Alice Casenaz est actuellement interne en biologie médicale à Dijon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.

Laura Bouabdallah est actuellement interne en pharmacie hospitalière à Paris et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.

Julie Rochat est actuellement interne en biologie médicale à Lyon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.

Marie Rambure est actuellement interne en pharmacie hospitalière à Lyon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.

Réussir

l’internat

en pharmacie

Cet ouvrage aborde sous forme de cas cliniques la majeure partie des items de biochimie du programme de 2010 de l’internat en pharmacie.

Ces cas cliniques ne sont pas des annales ou des adaptations des annales du CNCI, mais vous permettent de balayer le programme avec un aperçu des différents points susceptibles d’être posés lors du concours.

Chaque cas est construit sur le même modèle :• Une première page avec l’énoncé et les questions, du

même type que ceux retrouvés lors de l’épreuve de cas cliniques du concours de l’internat en pharmacie.

• Suivie d’une correction détaillée du cas, réalisée en tenant compte des dernières recommandations, et rédigée telle une copie type rendue le jour du concours.

Ces cas cliniques ont été conçus afin d’être pratiques à utiliser et de s’adapter à votre méthode de travail : • Les cas ne sont pas disposés dans un ordre logique et

le titre ne donne pas directement la réponse : vous ne saurez pas ce que contient le cas avant de l’avoir lu, comme au concours.

• Les corrections très complètes des cas vous permettront d’apprendre tout en vous entrainant.

• Les mots clés les plus importants sont en gras dans chaque correction, pour permettre une relecture efficace et rapide.

• Les corrections sont ponctuées de remarques qui apportent des précisions non attendues mais pertinentes. Elles complètent les notions de cours et/ou font un rappel sur des notions qui auraient pu être utiles dans le cadre d’une question différente sur le même sujet.

• Les items du programme abordés sont indiqués à la fin de chaque cas et sont regroupés dans un tableau au début de l’ouvrage pour retrouver simplement un cas précis.

ISBN : 978-2-8073-1789-5

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l’internat

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Cas cliniques en Biochimie

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Collection Prépa Pharma

Bianchi V., El Anbassi S., Médicaments, 2e éd.

Bianchi V., El Anbassi S., Duployez N., Bactériologie – virologie

Casenaz A., Bouabdallah L., Rochat J., Rambure M., Cas cliniques en Biochimie

Dulac M., Sanandedji E., Zimmer L., Biochimie

Duployez N., Hématologie, 2e éd.

Grzych G., Duployez C., Exercices : Méthodologie, 2e éd.

Grzych G., Génétique

Landrieu V., Loison A., Monchy C., Cas cliniques en Pharmacologie Toxicologie

Landrieu V., Mercier A., Benkhelil R., Cas cliniques en Hématologie Immunologie

Menu E., Mehring M., Toxicologie

Nadji S., Wabont G., QCM Pharma

Bourguignon A., Geay A., Godard V., Mathias M., Tuloup V., Cas cliniques en Infectiologie

Valeix N., Parasitologie. Mycologie

9782807317895_001-192.indd 2 25/09/2018 09:47

Alice Casenaz, Laura Bouabdallah, Julie Rochat et Marie Rambure

Cas cliniques en Biochimie

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© De Boeck Supérieur s.a., 2018Rue du Bosquet, 7B-1348 Louvain-la-Neuve

Tous droits réservés pour tous pays.

Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme ou de quelque manière que ce soit.

Dépôt légal : Bibliothèque nationale, Paris : octobre 2018Bibliothèque royale de Belgique : 2018/13647/153ISBN : 978-2-8073-1789-5

Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation, consultez notre site web :

www.deboecksuperieur.com

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V

SommaireRemerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIItems du programme abordés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIIListe des abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII

