BILAN URODYNAMIQUE ET INCONTINENCE URINAIRE

INTRODUCTION

● Ce sont l’interrogatoire et l’examen clinique bien

conduits qui font le diagnostic d’incontinence

urinaire, pas le BUD

• L'urgenturie n’est pas toujours corrélée à l’existence d’une

hyperactivité du détrusor

• La pression de clôture urétrale n’est pas toujours corrélée à

l’incontinence d’effort

Faible corrélation entre symptomatologie clinique et signe urodynamiques;

I EXAMEN CLINIQUE

1- interrogatoire

● Antécédents:

- médicaux: infections urinaires, diabete, neurologique, cardio vasculaire (insuffisance cardiaque), constipation...

- chirurgie: hystérectomie, cure prolapsus....

- gynécologique: accouchements, ménopause,traitement substitutif..

- traitement: diurétique..

● Fuites:

- ancienneté

- Fuites a effort:

sans besoin, a la toux, rire, effort soulèvement

par insuffisance sphinctérienne ou hypermobilité jonction uretro cervicale

- Fuite par imperiosité : besoin urgent et irrépressible (instabilité vésicale, instabilité urétrale, hypertonie sphinctérienne..mais aussi insuffisance sphinctérienne...)

- Fuite permanente : IS majeure, fistule vésico-vaginale.

- mixte: déterminer quel symptôme prédomine: imperiosité ou fuites a effort.

● Miction:

- normale, dysurie, impérieuse (délai sécurité)

- nombre (jour et nuit): pollakiurie ( >10/jour): vrai ou fonctionnelle par prolapsus ou peur des fuites (pollakiurie de précaution)

● Calendrier mictionnel (24H) (fréquence, volume, heure,protection, volume ingérée.

● Retentissement sur qualité d vie

- EVA: fuite effort- fuite par imperiosité

- Échelle DITROVIE (10 questions).

=> quelle est la demande de la patiente !

2- examen clinique.

● Inspection: béance vulvaire, prolapsus, trophicité vulvo-vaginale, cicatrice..

● Prolapsus: - cystocèle: hypermobilité jonction uretro cervicale a la toux- cystocele postérieure

- hysterocèle

- rectocèle, elytrocèle;

● TV: testing releveurs - inversion commande - prolapsus (toux)

● TR: tonus sphincter anal - testing

● Examen neurologique periné + membres inférieurs.

● Manœuvres

- Bonnet: soutien col vésical + toux:

( cervico- cystopexie)

- Ulmstem: soutient portion moyenne urètre + toux

(TVT- TOT);

=> si stoppe fuite: bon pronostic pour chirurgie.

- Bethoux: Refoulement prolapsus par pince + toux: supression effet pelote du prolapsus et révélation d'une incontinence urinaire d'effort => identification des patients a risque d'incontinence aprés cure prolapsus.

Manoeuvre de Bonnet

Manoeuvre de bethoux

II BUD

1- Débimétrie● Miction dans des conditions proches de la normale.

● Étude du résidu post mictionel par cathétérisme

Courbe normale : cloche légèrementasymétrique avec une pente douce en fin de course (pour une Miction ≥200 ml)

DM = 25 ml/s

-Dysurie si DM < 15 ml/s (sévère si < 10 ml/s)

- Miction incomplète si RPM > 100 ml- Courbe aplatie avec un aspect haché : poussée abdominale;

Miction dysurique incomplètepar poussée abdominaleDmax=11,9ml/sVm=190 mlRés=110 mlDm=62 sec

2 CYSTOMANOMETRIE

● Cathéter – a eau ou gaz.

Mesure des pressions vésicale,urétrale, abdominale au cours duremplissage vésical

● Tonus de base = avant remplissage: 20 cm eau en décubitus.

● Réactivité a la toux

● Sensibilité du detrusor

● Compliance vésicale: capacité vessie a s'adapter au remplissage V/P

● Activité vésicale: hyperactivité : apparition contraction vésicale involontaire.

● Capacité vésicale max. fonctionnelle: volume maximum avant miction = 400 et 6OO ml

B1 = 150-250 ml, B2 = 300-375 ml,B3 = 400-450 ml,

Courbe normale : vessie normosensible, normoactive, de capacité et de compliance normales .

Vessie hyposensible, de capacité augmentée, normoactive, de compliance normale.

