Bilan d’hémostase préopératoire : nouvelles recommandations

Dr Fanny BONHOMME

Service d'Anesthésie, Hôpitaux Universitaires, Genève

Pr Charles Marc SAMAMA

Service d'Anesthésie-Réanimation

Groupe hospitalier Cochin-Broca-Hôtel-Dieu, Paris

Diapos: merci à :

A Derlon (Caen) P de Moerloose (Genève) J-F Schved (Montpellier) F Bonhomme (Genève)

Conflit d’intérêt

• Groupe de Pilotage des Recommandations

H Beloeil, Rennes

C Blery, Cavaillon

S Molliex, Saint-Etienne

S Pierre, Toulouse

E Marret, Paris

• Examens d’Hémostase

N Ajzenberg, hémato-immunologie, Paris

F Bonhomme, Genève

CM Samama, Paris

JF Schved, hématologie biologique, Montpellier

• Examens cardiologiques

E Donal, cardiologie, Rennes

D Longrois, Paris

V Piriou, Lyon

B Rozec, Nantes

• Examens pulmonaires

CH Marquette, pneumologie, Nice

S Molliex, Saint-Etienne

M Raux, Paris

• Hémogramme et examens immuno-hématologiques

L Augey, hémovigilance, Lyon

A François, EFS, Paris

A Frisoni, Nancy

E Marret, Paris

• Examens biochimiques

H Beloeil, Rennes

S Pierre, Toulouse

A Le Gouez, Clamart

• Spécificités pédiatriques

P Courrèges, Lille

C Dadure, Montpellier

C Lejus, Nantes

• Femme enceinte en prépartum et Test de grossesse

G Aya, Nîmes

MP Bonnet, Paris

G Ducarme, gynécologie-obstétrique, Clichy

H Keita-Meter, Colombes

N Nathan-Denizot, Limoges

• Dépistage du risque infectieux

M Carles, Nice

A Lepape, Lyon

P Montravers, Paris

Groupe de travail

SFAR

Examens pré-interventionnels

systématiques

Définition

Examens réalisés en «routine» en dehors de signes d’appel anamnestiques

ou cliniques, avant une intervention chirurgicale ou une procédure non

chirurgicale, diagnostique ou thérapeutique, réalisée sous anesthésie

Exclusions

• chirurgies: cardiaque, résection pulmonaire, intracrânienne

• médecine préventive

• nouveau-nés (0-28j)

• Mots clé : Preoperative/Pre-operative tests ou Screening tests, Routine tests, Screening

testing ou Hemostasis/ Haemostasis ou Hemostatic/Haemostatic tests ou Coagulation tests

ou Activated partial thromboplastin time, PTT, aPTT ou Prothrombin time, PT ou

International normalised ratio, INR ou Bleeding time ou Platelet count ou PFA-100 ou Verify

now ou Clinical assessment ou Clinical history ou Preoperative bleeding questionnaire

associés à : Preoperative evaluation ou Bleeding risk ou Perioperative bleeding ou

Haemorrhage/hemorrhage ou Elective surgery, emergency

• Mots clé pour partie spécifiquement pédiatrique : children,

pediatric, newborn, neonate, coagulation, haemostasis, preoperative

• PubMed avec analyse des références des articles sélectionnés

• Publications en langue anglaise ou en français

Revue des publications

1) Niveau de preuveNiveau élevé : Essai randomisé contrôlé, Méta analyseBas niveau : Etude « tout ou rien », Etudes contrôlées de

validation de tests diagnostiques, Etudes prospectives de cohortes parallèles, études « exposés-non exposés » prospectives études cas témoins.

Très bas niveau : Autre type d’étude

2) Ré-évaluation: qualité étude, importance effet ou critère jugement

2) Niveau global de preuve: fort, modéré ou faible

Méthode GRADE

Grading quality of evidence and strength of recommandations: BMJ 2004 ; 328 : 1490-4

• Grade 1+ = Recommandation forte positive

il est recommandé de prescrire

• Grade 2 + = Recommandation optionnelle positive

il faut probablement prescrire

• Grade 1 - = Recommandation forte négative

il est recommandé de ne pas prescrire

• Grade 2 - = Recommandation optionnelle négative

il faut probablement ne pas prescrire

Méthode GRADE

• 48 études : 28 prospectives et 20 rétrospectives

tous âges, tous grades ASA, tous types de chirurgie et actes invasifs

• 2 méta-analyses

• 6 revues de la littérature

• 4 recommandations internationales (ASA, BCSH, SISET, NICE)