Item 39 Diabète de type 1 et 2Cas 1 : Un traitement contraignant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Cas 2 : Le sport c’est mauvais pour la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Cas 3 : Qui veut un sucre ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Cas 4 : Une gastro compliquée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Cas 5 : Une urgence sucrée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Cas 6 : Un traitement pas si sympa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Item 40 Hyperlipoprotéinémie Cas 7 : Le gras c’est la vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Item 43 Troubles du métabolisme osseuxCas 8 : Une petite chute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Cas 9 : Un petit coup de mou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Cas 10 : Un cancer qui se complique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Item 44 Cholestase, cytolyse hépatique, insuffisance hépatocellulaireCas 11 : Souvenir de voyage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Cas 12 : L’alcool c’est de l’eau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Item 45 Troubles du métabolisme du fer Cas 13 : Magnéto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Item 46 Insuffisances rénales, syndrome néphrotique Cas 14 : Un cocktail explosif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Cas 15 : Des reins en bout de course . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Cas 16 : Les chevilles qui gonflent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Item 47 Accidents coronariens aigus, insuffisance cardiaque Cas 17 : Coup de cœur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Cas 18 : Pas encore prêt pour le tour de France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Cas 19 : Une endocardite qui tourne mal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Cas 20 : À bout de souffle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Item 48 Hyperuricémies Cas 21 : Un bon franchouillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Item 49 Pancréatite aiguë Cas 22 : J’ai mal au bidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Item 50 Dysfonctionnements corticosurrénaliens Cas 23 : Hormones chamboulées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Cas 24 : Une tension au plafond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Cas 25 : Ça fait tache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Cas 26 : Un régime dangereux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Item 51 Dysfonctionnements thyroïdiens Cas 27 : Elle n’en croit pas ses yeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Cas 28 : Damier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Cas 29 : Les mystères de l’immunité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Cas 30 : Rouge gorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

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VI

Remerciements

Nous voulons remercier nos familles respectives pour le soutien apporté pendant la préparation du concours.

Merci à Marion, François, Laurian, Baptiste, Pierre pour avoir rendu l’été 2017 plus fun.

Merci aux pharmacopines pour leur soutien et leur bonne humeur.

Et mercééééé aux consanguins : Eda, Florian, Mathilde, Charlotte, Joy, Eléonore, Pierre, Agathe et Henri pour tous les bons moments passés ensemble, autant les soirées que les révisions (#SapésCommeJallet).

Et enfin bravo à nous d’avoir mené ce projet à bout sans nous entretuer !

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VII

Items du programme abordés Cas numéroSection II item 19 : Physiologie des corticosurrénales 25Section II item 20 : Physiologie de la thyroïde 30Section IV item 4 : Infections du tube digestif 12Section IV item 5 : Infections ORL et bronchopulmonaires 25Section IV item 8 : Infections virales hépatiques 11,12Section IV item 39 : Diabète de type 1 et 2 1,2,3,4,5,6,7,27Section IV item 40 : Hyperlipoprotéinémies 3,7,18, 20Section IV item 41 : Troubles de l’équilibre hydro-électrolytique 4,5,6,14,24Section IV item 42 : Troubles de l’équilibre acido-basique 5,6,14Section IV item 43 : Troubles du métabolisme osseux 8,9,10Section IV item 44 : Cholestase, cytolyse hépatique, insuffisance hépatocellulaire 11,14, 22Section IV item 45 : Troubles du métabolisme du fer 13Section IV item 46 : Insuffisances rénales, syndrome néphrotique 4,5,6,9,14, 15, 16Section IV item 47 : Accidents coronariens aigus, insuffisance cardiaque 17, 18, 19, 20Section IV item 48 : Hyperuricémies 21Section IV item 49 : Pancréatite aiguë 22Section IV item 50 : Dysfonctionnements corticosurrénaliens 23,24,25,26Section IV item 51 : Dysfonctionnements thyroïdiens 27,28,29,30Section IV item 52 : Dénutrition protéino-énergétique 14,25Section V item 10 : Anxiolytiques et médicaments des troubles du sommeil 7,15,24,26Section V item 11 : Antidépresseurs, normothymiques 6,7,10,26Section V item 12 : Médicaments de l’insuffisance cardiaque 19,20Section V item 13 : Anti-angoreux 17,18Section V item 14 : Antihypertenseurs 7,15,18,24Section V item 15 : Diurétiques 15,17,24Section V item 16 : Médicaments des troubles de l’hémostase : anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, thrombolytiques

17,26

Section V item 18 : Médicaments des troubles du rythme cardiaque 28Section V item 20 : Anti-inflammatoires 16,26Section V item 21 : Médicaments de la goutte 15,21Section V item 22 : Antidiabétiques : antidiabétiques oraux et insulines 1,3,5,6,7,17Section V item 30 : Antituberculeux 25Section V item 36 : Médicaments de l’ulcère gastro-duodénal 26Section V item 38 : Immunosuppresseurs 26Section V item 40 : Médicaments des dysfonctionnements thyroïdiens 27,28,29Section V item 41 : Normolipémiants 6,7,15,17,18,20Section V item 42 : Anticancéreux : classification et mécanismes d’action, principes de leur utilisation thérapeutique et traitements associés