Vessie hypersensible, hyperactive avec des contractions non inhibées du détrusor (CNID) à faible remplissage.Faible capacité et compliance basse.

perte de la compliancevésicale

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● Hyperactivité du détrusor

3- Instantané mictionnel●

Étude des pressions Vésicale, abdominale et urétrale en permictionnel

• Renseigne sur :

- État des résistances urétrales

- Activité contractile du détrusor

- Synergie vésico-sphinctérienne

Étude des pressions Vésicale, abdominale et urétrale en permictionnel

• Renseigne sur :

- État des résistances urétrales

- Activité contractile du détrusor

- Synergie vésico-sphinctérienne

Mictionpar poussée abdominale

Dmax normal (50,4 ml/s)Vm=634 mlRés= 0 mlPvés(ouv.)=40 cmH2OPvés(Dmax)=69 cmH2OCap. Vésical = 1000 ml

4- Profil urétrale

Exploration des mécanismes de clôture cervico-urétraux (sphincter) au repos

• Mesure : - Morphologie de la courbe

- Pression de clôture urétrale Valeur théorique de la pression de clôture urétrale: PCU = 110 – âge +/- 20%

- stabilité urétrale: capteur bloqué au sommet de la pression urétérale

statique

sphinctérométrie normale : la pression urétrale maximale est de 80 cm d’eau et la pression de clôture est de 65 cm d’eau, l’urètre est stable.

insuffisance sphinctérienne majeure. La pression de clôture est de 10 cm d’eau.

instabilité urétrale.

Instabilité uretrale

5 – Mesure VLPP● Sonde rectale en place● toux de plus en plus forte glotte fermée (épreuve

valsalva)● Visualisation fuite au méat;● Valeur de la pression abdominale la plus basse

entrainant des fuites.● Corrélée a la pression de clôture sphincter

III INTERET BUD PEC IUE

1 Debimétrie

● Recherche obstruction: poussée abdominale - RPM

- fonctionnelle: coudure uretre par prolapsus

- organique: sténose du méat

2 cystomanometrie

a – imperiosite

● Hyperestesie: pollakiurie + imperiosité

● Hyperactivité vésicale: bilan uro et neuro

b- IUE

● Vessie hypotonique - > trouble vidange vésicale → risque troubles vidange post opératoire

● Hyperactivité vésicale: si chirurgie prévue (TVT-TOT)

- Ci si incontinence par imperiosité isolée ou prédominante.

- possible si associé a IUE mais résultats moins bon par rapport a

IUE pure avec vessie stable.

3- sphincterometrie:

● Insuffisance urétrale (sphinctérienne):

- peut être associé a imperiosité ( béance du col)

- chirurgie IUE (TVT -TOT): facteur péjoratif résultat chirurgie IU / tonus sphinctérien normal.

- cure de prolapsus: risque apparition IUE après cure prolapsus → faire Bud prolapsus en place puis refoulé → mesure PUC prolapsus refoulé car effet pelote ou coudure urértale par prolapsus.

● Hypertonie urétrale:imperiosité + fuite par imperiosité+ dysurie (alpha bloquant).

● Instabilité urétrale (réeducation perinéale- alpha stimulant ou anticholinergique).

IV STRATEGIE PEC IUE

● ANAES 2003

1- IUE

● Rééducation VS : seule +- biofeedback +- electrostimulation

meilleur résultats si association des techniques

autoréeducation +++

amélioration env 50% cas a 1 an – 25% a 3 ans

10 a 20 séances

critère péjoratif: IUE sévère- insuffisance sphinctérienne majeure – hypermobilite jonction urethro cervicale- IUE ancienne

● Si échec: envisager chiru

● CI anticholinergique

2 – IU par imperiosité● Traitement comportemental:

- adaptation apports liquide: fragmentation - diminution apport max: 1,5 L/jour- traitement constipation- arrêt tabac, café, thé , vin blanc

- reprogrammation mictionnelle: calendrier mictionnnel relaxation : objectif: augmenter délai entre les mictions.

● Rééducation périnéale + electrostimulation périnéale

- objectif: inhiber contraction vésicale par mise en œuvredu réflexe perineo detrusorien inhibiteur.

● Œstrogène local si menopause.

● Anticholinergiques: - éliminer: - infection urinaire

- rétention: échographie + RPM (faible sensibilité).

-durée: au moins 2 mois

- surveiller: rétention ++++

● Si échec: - si déjà BUD: essai autre anticholinergique

- sinon: BUD

3 – IU mixte

● Évaluer le part de IUE et de IU par imperiosité

● Anticholinergique

ou

● Reeducation périnéal : 20 séances +- biofeedback +- electrostimulation

● Si échec: BUD

INDICATION BUD:

• si le diagnostic du type d’incontinence urinaire est incertain ou s’il est

impossible de proposer un traitement de première intention après l'évaluation

initiale (en particulier dans certains cas d’incontinence par impériosité ou

mixte) ;

• en l’absence de disparition ou de soulagement de l’incontinence après un

traitement anticholinergique de première intention en cas d’incontinence par

impériosité ;

• si une intervention chirurgicale est envisagée en cas d’incontinence urinaire

d’effort ;

• en présence ou en cas de suspicion d’une pathologie associée (difficulté

persistante à vider la vessie, résidu post-mictionnel, antécédents de chirurgie

pour incontinence urinaire, antécédents de chirurgie ou d’irradiation pelvienne,

prolapsus génital important de stade 3 ou 4, atteinte neurologique).

CONCLUSION

● Bilan urodynamique et incontinence urinaire

jamais indispensable – souvent utile