendamment deconditions d’âge, à toute personne dont le handicap justifiait un recours à l’assistance d’untiers dans les actes de la vie quotidienne, et ce à un moment où la France venait d’adopter lesconcepts internationaux de classification fonctionnelle des handicaps. La notion dedépendance est donc un véritable vecteur d’exclusion de la société, qui représente de manièredéformée et fausse la réalité des relations entre la personne handicapée et son entourage, quiest une relation d’interdépendance et de lien social.
123
Annexe 4 : Extrait des résultats du recensement de 1999, détaillés pardépartements
H % F % Ens. % H F Ens.75 164 024 16,45% 253 067 22,42% 417 091 19,62% 996 922 1 128 929 2 125 85177 75 186 12,78% 98 720 16,31% 173 906 14,57% 588 329 605 182 1 193 51178 92 701 13,95% 119 919 17,40% 212 620 15,70% 664 680 689 277 1 353 95791 76 510 13,69% 99 325 17,26% 175 835 15,51% 558 672 575 354 1 134 02692 106 074 15,54% 154 030 20,65% 260 104 18,21% 682 592 746 086 1 428 67893 89 020 13,15% 119 236 16,89% 208 256 15,06% 677 157 705 771 1 382 92894 88 526 14,96% 127 238 20,03% 215 764 17,59% 591 706 635 255 1 226 96195 66 946 12,37% 89 727 15,91% 156 673 14,18% 541 320 563 904 1 105 224
Ile-de-France 758 987 14,32% 1 061 262 18,78% 1 820 250 16,62% 5 301 378 5 649 758 10 951 136Métropole 5 284 080 18,59% 7 194 067 23,90% 12 478 147 21,32% 28 419 419 30 101 269 58 520 688
H % F % Ens. % H F Ens.75 55 725 5,59% 112 819 9,99% 168 544 7,93% 996 922 1 128 929 2 125 85177 20 843 3,54% 38 250 6,32% 59 093 4,95% 588 329 605 182 1 193 51178 23 560 3,54% 44 046 6,39% 67 606 4,99% 664 680 689 277 1 353 95791 18 708 3,35% 35 700 6,20% 54 408 4,80% 558 672 575 354 1 134 02692 32 187 4,72% 63 377 8,49% 95 564 6,69% 682 592 746 086 1 428 67893 22 365 3,30% 42 761 6,06% 65 126 4,71% 677 157 705 771 1 382 92894 25 614 4,33% 50 082 7,88% 75 696 6,17% 591 706 635 255 1 226 96195 16 973 3,14% 32 982 5,85% 49 955 4,52% 541 320 563 904 1 105 224
Ile-de-France 215 975 4,07% 420 017 7,43% 635 992 5,81% 5 301 378 5 649 758 10 951 136Métropole 1 611 900 5,67% 2 893 011 9,61% 4 504 911 7,70% 28 419 419 30 101 269 58 520 688
H F Ens. % H F Ens.75 16 576 1,66% 42 059 3,73% 58 635 2,76% 996 922 1 128 929 2 125 85177 5 529 0,94% 14 174 2,34% 19 703 1,65% 588 329 605 182 1 193 51178 6 058 0,91% 16 542 2,40% 22 600 1,67% 664 680 689 277 1 353 95791 4 894 0,88% 13 432 2,33% 18 326 1,62% 558 672 575 354 1 134 02692 8 406 1,23% 23 022 3,09% 31 428 2,20% 682 592 746 086 1 428 67893 5 114 0,76% 13 873 1,97% 18 987 1,37% 677 157 705 771 1 382 92894 6 782 1,15% 18 204 2,87% 24 986 2,04% 591 706 635 255 1 226 96195 4 007 0,74% 11 788 2,09% 15 795 1,43% 541 320 563 904 1 105 224
Ile-de-France 57 366 1,08% 153 094 2,71% 210 460 1,92% 5 301 378 5 649 758 10 951 136Métropole 402 119 1,41% 1 021 425 3,39% 1 423 544 2,43% 28 419 419 30 101 269 58 520 688% - Part de la tranche d'âge par rapport à la population totale de la zone géographique.Y compris les étrangers
85 ans et plus Population totale
60 ans et plus Population totale
75 ans et plus Population totale
124
Annexe 5 : Evolution recensement 1990 / recensement 1999
.
1 990 1 999 Variation 1 990 1 999 Variation 1 990 1 999 Variation75 166 290 164 024 -1,36% 280 717 253 067 -9,85% 447 007 417 091 -6,69%77 61 468 75 186 22,32% 84 399 98 720 16,97% 145 867 173 906 19,22%78 72 484 92 701 27,89% 100 053 119 919 19,86% 172 537 212 620 23,23%91 58 848 76 510 30,01% 81 911 99 325 21,26% 140 759 175 835 24,92%92 98 332 106 074 7,87% 151 820 154 030 1,46% 250 152 260 104 3,98%93 77 810 89 020 14,41% 113 257 119 236 5,28% 191 067 208 256 9,00%94 79 342 88 526 11,58% 120 616 127 238 5,49% 199 958 215 764 7,90%95 54 729 66 946 22,32% 77 929 89 727 15,14% 132 658 156 673 18,10%
Ile-de-France 669 303 758 987 13,40% 1 010 702 1 061 262 5,00% 1 680 005 1 820 249 8,35%Métropole 4 706 241 5 284 080 12,28% 6 593 132 7 194 067 9,11% 11 299 373 12 478 147 10,43%
1 990 1 999 Variation 1 990 1 999 Variation 1 990 1999 Variation75 58 450 55 725 -4,66% 124 724 112 819 -9,55% 183 174 168 544 -7,99%
77 18 054 20 843 15,45% 34 368 38 250 11,30% 52 422 59 093 12,73%78 18 768 23 560 25,53% 38 446 44 046 14,57% 57 214 67 606 18,16%91 15 821 18 708 18,25% 32 189 35 700 10,91% 48 010 54 408 13,33%92 27 910 32 187 15,32% 60 924 63 377 4,03% 88 834 95 564 7,58%93 19 481 22 365 14,80% 41 730 42 761 2,47% 61 211 65 126 6,40%94 22 083 25 614 15,99% 47 900 50 082 4,56% 69 983 75 696 8,16%95 13 935 16 973 21,80% 29 590 32 982 11,46% 43 525 49 955 14,77%
Ile-de-France 194 502 215 975 11,04% 409 871 420 017 2,48% 604 373 635 992 5,23%Métropole 1 399 118 1 611 900 15,21% 2 639 241 2893011 9,62% 4 038 359 4 504 911 11,55%
H F1 990 1 999 Variation 1 990 1 999 Variation 1 990 1999 Variation
75 13 745 16 576 20,60% 36 799 42 059 14,29% 50 544 58 635 16,01%77 3 949 5 529 40,01% 10 616 14 174 33,52% 14 565 19 703 35,28%78 4 095 6 058 47,94% 12 380 16 542 33,62% 16 475 22 600 37,18%91 3 575 4 894 36,90% 10 517 13 432 27,72% 14 092 18 326 30,05%92 6 110 8 406 37,58% 18 637 23 022 23,53% 24 747 31 428 27,00%93 4 060 5 114 25,96% 11 931 13 873 16,28% 15 991 18 987 18,74%94 4 889 6 782 38,72% 14 993 18 204 21,42% 19 882 24 986 25,67%95 2 980 4 007 34,46% 9 368 11 788 25,83% 12 348 15 795 27,92%
Ile-de-France 43 403 57 366 32,17% 125 241 153 094 22,24% 168 644 210 460 24,80%Métropole 279 695 402 119 43,77% 754 615 1 021 425 35,36% 1 034 310 1 423 544 37,63%Y compris les étrangers
85 ans et plus
75 ans et plus
60 ans et plus
Ensemble
H F Ensemble
H F Ensemble
125
Annexe 6 : Formation initiale et continue des médecins en geriatrie/gerontologie
FRANCE EUROPE
DECM 1DCEM 2 et
3TCEM
Interne demédecine
DES / DESC
Capacité gériatrienon DES
Pays Diplôme Lieu d'exerciceDurée deformation
Hôpital
2 ans deformationpratiquegénérale
Temps deformation
10 heures.Moins de 10heures.
40 jours de courssur 2 ans+2 ans depratiquesprofessionnelles.Pas deprogrammeofficield'enseignement.
170 heures en 2 ans. Pays Bas national
Institutioncommunautaire
2 ans ½ deformationgériatrique
Hôpital
2 ans deformation depratiquegénéraleForme Séminaire.
Sanctionné parun mémoire
Mémoire. Suède national
Institutioncommunautaire
2 ans ½ deformationgériatrique
Hôpital
Sémiologie3 h dans 60% des CHU
Géronto fondamentale20 hGéronto psy 20 hDémence 10 hGéronto social 20 hSoins palliatifs 10 hThérapeutique etmédecine gériatrique90 h.
Espagne national
Communauté
4 ans.
Hôpital
StagesMédecineinterne ougériatrie
80 demi-journées.Italie national
Institutioncommunautaire
4 ans.
NB : Sources document : Docteurs SAINT-JEAN et PEREZ : Place de la gériatrie et de la gérontologie dans la formation et l'exercice des médecins en Europe. 13/14.02.95
126
Annexe 7 : formation initiale ide – as – amp – aux. de vie.Catégorie IDE AS AMP Auxiliaire de vie
Objectif de la formation
Circ. DGS/SP n°97-412 du 30.05.97Décret n° 93-345 du 15.03.93Décret n° 93-221 du 16.02.93
Analyse, organisation,évaluation, dispense dessoins infirmiers, soit surprescription, soit dans lecadre de leur rôle proprevisant à compenserpartiellement ou totalementun manque ou unediminution d’autonomie :liés aux fonctionsd’entretien et de continuitéde la vie.
Action : éducation, formation,encadrement, prévention enmatière de santé, hygiène…
Décret n° 94-626 du 22.07.94.Arrêté du 22.07.94 relatif au
certificat : AS, Aux.Circulaire ministérielle
DGS/PS3/DH/FH1 n°96-31du 19/01/96.
Rôle ou mission des AS etAux. dans lesétablissements hospitaliers.
Soins, soutien et suppléance dans lavie quotidienne.
Arrêté du 23.06.94 modifiantl’arrêté du 30.04.92
Appréhender les besoins et désirsdes enfants et adultes.
Améliorer la facilité de la relation -Apporter aide et soutien -Technique d’expressions.
Circ. n° 81-15 du 29.06.81Circ. n° 81-6 du 9.09.81Circ. n° 82-11 du 26.03.82
Arrêté du 30.11.88 modifié pararrêté du 15.12.93 (CAFAD)
StatutDécret n° 92 – 849 du 28.08.92
Répondre à l’isolement despersonnes et à la demande d’aidepour effectuer les actes courantsde la vie.
Durée de la formation
38 mois 52 semaines dont 7 semaines decongés.
350 h théoriques4 semaines de stages pratiques.Formation en cours d’emploi.
280 h formation théorique+ 120 h de stage
Théorie et pratiqueGériatrie ou géronto-psychiatrie.
1ère année : 1 mois gériatrie.2ème année : psy. ou géronto-psy.(1 mois)3ème gériatrie ou géronto-psy.(1 mois)
1 mois gériatrie1 mois psychiatrieSoins en gérontologie
Structure d’accueil pourpersonnes âgées - SSAD, saculture - condition de vie –ressources.Prévention et manifestationliées au vieillissement.
Aide au maintien et aurétablissement de l’autonomie dela personne.
Démographie et place de lapersonne âgée dans la société.
Législation applicable auxpersonnes âgées.
Le vieillissement et lesconséquences : - psychisme,- démence.
Accompagnement des personneshandicapées (enfant et/ou adulte),des personnes âgées dépendantes*au sein d’une équipepluridisciplinaire, sous laresponsabilité d’un travailleursocial ou para-médical.
* Elle apporte une assistanceindividualisée selon nécessitépsychique ou physique.
* Exerce un présence éducative etsociale au travers des actes de lavie quotidienne.
Intervient auprès : familles,personnes âgées, handicapées.
- Préservation de l’autonomie.- Maintien des liens sociaux.
Difficulté : dans l’accompagnementdes personnes présentant unedétérioration mentale, SIDA ouhandicap lourd.
127
Annexe 8 : formation initiale des professionnels de la rééducation
catégorieMASSEUR
KINESITHERAPEUTE
décret n° 83-633 du 5.09.1989
ERGOTHERAPEUTE
arrêté du 24.09.1990PSYCHOMOTRICIEN
arrêté du 7.04.1998
Objectif de la formation
Décret n° 96-879 du 8.10.1996
Art. 13 : Selon les activités où il exerce et lesbesoins rencontrés, le kiné participe àdifférentes actions d'éducation, prévention,dépistage.
Formation et encadrement.Il réalise de façon instrumentale ou manuelle, des
actes de rééducation, afin de prévenirl'altération des capacités fonctionnelleslorsqu'elles sont altérées, les rétablir ou lessuppléer.
Décret n° 86-1195 du 21.11.1986,modifié.
Contribution au traitement de déficience,dysfonctionnement, incapacité ou handicap denature somatique, psychique ou intellectuelle,créant une désadaptation de l'altération del'identité.
Décret n° 88-659 du 6.05.1988
Rééducation du patient.Confronte à des difficultés psychologiquesvécues ou exprimées corporellement, enagissant sur ses fonctions psychomotrices, aumoyen de techniques de relaxation dynamique,éducation gestuelle, expression corporelle.
Durée de la formation3 ans
1ère année : -processus dégénératif =vieillissement, arthrose, problèmespsychologiques et de réadaptations.
2ème année : - propre aux handicaps, syndromespsychiatriques.
Module gériatrie : -vieillissement et sesconséquences, modifications biologiquesdu vieillissement, retentissementpsychologique.
3 ans : 2ème année = 50h gérontologie, gériatrieAspects spécifiques aux personnes âgées des
pathologies somatiques et mentales.
3 ans : 1090h de théorie 1080h de stages
3ème année : Formation sur la prise en chargepsychomotrice de la personne âgée.
Le vieillissement et sa problématique – 60h.Psychomotricité de l'adulte et de la personne âgée
et leur thérapie – 120h.