10,14

Section V item 43 : Médicaments de l’ostéoporose 8

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VIII

Liste des abréviationsAA : acide aminéAG : acide grasAINS : anti-inflammatoire non stéroïdienALAT : alanine aminotransféraseARA2 : antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine IIASAT : aspartateaminotransféraseATCD : antécédentBZD : benzodiazépine CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobineCI : contre indicationCIVD : coagulation intra vasculaire disséminée CK : créatine kinaseCMV : cytomegalovirusCOX : cyclo-oxygénaseCPK : créatinine phosphokinaseCRP : protéine C réactiveDEC : déshydratation extracellulaireDFG : débit de filtration glomérulaireDIC : déshydratation intracellulaireDMO : densité minérale osseuseDT1/2 : diabète de type ½EAL : exploration d’une anomalie lipidiqueEBV : epstein-barr virusECBU : examen cytobactériologique des urinesECG : électrocardiogramme EI : effet indésirableELISA : enzyme-linkedimmunosorbentassayEPO : érythropoïétine EPPS : électrophorèse des protéines sériquesETP : éducation thérapeutique du patientFC : fréquence cardiaqueFDR : facteur de risqueFDRCV : facteur de risque cardiovasculaireFR : fréquence respiratoireGGT : gamma glutamyltranspeptidaseG6PD : glucose 6 phosphate deshydrogénaseHAS : haute autorité de santéHb : hémoglobineHDL : high densitylipoproteinHLA : humanleukocyteantigenHSV : herpes simplex virusHt : hématocriteHTA : hypertension artérielleIC : insuffisance cardiaque

IDM : infarctus du myocardeIEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion IM : intramusculaire IMC : indice de masse corporelleIR : insuffisance rénaleIRA : insuffisance rénale aigueIRAF : insuffisance rénale aigue fonctionnelleIRAO : insuffisance rénale aigue organiqueIRC : insuffisance rénale chroniqueIVSE : intraveineuse par seringue électriqueLDH : lactate déshydrogénase LDL : lowdensitylipoproteinMHD : mesure hygiéno-diététiqueNFS : numération formule sanguineOMS : organisation mondiale de la santéPAL : phosphatase alcalinePCT : procalcitoninePDF : produit de dégradation du fibrinogène PEC : prise en chargePFC : plasma frais congeléPN : polynucléairesPTH : parathormoneRT-PCR : reverse transcriptase polymerasechainreactionSC : sous cutanéSDRA : syndrome de détresse respiratoire aigueSRAA : système rénine angiotensine aldostéroneTA : trou anioniqueTCA : temps de céphaline activéeTCMH : teneur corpusculaire moyenne en hémoglobineTP : taux de prothrombine TPO : thyro-peroxydaseTRH : hormone thyréotropeTSH : thyroid-stimulating hormoneTXA2 : thromboxane A2VGM : volume globulaire moyenVHA/B/C : virus de l’hépatite A/B/CVIH : virus de l’immunodéficience humaineVLDL : verylowdensitylipoproteinVO : voie oraleVP : voie parentéraleVPN : valeur prédictive négativeVPP : valeur prédictive positive VS : vitesse de sédimentationVU : valeur usuelle

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Biochimie

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Cas clinique 1 Un traitement contraignant

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4 un traitement contraignant

A. Énoncé

Madame J, 30 ans est suivie pour un diabète de type 1 depuis ses 13 ans. Son traitement habituel est : – HumalogKwikPen 100 U/mL (insuline LisPro) : 6 UI le matin, 4 UI à midi, 4 UI le soir – LantusSolostar (insuline Glargine) : 20 UI le soir – Kéto-Diastix (bandelettes réactives pour présence de glucose et cétones dans les urines) : 1 boite – Glucagen kit (glucagon) : 1 flacon – Lancettes + bandelettes, coton, antiseptique, aiguilles 6 mm

• Question 1 : Quel est l’objectif thérapeutique de cette ordonnance ?

• Question 2 : Quelles sont les classes thérapeutiques et pharmacologiques des médicaments utilisés ?

• Question 3 : Quelles sont les modalités d’administration du traitement ?

