1

Bilan ORL - Maxillofacial

Approche chirurgicale

Boris PETELLE

Fosses nasales

Squelette

Pharynx

2

Orateur : Boris PÉTELLE

Titre de la communication : Prise en charge du SAOS et du ronflement: le rôle de l’ORL

Période 2009-2011 Industrie pharmaceutique, prestataire, fabriquant d’orthèses ou de ventilateurs

Coordonnateur études

Investigateur études

Consultant Société ORTHOSOM (laboratoire d’orthèses)

Invitation à des congrès

Orateur rémunéré

Actionnaire

Obligation de déclaration des liens d’intérêts prévu

à l’article L4113-13 du Code de la Santé Publique

Pourquoi un examen ORL?

Cause morphologique: tissus mous / squelette?

Obstacle spécifique: rare mais indispensable

Bilan pré-thérapeutique: fosses nasales (PPC), dents (orthèse)

Prévention: enfant et croissance faciale

3

4

5

Bilan consultation ORL:

Sommeil non réparateur ? Epworth: …

Surcharge pondérale IMC: ……….

Risque cardio-vasculaire ?

Site obstructif:

Nasal ?

Vélo-amygdalien chirurgical ,?

Rétrobasilingual ?

Anomalies squelettiques ?

6

Décision(s) thérapeutique(s)

PPC

Orthèse

Chirurgie nasale

Amygdalectomie +/- uvulectomie

Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire

7

Examen ORL?

Il est recommandé au spécialiste ORL de pratiquer un examen

complet et systématisé des VAS chez le patient atteint d’un SAHOS,

évaluant tout particulièrement le tour de cou, la rétrognathie, la

taille des amygdales, le volume et la dorsalisation de la langue, la

longueur du voile et le rétrécissement antéropostérieur et

transversal des espaces rétrovélaire et rétrobasilingual (niveau B).

Il n’est pas recommandé de pratiquer un examen d’imagerie des

VAS systématique chez le patient atteint d’un SAHOS (niveau C).

Lorsqu’un traitement chirurgical ou par OAM est envisagé, la

céphalométrie (indispensable en cas de chirurgie

maxillomandibulaire) et dans une moindre mesure l’imagerie des

VAS par tomodensitométrie ou résonance magnétique nucléaire

sont utiles (niveau B). RPC 2008

Déviation septale obstructive

8

Polypose naso-sinusienne

Rhinite vasomotrice

9

Valve narinaire

Dilatateur narinaire / Chirurgie

Troell RJ, Powell NB, Riley RW, Li KK. Evaluation of a new procedure for nasal alar

rim and valve collapse: nasal alar rim reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg.

2000 Feb;122(2):204-11.

10

Fosses nasales

En cas de traitement par PPC, il est recommandé

de rechercher une symptomatologie

d'obstruction nasale. Si une obstruction nasale

est dépistée, un examen des VAS par un

spécialiste ORL est recommandé mais il ne doit

pas retarder la mise en route de la PPC (grade

C). S’il n’y a pas d’élément probant en faveur de

cette obstruction nasale, l’examen spécialisé des

VAS ne sera recommandé qu’en cas de

mauvaise tolérance nasale à la PPC.

RPC 2008

quelle est la place du traitement

de l'obstruction nasale ?

Le traitement médical de l’obstruction nasale est

recommandé de première intention chez tous les

patients avec SAHOS porteurs d’une rhinite ou

d’une rhino sinusite inflammatoire chronique

(avis d'experts).

Le traitement chirurgical isolé de l’obstruction

nasale peut être proposé en cas d'échec du

traitement médical pour améliorer la tolérance de

la PPC (avis d'experts).

La chirurgie nasale isolée n’est pas

recommandée pour le traitement du SAHOS (avis

d'experts).

RPC 2008

11

Obstacle vélo-amygdalien

Il est recommandé de quantifier la taille des amygdales

(score de Friedman et variantes) et les anomalies

vélaires et linguales (score de Mallampati et variantes)

lors du bilan clinique des VAS réalisé par le spécialiste

ORL chez le patient atteint d’un SAHOS (niveau B).

RPC 2008

Obstacle: pharynx

RHINOPHARYNX

OROPHARYNX

HYPOPHARYNX

12

Volume amygdalien: (Friedman)

2

3 4

1

Base de langue: (Mallampati)

I II

III IV

13

Examen non objectif

Vélum muqueux

Anomalies vélaires

Luette longue

14

Macroglossie

Empreintes dentaires: inadéquation

volume lingual / cavité buccale

Absence de corrélation

anatomo-clinique

Friedman 1

Mallampati I

IAH 68

Friedman 0

Mallampati I

IAH 5

15

• Friedman 1

• Mallampati I ou II?