• 1 conférence d’experts

• Spécifiquement pédiatrique : 13 études

1 seule étude randomisée et 47 études observationnelles

mais CONCORDANTES → recommandations de grade fort

La littérature

• SFAR: conseil d’administration, comité vie professionnelle,

comité des référentiels cliniques (n= 44)

• Sociétés scientifiques: Cardiologie, Chirurgie digestive,

Chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie pédiatrique viscérale et

orthopédique, Chirurgie viscérale, EFS, Gynécologie-

obstétrique, Hématologie/hémostase, Hygiène hospitalière,

ORL, Orthopédie-traumatologie, Pneumologie

• Médecins anesthésistes SFAR (n= 45)

Groupe de lecture

• Prévalence des anomalies congénitales de l’hémostase :

→ Chez les patients asymptomatiques : 1/40 000 Janvier. AFAR 1998;17 Suppl 1:2s-5s

• Troubles acquis : les plus fréquents

– 5% de la population : antiplaquettaires

– 1% de la population : AVK

Anomalies de l’hémostase à risque

hémorragique

Maladie Prévalence

Maladie de von Willebrand 0.5 – 1 %

Hémophilie A 1/5 000 garçons

Hémophilie B 1/20 000 garçons

Thrombopathies ou thrombopénies congénitales 1/30 000

Déficit isolé en facteur VII 1/500 000

Autres déficits rares en facteurs de la coagulation 1/1 000 000 à 1/2 000 000

• vWD- total

- cas avec risque hémorragiquetype 1type 2type 3

8600

» 8660-69

17-262,6-4,3

Nombre de chirurgies pédiatriques/an : 860.000

• F VII• F XI, F X, F V• Fibrinogène• F V + F VIII• F II, F XIII

1,7

0,9

0,43

• F VIII• F IX

86

17,2

Déficits constitutionnels en facteurs de la coagulation :

estimation de la fréquence annuelle en France

chez les enfants subissant une chirurgie

Total des cas

avec risque

hemorragique :

» 192 soit

2/10 000

• Des résultats normaux permettent-ils d’éliminer

une pathologie à risque hémorragique?

→ NON (ex : maladie de Willebrand, thrombopathies, déficit XIII… )

• Des résultats anormaux correspondent-ils à une

anomalie de l’hémostase à risque hémorragique?

→ NON (ex : problèmes préanalytiques, lupus anticoagulant…)

TP, TCA, Plaquettes…

As many situations not related to hemorrhage are associated with perturbations

of the PTT, a prolonged PTT is not strongly predictive of hemorrhage nor

does a normal PTT provide shelter against hemorrhagic risk.

Bilan pré-op : la première étudeEika C, Scand J Haematol 1978; 21: 349-54

101 patients, 3 groupes, hémostase pré-opératoire (2 hematologues)

– pas de risque hémorragique

– risque hémorragique modéré

– risque hémorragique élevé

Saignement intra et post-opératoire, 3 groupes (chirurgien + anesthésiste)

– saignement habituel ou pas de saignement

– majoration du saignement

– hémorragie majeure

Pre-op vs post-op : pas de corrélation

Usual preoperative screeningJanvier, Anesthesiology, 1991

• Prospective study - 4141 patients - screening history, physical

examination

– platelet count, BT, PT, APTT, fibrinogen

• One prolonged PT and 19 prolonged APTT (0.48%) and only 8

potential bleeding risks : 3 factor XI deficiencies, 1 anti VII , 4

Willebrand diseases

• 3 positive screening stories /8

• Usefulness of the screening: 5/4141 (0.12%)

Leroux et al, Pediatric Anesthesia 2002; 12:118-23

Period 1 (24-months, retrospective study, n = 751):

Haemostasis screening undertaken only after family and

personal history and physical examination in all patients

Period 2 (following 24 months, prospective study, n = 958):

Standardized questionnaire.

Routine tests (PT, APTT, platelet count) in children who where not

yet walking

In older children, coagulation tests undertaken as in period 1

Leroux et al, Pediatric Anesthesia 2002; 12:118-23

26 significant abnormalities / 1709 children

Coagulation tests in 16.2% (period 1) and 78.2%(period 2)

of the children, who were not yet walking

Routine tests did not improve the diagnosis of haemostasis

abnormalities(2.2%from 406 children in period 1 vs 4.1% from

266 children in period 2)

Predictive positive value of routine tests (period 2) was

19%, vs 45% for specific tests (period 1) (P < 0.001)

• Permettent-ils de prédire le risque

hémorragique péri-interventionnel ?