Pratiques professionnelles
Dans l'exercice de son activité le kiné tientcompte des caractéristiques psychologiques,sociales, économiques et culturelles de lapersonnalité de chaque patient.
A tous les âges de la vieFormation sur la prévention des escarres,lutte contre la douleur, participation auxsoins palliatifs, réalisation de bilanergonomique.
Pathologies liées au vieillissement.
Sollicitation des fonctions déficitaires et descapacités résiduelles d'adaptation fonctionnelleet relationnelle des personnes traitées pour leurpermettre de maintenir, récupérer ou d'acquérirune autonomie individuelle sociale ouprofessionnelle.
Sur prescription médicale.- Rééducation de la sensori-motricité, des repèrestemporo-spaciaux,- Réadaptation des gestes de la vie courante,- Application d'appareillage de matériel d'aide
technique appropriée à l'ergothérapie.
Ils partagent avec les kinés le concept derééducation, sur des champs spécifiques.
128
Annexe 9 : formation initiale des professions sociales et éducatives.
catégorie ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL EDUCATEUR SPECIALISECONSEILLER EN ECONOMIE SOCIALE ET
FAMILIALE
Objectifs de la formation.
décret n° 80-334 du 6.05.1980arrêté du 16.05.1980arrêté du 7.03.1986circulaire du 7.07.1986
Informer sur les droits aux prestationssociales, aux soins médicaux, aider dansles démarches.
Conseiller et orienter en fonction desdemandes.
Concevoir et participer à la mise en œuvre deprojets.
décret n° 90-574 du 6.07.1990arrêté du 6.07.90circulaire du 9.08.1990
Soutien aux personnes présentant desdéficiences physiques, psychiques, destroubles du comportement ou desdifficultés d'insertion.
Aider les personnes à restaurer ou à préserver.
niveau : BTS ESF + 1 année Diplôme en CESF
Il dispose d'une double expertise, celle de lavie quotidienne, et celle de l'interventionsociale.
Aide à domicile- hôpital- économie sociale- insertion
Tous publics avec demande d'aide sociale.Son activité vise à suppléer les fonctionssociales d'un individu, du groupe familial ;développer ou maintenir le lien social.
Durée de la formation.
3 ans.1400 heures de théorie,14 mois de stage.
1450 heures de formation théorique,15 mois de stage.
3 ans (2+1)
Théorie et pratique :gériatrie ou gérontologie,
psychiatrie.
Connaissances• Psychologie et psychologie sociale
ouvrant sur la compréhension descomportements humains et leursinterdépendances.
• Législation applicable aux personnesâgées.
• Actions en faveur des personnes âgées.
• Conditions nécessaires au maintien del'état de santé.
Capacités• Analyse de la situation sociale de la
personne âgées dans son environnement.
• Intervention adaptée avec un partenariatpluridisciplinaire.
Connaissances• Psychologie de la personne âgée,
• Vieillissement de la personnehandicapée.
• Situer son action dans un environnementéducatif.
CapacitésConduire l'action auprès de la personne âgée
handicapée en prenant en compte la réalitéintra et extra-institutionnelle.
Interventions- Accompagnement social avec aide au
maintien à domicile.- Ingénierie sociale et technique.- Médiation, négociation.- Mise à disposition d'offre de service.- Animation, formation,
- des aides à domicile- travailleuses familiales- ASH, assistants maternels.
- Expertises et conseils techniques,- Gestion hôtelière,- Encadrement et gestion.
129
Annexe 10 : Contribution de l’assurance maladie à la prévention sanitaire et à la prise encharge médico-sociale des personnes âgées franciliennes (Extraits)
(…)I- CONTEXTE GÉNÉRAL
(…)
I.2 Contexte particulier de l’étude : le champ optionnel du Programme Régional del’Assurance Maladie 2000
Composition du groupe projet : U.R.C.A.M. : M. MONTEIRO (Chargé de mission)C.P.A.M. 95 : Mme PIRLETC.R.A.M.I.F. : Mme FABRE (Sous-directeur)
M. BLANDEYRAC (Sous-directeur)M.S.A. : M. QUIDU (Directeur A.S.S.)
Mlle CARNEVILLIER (conseillère de la Direction A.S.S.)Mlle DAUFFY (Responsable département G.D.R. )
E.R.S.M. : M. CHINAUD (Médecin conseil)
(…)
II- FINALITÉ ET OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
II.1 Finalité
Finalité fixée par la lettre de mission : « Faciliter la participation des Caisses d’AssuranceMaladie aux actions qui seront retenues dans le Programme Régional de Santé »
ß Participer au titre de l’Assurance Maladie (inter-régimes) à la construction du ProgrammeRégional de Santé « Personnes Agées » (et aux actions qui y seront retenues) souhaité par ladernière Conférence Régionale de Santé. Le P.R.S. « Personnes Agées » se construit pendantl’année 2000 sous l’égide de la D.R.A.S.S. qui réunit un ensemble large de professionnels dessoins, d’élus, d’Associations d’usagers, de représentants de l’Assurance Maladie, impliqués dansdes dispositifs de prise en charge de la santé des personnes âgées.
II.2 Objectifs opérationnels
État des lieux des actions des Caisses d’Assurance Maladie ciblant les personnes âgées, quellesque soient la nature d’intervention ou les ressources utilisées.
Valorisation de ces actions dans les instances régionales et participation à la réflexionconduisant au Programme Régional de Santé.
Propositions d’actions
130
III- MÉTHODOLOGIE
III.1Principe : Un questionnaire de recensement des actions engagées par l’Assurance-Maladie enIle-de-France
Une fiche de recueil a été élaborée et envoyée, au mois de juin 2000, aux différentes Caissesd’Assurance Maladie d’Ile de France ainsi qu’à la C.R.A.M.I.F.
Ce questionnaire a pour objectif de recenser les actions et projets à destination des personnesde plus de 60 ans, quels que soient la nature d’intervention ou les fonds mobilisés (Prévention,A.S.S., Risque, Gestion Administrative…).
III.2Le questionnaire est composé des éléments suivants :
- Domaine concerné- Titre et circonscription de l’action- Origine de l’action- Partenariat- Finalité- Objectifs- Population-cible prévue- Description de l’action (moyens humains, financiers, matériels)- Évaluation,- Calendrier de mise en oeuvre
III.3Réponses : Au total, 36 questionnaires ont été retournés. Ils se répartissent de la façonsuivante :C.P.A.M. 77 :1 action )C.P.A.M. 78 :2 actions )C.P.A.M. 91 : 1 action )C.P.A.M. 92 :1 action ) 36 actionsC.P.A.M. 95 :1 action )C.R.A.M.I.F. : 15 actions )M.S.A. : 12 actions )C.M.R. : 3 actions )
Il apparaît important de signaler dès à présent que ces 36 actions ne représentent pasl’ensemble des actions menées en faveur des personnes âgées par l’Assurance Maladie en Ile-de-France de façon exhaustive. En effet, si tous les organismes et caisses de la région ont reçu ce
131
questionnaire, tous n’avaient pas d’actions exclusivement destinées aux personnes âgées etcertains ,n’ont pas souhaité répondre.
Organisme gérant plusieurs branches de la Protection Sociale (maladie, vieillesse, famille,médecine de travail,…), la M.S.A. de l’Ile-de-France s’engage dans des actions plus globales,c’est-à-dire ne concernant pas exclusivement l’Assurance Maladie.
IV- RÉSULTATS
Un premier constat général permet de dégager, parmi les 36 fiches résultats, 4 thèmesmajeurs :PréventionServices à la personnesÉtudesInformation et formation
Ces 4 thèmes se retrouveront tout au long de l’analyse ci-après, quel que soit « l’angle d’étude »adopté.
IV.1 Nature des actions
IV.1.1 / Actions et dispositifs de prévention de santé
De façon générale, les projets et actions engagés par les Caisses d’assurance maladie de larégion concernent la prévention de risques spécifiques aux personnes âgées :
Répartition des organismes ayant répondu
C.P.A.M. 77C.P.A.M. 78C.P.A.M. 91C.P.A.M. 92C.P.A.M. 95C.R.A.M.I.F.M.S.A.C.M.R.
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Prévention des chutes (40% des actions engagées)Prévention des conséquences de la grippe par la vaccination (25% des actions engagées)Prévention sanitaire par l’amélioration de l’hygiène de vie, de l’alimentation et du bon usage dumédicament (20% des actions engagées)Détection et prévention des situations de maltraitance dont sont victimes les personnes âgées(5% des actions engagées)
Le caractère préventif des actions engagées est renforcé par les objectifs annoncés par lescaisses d’agir sur les risques par une approche globale de la personne âgée. L’enquête fait eneffet souvent référence à des notions de promotion de la santé, de bien être et d’autonomie dela personne dans sa vie quotidienne.
A noter sur ce point, l’action de la MSA qui en collaboration avec la Fédération Nationale deGérontologie, développe depuis de nombreuses années un programme d’activation cérébrale etde prévention des effets néfastes du vieillissement (PAC EUREKA).
Le domaine de la prévention permet de mettre en évidence les différences de « sensibilité »des différents régimes, matérialisées par des actions très diverses.
IV.1.1.1/ Vaccination anti-grippe
CPAM 78 : Vaccination anti-grippale des personnes âgées de 60 à 69 ans.Objectifs : amélioration de la portée de prise en charge de la campagne nationale. Éviter desdépenses de santé par la prévention.
CPAM 91 : Extension de la campagne antigrippale
Actions et dispositifs de prévention en santé
25%
5%
40%
20%
10%
V accinatio n anti-grippe
E xamens de s anté
P réventio n des chutes e tamélioration de l'équilibre
Hygiène de vie
Lutte contre la maltraitance
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M.S.A.IdF : Vaccination antigrippe
CMR Ind : Vaccination antigrippaleObjectif : prémunir les personnes âgées contre la grippe et les séquelles.
CMR Lib : Vaccination anti-grippeEn 1999 cette action concernait les personnes âgées de plus de 70 ans ainsi que les personnesatteintes de plusieurs A.L.D. Pour 2000, l’âge de la prise en charge a été abaissé à 65 ans.
IV.1.1.2./ Examens de santé
M.S.A. IdF : Examens de santé gratuitsBilan de prévention de la dépendance, dépistage précoce de la Maladie d’Alzheimer, dépistagedes surdités pour appareils, du glaucome, aide au sevrage tabagique, hygiène alimentaire,hygiène de vie. Si la M.S.A. IdF s’est engagé dans une politique globale d’examens de santégratuits, elle s’est tout particulièrement investie dans des examens de santé spécifiques auxpersonnes âgées.
IV.1.1.3./ Prévention des chutes et amélioration de l’équilibre
CPAM 77 : Prévention des chutes chez les personnes âgéesObjectifs : réduire le nombre de chutes en Seine-et-Marne, sensibiliser les personnes âgéesafin de les inciter à prendre en compte la prévention pour réduire le nombre de chutes ensupprimant ou diminuant les facteurs de risque.
CPAM 92 : Atelier de prévention des chutes chez les personnes âgéesObjectif : améliorer la qualité de vie des personnes âgées en mettant en place une action deprévention et diminuer la gravité des chutes chez les personnes âgées.
CPAM 95 : Prévention des chutes chez les personnes âgéesObjectif : développer la prise de conscience des risques et améliorer l’équilibre des personnesâgées de plus de 70 ans dans les 27 communes du département comptant plus de 800 personnesâgées et ce, à raison de 4 communes par an, mener des actions d’E.P.S. de telle manière que parcommune et par action, au moins 10% de la population ciblée participe à la première réuniond’information, au moins 60% des personnes présentes à la première réunion participent à la suitedu programme (soit 10 séances), au moins 50% des personnes ayant suivi l’intégralité duprogramme améliorent leur équilibre.
134
CRAM IdF : Prévention des chutes (gestes d'urgence, équilibre)Devant le nombre de problèmes liés aux chutes et aux causes de celles-ci, une action desensibilisation est initiée. Il s’agit de tendre à limiter les risques de chutes en agissant sur lesfacteurs personnels et environnementaux.
CRAM IdF : Equilibre des retraitésDevant le nombre important de chutes, le C.M.S. a mis en place un projet de prévention et desensibilisation.Objectifs : réduire significativement la morbidité due aux chutes, conserver l’autonomie etréduire les placements en institutions, développer une dynamique locale durable.
CRAM IdF : Equilibre des retraitésObjectifs : améliorer l'équilibre de la population âgée par la reconduction de l'action de 1999 etdiminuer le nombre de chutes et la morbidité, conserver l'autonomie
CRAM IdF : Projet "Equilibre"Objectifs : améliorer l'état musculaire et l'équilibre de la personne âgée; 1/3 des personnesâgées de plus de 65 ans font des chutes : 5% des chutes provoquent une fracture 20 à 30 % deschuteurs ont une perte ou une diminution de leur autonomie 40% des chutes entraînent unehospitalisation et diminuer la fréquence et la gravité des chutes : en augmentant les capacitésproprioceptives, en accroissant la mobilité de la personne, en diminuant l'ostéoporose, enaugmentant la socialisation et en favorisant la confiance en soi.
CRAM IdF : Prévention des risques pour personnes âgées.Constat : On assiste actuellement à un vieillissement de la population. La vieillesse peutengendrer des difficultés multiples (isolement social, difficultés motrices) qui peuvent être unfrein à l'épanouissement de la personne. Un certain nombre de personnes âgées ne sollicitentplus suffisamment leurs muscles et leurs articulations du fait d'une plus grande sédentarisation,les isolant de la vie sociale et communale.Objectifs : utilisation de la gym douce et du stretching pour permettre aux personnes âgées deretrouver une certaine aisance dans des gestes simples ou qui ne sont plus habituels, diminuerou réduire le risque de chutes chez les personnes âgées, permettre à la personne âgée deretrouver un bien être physique et un tonus musculaire et rompre avec l'isolement en offrantune action socialisante pour des personnes âgées.
IV.1.1.4./ Hygiène de vie
CRAM IdF : Hygiène de vie (sommeil, alimentation, médicaments, MCV, sports) Problèmesdivers de santé recensés par les responsables médicaux de ces structures. Objectif : améliorerl'état de santé des résidants en les responsabilisant sur les risques encourus.