Friedman 2

Mallampati I

Friedman 3

Mallampati I

16

Friedman 4

Mallampati I

Macroglossie

Empreintes dentaires: inadéquation

volume lingual / cavité buccale

17

Vélum muqueux

Anomalies vélaires

Luette longue

Sténoses vélaires post-

pharyngotomie

18

Nasofibroscopie

Elargissement de l’espace

rétrobasilingual en propulsion

Intercuspidie Propulsion

19

Fibroscopie sous sommeil induit

O. Gallet de Santerre

Montpellier

Hypertrophie amygdales linguales

20

Amygdales linguales et rétrognathie

IAH : 60 IAH : 10 IAH : 35

après ablation des

amygdales linguales après ostéotomie

Nasofibroscopie:

Dans le cadre de l’examen des VAS réalisé par un

spécialiste ORL, il est recommandé de pratiquer une

nasofibroscopie évaluant les fosses nasales, le

rhinopharynx, l’oropharynx et le pharyngolarynx

(grade B). La réalisation de la fibroscopie en position

assise puis couchée et en pratiquant des

manoeuvres d’inspiration forcée donne des

renseignements complémentaires sur les sites

potentiels de collapsus des VAS (niveau B). La

nasofibroscopie sous sommeil induit peut également

apporter des informations supplémentaires mais ne

saurait être recommandée de manière systématique

actuellement (grade C). RPC 2008

21

parfois étiologies spécifiques…

Carcinome épidermoïde de l’amygdale

40 ans, ronflement, somnolence, IAH: 44/h

22

Tumeur rétropharyngé

Obstacle lingual :

malformation veineuse

23

Amygdales linguales

Lipome rétropharyngé

24

Quelle chirurgie pharyngé?

Amygdales

Voile

Base de langue

Amygdalectomie : sélection

des patients indispensable

Score

pronostique Mallampati Amygdales

% succès

Amygdalectomie -

UPP

Type I 1 - 2 3 - 4 80%

Type II 1 - 2 0-2 38%

Type III 3-4 0-2 8%

Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered

breathing. Otolaryngol Head Neck Surg. Jul 2002;127(1):13-21

25

Quelle chirurgie des tissus mous?

Efficacité: 30 - 50%

Risques et effets secondaires non négligeables

Fujita 1981

Chirurgie du voile (UPP)

Chabolle 1991 Fujita 1991

Chirurgie linguale

Stimulation du XII ?

http://www.imtheramedical.com

26

quelles est la place des interventions

sur le voile du palais ?

Les traitements vélaires ne sont pas

recommandés pour le traitement du SAHOS

sévère (IAH>30) sauf en cas d’hypertrophie

amygdalienne majeure (avis d'experts).

Les traitements vélaires peuvent être proposés

chez les patients porteurs de SAHOS légers à

modérés en l'absence de co-morbidité cardio

vasculaire, d'obésité (IMC >30), d'obstacle mixte

vélo-amygdalien et rétro basilingual, évident

cliniquement ou radiologiquement (avis

d'experts). RPC 2008

quelle est la place des

traitements linguaux ?

Il est recommandé de ne pratiquer les traitements linguaux

que pour les SAHOS légers à modérés avec un obstacle

purement lingual (avis d'experts).

RPC 2008

27

Conclusion : Rôle de l’ORL

Exploration anatomique

Sélection des patients

Bilan pré-thérapeutique

Amélioration de la perméabilité nasale

Chirurgie des tissus mous chez des

patients parfaitement sélectionnés.

Fosses nasales

Squelette

Pharynx

28

Bilan orthodontique

Analyse des arcades dentaires:

•Sens antéropostérieur

•Sens vertical

•Sens transversal

Bilan dento-squelettique

Quelles anomalies squelettiques

chez les patients apnéiques?

