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Bilan étiologique chez un patient atteint de colite ischémique

Ischemic colitis: etiological assessment

J. Barbieri · B. Coffin

© Springer-Verlag France 2012

Résumé La colite ischémique regroupe les lésions de laparoi du côlon et/ou du rectum, secondaires à une anoxied’origine artérielle ou veineuse, aiguë ou chronique. Lesétiologies rapportées dans la littérature sont nombreuses, lacolite ischémique a souvent une origine multifactorielle. Uneenquête étiologique systématique est indispensable, d’autantplus que le patient est jeune, pour la suite de la prise encharge notamment thérapeutique. Elle comprend l’interroga-toire avec le recueil des antécédents et des traitements, unbilan anatomique, hématologique et cardiologique. L’orien-tation se fera en fonction de l’âge et des comorbidités dupatient. L’enquête et l’isolement d’un ou plusieurs facteursétiologiques réalisés, un traitement adapté sera alors mis enroute afin d’éviter la récidive ou la survenue d’un autre acci-dent thromboembolique plus grave.

Mots clés Colite ischémique · Enquête étiologique ·Thrombophilie

Abstract Ischemic colitis includes lesions of the côlonic and/or rectal wall related to anoxia of arterial or venous origin,acute or chronic. Etiologies reported in the literature arenumerous, and ischemic colitis is frequently multifactorial.A well conducted etiology is essential for the continuationof support including therapeutic. It includes the examinationof medical past history, treatment, an anatomical record,hematological and cardiological. The orientation will dependon age and comorbidities of the patient. Once the isolation ofone or more etiological factors has been performed, appro-priate treatment will be initiated to avoid recurrence or theoccurrence of another more serious thromboembolic accident.

Keywords Ischemic colitis · Etiologic investigation ·Thrombophilia

Introduction

La colite ischémique regroupe les lésions de la paroi ducôlon et/ou du rectum, secondaires à une anoxie d’origineartérielle ou veineuse, aiguë ou chronique.

Le côlon est le segment digestif ayant le débit sanguin leplus faible, il est donc extrêmement sensible à ses variationset est, en cas de pathologie vasculaire ischémique, très fré-quemment touché. La colite ischémique représente 50 à 60%des affections vasculaires du tractus digestif. Elle est de bonpronostic dans la majorité des cas.

Le plus souvent, une colite ischémique survient chez lesujet âgé ayant de nombreuses pathologies cardiovasculaires.Il est important de réaliser une véritable enquête étiologique,en particulier chez le sujet de moins de 50 ans. La découverted’une cause précise conditionnera le reste de la prise encharge notamment thérapeutique dans le but d’éviter une réci-dive ou une autre complication thrombotique.

Étiologies des colites ischémiques

Deux mécanismes sont impliqués dans la survenue de lacolite ischémique. Le plus souvent, il s’agit d’un mécanismenon obstructif avec diminution du flux sanguin, sans véri-table interruption, ou plus rarement un mécanisme obstructifavec des atteintes vasculaires thrombosantes ou sténosantes.

Les étiologies rapportées dans la littérature sont très nom-breuses (Tableau 1). Souvent les colites ischémiques sontd’origine multifactorielle en associant plusieurs mécanismes.

Quel bilan étiologique pratiquer ?

Bilan anatomique

Un bilan anatomique locorégional sera réalisé comprenant auminimum un scanner abdomino-pelvien avec opacificationvasculaire, pour rechercher une thrombose. Un écho-dopplerdes vaisseaux mésentériques artériels et veineux réalisé par unopérateur entrainé, doit être demandé, à la recherche delésions sur les troncs vasculaires à destinée digestive.

J. Barbieri · B. Coffin (*)Service d’hépato-gastroentérologie,AP-HP Hôpital Louis Mourier,92700 Colombes et Université Denis Diderot Paris 7e-mail : benoit.coffin@lmr.aphp.fr

Colon Rectum (2012) 6:175-178DOI 10.1007/s11725-012-0390-1

Bilan biologique

Bilan standard

Afin de mettre en évidence un syndrome inflammatoire, unenumération formule sanguine (NFS) et un dosage de la CRP(Protéine C réactive) en dehors de toute période aiguë serontréalisés, la NFS peut également orienter vers un syndromemyéloprolifératif.