CRAM IdF : Alimentation, un soin de qualité pour les personnes âgéesProblèmes d'alimentation recensés auprès des personnes âgées ayant une aide à domicileObjectif : mettre en œ uvre un projet de prévention et aider les personnes âgées et lesprofessionnels de santé à adopter une meilleure alimentation.
135
CRAM IdF : Santé des personnes âgées, prévention maladie cardio-vasculaire, préventiondes chutesDevant les problèmes cardio-vasculaires recensés, un projet de prévention est initié. Modifierles comportements alimentaires des personnes âgées.
M.S.A. IdF : PAC EUREKA.Objectifs : prévention des effets néfastes du vieillissement et engagement des personnesâgées dans des activités d'utilité sociale, dépistage des troubles amnésiques pathologiques etdiffusion d'une méthode d'activation cérébrale destinée à la stimulation cognitive despersonnes âgées.
IV.1.1.5./ Lutte contre la maltraitance
CRAM IdF : Convention CRAMIF/AGE-ALMA (= Association gérontologique de l'Essonne-Allo maltraitance)Objectifs : lutter contre la maltraitance des personnes âgées, mettre en commun des moyenspour détecter, prendre en charge et prévenir la maltraitance des personnes âgées dudépartement de l'Essonne dans le cadre d'une coopération multipartenariale.
M.S.A. IdF : Lutte contre la maltraitanceObjectifs : lutter de manière préventive et curative contre les phénomènes de maltraitance despersonnes âgées ; traiter les signalements de personnes âgées (…); mener des actions deprévention notamment en informant les professionnels de santé et médico-sociaux sur le risquede maltraitance des personnes âgées et apporter un conseil ou un aide aux professionnels desanté confrontés.
IV.1.2/ Services à la personne pour soutien ou maintien à domicile
M.S.A. IdF : Télé-assistance : maintien à domicile des personnes âgées dans desconditions de qualité et de sécurité.Objectifs : favoriser le développement du maintien à domicile par la téléassistance. Installer audomicile des personnes âgées un dispositif de télésurveillance. (Association présence vertecréée par la Mutualité Agricole)
CRAM IdF : ESCAVIE : Espace de conseil pour l’autonomie en milieu ordinaire de vie(service de la CRAM IdF).Centre de présentation et de conseils en matière d'aides techniques.Objectif : participer à la politique d'insertion sociale et de soutien au domicile des personneshandicapées et âgées.
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M.S.A. IdF : Création d'une maison d'accueil rurale pour personnes âgées (MARPA)Objectif : favoriser le maintien à domicile en milieu rural par la création d'une petite unité devie intégrant les spécificités du milieu rural. Création d'une maison d'accueil rurale pourpersonnes âgées (MARPA) sur la commune de Bréval (département des Yvelines).
CRAM IdF : Création d'un centre de proximité destiné aux personnes âgées et à leurentourage en difficulté : les haltes bleues ou relais bleus.Objectifs : apporter un soutien, une aide à la personne âgée et à son entourage en difficulté ;permettre à la famille, au conjoint de "souffler" quelques temps Améliorer le comportement dela personne âgée : thérapie de soutien, d'attitude, de remotivation, de nouvelles formesd'apprentissage des repères. Plusieurs niveaux d'activités seront proposés : ateliers de travailsur les repères personnels et spatio-temporels, travail de la mémoire, lecture en commun,activités de création (peinture, écriture), gymnastique douce, ateliers de parole et d'échanges ;conseiller et informer les familles et la personne âgée dépendante sur son avenir ; aider à ladécision : entrée en institution ou maintien à domicile…
CRAMIF : GUIDE : Groupement d'Unités d'Intervention à Domicile Expérimentales (servicede la CRAMIF)Objectifs : favoriser le maintien à domicile des personnes âgées ou handicapées par des conseilspersonnalisés délivrés au domicile ; participer à la politique d'insertion sociale et de soutien audomicile des personnes handicapées et âgées.
IV.1.3/ Information/formation
CRAM IdF : Maintien à domicile des personnes âgéesObjectifs : devant les difficultés rencontrées pour le maintien à domicile des personnes âgées,le CMES et les autres partenaires ont souhaité mettre en œuvre ce forum pour informer etsensibiliser non seulement les personnes âgées, mais aussi les aidants et les parents. Permettreaux personnes âgées de vivre à domicile dans les meilleures conditions et les informer sur lesrisques de chutes.
CRAM IdF : Journées d'échanges sur la dépendance (formation des soignants familiaux ouaidants naturels)Objectifs : s'informer et comprendre le fonctionnement des dispositifs d'aide (gardes malades,accueils de jour, consultations gériatriques, groupes de parole) afin de mieux les utiliser etsurtout lever la résistance psychologique à déléguer la prise en charge du malade ; Comprendrepour mieux suivre les évolutions de la pathologie et faire la part des choses lors d'événementsdifficiles. Enfin, donner les moyens de rompre l'isolement social ; éviter les demandes deplacement en urgence en période de crise familiale, inciter les familles à s'inscrire dans desactivités extérieures ; développer l'usage des dispositifs d'aide et les adapter aux situations.
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M.S.A. IdF : Information des futurs retraitésObjectifs : engager les assurés à préparer leur passage à la retraite et leur futur mode de vie ;apporter des informations globales concernant les droits légaux et extra-légaux, valoriser uneretraite active, apporter un message spécifique de promotion de la santé.
M.S.A. IdF : Aide aux aidants familiauxObjectifs : organiser des sessions d'information et d'échanges destinées aux aidants familiauxafin d'améliorer la qualité du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes et d'éviterles placements ; réaliser des sessions où les aidants familiaux pourront accéder à uneinformation sur les différents dispositifs de maintien à domicile ; apporter aux aidantsfamiliaux conseil et écoute quant à la gestion de la relation avec la personne âgée.A. dont ils ontla charge.
CPAM78 : le bon usage des médicaments.Information et débats sur les médicaments, leurs bon usage, l’observance et les génériques.
CRAM IdF : Formation des aides à domicile à la prévention des chutes chez les personnesâgées.2 millions de personnes âgées chutent chaque année et 8 500 meurent. Différentes études ontmontré: Plus d'un accident sur trois survient au domicile de la personne ou dans un endroit trèsproche (jardin, garage) La difficulté à s'adresser aux personnes âgées en leur parlant deprévention des chutes en raison d'une attitude de déni très répandu dans cette tranche d'âgeAinsi, les professionnels à domicile sont des personnes relais dont le rôle est très importantpour les mesures de prévention préconisées en termes d'aménagement de l'habitat etd'Hygiène de vie chez les personnes âgées. Inciter et former le personnel à domicile à devenirdes personnes relais, leur faire prendre conscience du problème des chutes des personnes âgéeset leur donner les moyens d'apporter une aide concrète. A l'issue de la formation, lesparticipants doivent être capables d'identifier les facteurs de chutes chez la personne âgée etmettre en place, avec elle des mesures de prévention.
M.S.A. IdF : Formation d’aide à domicile intervenant chez les personnes âgées. Objectifs :améliorer les conditions de maintien à domicile des personnes âgées en améliorant la qualité desprestations rendues par les aides à domicile ; donner aux aides ménagères une formation qui leurpermet de mieux appréhender les spécificités des personnes âgées, leurs besoins et donc demieux répondre à leurs demandes.
IV.1.4/ Aide au maintien à domicile
M.S.A. IdF : Mise en place de 2 réseaux de coordination gérontologiqueObjectifs : Mettre en place 2 réseaux gérontologiques sanitaires qui participent à lacoordination ville/hôpital et à la coordination sanitaire et sociale, et à travers ce dispositif,permettre le maintien à domicile, dans des conditions sanitaires et sociales optimales, du plusgrand nombre de personnes âgées dépendantes et ce le plus longtemps possible.
138
IV.1.5/ Étude de santé publique
M.S.A. IdF : Enquête MSA/T.E.R.R.E. (Maladie de Parkinson)Objectifs : évaluer de manière spécifique l'interaction entre facteurs de risquesenvironnementaux et génétiques dans la maladie de Parkinson. Il s'agit d'examiner sil'exposition aux produits phyto sanitaires représente un facteur de risque pour cette maladie,et si tel est le cas, de répondre aux questions suivantes : existe-t-il une catégorie de produitspouvant être plus précisément incriminée? Existe-t-il une susceptibilité individuelle d'originegénétique à ces produits?
IV.1.6/ Autres
M.S.A. IdF : Réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour lespersonnes âgéesCette réforme s’applique aux services de soins de longue durée dans les conditions de droitcommun, ainsi qu’aux maisons de retraite gérées par des établissements de santé. Les A.R.H.sont chargées de cette mise en œuvre.
(…)
139
Conclusion : Graphique de répartition des thèmes d’actions
(…)
IV.3 / Coût des actions
IV.3.1 / Cette information est difficilement renseignée dans les fiches de recueil retournées etprises en compte dans l’étude :
17 fiches où les informations de coût sont renseignées.19 fiches où les informations de coût ne sont pas renseignées.
IV.3.2 / Les coûts sont extrêmement variables en fonction des actions« Amplitude » :
Min = 6500 FMax = 2500000 F
IV.3.3 / 2 types d’actions en direction des personnes âgées possèdent un coût particulièrementélevé
Les campagnes de vaccination anti-grippeLa mise en place de bilan de santé
ß On peut constater que ces actions à coût élevé sont des actions nécessitant un fortinvestissement en matériel, structure, c’est-à-dire un coût technique fort.
Répartition des thèmes d'actions
A c tio ns et dis pos itifs depréventio n de s anté
S erv ices à la pers o nne po urs o utien o u maintien à domicile
Info rmatio n/F o rmatio n
A ide au maintien à domic ile
Étude de S anté publique
A utres
140
IV.4 /1ers Éléments de synthèse : Calendrier et échéances
Au delà des actions pour lesquelles cette information n’apparaît pas, 3 types principaux d’actionssemblent se dégager
Les projets (non encore mis en œuvre)Les actions ponctuelles mais renouvelées chaque annéeLes actions consistante en la mise en place d’un dispositif plus permanent.
141
Annexe 11 - Poids des personnes de 75 ans et plus dans les passages aux urgences(1/2)
Département EtablissementCatégoriejuridique
Statuturgences
Passages par jour de personnesde 75 ans et plusNbre en %
75 Hôpital Tenon AP-HP SAU 11 1075 Hôpital Lariboisière AP-HP SAU 14 1075 Hôpital Pitié-Salpétrière AP-HP SAU 10 775 Hôpital Cochin AP-HP SAU ND ND75 Hôpital Saint-Antoine AP-HP SAU 9 975 Hôpital Bichat AP-HP SAU 14 1175 Hôpital Hôtel Dieu AP-HP UP 6 775 Hôpital Saint-Louis AP-HP UP 4 575 Hôpital de la Croix-Saint-Simon PSPH UP ND ND75 Hôpital Saint-Joseph PSPH SAU 12 1477 C.H. de Meaux EPS SAU 9 7,677 C.H. de Lagny EPS SAU 6 577 C.H. de Melun EPS SAU 6 877 C.H. de Coulommiers EPS UP 10 9,577 C.H. de Fontainebleau EPS UP 4 977 C.H. de Provins EPS UP 5 1077 C.H. de Montereau EPS UP 3 677 C.H. de Nemours EPS UP 4 877 Clinique de Tournan-en-Brie PL UP 1(+ de 85 ans) 577 Clinique La Francilienne PL UP ND ND77 Clinique Les Fontaines PL UP 1 678 C.H. de Rambouillet EPS SAU 5 778 C.H. A. Mignot EPS SAU 13 978 C.H.I. de Poissy-Saint-Germain EPS SAU 10 978 C.H. de Mantes EPS SAU 5 678 C.H.I. de Meulan-les-Mureaux EPS UP 3 678 CMC de l'Europe PL UP 4 1178 Hôpital privé de Trappes PL UP 3 391 C.H. Sud Francilien EPS SAU 10 791 C.H. d'Orsay-Longjumeau EPS SAU 8 4,591 C.H. de Dourdan EPS SAU 2 691 C.H. Croix Rouge Française PSPH UP 5 8,591 C.H. d'Arpajon EPS UP 4 891 C.H. d'Etampes EPS UP 4 1091 C.H. Jacques Cartier PL UP 2 591 C.H. Claude Galien PL UP 3 8
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Annexe 11 : Poids des personnes de 75 ans et plus dans les passages aux urgences(2/2)
Département EtablissementCatégoriejuridique
Statuturgences
Passages par jour de personnesde 75 ans et plusNbre en %
92 Centre médico-chirurgical Foch PSPH SAU 7 1092 Hôpital Beaujon AP-HP SAU 6 1092 Hôpital Antoine Béclère AP-HP SAU 2 4,592 Hôpital Ambroise Paré AP-HP SAU 14 1092 C.H. de Neuilly-Courbevoie EPS UP 5 892 C.H. Stell EPS UP 3 992 C.H. de Saint-Cloud EPS UP 4 1192 C.H.I. Sèvres-Chaville EPS UP 4 (+ de 60 ans) 1192 Hôpital N.D. Perpétuel Secours PSPH UP 3 592 Hôpital privé d'Antony PL UP 7 1993 C.H. André Grégoire EPS SAU 8 793 C.H. Robert Ballanger EPS SAU 6 993 C.H.I. Montfermeil-le-Raincy EPS SAU 7 793 C.H. de Saint-Denis EPS SAU 5 593 Hôpital Avicenne AP-HP SAU 7 993 Hôpital Jean-Verdier AP-HP UP 4 393 Hôpital Européen PL UP 2 393 Clinique d'Aulnay PL UP 2 793 Clinique du Vert Galant PL UP 4 994 C.H.I. de Créteil EPS SAU 8 794 Hôpital Henri Mondor AP-HP SAU 18 (+ 65 ans) 1894 Hôpital Bicêtre AP-HP SAU 11 694 C.H.I. de Villeneuve-Saint-Georges EPS SAU 7 794 Hôpital Saint-Camille PSPH SAU 10 1494 Polyclinique de Champigny PL UP ND ND94 Clinique de Vitry-sur-Seine PL UP 1 395 C.H. de Gonesse EPS SAU 9 795 C.H. d'Argenteuil EPS SAU 8 795 C.H. d'Eaubonne-Montmorency EPS SAU 11 1695 C.H. de Pontoise EPS SAU 7 595 C.H. de Beaumont-sur-Oise EPS UP 5 895 Hôpital Nord Parisien PL UP 1 2
143
Annexe 12 : Le PMSI
De nombreuses données présentées notamment dans le chapitre "l'hospitalisation des personnes âgées" sontissues du "PMSI", sigle qui signifie "Programme de médicalisation des systèmes d'information". Quelquesexplications sont nécessaires pour les lecteurs qui ne sont pas familiers de ce type de données.