Mandibule: 1ère publication : Riley Sleep 1983 : rétromandibulie-SAOS : 66%

Rétromandibulie, brachycorpie: Riley 1983, Jamieson 1986, Lowe 1986 Anderson

1991, Zucconi 1991, Tsuchiya 1992, Hochban 1994 (sur 400 patients: 40%

insufsiance maxillo-mandibulaire) abaissement os hyoïde, PAS<10mm))

Angle goniaque ouvert: Lowe 1986, Bacon 1988, Jamieson 1986

Augmentation de la dimension verticale de la face, plan mandibulaire incliné :

Lowe 1986, Bacon 1988, Jamieson 1986, Tangugsorn 1995

Maxillaire:

Rétromaxillie: Lowe 1986, Pracharktam 1994, de Berry 1988, Tangugsorn 1995,

Endomaxillie: Pracharktam 1994

Base du crâne:

Base antérieure courte (SNa): Bacon 1988, 1998, Battagel 1996

Angle fermé: Tangugsorn 1995, Jamieson 1986

Os hyoïde:

Abaissement et situation caudale: Riley 1983, Jamieson 1986, Lowe 1986,

Anderson 1991, Zucconi 1991, Hochban 1994, Battagel 1996

29

Examen squelettique et dentaire:

Quel bilan ?

Analyse du profil : Profils d’Izard

FRANCFORT

SIMON IZARD

Transfrontal Orthofrontal Cisfrontal

30

référence horizontal:

plan Francfort

38 ans, IAH: 54

31

35 ans, IAH: 42

30 ans, IAH: 45

32

Rapports antéropostérieurs:

Classe d’ANGLE (rapports inter-arcades) : I, occlusion normale

II1, II2,

III

Classification de Ballard (rapports squelettiques)

valeur de l’angle ANB: Classe I: ANB normal 0°- 4°

Classe II: ANB >4° pro-maxillie, rétro-mandibulie

Classe III: ANB<0° rétro-maxillie, pro-mandibulie

Classe I d’Angle :

occlusion engrenante

33

Classe II

division 1

division 2

Classe III : occlusion mésiale

bout à bout, inversé antérieur

34

Anomalies verticales :

infraclusions, supraclusion

35

Anomalies sens transversal:

endomaxillie

S N

A

B

TWEED

SNA 80-82°

SNB 78-80°

C3 FM

Me

NP

DELAIRE

C3FMNP

C3FMMe

°

°

° ♂ : 90°

♀ : 85°

Analyses squelettiques

36

Rétromandibulie, Classe II1

MPH

PAS

S N

A

B

Analyse de TWEED

Clp FM

NP

Me

Analyse de DELAIRE

TWEED modifié par RILEY

. S

. N

. A

. B

. H

MP

37

TWEED modifié par RILEY

S

N

A

B

PAS

. MP H

SNA 82

SNB 80

PAS 11

MPH 15

Analyse de Delaire

38

Analyse de Delaire

C3

FM

NP

90°

39

C3

FM

NP

Me

S N

A

B

SNA: 82

SNB: 80

Classe squelettique: I

40

Classe squelettique: II

S

N

A

B SNA: 80

SNB: 75

S N

A

B

SNA: 82

SNB: 92

Classe squelettique: III

41

Bi-rétrusion maxillo-mandibulaire

S

A

B

N

SNA 76°

SNB 72°

H

MP

PAS . A’

. B’

Analyse de Tweed

Me

NP

FM C3

81°

Analyse de Delaire

Classe I squelettique – bi-rétrusion

42

Divergence faciale

hypodivergence

brachyfacial

hyperdivergence

dolichofacial

Divergence faciale (normale FMA:25°)

FMA 15

. H

FMA 42

Hyperdivergence:

FMA> 30° Hypodivergence:

FMA<20°

43

Lyse condylienne

FMA 50°

PAS 4 mm

? Prévention

44

Avancée maxillo-mandibulaire (AMM)

10-12mm

Riley, Powell, and C. Guilleminault

Maxillofacial surgery and obstructive sleep

apnea: Otolaryngol Head Neck Surg 1989

1ère publication

Pirklbauer K. Maxillomandibular

advancement for treatment of OSAS

J Oral Maxillofac Surg 2011

Recommandation Grade A­B

Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire Recommandations d’experts 2008

indications: SAOS sévère et/ou symptomatique, en abandon ou refus de PPC ou

orthèse

Présence ou non d’anomalie dento-squelettique

Evaluation de la transformation faciale jugée acceptable

contre indications : Age >65 ans

Risque cardiovasculaire

Obstruction vélo-amygdalienne importante non corrigée

Chirurgie recommandée: Ostéotomie d’avancée maxillo-mandibulaire >10 mm +/- génioplastie

Préparation orthodontique en fonction de l’analyse occlusale

45

Bibliographie : séries n>20

auteur année n critères

succès

suivi

(mois)

succès

(%)