Un bilan d’hémostase standard, comprenant le taux deprothrombine (TP) et une mesure du temps de céphaline acti-vée (TCA) seront prescrits.

Un dosage de la créatinémie et la recherche d’une protéi-nurie seront effectués, afin de mettre en évidence un éventuelsyndrome néphrotique ou une vascularite.

Les anomalies diminuant l’activité anticoagulante

Un bilan à la recherche d’un trouble de l’hémostase seraréalisé avec la recherche d’anomalies qui diminuent l’acti-vité anticoagulante : les déficits en protéine C, S, en anti-

thrombine III, la mutation du gène du facteur V Leidenconférant une résistance à l’activation de la protéine C, etla mutation 20210 G/A du facteur II (gène de la prothrom-bine), après signature d’un consentement pour les testsgénétiques. En pratique il faut savoir que le dosage del’antithrombine III est modifié par une héparinothérapie etcelui des protéines C et S par les anti-vitamines K. Dansl’idéal le bilan d’hémostase devra être réalisé avant la miseen route des anticoagulants. En deuxième intention chezdes patients porteurs de la mutation du facteur V Leidenet/ou d’anticorps antiphospholipides, un déficit en protéineZ peut être recherché.

Les anomalies augmentant l’activité procoagulante

• L’activation de la thrombose

Un bilan immunologique sera effectué, avec la recherchedes différents types d’anticorps antiphospholipides (anti-coagulants circulants de type lupique, anticorps anticardio-lipines de type IgG ou IgM, anticorps antiβ2glycoprotéines

Tableau 1 Les principales étiologies des colites ischémiques

Atteintes vasculaires non obstructives

Bas débit : Choc hypovolémique, cardiogénique, septique, anaphylactique, déshydratation, insuffisance cardiaque

Iatrogènes/Toxiques: antihypertenseurs, vasoconstricteurs (vasopressine, cocaïne) , danazol, oestro-progestatifs, flutamide,

interleukine, interféron alpha, dérivés de l’ergot de seigle, pénicillines, AINS, sels d’or, diurétiques, digitaliques, neuroleptiques,

préparations coliques, setrons, agents anti-cancéreux.

Effort physique prolongé

Atteintes vasculaires obstructives

Occlusion des gros vaisseaux:

Thromboses, embolies des artères mésentériques : embolie artérielle (trouble du rythme cardiaque, rétrécissement mitral,

insuffisance cardiaque), embole de cristaux de cholestérol, athérosclérose

Thromboses des veines mésentériques : hypercoagulabilité, cirrhose, hypertension portale, pancréatite aiguë, infection

intra-abdominale, infiltration lymphocytaire

Traumatismes chirurgicaux : ligature de l’artère mésentérique inférieure, anévrisme et reconstruction de l’aorte

(cure d’anévrisme de l’aorte abdominale)

Dissection aortique

Aortographie

Occlusion des petits vaisseaux:

Vascularites : Périartérite noueuse, Horton, lupus érythémateux, collagénoses, maladie de Takayasu, dermatomyosite, maladie

de Behçet, granulomatose, purpura rhumatoïde

Maladies hématologiques : drépanocytose, déficit en protéine C, S et de l’antithrombine III, mutation du facteur V Leiden,

mutation du gène de la prothrombine, hyperhomocystéinémie, syndrome des anticorps antiphospholipides, syndromes

myéloprolifératifs, CIVD

Syndrome hémolytique et urémique, migroangiopathie thrombotique

Amylose (AA, AL)

Diabète

Vasculopathie post-radiothérapie

Distension colique: sténose, cancer, fécalome, volvulus, syndrome d’Ogilvie

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I de type IgG ou IgM), les anticorps antinucléaires, les anti-corps anti-DNA, et les anticorps anti-antigènes nucléairessolubles. Un anticorps anticardiolipine positif en dehors dusyndrome des antiphospholipides doit être interprété avecprudente en raison de faux positifs induits par un facteurintercurrent comme un traitement (phénothiazine, quini-dine) ou une infection (VHC, VIH, varicelle, syphilis) etde leur absence dans ces contextes de risque thrombotique.