Le PMSI consiste en un recueil d'informations médicales (diagnostic, actes médicaux réalisés…) sur chaqueséjour hospitalier. Les données informatiques sont envoyées aux administrations régionales concernées sousune forme anonyme (pour chaque séjour est envoyé un "résume de séjour anonymisé" : RSA).
Le premier objectif du PMSI est de mesurer l'activité médico-économique des établissements hospitaliers, c'està dire d'être à même de comptabiliser la "production de soins" de chaque établissement et de la rapporter auxdépenses engagées. Pour cela, tous les RSA sont classés dans des groupes appelés "groupes homogènes demalades" (GHM) qui regroupent des séjours comparables sur le plan des moyens mis en œuvre. Ces groupespeuvent être définis par un diagnostic (exemple : GHM 128 : bronchopneumopathies chroniques)ou par un acte(exemple : GHM 51 : interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie). Ils peuvent être précisés par desco-facteurs, par exemple l'âge (exemple : GHM 213 : interventions majeures sur l'intestin grêle et le colon, âgesupérieur à 69 ans et/ou comorbidité associée). Une unité de compte appelée "point ISA" (indice synthétiqued'activité) permet de rendre compte de la quantité de moyens consommés dans chaque GHM (en moyenne) :par définition, le GHM 540 (accouchement par voie basse sans complication) "vaut" 1000 points ISA. Tous lesautres GHM se voient attribués une valorisation en points ISA à partir de cette référence.
Source d'information majeure sur l'activité des établissements, le PMSI est de plus en plus fréquemment utilisédans d'autres perspectives que la stricte mesure médico-économique. Afin de faciliter la lecture de l'informationissue du PMSI, le COTRIM (comité technique régional de l'information médicale) de la région Ile-de-France amis au point un "outil d'analyse du PMSI" (OAP) qui permet de regrouper les GHM (qui sont plus de 600) en125 "lignes de produits", elles même classées en 25 "pôles", dont les intitulés correspondent aux grandesspécialités médicales. Par ailleurs, toutes les lignes de produits OAP sont classées en quatre catégories :médecine lourde, médecine légère, chirurgie lourde, chirurgie légère.
Le PMSI, qui a d'abord été développé pour les services de court-séjour (médecine, chirurgie, obtétrique), arécemment été étendu aux services de soins de suite et de réadaptation. Les principes du PMSI-SSR sontvoisins de ceux du PMSI-MCO, mais avec quelques différences, dont la principale est que l'unité d'observationn'est plus le séjour (RSA), mais la semaine d'hospitalisation (production de résumés hebdomadaires d'activité :RHA).
Les données présentées dans le chapitre 2.3.3, extraites des Résumés Hebdomadaires Anonymisés (RHA),décrivent :
• les Catégories Majeures Cliniques (CMC)
• les Manifestations Morbides Principales (MMP)
• la part des scores de dépendance élevés (>12)
• la part des séjours avec Prise en charge de Rééducation-Réadaptation Complexe (PRRC) etnon complexe (PRR)
• la part des séjours avec Prises en charge Clinique très Lourde (PCTL) et Lourde (PCL)
Un score de dépendance supérieur à 12 – pour un maximum à 16 – caractérise des patients nécessitant des soinsde base importants. La dépendance au sens du PMSI-SSR est évaluée par une échelle qui n'utilise que quatrevariables (habillage, déplacement, alimentation, continence), toutes portant sur des éléments physiques. Deuxvariables psychocomportementales (comportement, relation) sont également recueillies mais elles ne sont pasutilisées dans la classification faute d'un taux de reproductibilité suffisant.
144
Les PRRC et PRR décrivent des procédures particulières de rééducation-réadaptation : existence d’au moinsdeux types d’activité de rééducation et temps consacré à chacune de ces activités supérieur à un seuil de tempshebdomadaire. Pour les semaines de 5 jours et plus, ce seuil est fixé :
- pour les PRR, à 2 heures par semaine pour l’activité principale de rééducation et à 1 heure pour uneactivité associée (ou 3 heures pour une activité collective)
- pour les PRRC, à 5 heures par semaine pour l’activité principale de rééducation et à 2 heure pourune activité associée (ou 4 heures pour une activité collective)
Les PCTL et PCL correspondent à des indicateurs de lourdeur de prise en charge en soins techniques. Elles sontdéterminées par des listes fermées d’actes et de diagnostics.
145
Annexe 13 : Poids des personnes âgées dans les établissements de court-séjour franciliensClassement par ordre décroissant du nombre de séjours
de personnes âgées de 75 ans et plus (1/1)
NOM Statut Urgences RSA + de24H 75 ans
et plus
TotalRSA +de 24H
Part des75 ans et
+
Nbreentrées
de 75anset + par
jourHOPITAL PITIE SALPETRIERE AP-HP SAU 6 500 53 937 12,05% 18
HOPITAL BICHAT AP-HP SAU 5 366 32 095 16,72% 15
HOPITAL HENRI MONDOR AP-HP SAU 5 054 27 646 18,28% 14
CH POISSY SAINT-GERMAIN Public SAU 5 003 33 908 14,75% 14
HOPITAL COCHIN AP-HP SAU 4 857 34 748 13,98% 13
HOPITAL AMBROISE PARE AP-HP SAU 4 692 17 087 27,46% 13
CH EAUBONNE MONTMORENCY Public SAU 4 624 18 766 24,64% 13
HOPITAL SAINT ANTOINE AP-HP SAU 4 269 26 292 16,24% 12
HOPITAL BICETRE AP-HP SAU 4 090 26 644 15,35% 11
HOPITAL LARIBOISIERE AP-HP SAU 3 997 28 347 14,10% 11
CH LE RAINCY-MONTFERMEIL Public SAU 3 917 19 328 20,27% 11
HOPITAL TENON AP-HP SAU 3 826 27 183 14,07% 10
CH VERSAILLES Public SAU 3 804 22 144 17,18% 10
HOPITAL SAINT JOSEPH PSPH SAU 3 751 14 166 26,48% 10
CH MEAUX Public SAU 3 506 22 198 15,79% 10
CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL FOCH PSPH SAU 3 334 22 798 14,62% 9
CH ARGENTEUIL Public SAU 3 218 21 919 14,68% 9
CH VILLENEUVE-ST-GEORGES Public SAU 3 097 19 764 15,67% 8
CH PONTOISE Public SAU 3 063 29 790 10,28% 8
HOPITAL SAINT LOUIS AP-HP UP 2 948 27 564 10,70% 8
CH LONGJUMEAU Public SAU 2 863 18 815 15,22% 8
HOPITAL ST CAMILLE PSPH SAU 2 800 11 983 23,37% 8
HOPITAL HOTEL DIEU AP-HP UP 2 782 15 722 17,69% 8
C.N.O. DES QUINZE-VINGTS Public 2 753 10 362 26,57% 8
CH GONESSE Public SAU 2 671 22 806 11,71% 7
HOPITAL AVICENNE AP-HP SAU 2 613 15 225 17,16% 7
CH CRETEIL Public SAU 2 583 23 913 10,80% 7
HOPITAL ANTOINE BECLERE AP-HP SAU 2 378 17 505 13,58% 7
HOPITAL EUROPEEN DE PARIS LA ROSERAIE Privé UP 2 340 15 879 14,74% 6
HOPITAL BOUCICAUT AP-HP 2 322 11 116 20,89% 6
CH CORBEIL Public SAU 2 298 13 212 17,39% 6
HOPITAL BEAUJON AP-HP SAU 2 275 20 360 11,17% 6
CH COULOMMIERS Public UP 2 244 9 538 23,53% 6
CH LAGNY-MARNE LA VALLEE Public SAU 2 191 17 579 12,46% 6
CH MELUN Public SAU 2 184 15 984 13,66% 6
CLINIQUE DE LA PORTE VERTE PSPH 2 113 2 618 80,71% 6
CH MANTES-LA-JOLIE Public SAU 2 043 16 932 12,07% 6
HOPITAL SAINT MICHEL PSPH 2 019 7 431 27,17% 6
FONDATION OPHTALMO ROTHSCHILD PSPH 1 988 9 083 21,89% 5
CLINIQUE G.BIZET Privé 1 964 6 323 31,06% 5
CH AULNAY Public SAU 1 943 18 660 10,41% 5
CH PROVINS Public UP 1 942 8 513 22,81% 5
CLINIQUE GEOFFROY ST HILAIRE Privé 1 939 8 034 24,13% 5
CH FONTAINEBLEAU Public UP 1 921 11 116 17,28% 5
CH ST DENIS Public SAU 1 822 20 608 8,84% 5
CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DE L'EUROPE Privé UP 1 786 7 657 23,33% 5
HOPITAL BROUSSAIS AP-HP 1 733 9 982 17,36% 5
CH MONTEREAU Public UP 1 732 8 861 19,55% 5
CENTRE CARDIOLOGIQUE DU NORD Privé 1 647 7 125 23,12% 5
CH MONTREUIL Public SAU 1 618 14 605 11,08% 4
CH RAMBOUILLET Public SAU 1 584 9 231 17,16% 4
CENTRE MEDICAL D'EVECQUEMONT Privé 1 576 4 292 36,72% 4
146
Annexe 13 : Poids des personnes âgées dans les établissements de court-séjour franciliensClassement par ordre décroissant du nombre de séjours
de personnes âgées de 75 ans et plus (2/6)
NOM Statut Urgences RSA + de24H 75 ans
et plus
TotalRSA +de 24H
Part des75 ans et
+
Nbreentrées
de 75anset + par
jourHOPITAL LOUIS MOURIER AP-HP SAU 1 568 14 498 10,82% 4
CLINIQUE D'AULNAY Privé UP 1 547 6 521 23,72% 4
CH NEUILLY COURBEVOIE Public UP 1 521 9 946 15,29% 4
HOPITAL NECKER AP-HP POSU 1 516 23 063 6,57% 4
HOPITAL CHARLES FOIX AP-HP 1 427 1 658 86,07% 4
CH ETAMPES Public UP 1 405 7 392 19,01% 4
CLINIQUE ALLERAY-LABROUSTE Privé 1 404 6 210 22,61% 4
CENTRE HOSPITALIER PRIVE CLAUDE GALIEN Privé 1 386 8 737 15,86% 4
CLINIQUE DE MASSY Privé UP 1 370 10 345 13,24% 4
HOPITAL LAENNEC AP-HP 1 363 7 987 17,07% 4
CENTRE CHIR PORTE DE PANTIN PSPH 1 346 4 614 29,17% 4
HOPITAL NOTRE-DAME DU PERPETUEL SECOURS PSPH UP 1 343 5 213 25,76% 4
INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS PSPH 1 336 10 796 12,37% 4
CLINIQUE DU MONT LOUIS Privé 1 313 4 944 26,56% 4
CLINIQUE BOIS VERRIERES Privé 1 308 5 041 25,95% 4
CLINIQUE TURIN Privé 1 301 7 769 16,75% 4
CENTRE MEDICO CHIRURGICAL BLIGNY PSPH 1 290 4 394 29,36% 4
CH BEAUMONT Public UP 1 285 7 512 17,11% 4
CH NEMOURS Public UP 1 282 4 521 28,36% 4
CH ARPAJON Public UP 1 272 8 523 14,92% 3
HOPITAL ROTHSCHILD AP-HP 1 268 11 715 10,82% 3
CH ST CLOUD Public UP 1 264 7 864 16,07% 3
CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL PARLY 2 Privé 1 252 9 515 13,16% 3
HOPITAL NOTRE-DAME DE BON SECOURS PSPH 1 247 8 548 14,59% 3
CLINIQUE CLAUDE BERNARD Privé 1 230 12 168 10,11% 3
CH ORSAY Public SAU 1 224 8 524 14,36% 3
CLINIQUE DES HAUTS DE SEINE Privé 1 177 3 241 36,32% 3
HOPITAL PRIVE DU VAL D'YERRES Privé 1 174 2 993 39,22% 3
HOPITAL DE LA CROIX ST SIMON PSPH UP 1 165 4 320 26,97% 3
CASH DE NANTERRE Public SAU 1 121 8 892 12,61% 3
CH MEULAN Public UP 1 082 8 155 13,27% 3
POLYCLINIQUE DE LA FORET Privé 1 071 6 669 16,06% 3
CLINIQUE DU PLATEAU Privé 1 070 3 806 28,11% 3
CH EVRY Public SAU 1 065 14 020 7,60% 3
CLINIQUE GERIATRIE LES VALLEES Privé 1 060 1 182 89,68% 3
CENTRE CHIRURGICAL VAL D'OR Privé 1 060 4 314 24,57% 3
CLINIQUE MEDICALE CHATEAU HERBLAY Privé 1 046 1 725 60,64% 3
CLINIQUE FLOREAL Privé 1 039 4 938 21,04% 3
HOPITAL PRIVE D'ANTONY Privé UP 1 036 4 687 22,10% 3
CLINIQUE DE L'ORANGERIE Privé 1 034 4 072 25,39% 3
HOPITAL PAUL BROUSSE AP-HP 1 021 7 023 14,54% 3
HOPITAL LEOPOLD BELLAN PSPH 998 4 917 20,30% 3
CLINIQUE LES FONTAINES Privé UP 980 4 187 23,41% 3
CLINIQUE DE TOURNAN Privé UP 980 6 193 15,82% 3
CLINIQUE DE L'ALMA Privé 966 4 192 23,04% 3
HOPITAL JEAN VERDIER AP-HP UP 960 14 816 6,48% 3
CMC OBSTETRICAL D'EVRY Privé 929 7 601 12,22% 3
INSTITUT GUSTAVE ROUSSY PSPH 903 16 028 5,63% 2
CLINIQUE DE LA DHUYS Privé 893 4 314 20,70% 2
CENTRE MEDICO CHIRURGICAL FRANKLIN Privé 879 3 443 25,53% 2
CENTRE CHIRURGICAL AMBROISE PARE Privé 873 4 116 21,21% 2
CENTRE CHIRURGICAL DES PEUPLIERS Privé 865 4 416 19,59% 2
CLINIQUE CHIRURGICALE DE L'ERMITAGE Privé 857 4 502 19,04% 2
HOPITAL DES DIACONESSES PSPH 844 7 779 10,85% 2
147
Annexe 13 : Poids des personnes âgées dans les établissements de court-séjour franciliensClassement par ordre décroissant du nombre de séjours
de personnes âgées de 75 ans et plus (3/6)
NOM Statut Urgences RSA + de24H 75 ans
et plus
TotalRSA +de 24H
Part des75 ans et
+
Nbreentrées
de 75anset + par
jourHOPITAL PRIVE ARMAND BRILLARD Privé 841 9 744 8,63% 2
C H PUBLIC DE JUVISY SUR ORGE Public UP 825 2 077 39,72% 2
HOPITAL PRIVE OUEST PARISIEN Privé UP 813 9 429 8,62% 2
CLINIQUE CHIRURGICALE DE CHAMPIGNY Privé UP 792 5 294 14,96% 2
POLYCLINIQUE SAINT JEAN Privé 788 8 407 9,37% 2
CLINIQUE MEDICALE LES CHALOUETTES Privé 774 1 576 49,11% 2
CLINIQUE INTERNATIONALE PARC MONCEAU Privé 771 3 528 21,85% 2
CH DOURDAN Public SAU 763 5 153 14,81% 2
CLINIQUE DU LANDY Privé 761 3 382 22,50% 2
CLINIQUE GASTON METIVET Privé 757 3 862 19,60% 2
POLYCLINIQUE VILLENEUVE ST GEORGES Privé 756 3 804 19,87% 2
CLINIQUE MEDICALE DE GOUSSONVILLE Privé 751 1 285 58,44% 2
CENTRE HOSPITALIER PRIVE DES YVELINES Privé 751 3 311 22,68% 2
CLINIQUE BACHAUMONT Privé 747 4 039 18,49% 2
MAISON DE SANTE ST JEAN DE DIEU Privé 745 3 934 18,94% 2
CLINIQUE JULIETTE DE WILS Privé 743 4 761 15,61% 2
CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DE VINCI Privé 740 4 033 18,35% 2
CENTRE HOSPITALIER DES COURSES Public 734 2 372 30,94% 2
HOPITAL PRIVE NORD PARISIEN Privé UP 728 7 518 9,68% 2
CENTRE CHIRURGICAL MARCADET Privé 723 2 582 28,00% 2
INSTITUT MEDICAL EPIDAURE Privé 718 1 097 65,45% 2
CLINIQUE SAINT-FARON Privé 715 4 413 16,20% 2
HOPITAL PLAISIR-GRIGNON Public 711 931 76,37% 2
MAISON DE SANTE DAUTANCOURT Privé 709 1 678 42,25% 2
CLINIQUE BLOMET Privé 701 4 098 17,11% 2
HOPITAL RAYMOND POINCARE AP-HP 680 7 696 8,84% 2
CLINIQUE MEDICALE DE LA MGEN PSPH 676 1 742 38,81% 2
CLINIQUE DES CHARMILLES Privé 672 3 514 19,12% 2
CENTRE MEDICAL DE FORCILLES PSPH 669 3 880 17,24% 2
CLINIQUE SAINTE MARIE Privé 666 4 116 16,18% 2
CENTRE CHIRURGICAL LANNELONGUE PSPH 657 5 599 11,73% 2
CLINIQUE MARCELIN BERTHELOT Privé 642 2 276 28,21% 2
CLINIQUE MIRABEAU MONT EAUBONNE Privé 638 1 187 53,75% 2
CLINIQUE JOUVENET Privé 628 3 485 18,02% 2
POLYCLINIQUE DE LAGNY Privé 613 3 343 18,34% 2
CLINIQUE CHIRURGICALE DE VITRY Privé UP 596 3 338 17,86% 2
CLINIQUE LA FRANCILIENNE Privé UP 595 5 044 11,80% 2
CLINIQUE MILAN Privé 591 3 441 17,18% 2
CLINIQUE DU MESNIL Privé 590 3 101 19,03% 2
HOPITAL PRIVE DE LA SEINE ST DENIS Privé 580 9 010 6,44% 2
CLINIQUE CHANTEREINE Privé 576 5 221 11,03% 2
CLINIQUE LES GLYCINES Privé 576 2 168 26,57% 2
CLINIQUE DE LA DEFENSE Privé 575 3 549 16,20% 2
POLYCLINIQUE DU PLATEAU Privé 570 2 439 23,37% 2
CLINIQUE DU BOIS D'AMOUR Privé 553 4 382 12,62% 2
CLINIQUE DU VAL FOURRE Privé 552 3 849 14,34% 2
CLINIQUE DE CHELLES Privé 550 3 393 16,21% 2
CENTRE CHIRURGICAL DE L'OUEST Privé 546 2 023 26,99% 1
CENTRE HOSPITALIER DE LA CRF PSPH UP 529 3 756 14,08% 1
POLYCLINIQUE D'ORGEMONT Privé 529 3 411 15,51% 1
HOPITAL PRIVE DU VERT GALANT Privé UP 526 4 183 12,57% 1
CLINIQUE DU VAL DE JUINE Privé 523 2 037 25,68% 1
CLINIQUE CHATEAU DE VINCENNES Privé 522 1 867 27,96% 1
CLINIQUE DE L'YVETTE Privé 516 6 218 8,30% 1
148
Annexe 13 : Poids des personnes âgées dans les établissements de court-séjour franciliensClassement par ordre décroissant du nombre de séjours
de personnes âgées de 75 ans et plus (4/6)
NOM Statut Urgences RSA + de24H 75 ans
et plus
TotalRSA +de 24H
Part des75 ans et
+
Nbreentrées
de 75anset + par
jourCH SEVRES Public UP 504 5 556 9,07% 1
HOPITAL GOUIN PSPH 491 2 479 19,81% 1
INSTITUT CURIE PSPH 488 9 155 5,33% 1
CENTRE HOSPITALIER DU MONTGARDE Privé 488 5 117 9,54% 1
CLINIQUE DE L'ESSONNE Privé 476 5 635 8,45% 1
CLCC RENE HUGUENIN PSPH 474 5 925 8,00% 1
CLINIQUE MEDICALE DU PARC Privé 470 1 877 25,04% 1
CLINIQUE DES FRANCISCAINES Privé 468 4 773 9,81% 1
CENTRE CHIRURGICAL ASNIERES Privé 461 2 973 15,51% 1
CLINIQUE DE BERCY Privé 461 5 029 9,17% 1
CLINIQUE CHATEAU DE LA MAYE Privé 452 4 604 9,82% 1
POLYCLINIQUE DE LA REGION MANTAISE Privé 451 3 168 14,24% 1
HOPITAL FRANCO-BRITANNIQUE PSPH 448 4 266 10,50% 1
CLINIQUE DES LILAS Privé 445 3 551 12,53% 1
CLINIQUE HELOISE Privé 445 4 825 9,22% 1
HOPITAL CLEMENCEAU AP-HP 441 587 75,13% 1
CLINIQUE GALLIENI Privé 438 772 56,74% 1
CLINIQUE HOFFMANN Privé 432 3 141 13,75% 1
CLINIQUE DE L'ESTREE Privé 432 4 840 8,93% 1
HOPITAL. LOCAL JOUARS-PONCHARTRAIN Public 430 562 76,51% 1
CLINIQUE SARRETTE Privé 429 1 768 24,26% 1
CLINIQUE DE LONGPRE Privé 424 1 720 24,65% 1
HOPITAL JEAN ROSTAND AP-HP 422 5 146 8,20% 1
CENTRE CHIRURGICAL PIERRE CHEREST Privé 419 1 637 25,60% 1
CLINIQUE CONTI Privé 418 4 804 8,70% 1
HOPITAL HENRY DUNANT PSPH 417 687 60,70% 1
CLINIQUE DU LOUVRE Privé 415 2 255 18,40% 1
CLINIQUE CHIRURGICALE DE L'ORANGERIE Privé 414 2 400 17,25% 1
CLINIQUE LA MONTAGNE Privé 407 2 547 15,98% 1
CLINIQUE DES FAUVETTES Privé 405 1 537 26,35% 1
CLINIQUE DE MEUDON Privé 403 3 890 10,36% 1
CENTRE CHIRURGICAL DE CHATOU Privé 399 2 184 18,27% 1
CLINIQUE DE MARLY Privé 385 2 268 16,98% 1
CLINIQUE DE LA MUETTE Privé 379 4 576 8,28% 1
HOPITAL RENE MURET AP-HP 378 465 81,29% 1
POLYCLINIQUE LA CONCORDE Privé 374 2 071 18,06% 1
POLYCLINIQUE DES BORDS DE MARNE Privé 373 2 935 12,71% 1
HOPITAL LOCAL DE BRIE-COMTE-ROBERT Public 371 494 75,10% 1
CLINIQUE PASTEUR Privé 371 2 621 14,15% 1
CLINIQUE DU SUD Privé 371 3 227 11,50% 1
CLINIQUE DU PARISIS Privé 370 4 097 9,03% 1
CLINIQUE SAINT LOUIS Privé 366 1 837 19,92% 1
CLINIQUE CHIRURGICALE BOULOGNE Privé 366 3 662 9,99% 1
HOPITAL FERNAND WIDAL AP-HP 365 1 144 31,91% 1
CENTRE HOSPITALIER STE ANNE Public 361 3 998 9,03% 1
CLINIQUE DE L' HAY LES ROSES Privé 361 766 47,13% 1
CH DU VEXIN Public 357 862 41,42% 1
CLINIQUE ARAGO Privé 351 1 824 19,24% 1
CLINIQUE SAINT BRICE Privé 351 1 952 17,98% 1
CLINIQUE LAMBERT Privé 349 4 786 7,29% 1
CH PNEUMOLOGIE CHEVILLY-LARUE PSPH 349 1 489 23,44% 1
HOPITAL DUPUYTREN AP-HP 348 447 77,85% 1
INSTITUT ARTHUR VERNES Privé 341 955 35,71% 1
CENTRE CHIRURGICAL VILLA MEDICIS Privé 338 1 649 20,50% 1
149
Annexe 13 : Poids des personnes âgées dans les établissements de court-séjour franciliensClassement par ordre décroissant du nombre de séjours
de personnes âgées de 75 ans et plus (5/6)
NOM Statut Urgences RSA + de24H 75 ans
et plus
TotalRSA +de 24H
Part des75 ans et
+
Nbreentrées
de 75anset + par
jourCLINIQUE LES PRESLES Privé 337 4 455 7,56% 1
CLINIQUE LES MARTINETS Privé 336 3 749 8,96% 1
CLINIQUE DES MAUSSINS Privé 325 6 061 5,36% 1
HOPITAL CHARLES RICHET AP-HP 318 411 77,37% 1
CLINIQUE SAINT MARTIN Privé 303 544 55,70% 1
CLINIQUE CHIRURGICALE DU TROCADERO Privé 299 2 954 10,12% 1
CENTRE GERIATRIQUE FORESTIER PSPH 293 481 60,91% 1
HOPITAL BROCA AP-HP 291 325 89,54% 1
HOPITAL EMILE ROUX AP-HP 291 574 50,70% 1
CLINIQUE CHIRURGICALE D'ATHIS Privé 290 3 357 8,64% 1
CLINIQUE ALPHA Privé 285 2 386 11,94% 1
CLINIQUE HARTMANN Privé 285 2 377 11,99% 1
HOPITAL STE PERINE-LAGACHE AP-HP 284 339 83,78% 1
CLINIQUE CHIRURGICALE MICHELET Privé 276 1 512 18,25% 1
CLINIQUE CHIRURGICALE DE FONTENAY Privé 275 1 519 18,10% 1
MAISON DE SANTE REMUSAT Privé 270 1 820 14,84% 1
MAISON DE SANTE RELIGIEUSES AUGUSTINES Privé 267 1 681 15,88% 1
CLINIQUE JUNOT Privé 266 1 217 21,86% 1
CLINIQUE CARON Privé 264 4 153 6,36% 1
CLINIQUE VICTOR HUGO Privé 263 890 29,55% 1
HOPITAL ALBERT CHENEVIER AP-HP 262 401 65,34% 1
CLINIQUE MARIE-THERESE Privé 259 496 52,22% 1
POLYCLINIQUE VAUBAN Privé 258 4 718 5,47% 1
CLINIQUE DE GIRARDIN Privé 254 2 995 8,48% 1
CLINIQUE DES MOULINS Privé 251 1 370 18,32% 1
POLYCLINIQUE LES JASMINS Privé 241 331 72,81% 1
CLINIQUE LOUIS XIV Privé 223 3 600 6,19% 1
CLINIQUE CHIRURGICALE DE LA PORTE DE PARIS Privé 222 2 024 10,97% 1
CENTRE CHIRURGICAL DE SUCY Privé 222 1 457 15,24% 1
HOPITAL JOFFRE AP-HP 219 300 73,00% 1
CENTRE CHIRURGICAL SAINT LAURENT Privé 219 1 526 14,35% 1
CENTRE CHIRURGICAL BELLEVUE Privé 218 1 967 11,08% 1
POLYCLINIQUE DE CRETEIL Privé 211 2 443 8,64% 1
CLINIQUE PEREIRE Privé 208 1 084 19,19% 1
CLINIQUE DE NOISY LE GRAND Privé 207 3 269 6,33% 1
CLINIQUE DU PRE GENTIL Privé 207 2 786 7,43% 1
CLINIQUE SPONTINI Privé 205 1 929 10,63% 1
CLINIQUE DE BOBIGNY Privé 202 2 912 6,94% 1
CENTRE CHIRURGICAL DE PARIS EST Privé 194 1 085 17,88% 1
CLINIQUE MEDICALE CHAMP NOTRE DAME Privé 194 692 28,03% 1
CLINIQUE SAINTE ISABELLE Privé 190 4 210 4,51% 1
CLINIQUE CHIRURGICALE DE LA PORTE D'ITALIE Privé 187 1 183 15,81% 1
CLINIQUE LES CHATAIGNIERS Privé 179 1 205 14,85% 0
MAISON DE SANTE VICTOR HUGO Privé 170 1 198 14,19% 0
CLINIQUE ALBERT 1ER Privé 164 883 18,57% 0
MAISON DE SANTE MOZART Privé 161 255 63,14% 0
HOPITAL CORENTIN CELTON AP-HP 158 177 89,27% 0
CLINIQUE SAINT COME Privé 157 286 54,90% 0
CLINIQUE DE NEUILLY SUR MARNE Privé 157 1 814 8,65% 0
CENTRE PASTEUR VALLERY RADOT PSPH 145 884 16,40% 0
CLINIQUE DU SPORT ST FRANCOIS Privé 145 3 247 4,47% 0
CLINIQUE ST LOUIS Privé 145 252 57,54% 0
HOPITAL VAUGIRARD AP-HP 138 153 90,20% 0
CLINIQUE DU VAL D'OISE Privé 129 1 532 8,42% 0
150
Annexe 13 : Poids des personnes âgées dans les établissements de court-séjour franciliensClassement par ordre décroissant du nombre de séjours
de personnes âgées de 75 ans et plus (6/6)
NOM Statut Urgences RSA + de24H 75 ans
et plus
TotalRSA +de 24H
Part des75 ans et
+
Nbreentrées
de 75anset + par
jourHOPITAL LOCAL DE TOURNAN Public 127 183 69,40% 0
CLINIQUE NOLLET Privé 125 3 219 3,88% 0
CLINIQUE JEANNE D'ARC Privé 114 3 200 3,56% 0
CLINIQUE STE GENEVIEVE Privé 114 1 599 7,13% 0
MAISON SANTE CHIRURGICALE VILLENEUVE ST G Privé 114 1 118 10,20% 0
CLINIQUE DES NORIETS Privé 104 6 341 1,64% 0
CLINIQUE ST-LOUIS DES BORDS DE SZINE Privé 101 654 15,44% 0
CENTRE HOSPITALIER PRIVE DE CONFLANS Privé 67 1 665 4,02% 0
POLYCLINIQUE DE DIETETIQUE Privé 67 2 734 2,45% 0
CLINIQUE CHATEAU DU BELVEDERE Privé 60 3 690 1,63% 0
CLINIQUE DE THORIGNY Privé 58 413 14,04% 0
CLINIQUE CHIR ET ACCOUCH DR AUMONT Privé 55 1 612 3,41% 0
CLINIQUE DE LA PORTE DE ST CLOUD Privé 52 316 16,46% 0
CLINIQUE LA PROVIDENCE Privé 50 3 854 1,30% 0
CLINIQUE SULLY Privé 38 2 442 1,56% 0
POLYCLINIQUE DU LAC D'ENGHIEN Privé 37 2 664 1,39% 0
CLINIQUE MARIE LOUISE Privé 29 3 225 0,90% 0
CLINIQUE DUHESME Privé 28 989 2,83% 0
CLINIQUE DIETETIQUE BELLOY Privé 16 705 2,27% 0
CLINIQUE ISIS Privé 11 3 059 0,36% 0
CLINIQUE LA FONTAINE Privé 11 248 4,44% 0
HOPITAL DES BLUETS PSPH 4 4 097 0,10% 0
CLINIQUE STE THERESE Privé 4 4 129 0,10% 0
POLYCLINIQUE DES VALLEES Privé 4 3 865 0,10% 0
CLINIQUE DU BIEN-NAITRE Privé 3 960 0,31% 0
HOPITAL ST VINCENT DE PAUL AP-HP 3 15 385 0,02% 0
EPS ESQUIROL Public 3 3 293 0,09% 0
HOPITAL ROBERT DEBRE AP-HP POSU 1 21 134 0,00% 0
CLINIQUE MEDICALE DE LA CROIX DE CHAVAUX Privé 1 3 33,33% 0
HOPITAL TROUSSEAU AP-HP POSU 0 13 369 0,00% 0
MATERNITE STE FELICITE Privé 0 5 409 0,00% 0
MATERNITE DES LILAS PSPH 0 2 495 0,00% 0
151
Annexe 14 : Consultations gériatriques(1/2)
Nom de l’établissement Statut
• HOPITAL JOFFRE (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL BROCA (AP-HP) AP-HP
• HOTEL-DIEU UNITE GERO. LA COLLEGIALE (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL CLEMENCEAU (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL RENE MURET (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL CHARLES FOIX (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL EUROPEEN GEORGES POMPIDOU AP-HP
• CTRE LONG SEJOUR "LES ABONDANCES" EPS
• MAISON DE RETRAITE DU CASH DE NANTERRE EPS
• HOPITAL VAUGIRARD (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL CORENTIN CELTON (AP-HP) (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL NOTRE-DAME BON SECOURS PSPH
• C.H.DE LAGNY MARNE LA VALLEE EPS
• C.H.INTERCOMMUNAL (SITE DE POISSY) EPS
• CLINIQUE DE LA PORTE VERTE PSPH
• HOP. CHARLES RICHET (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL ROTHSCHILD (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL LOUIS MOURIER (AP-HP) AP-HP
• CENTRE HOSPITALIER RENE DUBOS EPS
• HOPITAL LARIBOISIERE FERNAND WIDAL(AP-HP) AP-HP
• HOPITAL EMILE ROUX (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL HENRY DUNANT PSPH
• CENTRE HOSPITALIER MIGNOT VERSAILLES EPS
• HOPITAL PAUL BROUSSE (AP-HP ) AP-HP
• CHI EAUBONNE MONTMORENCY EPS
• CENTRE HOSPITALIER D'ETAMPES EPS
• CH DE COURBEVOIE-NEUILLY /SEINE EPS
• HOPITAL DE BICETRE (AP-HP) AP-HP
• HOPITAL DE L'ISLE-ADAM PSPH
• CENTRE HOSPITALIER DE GONESSE EPS
• CTRE.HOSPITALIER LEON BINET DE PROVINS EPS
152
Annexe 14 : Consultations gériatriques(2/2)
Nom de l’établissement Statut
• LONG SEJOUR DU CH.MELUN EPS
• HÔP. GÉRONTOLOGIQUE & MED-SOC PLAISIR EPS
• HOPITAL LOCAL DE HOUDAN HL
• C,H,I, DE MEULAN LES MUREAUX EPS
• CENTRE HOSPITALIER DE DOURDAN EPS
• HOP GILLES DE CORBEIL SUD FRANCILIEN EPS
• HOP PRIVE GERIAT LES MAGNOLIAS PSPH
• HOPITAL ALBERT CHENEVIER (AP-HP) AP-HP
• CENTRE HOSPITALIER DE MEAUX EPS
• CENTRE HOSP. DES COURSES PSPH
• CENTRE HOSPITALIER D'ARPAJON EPS
• CENTRE HOSPITALIER LONGJUMEAU EPS
• HOPITAL STELL - RUEIL . EPS
• HOP. N-D DU PERPETUEL SECOURS PSPH
• FONDATION ROGUET DE CLICHY EPS
• C.H.I. J ROSTAND EPS
• HOPITAL NORD 92 PSPH
• CTRE LONG SEJOUR DE L'HOPITAL SUISSE PSPH
• CENTRE HOSPITALIER DE ST-DENIS EPS
• CHI DES PORTES DE L'OISE A BEAUMONT EPS
• CENTRE HOSPITALIER V DUPOUY EPS
• HOPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD (AP-HP) AP-HP
• CENTRE HOSPITALIER DE PUTEAUX EPS
• CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CLOUD EPS
• HOPITAL NATIONAL DE ST MAURICE EPS
• HOPITAL BRETONNEAU (AP-HP) AP-HP
• GPE.HOSP.PERINE/LAGACHE (AP-HP) AP-HP
• CENTRE HOSPITALIER DE MONTEREAU EPS
• LONG SEJOUR DU CTRE DE CHEVREUSE HL
Nota : quatre établissements non identifiés du fait d'un numéro FINESS erroné.
153
Annexe 15 : Hôpitaux de jour gériatriques ou psychogériatriques
Etablissement CommuneNombre
deplaces
Catégoriejuridique
Nombrede
nouveauxmaladesen 1998
File activeNombre de venues par
maladeAge
Durée moyennede prise
en chargeType de prise en charge Statut
(inventaire DRASSIF)
minimum maximum moyen
HJ Gérontologique de BROCA PARIS 13ème NR AP-HP 795 NR NR NR NR 77 NREvaluation et soins - prévention duvieillissement - démences 78%
CS
HJ Géronto-PsychiatriqueJ.S. BACH
PARIS 13ème 40 PSPH 55 90 NR 60 NR 85plus de 5 ans 22%d'un an et moins
45,30%
Pathologies psychiatriqueschroniques - démences
PSY
HJ Géronto-PsychiatriqueBOUSSINGAULT
PARIS 13ème 30 PSPH 47 54 NR 60 NR 85 1 à 3 ansPathologies psychiatriques sujetâgé - démences
PSY
HJ d'Evaluation GérontologiqueHJEG du Service de MédecineInterne & Gériatrie
PARIS 14ème 3 PSPH NR 468 1 à plusieurs p/s NR NR 75 NRDiagnostic ++ - démences 36% -évaluation - traitement
CS
HJ de RéadaptationGérontologique pour personnesâgées présentant des troublesdes fonctions supérieures
PARIS 14ème 10 PSPH NR NR NR NR NR NR NR Réadaptation - démences 100% SSR
HJ ESPACE ARC-en-CIEL PARIS 15ème 11 AP-HP 82 602 fois p/s 55% des cas3 fois p/s 32% des cas1 fois p/s 13% des cas
50 96 81 NRSocialisation (60%)diagnostic - traitementdémences 73%
CS
HJ Gériatriquede CHAMPCUEIL
CHAMPCUEIL (91) 22 AP-HP 124 90 2 jours p/s NR NR 75 2 ansEvaluation - socialisation -démences 50%
CS
HJ Géronto-PsychiatriqueDUPUYTREN
DRAVEIL (91) 4 AP-HP 14 24 2 jours p/s NR NR 75 NRGérontopsychiatriedémences 20 à 30%
HJ CORENTIN CELTONISSYLes
MOULINEAUX (92)6 AP-HP NR NR NR NR NR NR NR Bilans CS
HJ PAUL BERTHAUXAULNAY-sous-BOIS
(93)8 AP-HP 67 118 2 à 4 jours p/s 53 92 75
6 mois(1 à 24 mois)
Evaluation - suivi - socialisationdémences 75%
CS
HJ Gériatrique de SAINT-DENIS SAINT-DENIS (93) 10 EPS 203 NR 12 séances 52 98 80 NREvaluation - réadaptation -socialisation
SSR
HJ Gériatrique CHARLES FOIX IVRY-sur-SEINE (94) 25 AP-HP 45 60 2 à 3 fois p/s NR NR NR 20 jours Réadaptation - diagnostic - soins CS
HJ Géronto-PsychiatriqueCHARLES FOIX
IVRY-sur-SEINE (94) 10 AP-HP 20 42 NR NR NR 77 NRGérontopsychiatriedémences 45%réadaptation - socialisation
CS
HJ Gériatrique UAOPA EMILEROUX
LIMEIL BREVANNES(94)
24 AP-HP 176 220 3 jours p/s NR NR 79 NRBilans - réadaptation - soins -démences 31%
CS
HJ Médecine réadaptation SAINT-MAURICE (94) 10 EPS 55 64 2 à 3 fois p/s NR NR NR 3 mois Réadaptation SSR
HJ GériatriqueEAUBONNE
MONTMORENCY(95)
2 EPS 48 30 1 à 2 fois p/s NR NR 83 6 moisRéadaptation - bilans - soins -démences 90%
CS
HJ Psychogériatrique MOISSELLES (95) NR EPS NR NR NR NR NR NR NR Psychogériatrie PSY
154
Annexe 16 : Questionnaire qualité EHPAD proposé par le groupe de travail
1- Présentation de la structure :
Nombre de lits d’accueil permanent autorisé ?
Nombre de lits d’accueil temporaire autorisé ?
Nombre de places d’accueil de jour autorisé ?
Nombre de résidents permanents lors du remplissage du questionnaire résidents
L’établissement dispose t-il ?
Nombre de chambres Surface minimale Surface moyenne
Chambres à 1 lit
Chambres à 2 lits
Chambres de plus de 2 lits
Les chambres sont –elles équipées :
D’un WC ? � oui systématiquement � oui dans plus de 50% � non
D’un lavabo ? � oui systématiquement � oui dans plus de 50% � non
D’une douche classique ? � oui systématiquement � oui dans plus de 50% � non
D’une douche avec siphon de sol ? � oui systématiquement � oui dans plus de 50% � non
D’au moins 4 prises électriques ? � oui systématiquement � oui dans plus de 50% � non
D’une prise de téléphone ? � oui systématiquement � oui dans plus de 50% � non
D’une prise de télévision ? � oui systématiquement � oui dans plus de 50% � non
Les salles à manger de l’établissement peuvent-elles
Accueillir tous les résidents ? � oui simultanément � oui en plusieurs services � non
L’établissement dispose t-il d’au moins
un lieu d’animation distinct de la salle de restaurant ? � oui � non
Existe t-il une prise en charge spécifique
des résidents atteints de démence ? � oui, locaux spécifiques � oui, locaux non spécifiques � non
2-Éléments administratifs :
Existe t-il un livret d’accueil ? � oui � non
Existe t-il un contrat de séjour ? � oui � non
Existe t-il un règlement intérieur ? � oui � non
Existe t-il une démarche pour assurer
la protection des biens et des personnes ? � oui � non
si oui : � tutelle � sauvegarde � curatelle
Existe t-il un Conseil d’Etablissement ? � oui � non
Avez-vous réalisé le Girrage des résidents ? � en 2000 � oui, avant 2000 � non
A t-il été contrôlé par la Commission départementale? � oui � non � ne sait pas
A t-il été validé par la Commission départementale? � oui � non � ne sait pas
Quel est le GIR moyen pondéré de votre structure :
Quel est le pourcentage des GIR 1-2 %
3-4 %
5-6 %
155
3 Sécurité des personnes et des biens.
Le résident peut-il accéder seul à l’extérieur du bâtiment ? � oui � non
Le résident peut-il circuler verticalement ? � oui grâce au ascenseur � oui grâce au personnel � non
Un résident en fauteuil peut-il circuler horizontalement ? � oui, locaux collectifs � oui, chambre � non
Existe t-il systématiquement un appel malade au lit du résident ? � oui � non
Existe t-il systématiquement un appel malade dans les WC ? � oui � non
Existe t-il des appels malades portatifs ? � oui � non
La douche est-elle équipée d’un sol antidérapant, � oui � non
accessible simultanément au résidant et un aidant ? � oui � non
Le dernier procès verbal de la commission
de sécurité donne t-il un avis favorable ? � oui � non
� non
Si oui, l’ancienneté du PV est �< 3 ans � > 3 ans
Le personnel de l’établissement suit-il une formation incendie annuelle ? � oui � non
4- Organisation du travail
L’établissement emploie t-il un médecin coordonnateur? � oui � non
â possédant un diplôme de gériatrie (DESS ou capacités) � oui � non
â autres ( D.U. – expériences en gériatrie) ? � oui � non
L’Etablissement emploie t-il un infirmier référent ? � oui � non
L’Etablissement a t-il des conventions
avec les établissements hospitaliers ? � oui écrites � oui tacites � non
avec le secteur psychiatrique ? � oui écrites � oui tacites � non
avec les médecins libéraux ? � oui écrites � oui tacites � non
avec les infirmiers libéraux ? � oui écrites � oui tacites � non
avec les pharmaciens d’officine ? � oui écrites � oui tacite � non
5- Démarche qualité
Existe t-il un projet de soins formalisé ? � oui � non
Existe t-il un projet de vie écrit ? � oui � non
L’Etablissement applique t-il les procédures HACCP ? � oui � non
Existe t-il un protocole du circuit du linge ? � oui � non
Existe t-il un protocole de nettoyage des sols ? � oui � non
Existe t-il un contrat d’élimination des déchets contaminés? � oui � non
Quel est le laps de temps entre la fin du souper et le petit déjeuner ? �< 12 heures � de 12 h à 13 h � > 13h
Le personnel a-t-il eu un plan de formation en 2000 � oui � non
L’Etablissement a t-il une démarche qualité ? � oui � non
Quelle grille d’auto évaluation utilisez-vous ? ………………………………………….
156
Annexe 17 : Résultats de l'enquête par questionnaire réalisée auprès des DDASS et conseils généraux par le groupede travail maltraitance
Paris75
Seine-et-Marne77
Yvelines78
Essonne91
Hauts-de-Seine92
Seine-Saint-Denis
93
Val-de-Marne94
Val d'Oise95
1. Dispositifs particuliersrelatifs à la maltraitance ?
oui X X xnon X X X X X
2. Si oui, lesquelsservice spécifique X Service
accueilInformation
mission Xgroupe de travail (élab. de
doc.)X X en 1997
groupe de réflexion (échangesinter prof.)
X X groupetechnique
pluridisciplinairedepuis juin 2000
X (relatif auxPPV)
X en cours X journéeprofessionnelle
en 1996
identification des lieux etacteurs ressources
X X réunionsbimensuelles
action partenariale avec uneassociation
x (en cours) X (AGY) X AGE-ALMA1999
autre X réflexion encours avecasso. ALMA
X celluleDDASS/CG/DD
CCRF3. Propositions dans leschéma gérontologiquedépartemental ?
Rq : inclusesdans prochain
schéma, fin2000
Rq: inclusesdans prochain
schéma
oui X X de façongénérale
non X X X X X Xdate du schéma janv. 98 1995 1995 03/06/99 1991 14/12/98 1994
157
Paris75
Seine-et-Marne77
Yvelines78
Essonne91
Hauts-de-Seine92
Seine-Saint-Denis
93
Val-de-Marne94
Val d'Oise95
4. Si oui, lesquelles etdepuis quand ?
1. Groupe deréflexion depuis1997. 2. Actionsprévues dans laprogrammation
deséquipements et
services en1998
Renforceraction de lacellule
un groupe deréflexion seréunit dans lecadre del'instancedépartementalede coordinationgérontologique
environnementfamilial et
professionnel
expérimentationd'une
sectorisationgérontologiquepour répondre à
un besoind'information etde coordination
4 coordinationsgérontologiques
Renforceraction AGE-
ALMA
Inform. Comm.Concertation
optimiser lesmoyensexistants
Favoriser l'aideaux aidants
travail surl'intergénération
nel
améliorerl'évaluation d'un
maximumd'acteurs
Etablirprocédure detraitement dessignalements
des PPV
procédures etpartenariat
depuis quand ? 2 ans 2 ans févr-00 pour 2000 depuis 19985. Si non, nature desobstacles rencontrés ?
Mise en placed'un réseau
gérontologiqueprioritaire
non rempli Ce problème n'apas été évoqué
en 1991Manque de
motivation et definancement
non rempli
6. Actions spécifiques danscertaines villes ?
oui X X Xnon X X X X
158
Paris75
Seine-et-Marne77
Yvelines78
Essonne91
Hauts-de-Seine92
Seine-Saint-Denis
93
Val-de-Marne94
Val d'Oise95
7. Si oui, exemples d'actionsmenées
Exposé d'ALMA91 invité par la
commune
1) Blanc Mesnil: structure avecréunions inter-
professionnelles
Coordination encours decréation à
VITRY2) Aubervilliers :
service socialspécialisé pers.
âgées
8. Nbre de situations demaltraitance enregistrées en1999
1 à 10 X X X10 à 20 X X20 à 50 X
plus de 50 X (dont 43 enétablissements)
X 60 à domicile,10 en
établissement
159
Paris75
Seine-et-Marne77
Yvelines78
Essonne91
Hauts-de-Seine92
Seine-Saint-Denis
93
Val-de-Marne94
Val d'Oise95
9. Structure ou personnes leplus souvent à l'origine de ladéclaration (1 à 2)
Rq : pas destatistiques
Etat CG Rq : pas destatistiques
a) en établissementfamille X 1 1 1 1 1 X 1 1
assistante sociale 2personnel de l'établissement X 2 2 2 2 2 X
intervenants extérieursmédecin traitant
association d'usagersfamilles d'autres résidents 2
personne elle-mêmeautre
b) à domicilefamille 2 2 1voisins 2 X 2
assistant(e) du service social X 1 1 1 0 1 1médecin traitantaides à domicile 2 X
services de soins infirmiers X 1 0intervenants libéraux 2 0
hôpitalpersonne elle-même
autre mairies
160
Paris75
Seine-et-Marne77
Yvelines78
Essonne91
Hauts-de-Seine92
Seine-Saint-Denis
93
Val-de-Marne94
Val d'Oise95
10. Quels services sonthabilités à traiter la situation?
DASS
CG et DDASSconjointement
DDASSInspection de la
Santé Tutelle
Servicessociaux MSA,
CRAMIF
Etablissement :cellule inter-
institutionnelle
DDASS/CG Tout serviceayant eu à
connaître unesituation
Directin actionsociale etinsertion
Conseil généralService socialdépartemental
ActionsocialeP.A.
GroupeTechnique
Pluridisciplinaire
Domicile : AGEALMA
Structured'hébergement
(institution)
polyvalence dece secteur
Direction de lavieillesse et du
handicap.
ADAPEI, AFP (travail soc.CRAMIF ou CG,
,juge ouprocureur
Libéraux (àdom.)
161
Paris75
Seine-et-Marne77
Yvelines78
Essonne91
Hauts-de-Seine92
Seine-Saint-Denis
93
Val-de-Marne94
Val d'Oise95
11. Procédures mises enplace devant une situationprésumée de maltraitance
Etat CG
a) en établissementtravail partenarial avec le
terrainX X X X
travail partenarial avec laDDASS
X X X X X X X X X
visites d'établissements X X X X X X X Xsignalement aux autorités
judiciairesX X X
saisine d'autres partenaires X X DDCCRF,DDTEFP, SDIS,
fisc
X
autre Saisine du GTP CRAMIF,travailleurs
sociauxb) à domicile ou hébergée
travail partenarial avec leterrain
X X X X X X X X
travail partenarial avec laDDASS
X
signalements X X X X X Xautre
12. Nbre de situations demaltraitance ayant fait l'objetde :
non rempli Rq: pas destatistiques
demande de protection du jugedes tutelles
6 n.d. non déterminée ~de 10 en 99(PSD)
3 10 fréquente
signalement au procureur de laRépublique
7 n.d. 2 enétablissement
0 (en 99) 3 (en96)
5 (1 seuleaboutie)
1 moins de 10
162
Paris75
Seine-et-Marne77
Yvelines78
Essonne91
Hauts-de-Seine92
Seine-Saint-Denis
93
Val-de-Marne94
Val d'Oise95
13. Proportion de réponsesaux signalements judiciaires
non rempli Pasd'informationdes services
judiciaires
Rq : pas destatistiques
moins de 10% X n.d. X X X X X10 à 30%
plus de 30%14. Actions envisagées (1 à7)
DDASS/CG non rempli
i) travailler sur l'environnementfamilial et professionnel, mise
en place de réunion pluri-professionnelles,
développement structuresd'accueil temporaire
5 3 3 4 4 7 4 1 n.d. schéma encours
ii) mettre en place des lieux deréflexion, de concertation, de
communication et de formationpour les professionnels
4 5 1 3 1 2 2 4 id
iii) travailler sur lesreprésentations du
vieillissement et de la mortauprès des plus jeunes,
favoriser les liens de proximitédans la cité
7 7 7 en favorisantnotamment les
lieux deproximité dans
la cité
7 7 5 1 6 id
iv) mettre en place travail deréflexion autour du respect de
la personne, des pratiquesprofessionnelles et des
relations, développer l'écoutede l'autre
6 6 4 6 3 6 5 5 id
163
Paris75
Seine-et-Marne77
Yvelines78
Essonne91
Hauts-de-Seine92
Seine-Saint-Denis
93
Val-de-Marne94
Val d'Oise95
v) développer l'information, lacommunication et la
sensibilisation du public auxdivers aspects de la
maltraitance
2 2 6 2 6 3 3 3 id
vi) veiller dans les procédureset les prises de décisions au
respect des droitsfondamentaux de la personne
(passage en établissement /mise sous tutelle)
3 4 5 5 5 4 6 7 id
vii) constituer un systèmeorganisé de recueil, de suivi et
de traitement dessignalements
1 1 2 1 2 1 7 2 id
autre - - - - - - - -15. Connaissez-vous l'actiond'ALMA Maltraitance ?
oui X X X X (subventionde 400 000 F en
1999
X X X X
non Participation aucolloque ALMA
91 à Evry
164
Annexe 18 : Condamnations prononcées en matière d'Infractions commisesà l’encontre de personnes vulnérables
Source : casier judiciaire
1994 1995 1996 1997 1998
CRIMES 39 50 43 70 54Meurtre d’une personne dont la vulnérabilité est apparente ou connue 0 0 0 14 10Violence sur personne vulnérable ayant entraîné la mort sans intention de la donner 1 3 0 3 3Torture ou acte de barbarie sur une personne vulnérable 0 0 0 0 1Violence sur personne vulnérable suivie d’infirmité permanente 0 0 0 3 0Viol commis sur une personne dont la vulnérabilité est apparente ou connue 38 47 43 50 40
DELITS 702 893 1393 1670 1835Abus d’ignorance ou faiblesse de personne vulnérable pour obliger à acte ou abstention néfaste 8 43 174 291 386Administration de substance nuisible à une personne vulnérable suivie d’ITT n’excédant pas 8 jours 0 0 0 0 2Administration habituelle de substance nuisible à personne vulnérable suivie d’une ITT > 8 jours 1 0 0 2 1Agression sexuelle avec arme sur personne dont la vulnérabilité est apparente ou connue 0 1 0 1 1Agression sexuelle en réunion sur personne dont la vulnérabilité est apparente ou connue 0 2 5 13 16Agression sexuelle imposée à une personne vulnérable 133 168 162 214 194Agression sexuelle suivie de blessure sur personne dont la vulnérabilité est apparente 0 1 2 3 2Agression sexuelle sur personne vulnérable par ascendant ou personne ayant autorité 1 3 13 19 16Agression sexuelle sur personne vulnérable par personne abusant de l’autorité de sa fonction 0 0 3 3 5Délaissement d’une personne incapable de se protéger 0 0 9 6 12Non dénonciation de mauvais traitement ou de privations infligés à une personne vulnérable 0 0 0 4 1Violence sur une personne vulnérable sans incapacité 0 0 0 16 57Violence sur une personne vulnérable suivie d’incapacité n’excédant pas 8 jours 300 272 466 478 511Violence sur une personne vulnérable suivie d’incapacité supérieure à 8 jours 140 123 209 168 153Violences habituelles suivies d’ITT n’excédant pas 8 jours sur personne à vulnérabilité apparente 0 4 6 9 12Violence habituelle suivie d’incapacité de plus de 8 jours sur personne à vulnérabilité apparente 0 2 0 1 3Proxénétisme aggravé : victime dont la vulnérabilité est apparente 2 0 1 0 6Retribution inexistante ou insuffisante de plusieurs personnes vulnérables 1 0 0 0 1Retribution inexistante ou insuffisante du travail d’une personne vulnérable ou dépendante 0 0 1 10 1Soumission de plusieurs personnes vulnérables à des conditions de travail indignes 0 0 0 1 2Soumission de plusieurs personnes vulnérables à des conditions d’hébergement indignes 0 1 0 2 1Soumission d’une personne vulnérable ou dépendante à des conditions de travail indignes 0 2 2 3 5Soumission d’une personne vulnérable ou dépendante à des conditions d’hébergement indignes 0 0 0 4 0Dégradation grave de bien de personne dont la vulnérabilité est apparente ou connue 1 0 2 7 4Destruction de bien de personne dont la vulnérabilité est apparente ou connue 0 0 5 7 1Vol facilité par l’état d’une personne particulièrement vulnérable 104 233 266 324 337Escroquerie faite au préjudice d’une personne particulièrement vulnérable 9 23 42 64 68Extorsion commise au préjudice d’une personne particulièrement vulnérable 2 15 25 20 37
Données communiquées par le ministère de la justice, direction des affaires criminelles, sous-direction du droitpénal général et international, bureau des études le 29 juin 2000
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Annexe 19 : Premiers résultats de l'enquête par questionnaire envoyée auxcoordinations gérontologiques de la région Ile-de-France
Le questionnaire élaboré par le groupe « coordination » du PRS a été envoyé mi-décembre2000 à 69 coordinations dont les adresses avaient été fournies par les conseils généraux. Unecoordination du 93 a téléphoné pour informer qu’elle ne remplissait plus cette fonction. Letotal des coordinations sollicitées est donc 68, parmi lesquelles 37 avaient répondu au 28février 2001.