Bettega 2000 20 IAH<15 et

50%IAH 6 75

Prinsell 1999 50 IAH<10 6 100

Chabolle 1998 22 IAH<20 6 67

Hochban 1997 38 IAH<10 12 97

Riley 1993 91 IAH<20 9,3 97

Waite 1989 23 IAH<10 1,5 65

Riley 1989 55 IAH<10 et

20%IAH 6 67

46

Stabilité à long terme?

auteur critères

succès

succès

6-12 mois

suivi long

terme

succès

à long terme

Li 2000 IAH<20 et

IAH 50% amélioration

95% n=175

50,7 mois

n=40 90 % (36/40)

Hochban 1997 IAH<10 97% n=38

24 mois

n=15 80%

(12/15)

Qualité de vie?

Quality of Life Evaluation of Maxillomandibular Advancement

Surgery for Treatment of Obstructive Sleep Apnea .

J Oral and Maxillofacial Surg. 2008 May,

K . Lye , P . Waite , D . Meara , D . Wang

15 patients, pré et 6 mois post-op :

• IAH 13 vs 69

• FOSQ>18 :93% Functional Outcomes of Sleep Questionnaire

• Productivité, relations sociales, niveau d’activité, vigilance,

libido p <0.0002

• Absence de corrélation entre les modifications de qualité de vie

et les paramètres PSG

47

Technique chirurgicale 40ans, ronflement, somnolence, IAH 37/h

SNA 82

SNB 80

48

Ostéotomie maxillo-

mandibulaire en pratique

49

50

51

Ostéotomie de Lefort I

52

53

Arcs chirurgicaux /vis de blocage intermaxillaire

54

Post-opératoire

•USI 24h

•Antibiothérapie

•Antalgiques corticoïdes

•Alimentation semi-liquide (6-8 sem.)

•Durée hospitalisation: 3-4 jours

• AT: 4 semaines

Résultat téléradiographique

55

IAH 37 IAH 2

56

Comment réaliser une simulation?

Conformateur en cire maléable

57

IAH : 48/h IAH : 6/h

Pré-op / simulation / post-op

58

SNA: 84 SNB: 82

IAH: 50 IAH: 8

38 ans, IMC: 26, Epw:12, IAH: 54

59

SNA 77 SNB 74

IAH: 54 IAH: 8 IMEV: 5

60

IAH: 54 IAH: 8 IMEV: 5

IAH 62 traité par PPC

61

18 ans, Epworth: 17, IAH: 19, IMEV: 25

SNA 77 SNB 74

Analyse cranio-faciale Pr. Delaire Tridim®

62

Rotation maxillo-mandibulaire antihoraire

Epw: 17, IAH: 19, IMEV: 25 Epw: 2, IAH: 0, IMEV: 2

63

Epw: 17, IAH: 19, IMEV: 25 Epw: 2, IAH: 0, IMEV: 2

Antécédents orthodontiques?

64

Résultat de l’évolution du profil

IAH: 54 IAH: 7

Elargissement

de l’espace pharyngé

IAH: 54 IAH: 7

65

59 ans, IAH : 82 EPW: 14

orthèse +10 mm: IAH 12

IAH : 9 EPW:3

SNA: 78

SNB: 76

Jusqu’à quel âge?

Quand proposer une

préparation orthodontique?

Occlusion satisfaisante

= pas d’orthodontie

Occlusion Classe II2

= décompensation

orthodontique préparatoire

66

Préparation orthodontique

Objectif: décompensation des

arcades

Résultat : correction de la

malocclusion et du SAOS

Conséquence: meilleur résultat

fonctionnel et esthétique

Technique : vestibulaire ou linguale

30 ans, Epw 15, IAH: 67, 9% désat.<90%

67

68

IAH: 67 IAH: 0 IMEV: 2

Epw :15, IAH: 67 Epw: 1, IAH: 0

69

20 ans, Epw: 15, IAH: 11, IMEV: 20

Classe II, béance,

atcd: extractions de 4 prémolaires

70

Analyse cranio-faciale Pr. J. DELAIRE

ESS: 15, AHI: 11, IMEV: 20 ESS: 2, AHI: 0, IMEV: 1

71

ESS: 15, AHI: 11, imev:20 ESS: 2, AHI: 0, imev: 1

72

Bilan dento-squelettique n=44

Classe d’Angle:

Classe I : n= 29

Classe II: n=14

Classe III: n=1

ATCD orthodontique (Extraction de 4 prémolaires) : n=10 (23%)

