Comment dépasser par l’épidémiologie clinique les réticences consécutives à la dénonciation du surdiagnostic du cancer du sein ?

Approche historique et internationale

Bernard Junod, épidémiologisteBernard Duperray, radiologue

Matthieu Yver, anatomo-pathologiste

SFTG, Faculté de médecine de Bobigny, 28 avril 2014

Depuis 1988, ma rémunération d’enseignant-chercheur provient d’institutions publiquesen Francea, en Suèdeb, et aux Etats-Unisc.

Actuellement, j’œuvre à la prévention et à l’évolution des soins du cancer du sein en Arabie Saoudited et en Suissee

a Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Ministère de la santé et Ecole Nationale de la Statistique et de l’Analyse de l’Informationb Nordic School of Public Health c Environmental Protection Agencyd Ministère de la santé e Faculté de médecine, Université de Genève

Déclaration de liens d’intérêts accessible en ligne :

http://www.formindep.org

Déclaration des liens d’intérêts de Bernard Junod

Concordance et discordance de 459mammographiesProgramme pilote de dépistage – Arabie Saoudite

Mammographie de dépistage

Décision finale par les radiologues

n=3 Discordance: n=93Décision par consensus

Normal:n=379

Anormal:n=80

459 femmes : lecture indépendante par deux radiologues

n=363

n=77 n=16

La concordance sur l’anormalité fut inférieure à celle attendue par le hasard!

La décision consensuelle fut biaisée en faveur de l’anormalité

Cancer intracanalaire in situ du sein (« Ductal Cancer In Situ ») Résultats positifs et négatifs de l’histologie*

10 lames (« specimen ») examinées par 6 anatomo pathologistes

Schnitt et coll Am J Surg Pathol. 1992

Effets du dépistage: Perception des femmes

Biller-Andorno N, Jüni P. NEJM 2014

Dépistage: effets réels

Biller-Andorno N, Jüni P. NEJM 2014

Mortalité en France de 1980 à 2010Taux standardisés pour 100000 femmes de 35 à 84 ans

1980 1990 2000 2010

Mortalité totale

1162 890 743 639

Mortalité sein

54 59 55 49

TamoxifenAnastrozole

Trastazumab

Population féminine

Sanscancer progressif

Cancer progressif avec symptômes

Cancer progressif sans symptômes

Vrai négatif à la mammographie

Faux négatif à la mammographie et symptômes ultérieurs (DM †)

Vrai positif à la mammographie

Faux positif à la mammographie

Vrai négatif à la biopsie

Faux positif à la biopsie ( SD ‡)

Vrai positif à la biopsie

Faux négatif à la biopsie et symptômes ultérieurs (DM †)

Décès par autre cause avant les symptômes ( SD ‡)

MAMMOGRAPHIE

SUIVI

RÉALITÉ = VÉRITÉ

BIOPSIE

Dépistage par mammographie et diagnostic par biopsie de cancers non progressifs et progressifs

† DM = Diagnostic manqué ‡ SD = Surdiagnostic

Conclusion : recherche

L'histologie n’est pas une condition suffisante pour définir une maladie cancéreuse.

Il faut étudier la dynamique de la tumeurEssai contrôlé:Si discordance lors des lectures de mammographie, proposer à la femme d’entrer dans l’étude :

• Groupe des soins usuels sans surveillance active • Surveillance active avant de décider d’une biopsie

Évaluation : sous- et sur-diagnostic; mortalité.

Dépistage par mammographie et surveillance active par imagerie

Schéma d’étudeClichésMammographie

Lecture indépendante par deux radiologues

Hôpital 1 Hôpital 2

Si le résultat est discordant

Décision du patient

Non

Allocation aléatoire Troisième lecture

Follow-upSurveillance active Soins usuels

avec biopsieSurveillance usuelle

Critères d’évaluation Incidence et mortalité

Oui

Répondre à la réalité du surdiagnostic par l’épidémiologie clinique.