Les réponses des questionnaires ont été saisies et traitées par le logiciel EPI-INFO.
Nombre et répartition des coordinations
Département Questionnairesenvoyés
Questionnairesreçus au 1/03/01
75 15 777 1 078 5 391 6 592 25 1693 4 294 6 295 6 2TOTAL 68 37 (54,4%)
Fonction de la personne qui remplit le questionnaire
16 « coordinatrices ou animatrices réseaux »19 « directeurs ou présidents »1 adjoint1 agent administratif
Territoire
La coordination couvre un territoire délimité dans 97% (36/37) des cas. Ce territoire a étédélimité par le schéma gérontologique départemental dans 56,8% (21/37) des cas.
Type de territoire Nbre de questionnairesUne commune 17 (45,9%)Plusieurs communes 8 (21,6%)Un arrondissement 6 (16,2%)Un canton 3 (8,1%)Autre territoire 3 (8,1%)TOTAL questionnaires 37Les coordinations sont majoritairement des dispositifs communaux ou intercommunaux
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Population couverte par les coordinations
Nombre de personnes Agées de 60 ans et plus Agées de 75 ans et plusInférieur à 1000 0 2 (5,4%)de 1000 à 4 999 6 (16,2%) 16 (43,3%)de 5 000 à 9 999 13 (35,2%) 3 (8,1%)de 10 000 à 19 999 5 (13,5%) 4 (10,8%)20 000 et plus 4 (10,8%) 1 (2,7%)Pas de réponse 9 (24%) 11 (29,7%)TOTAL questionnaires 37 37Un quart des coordinations ne connaissent pas le nombre de population âgée qu’ellescouvrent. Lorsque ce chiffre est connu, il est majoritairement compris entre 1000 et 10 000pour les personnes âgées de 60 ans et plus, et inférieur à 5000 pour les personnes âgées de75 ans et plus.
Population cible des coordinations
Personnes âgées de 60 ans et plus 8 (21,6%)Personnes âgées de 75 ans et plus 1 (2,7%)Personnes en perte d’autonomie 20 (54,1%)Personnes nécessitant un plan d’aide 4 (10,8%)Autres 2 (5,4%)Pas de réponse 2 (5,4%)TOTAL questionnaires 37La population cible de la grande majorité des coordination est celle des personnes âgéeshandicapées.
Définition des missions des coordinations
Réponse citée en premier :« Améliorer la prise en charge des personnes âgées » dans 28 questionnaires (75,6%)
Réponse citée en second :« Coordonner les services/partenaires locaux » dans 21 questionnaires (56,7%)
Initiateur du projet
Municipalité/CCAS 22 (59,5%)Hôpital 7 (18,9%)Association 4 (10,8%)Autre 4 (10,8%)TOTAL questionnaires 37Plus de la moitié des coordinations ont été créées à l’initiative des municipalités, souvent àtravers les CCAS
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Date de début de fonctionnement des coordinations 1989 21990 11993 11994 11995 11996 21997 31998 61999 112000 8Sans réponse 1TOTAL questionnaires 37Les deux tiers des coordinations ont commencé à fonctionner depuis 1998.
Statut juridique des coordinations
Pas de statut 20 (54,1%)Association 1901 8 (21,6%)CCAS 4 (10,8%)Service public hospitalier 2 (5,4%)Autres 3 (8,1%)TOTAL questionnaires 37La majorité des coordinations n’ont pas de statut juridique. Un cinquième des coordinationsa le statut d’association 1901, les autres ont le statut de leur structure initiale.
Les membres de la coordinationLes membres cités dans les questionnaires recouvrent toujours des professionnels, desservices et des financeurs. Une coordination distingue les membres de la coordination, acteurssociaux, des membres du réseau, acteurs sanitaires.Les membres de la coordination les plus fréquemment cités sont :
Les professionnels :L’infirmière d’EtatLe kinésithérapeuteLe médecin généraliste libéralLe gériatre hospitalier (l’équipe d’évaluation gériatrique)L’assistante socialeL’ergothérapeuteL’orthophonisteLe psychologue
Les services de proximité :Centre de santéCentre médico-psychologique (CMP)Centre Communal d’Action Sociale (CCAS)
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Service Social du Conseil Général (équipe PSD)Service Social de la CRAMIFService de soins infirmier et d’aide à domicile (SSIAD)Service d’aide ménagèresServices de téléalarmeService de portage des repasService d’adaptation de l’habitatAccueil de jourHébergement temporaireAccueil dans des famillesAssociations de personnes âgéesOrganisations caritativesLes associations spécialisées : France Alzheimer, Age-Alma etc
Les établissementsLes maisons de retraiteLes foyers logementLes hôpitaux : service des urgences, services de médecine et de chirurgie, services de soins desuite et de réadaptation, service de soins longue durée, service ou hôpital psychiatrique,service d’hospitalisation à domicile.Les réseaux ville-hôpital de gérontologie, de douleur et soins palliatifs
Les décideurs/financeursLa MunicipalitéLe Conseil GénéralLa DDASSLa CNAMTSLa CNAVLa CRAMIFLa MSALa Fondation de France
Le coordonnateurIl existe un poste de coordonnateur dans 31 des coordinations sur 37, soit 83,8%.
Profil d’origine du coordonnateurSocial 7 (18,9%)Médical 2 (5,4%)Paramédical 6 (16,2%)Administratif 5 (13,5%)Autre 2 (5,4%)Pas de réponse 7 (18,9%)TOTAL questionnaires 37Les profils d’origine des coordinateurs sont variés, le plus souvent médical et paramédical,puis social. Cependant il y a environ un cinquième de non réponse.
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Temps de travail et employeur du coordonnateurLe coordonnateur est employé à plein temps dans 51,4% des cas, ou bien dans des tempspartiels variant de 0,25 ETP à 0,80 ETP.Il est payé par la coordination dans environ 1/3 des cas, ou bien détaché dans 1/3 des cas. 1coordonnateur est bénévole.
Autres personnes employées dans les coordinationsEn plus du coordonnateur, le nombre de personnes employées varie de 0 à 2 ETP. Cespersonnes sont soit salariées ou emploi-jeunes, ou encore bénévole.Les professions des autres personnes employées dans les coordinations sont:conseillère en économie sociale et familialeinfirmièreassistante socialeadjoint administratifsecrétairehôtesse d’accueilmédecindiététiciennegestionnaireassistant pour le retour à domicilesecrétaire socialepsychologuemédecin gérontologuechargé de communicationergothérapeute
Local31 coordinations sur 37, soit 83,8%, ont un local propre
Situation du localCCAS 7 (18,9%)Hôpital 8 (21,6%)Local indépendant 11 (29,7%)Maison de retraite 1 (2,7%)SSIAD 1 (2,7%)Sans réponse 3 (8,1%)TOTAL questionnaires 37Moins d’un tiers des coordinations ont un local indépendant
Le local est mis à disposition pour 24 coordinations sur 37 (64,9%), il est loué pour 7coordinations sur 37 (18,9%), 6 coordinations ne donnant pas de réponse sur ce point.
Accueil du public
28 coordinations sur 37, soit 75,7%, assurent l’accueil direct du public
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Budget annuel
inférieur à 500 000 F 11 (29,8%)entre 500 000 F et 1 000 000 F 8 (21,6%)supérieur ou égal à 1000 000 F 5 (13,5%)Sans réponse 13 (35,1%)TOTAL questionnaires 37
Financeurs
Les Conseils Généraux sont le plus souvent cités (18 fois), suivis des Municipalités (14 fois),de la CNAV (8 fois) , des CCAS (5 fois), des hôpitaux (3 fois), de la MAS (2 fois), desDDASS (2 fois), de la Fondation de France (1 fois), de la CRAMIF (1 fois par le biais dudétachement d’une assistante sociale).
La majorité des coordinations ont au moins deux financeurs, sauf à Paris où elles sontfinancées soit exclusivement par la DASES, soit par la DASES et un hôpital.
Actions des coordinations envers les personnes âgées
Les réponses sont très diverses et non quantifiables. Elles sont classiques pour la plupart(accueil, écoute, information etc…). On peut citer simplement quelques spécificités :- des campagnes de communication avec information dans les journaux locaux et autresmoyens médiatiques synergiques- des actions intergénérationnelles- l’aide au transport- l’accompagnement pour les démarches administratives, le retrait d’argent- la prévention de la maltraitance- l’accueil téléphonique 7 jours sur 7- un service d’écrivain public- la visite de studio de démonstration pour les aides techniques- l’identification d’un référent unique pour prévenir les situations de crise
Actions des coordinations en direction des différents partenaires de l’actiongérontologique
Envers les professionnels, en plus des actions classiques de coordination, on peut soulignerles actions de formation et l’organisation de journées thématiques, le développement d’un siteWeb, l’information donnée sur les nouvelles mesures et procédures, et l’importanced’entretenir des contacts individuels avec chaque partenaire professionnel.
Envers les institutions, certaines coordinations organisent des groupes de réflexion sur desprojet d’accueil temporaire, passent des conventions avec des institutions pour les placementset les retours à domicile, travaillent à des outils communs.
Envers les bénévoles, les actions à souligner sont les groupes de parole, l’organisation deformations (par exemple sur l’accompagnement de fin de vie, sur la maladie d’Alzheimer) et
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de commissions de travail ( par exemple sur l’isolement), la création d’un réseau de bénévoleanimé par un emploi-jeune.
Envers les familles, les actions citées sont l’organisation de conférences d’information, lesgroupes de parole, la mise en place d’une médiation, le soutien et la déculpabilisation encollaboration avec des associations spécialisées (Alzheimer), la mise en place d’un forum surInternet.
Organisation de réunions des partenaires de la coordination
34 coordinations sur 37 soit 91,9% organisent des réunions régulières avec les partenaires,une fois par mois dans 37,9% des cas, sinon moins fréquemment.
Organisation de réunions de synthèse
34 coordinations sur 37 soit 91,7% organisent des réunions de synthèse autour des situationsindividuelles. Ces réunions sont au moins mensuelles dans 43,2% des cas, ou bien plusfréquentes, ou encore elles sont à la demande, en fonction des besoins.
Outils de travail utilisés
Les rencontres et les groupes de synthèseLe dossier communLe cahier de transmission à domicileLa fiche de liaison ou fiche de coordinationLa fiche habitatLa fiche d’évaluation de première visiteLe protocole d’orientationL’annuaire des servicesLa grille à l’entrée et à la sortie de l’hôpital, le compte-rendu hospitalierLa grille AGGIRLa charte de déontologieUn logiciel propre créé par la coordination
Evaluation de l’action
27 coordinations sur 37, soit 73% répondent faire l’évaluation de leur coordination. Lesmoyens employés ne sont pas sont une grille d’évaluation dans 13,5% des cas, les donnéesstatistiques dans 18,9% des cas et le bilan d’activité annuel dans 10,8% des cas. Plusieurscoordinations disent être en cours de réflexion sur des moyens d’évaluation. Aucunecoordination n’a fait l’objet d’une évaluation externe.
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Rôle le plus important des coordinations
Les réponses sont assez homogènes : guichet unique, information, accueil, évaluation de lapersonne, orientation, plan d’aide, coordination des partenaires, mobilisation des compétenceset des ressources, toutes ces actions étant menées pour favoriser le maintien à domicile.
La grande majorité des coordinations ont donc atteint le niveau 3 de prestations mentionnédans la circulaire CLIC.
Cinq points forts des coordinations
Parmi les points cités reviennent souvent : la disponibilité, l’écoute, la cohérence, laconnaissance mutuelle des partenaires, l’optimisation des services
Problèmes rencontrés dans le fonctionnement des coordinations
Les plus fréquemment cités sont :
Les relations avec les médecins traitants (temps pour la coordination non rémunéré).La complexité des financementsLe retard du versement des subventionsLa non pérennité des subventionsLa résistance au changement et le manque de motivation de certains partenairesLe flou juridiqueLe manque de structures d’accueil de jourLe trop grand nombre de demandes à traiterLes difficultés de recrutement de personnel soignant et aidant
Solutions pour améliorer le fonctionnement des coordinations
Plusieurs coordinations répondent ne pas avoir assez de recul pour proposer des solutionsd’amélioration de leur fonctionnement. Parmi les réponses, les idées les plus citées sont :
Rémunérer les médecins libérauxAugmenter le budget pour la formation des aide-ménagèresDéléguer la gestion des aide-ménagères à des associationsAvoir un service de régulation des urgences et des crisesCréer des services d’accueil de jourAvoir plus de professionnels membres de la coordination, notamment des vacations degériatre et d’ergothérapeuteSimplifier et homogénéiser les demandes de subventions (guichet unique)Augmenter et pérenniser les subventionsAvoir accès au FAQSVDégager du temps pour la création de nouveaux services ( par exemple conseil juridique)Créer un site Internet d’échange entre coordinations sur la méthodologie de gestionFaire un CLIC ( !)
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Autres commentaires et suggestions
Multiplier les rencontres entre professionnels et servicesFaire un inventaire des coordinations « qui marchent » et organiser des échangesDévelopper le rôle préventif des coordinationsDévelopper la recherche dans le domaine de la coordination