Analyse squelettique: (analyse Delaire Tridim®)

Rétromandibulie: n=34 (79%)

Préparation orthodontique (décompensation Classe II) n=17 (39%)

I: 66% II: 32%

III: 2%

73

Acte chirurgical

Avancée mandibulaire : 10,8 ± 1mm (10-14)

Avancée maxillaire : 8 ± 2,4mm (3-10)

Rotation maxillo-mandibulaire moy. 4° (2-10°)

moy. 4°

moy. 10,8 mm

Résultats cliniques

Epworth: 3,2 ± 3 vs 11 ± 5 p<0,05

Désappareillage (PPC - Orthèse): 100%

Préférence du profil post-op : 75%

Satisfaction global: 9/10

Hypoesthésie labio-mentonnière: 15%

Complication: hémorragie n=1

74

Résultats polysomnographiques

post-op + 5,6 ± 4 mois

52% 43%

5%

Succès complets IAH<5 (IAHmoy: 2,2)

Échecs

Succès partiels IAH>5

et 50% amélioration (IAHmoy :12,5)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Pré-op.

IAH moy.:

48,5±16

Post-op.

IAH moy.:

8,4±11

Succès vs échecs?

Age: 37 ± 10ans vs 46 ± 8ans p<0,05

IMC: 25 ± 3 vs 27 ± 3 kg/m2 p<0,05

IAH : p>0,05

Rétrusion mandibulaire (Delaire): p>0,05

Avancée mandibulaire: p>0,05

(Test Student)

75

Chirurgie maxillo-mandibulaire

et SAOS

Efficace et fiable pour la correction du SAOS

Succès global (complet et partiel): 95%

Facteurs prédictifs ?

Approche par simulation:

Equilibre du profil facial (analyse sur photographies)

Fonctionnelle (orthèse)

orthèse: simulation pré-chirurgicale?

76

Méthodes

Orthèse titrée (AMO Orthosom®) : 25/65 patients

Titration clinique et oxymétrique, contrôle PSG

Avancée moy.: 10,4 mm

Chirurgie: AMM :

Avancée mandibulaire:10­12 mm

Avancée maxillaire: 2­8 mm

Critères de succès (orthèse et chirurgie):

Succès complet: IAH post-op. ≤5/h

Succès partiel: IAH post-op. ≤20/h + diminution IAH >50%

Avancée mandibulaire chirurgicale

77

Orthèse → Chirurgie

Diag. OAM Chir .

IAH n= 25

age: 43,8 ans (20-60)

IMC: 25,7 kg/m² (21-31)

IAHmoy. : 10,7 17

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

46,6

Résultats (n=25): clinique / PSG

18

46,6

7,6 6

17

4,8 3,2

11,3

0,4

EPW IAH O2<90%

Diagnostic

Orthèse

Chirurgie

%O2 <90% IAH Epworth

P<0,05

P<0,05

P<0,05

NS

NS

NS

78

24% 36%

40%

48%

36% 16%

échecs

succès partiels

succès complets

IAH moy

Résultats (n=25): orthèse / chirurgie

Chirurgie Orthèse

29/h

IAH moy

12/h

2/h

34,3/h

7,3/h

2,3/h

R² = 0,6214

0

10

20

30

40

0% 50% 100%

IAH

Chirurgie

%

amélioration

IAH orthèse

Corrélation réponse orthèse vs chirurgie

79

Conclusion:

Orthèse test avant chirurgie

OAM et chirurgie: test de prédictibilité?

Test positif = amélioration IAH initial

>50% sous OAM

Groupe OAM répondeurs (20/25): 80%

Succès chirurgical dans le groupe OAM répondeur: 100%

Résultats du test:

• Sensibilité : 100 %

• Spécificité: 95 %

• Valeur prédictive positive: 100%

• Valeur prédictive négative : 80%

80

Prise en charge thérapeutique

Chirurgien ORL - Maxillo-facial

SAOS & Chirurgie

Spécialiste

du sommeil

pluridisciplinarité

Orthodontiste

Dentiste

81

Cas Cliniques

IAH 46 IAH 46

82

83

Lignes d’Izard

Francfort

Profil transfrontal Simulation

Lignes d’Izard

Francfort

84

Obstacle: amygdalien, lingual?

Analyse du profil

Francfort

85

Antécédent orthodontique?

Décision(s) thérapeutique(s)

PPC X

Orthèse ?

Chirurgie nasale

Amygdalectomie +/- uvulectomie x

Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire x