Les horaires et les rythmes des repas sont-ils importants en

EHPAD ?

Dr. Anne GhisolfiPôle gériatrie

UTNC

CHU Toulouse

Alimentation en EHPAD

� Prestation hôtelière� Plaisir� Sécurité alimentaire

� Soin : recommandations� Fréquence et gravité de la dénutrition� Efficacité du traitement

Horaires et rythmes des repas

� Globale de prise alimentaire� Maintien d’un état de santé optimum� Recommandations

� Ciblé : muscle : sarcopénie� recherche

Horaires et rythmes des repas

� Globale de prise alimentaire� Maintien d’un état de santé optimum� Recommandations

Horaires et rythmes des repas

Durée du repas

Intervalle de temps entre chaque repas

Jeûne nocturne

Horaires et rythmes des repas

Durée du repas

Intervalle de temps entre chaque repas

Jeûne nocturne

Prise alimentaire

Satiété

Physiologiedu jeûne

Durée des repas

� Temps suffisant :� Importance de la prise alimentaire

� Dépendance

� Conséquences physiologiques� Mastication digestion� Déglutition

� Rassasiement � augmentation de la pression intragastrique� volume dépendant

Satiété

� Disponibilité suffisante en nutriments� Prolongée chez le sujet âgé

� Ralentissement de la vidange gastrique� Étalement de l’absorption des nutriments

� Influences� Socio culturelle� Apprentissage� Hormonales….

Sturm et al. Am J Clin Nutr. 2004

Anorexie du Anorexie du vieillissementvieillissement

↓↓↓↓ Odorat

↓ NPY↓ Nitric oxide

↓↓↓↓ goût

↓↓↓↓ Testosterone

↓ RelaxationAdaptative↑ masse

grasse

↑ Leptine

↑ TNFαααα

↑ Cholesystokinin Vidange Antralprécoce

Diminution de la contenance gastrique

Diminution des prises alimentaires

Nerf Vague

Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995

Jeûne nocturne

� Homme = adapté� Besoins métaboliques constants� Prises alimentaires discontinues

� Adaptation� Stockage des aliments� Utilisation des réserves

� Limite : phase post absortive : 12h

Prise alimentaire et métabolisme protidique.

Anabolisme : gain protidique

Catabolisme (perte protidique)

État post-absoptif État post-prandial

Bala

nce

azot

é

Jeûne court > 12 heures

� ObjectifsFournir aux organes du glucose

� Conséquences� Épuisement glycogène� Catabolisme musculaire� Deshydratation� Pharmacocinétique� Hypoglycémie

AA

Glucose

Néoglucogénèse

Recommandations institutionnelles

� Intervalle de 3 heures entre chaque repas� Durée du repas

� Petit déjeuner : 30 minutes� Déjeuner : 1 heure� Dîner : 45 minutes

� Jeûne nocturne <12 heures arrêté du 26/04/1999

� Dîner > 18h30� Petit déjeuner <8h� Déjeuner <12 h

HAS 2007 ; CNA 2005 ; ANESM

Enquête Pays de Loire

� 597 structures� 43000 lits� questionnaires

Durée des repas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

petit déj. déj. dîner 3 repas

Petit déjeuner

> 30 mn< 15 mn

déjeuner

>1 heure< 30 mn

dîner

> 45 mn< 30 mn

Jeûne nocturne > 12 heures

0

10

20

30

40

50

60

70

SA tous SA dépendants

0

10

20

30

40

50

60

70

80

avant 18h 18-18h29 18h30-18h59

après 19h% de sujets avec jeûne > 12h

% de sujets avec jeûne > 12hen fonction horaires dîner

Jeûne nocturne : CLAN Sarthe

� 18 établissements, 2878 patients

� 2008

11

11,5

12

12,5

13

13,5

14

14,5

mini maxi moyen

durée

Pas de différence•âge•autonomie•nombre de lits•nombre de soignants

heures

Durée du jeûne nocturne

Étude IQUARE Midi Pyrénées

Les repas durent en moyenne

58 min le midi et 49 min le soir.

Une collation le matin 40%, l’après-midi 100%, le soir 65%

Durée moyenne entre

la fin du repas du soir et début du repas du matin =

12 heures 30

% d’EHPAD dont le jeûne >12h sans collation dans la soirée

33%

Les temps du repas en quelques chiffres

L’organisation dans l’EHPAD

Durée du

repas de

MIDI

Durée du

repas de

SOIR

Exemple Tarn et Garonne : les disparités ! 90

45

30

70

Des solutions…

� Avancer l’heure du petit déjeuner� Reculer l’heure du dîner� Collation nocturne ?

� Avis des résidents� Organisation du personnel

Un exemple.. EHPAD et USLDAlbertville-Moutier

Jeûne nocturne

Tps PD/dej

Tps dej /goûter

Tps goûter/dîner

avant après avant après avant après avant après

MS13h15 12h30 1h45 3h 3h15 3h 3h 3h

USLD13h00 12h00 2h30 3h 3h15 3h 3h 3h15

EHPAD13h15 12h45 3h45 3h 2h00 2h30 3h 3h15

Horaires et rythmes des repas

� Globale de prise alimentaire� Maintien d’un état de santé optimum� Recommandations

� Ciblé : muscle : sarcopénie� recherche

Sarcopénie :Diminution de la masse musculaire

Sujet adulte Sujet âgé

Physiopathologie de la sarcopénie

� Effet de l’âge� Facteurs de risque

� Maladie� Dénutrition� Sédentarité

Physiopathologie

Diminution des unités motrices

Modifications hormonales

Carence en vitamine D

Cytokines

Diminution de l’activitéphysique

Diminution des apports alimentaires

génétique

mitochondries

Modifications du métabolisme protidique musculaire

Prise alimentaire et métabolisme protidique.

Anabolisme : gain protidique

Catabolisme (perte protidique)

État post-absorptif État post-prandial

Bala

nce

azot

é

Prise alimentaire et métabolisme protidique.

� Phase post prandiale : stockage� Phase post-absorptive : catabolismeLa masse musculaire varie donc au cours de la

journée� Équilibre : masse musculaire constante.� Intervention

� Hormones� nutriments

Déterminants de la protéosynthèse.

� Repas

� Régime sans protéines (sans acides aminés)

Insulinémie

Protéo-synthése

� Ce sont les acides aminés qui jouent le rôle le plus importants dans le stockage des protéines dans la période post prandiale.

Diminution de la disponibilité des Acides Aminés en phase prandiale.

� Augmentation de l’extraction des acides aminés par le foie, le tube digestif :

Barrière à la nutrition protidique.� Diminution de la disponibilité des

acides aminés pour le muscle.

Boirié et al. Am J Clin Nutr. 1997

Diminution de la sensibilité du muscle aux Acides Aminés.

� Adulte jeune : 7 g AAE : stimulation de la synthèse protidique musculaire.

� Sujet âgé : 7 g AAE : pas de stimulation

� Sujet âgé : 15 g AAE : stimulation de la synthèse protidique musculaire identique à celle obtenue avec 7 g AAE chez le sujet jeune.

Conséquences : Besoins en protéines augmentés chez le sujet âgé.

� Les Sujets âgés ont besoin d’une plus grande quantité d’AAE pour avoir une même réponse sur la synthèse protidique.

� Sujet âgé sain : 1g/kg/j� Sujet âgé hospitalisé : 1.3g/kg/j� Apports supérieur

� Inefficacité� Effets délétères

Stratégie nutritionnelle.

� ObjectifsRestaurer la sensibilité du muscle aux

Acides Aminés au cours du vieillissement.

Limiter la sarcopénie

Stratégie nutritionnelle.

� Apport protidique� Chrono nutrition� Protéines à digestion rapide� Apports en leucine� Activité physique

Principes

� Augmenter l’apport en AA� Favoriser la biodisponibilité� Favoriser l’apport en leucine.

Chrono nutrition

� AA concentrés sur 1 à 2 repas : régime de charge

Ou� AA répartis sur la journée :

régime étalé

Régime étalé/régime pulsé

dejdinergoûterpetit dej

dejdinerpetit dejgouter

Effet du vieillissement

� Effet bénéfique du régime de charge : � Une forte concentration en AA est

nécessaire pour obtenir� Stimulation de la synthèse protéique� Inhibition de la protéolyse.

Gain de masse maigre en fonction de la charge protidique du repas.

� Femmes âgées ; 15 jours.� 2 groupes :

� Groupe 1 : 3 repas, repas de midi apportant 80 % de l’apport protidique.

� Groupe 2 : 4 repas iso protidiques.

� Gain significatif de masse maigre avec le régime de charge.

Arnal et al. Am J Clin Nutr. 1999

Effets du régime de charge chez la personne âgée

� A l’état post absorptif� Moindre oxydation� Moindre protéolyseLié aux apports protidiques faibles du matin

et du soir� A l’état nourrit

� Augmentation des synthèses

� Ces effets persistent à l’arrêt du régime.

Fabrication des protéines du muscle après le repas

0

10

20

30

40

50

60

Arnal et coll. 1999 ; 2002.

Adultes jeunes Sujets âgés

Régime pulsé

Effet du régime de charge chez le patient âgé dénutri.

� 68 patients, 87 ans, dénutris.� Hospitalisés en SSR� 2 groupes , 42 jours.

� Groupe 1 : 4 repas isoprotidiques� Groupe 2 : régime pulsé

� 30 à 40 kcal/kg/j, 1.2 à 1.5 g/kg/j.� Régime pulsé : augmentation de la

masse musculaire.

Bouillanne et al. ESPEN 2009.

Petit déjeuner déjeuner goûter dîner

3 biscottes15 g de beurre30 g de confitureUn bol de café au lait3 sucres

50 g surimimayonnaise100 g de rôti de veau100 g de sauce enrichie100 g de pdt noisettes100 g de fromage blanc100 g de fraise100 g de crème anglaise enrichie1 tranche de pain de mie

1 sachet de biscuit1 verre de jus de fruit

Potage150 g haricots verts beurre1 yaourt100 g de compote

En pratique

� Hôpital Emile Roux (900 lits)� AP-HP� 2010� 1 puis 3 repas pulsé par semaine…

Les horaires et les rythmes des repas sont-ils importants en EHPAD ?

� Oui c’est important� Augmenter les apports� Lutter contre les effets délétères du

jeûne

� Non ce n’est pas fait� Oui c’est réalisable

� Concertations personnels � Mais aussi résidents