• Modifient-ils la prise en charge péri-

interventionnelle ?

TP, TCA, Plaquettes…

20 études, 36 950 patients :

Sensibilité : 0 - 33.3%

Spécificité : 83.9 - 99%

VPP : 0 - 29%

VPN : 74 - 99.7%

Prédiction du risque hémorragique

péri-interventionnel ?

Les examens standards d’hémostase systématiques ne permettent

pas de prédire le risque hémorragique péri-interventionnel.

Nombre

d’études

Nombre

total de

sujets

Niveau de preuve le plus

élevé constaté

DIRECTNESS COHERENCE des

RESULTATS3

NIVEAU GLOBAL de

PREUVE

20 36950 Bas niveau Oui Oui Elevé

Modification de la prise en charge ?

Examens n sujets % de résultats

anormaux

Modifications de

prise en charge

TP 18 688 0 – 29 % 0 – 0.5 %

TCA 29204 0 – 16.3 % 0 – 0.9 %

Plaq 13 103 0 – 17 % 0 – 0.3 %

« Bilan »

n = 27 606

0 – 15 % toute modification répétition d’examens, report chirurgie

…

0 – 0.6 % d’interventions

correctrices

Résultats anormaux

0.5 – 15.8 % si systématique …

Jusqu’à 41 % si indication

50% non retrouvés sur 2nd prélèvement

A protocol for selective ordering of 12 preoperative

tests, according to clinical statusand type of surgery, was

prospectively tested for one year in a teaching hospital.

3866 consecutive surgical patients had an

average of about 4 tests each.

The possible value of tests that were omitted was assessed in

the light of events during and after operation.

According to predetermined criteria,

0.4% of non-ordered tests would have been potentially

useful; but in the opinion of the anaesthetists, only 0.2%

would actually have been useful.

Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique

d’après l’anamnèse personnelle et familiale de

diathèse hémorragique et d’après l’examen

physique. Grade 1+

Recommandations

Antécédents personnels et familiaux de symptômes

hémorragiques (spontanés ou provoqués)

Pathologies pouvant interférer avec l’hémostase : hépatopathie,

malabsorption, malnutrition, maladie hématologique, certaines maladies de système, maladie

de Cushing, maladies du collagène comme la maladie d’Ehlers-Danlos

Traitements : aspirine et autre anti-plaquettaires, AINS, traitement anticoagulant oraux

ou injectables

Questionnaire de diathèse hémorragiqueQuestionnaire de Watson-Williams

Type A

1/ Le patient a-t-il saigné plus de 24 heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine à la suite d'un acte chirurgical tel que

circoncision, amygdalectomie, appendicectomie, suture de la peau ?

2/ Est-ce qu'après une extraction dentaire s'est produite une gingivorragie prolongée toute la nuit ou une récidive hémorragique

après 24 heures ayant nécessité une nouvelle consultation pour un traitement dentaire ou médical ?

3/ Existe-t-il des antécédents d'hématurie inexpliquée ?

4/ Le patient a-t-il consommé au cours des 2 semaines précédentes des médicaments contenant des salicylés ou des anti-

inflammatoires non stéroïdiens ?

5/ L'examen clinique met-il en évidence des ecchymoses anormales des pétéchies, des signes de malnutrition ou de

malabsorption, des signes de maladie hépatique ou hématologique ?

Type B

6/ Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté maternel ?

7/ Existe-t-il des ecchymoses faciles sans cause apparente ?

8/ Est-ce qu'une épistaxis a nécessité un tamponnement chirurgical pour assurer l'hémostase ?

9/ Est-ce-que les sites de ponction veineuse saignent plus 15 minutes après l'application du pansement ?

10/ A-t-on déjà signalé au patient une tendance anormale au saignement ?

Nombreux questionnaires proposés

Aucun validé

Aucun utilisé en pratique courante

Licameli GR et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Oct;139(4):546-550

Wahlberg T et al.

Methods Inf Med. 1980 Oct;19(4):194-200

Il faut probablement utiliser un questionnaire

standardisé à la recherche de manifestations

hémorragiques pour évaluer l’anamnèse

personnelle et familiale. Grade 2+

Recommandations

Limites :

- patients pour lesquels l’anamnèse personnelle et familiale est impossible

- les jeunes enfants (classiquement avant l’acquisition de la marche)

- questions spécifiques à la pédiatrie

Demande de

PHRC 2012

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon

systématique un bilan d’hémostase chez les

patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne

font pas suspecter un trouble de l’hémostase, quel

que soit le grade ASA, quel que soit le type

d’intervention, et quel que soit l’âge de ces patients

à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la

marche. Grade 1-

Recommandations

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon

systématique un bilan d’hémostase chez les patients

dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas

suspecter un trouble de l’hémostase, quel que soit

le type d’anesthésie choisi (anesthésie générale,

anesthésie neuraxiale, blocs périphériques ou

techniques combinées), y compris en obstétrique.

Grade 1-

Recommandations

• Un bilan d’hémostase devra être réalisé en cas d’hépatopathie, de malabsorption/malnutrition, de maladie hématologique, ou de toute autre pathologie pouvant entraîner des troubles de l’hémostase, ou de prise de médicaments anticoagulants, même en l’absence de symptômes hémorragiques.

• La mesure du TCA ou du TP avant une intervention pourra également être utile pour servir de valeur de référence dans la période postinterventionnelle (ex : TP avant chirurgie hépatique lourde) ou selon les traitements postinterventionnels prévisibles (TCA si un traitement par héparine non fractionnée est indiqué après intervention, numération plaquettaire avant introduction d’un traitement par héparine, etc…).

Recommandations

Il est recommandé de demander un avis spécialisé en cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de l’hémostase. Grade 1+

« Bilan » biologique d’hémostase orienté en fonction de la pathologie suspectée.

Suffisamment à l’avance

En cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de

l’hémostase et si le bilan d’hémostase standard est normal, le patient devrait

être adressé à une consultation spécialisée.

Des résultats normaux des TCA, TP et numération plaquettaire n’excluent pas

une pathologie de l’hémostase exposant à un risque hémorragique péri-

interventionnel.

Recommandations

Chez l’enfant qui n’a pas acquis la marche, il faut probablement prescrire un TCA et une numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies

constitutionnelles de l’hémostase (ex. hémophilie). Grade 2+

Chez l’adulte non interrogeable, il faut probablement prescrire un TP, un TCA et une numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies constitutionnelles ou acquises de l’hémostase. Grade 2+

Recommandations

Autres recommandations

internationales ?

Réf/année Type de publication Objectif Conclusions/Recommandations

ASA Task Force.

Anesthesiology 2002

Recommandations

américaines à partir de la

littérature : 18 études citées

de bas/très bas niveaux.

Recommandations de

pratiques

Tests à considérer si : anamnèse de

diathèse hémorragique, insuffisance

rénale ou hépatique, type de

procédure, traitement anticoagulant

Chee. Br J Haematol

2008

Recommandations anglaises

d'après revue systématique :

articles en anglais, de 1966 à

sept 2005, avec données

permettant le calcul des

valeurs prédictives et rapports

de vraisemblance. 9 études

observationnelles (3

prospectives) + 1 revue

Recommandations de

pratiques. Evaluer l'utilité

d'un bilan de coagulation

systématique pour évaluer

le risque hémorragique.

Bilan de coagulation systématique

pour prédire le risque de saignement

chez des patients non sélectionnés

non recommandé (grade B, niveau III).

Histoire clinique de saignement à faire

chez tout patient (grade C, niveau IV).

Cosmi. Thromb Res

2009

Guidelines SISET (Italie) Guidelines sur l'évaluation

préopératoire du risque

hémorragique

Questionnaire standardisé

d'hémostase et examen clinique

systématique. TCA, TP et Plaq

systématiques avant acte invasif

These recommendations ascribe a relatively high value to preventing bleeding

and a relatively low value to cost (false positive elicit costs…).

The lack of haemostatic baseline test in those with a negative history might not

be acceptable in case of unexpected bleeding complications.

We do not recommend many tests.

Platelet count has to be performed in case of HIT.

Anamnèse et examen clinique

Pas d’éléments en faveur d’un

trouble de l’hémostase

Nécessité de valeurs de

référence pour la période

postopératoire ?

Mesure de la/les

valeur(s)

nécessaire(s)

NonOui

Pas d’examen

biologique

d’hémostase

Eléments en faveur d’un

trouble de l’hémostase

TP, TCA

Fibrinogène

Plaquettes

Normal Anormal

Tests spécialisés

Chirurgie Normal Anormal

Prise en charge

périopératoire

adaptée

Avis

spécialisé

Trouble de l’hémostase connu

Avis

spécialisé

Avis spécialisé

Quel bilan pour

quel(s) patient(s)

Anamnèse de diathèse hémorragique systématique.

Pour tous les patients.

PAS d’examens d’hémostase systématiques !

PAS de « bilan » pour rassurer le chirurgien ou

l’anesthésiste sur le risque hémorragique…

Conclusion