• L’activation plaquettaire

La mutation V617 F de la tyrosine kinase JAK 2 pour lediagnostic d’un syndrome myeloprolifératif sera recherchée.Cette recherche est soumise à la signature d’un consente-ment écrit du sujet. Un dosage de l’homocystéinémie devraêtre également demandé.

Bilan cardiovasculaire

Un bilan cardiologique permettra de rechercher une cardio-pathie emboligène, il comprendra, la réalisation systéma-tique d’un bilan lipidique, d’une glycémie à jeun, d’un élec-trocardiogramme, d’un holter rythmique des 24 h et d’uneéchographie cardiaque par voie transthoracique. L’échogra-phie transoesophagienne n’est pas systématique, en effet ils’agit d’un examen invasif et réalisable dans certain centreuniquement, mais il semble intéressant, du fait de la sensibi-lité élevée dans le diagnostic des cardiopathies emboligènes.

Comment mener l’enquête étiologique ?

Il existe des situations simples, où le recueil des antécédentsva permettre de repérer rapidement un contexte de survenuede la colite ischémique: une défaillance circulatoire, une chi-rurgie cardiovasculaire ou abdominale, une colite isché-mique survenant chez le sujet âgé avec des facteurs de ris-ques cardio-vasculaires, ou celle survenant dans le cadred’une maladie systémique connue.

L’enquête médicamenteuse doit être systématique mais,même si une cause médicamenteuse est évoquée, il faut tou-jours rechercher un autre facteur associé.

Il existe des situations plus compliquées, où l’interroga-toire et l’anamnèse n’ont pas permis d’affirmer la cause de lacolite ischémique.

Chez le patient jeune de moins de 50 ans, il faut alorseffectuer systématiquement des examens complémentairesavec la recherche d’une affection hématologique prothrom-botique ou cardiaque sous-jacente. En effet les premiersaccidents cardiovasculaires semblent survenir de façon plusprécoce en raison de l’augmentation de la prévalence desdifférents facteurs de risque cardiovasculaire, notamment letabagisme et une contraception oeso-progestative.. (Fig. 1).

Concernant le bilan hématologique, il est réalisé chez unepersonne de moins de 50 ans mais aussi chez un patient, et cequel que soit son âge, qui présente une histoire familiale dethrombose veineuse profonde, et/ou une récidive d’événe-ments thrombotiques et/ou des thromboses inhabituellespar leur localisation (veine porte, veines mésentériques,hépatiques, cérébrales). De plus, si le bilan étiologique estnégatif chez le patient de plus de 50 ans, et en l’absence depathologies cardiovasculaires, le bilan hématologique estégalement réalisé (Fig. 2).

Un exemple d’enquête étiologique

Il n’existe pas de réel consensus sur la démarche étiologiqueà adopter. La stratégie d’exploration initiale peut être orien-tée par l’âge du patient fixé à 50 ans.

Conclusion

Une fois le diagnostic de colite ischémique établi, il estnécessaire de mener une enquête étiologique de façon rigou-reuse car il existe de nombreuses causes et associations pos-sibles, et l’isolement d’un ou plusieurs facteurs étiologiquespeut s’avérer difficile. C’est une enquête, qui lorsqu’elle estbien conduite va s’avérer utile pour débuter un traitementadapté mais surtout prévenir les risques de récidive ou lasurvenue d’autres accidents thrombotiques plus graves.

Fig. 1 Enquête étiologique chez un patient de moins de 50 ans

Fig. 2 Enquête étiologique chez un patient de plus de 50 ans

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Références

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