• Question 4 : A quel risque majeur expose ce traitement ?

• Question 5 : En quoi consiste l’autosurveillance de cette pathologie ?

• Question 6 : Quelles sont les modalités de suivi de cette pathologie ?

• Question 7 : Quelles sont les mesures hygiéno-diététiques à associer au traitement ?

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5Cas clinique 1

B. Corrigé

• Question 1 : Quel est l’objectif thérapeutique de cette ordonnance ?

• Le diabète de type 1 entraîne une suppression de la production d’insuline par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas

• Mise en place d’une hormonothérapie substitutive à vie par insulinothérapie (traitement palliatif) • L’objectif thérapeutique principal de cette ordonnance correspond donc au contrôle glycémique de la patiente, c’est-à-

dire maintenir la glycémie entre 3,9 et 5,5 mmol/L• L’insuline présente permettra d’éviter les hyperglycémies• Le glucagon permettra quant à lui de lutter contre les crises d’hypoglycémie

Remarque :

� En général, la dose d’insuline totale journalière utilisée est de l’ordre de 1 UI/kg. Cependant, une dose inférieure est souvent suffisante (comme c’est le cas ici). La dose quotidienne d’insuline dépend de plusieurs facteurs tels que le poids, l’âge, l’ancienneté du diabète…

• Question 2 : Quelles sont les classes thérapeutiques et pharmacologiques des médicaments utilisés ?

• La patiente utilise une insulinothérapie suivant le schéma basal-bolus• La substitution de la sécrétion basale d’insuline est assurée par l’insuline Glargine (LANTUS) :

– Analogue de l’insuline de type « super-dépôts » d’action prolongée – Auto-injection sous-cutanée – Délai d’action : 2 h – Durée d’action : 20 à 24 h – Administration au coucher car risque moindre d’hypoglycémie nocturne

• La substitution des bolus post-prandiaux d’insuline est assurée par l’insuline lispro (HUMALOG) : – Analogue de l’insuline d’action ultra-rapide – Auto-injection sous-cutanée – Délai d’action : 15 minutes – Pic : 1 h – Durée d’action : 2-5 h – Administration avant chaque repas mais ne couvre pas les périodes inter-prandiales

• La dose totale d’insuline est à adapter selon : – L’autosurveillance glycémique capillaire réalisée avant chaque injection – L’activité physique prévue – L’alimentation : nombre de portions glucidiques – L’état de santé

Remarque :

� Les insulines ultra-rapides sont des solutions d’analogues d’insuline. Elles résultent d’une modification sur la chaîne d’acides aminés composant l’insuline permettant de réduire l’auto-association de l’insuline :

– Insuline LisPro (HUMALOG) : proline substituée par lysine en position B29 – Insuline Aspartate (NOVORAPID) : proline substituée par aspartate en position B28 – Insuline GluLisine (APIDRA) : aspartate substituée par lysine en position B3 + lysine substituée par acide glutamique

en position B29 � Les insulines lentes sont également des solutions d’analogue d’insuline :

– Insuline Détémir (LEVEMIR) : suppression de la thréonine et B30 + acétylation de la lysine en B29 – Insuline Glargine (LANTUS) : addition de 2 charges + en C-term de la chaine B + asparagine en A21 substitué par

glycine

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6 Cas clinique 1

• Question 3 : Quelles sont les modalités d’administration du traitement ?

• La technique d’administration doit être rigoureuse pour limiter la variabilité de la résorption • L’éducation thérapeutique du patient est donc un point-clé du traitement • Ici, nous avons des stylos préremplis jetables pour l’administration sous-cutanée• Modalités d’administration :

– Asepsie rigoureuse avant injection : lavage des mains à l’eau et au savon, puis séchage – Désinfection du site d’injection à la biseptine

• Injection en sous-cutanée profonde perpendiculairement à la peau • Sites d’injection :

– Insulines rapides : région abdominale ou deltoïde – Insulines lentes : cuisses ou fesses – Rotation des sites d’injection pour prévenir les lipohypertrophies

• Précautions d’emploi : – Conservation au réfrigérateur (+2-8 °C) avant ouverture – Conservation à température ambiante une fois entamé pendant 1 mois – Réchauffer entre les mains avant administration et agiter les suspensions – Ne pas masser au point d’injection

Rapideou ultrarapide

Rapideou ultrarapide

Rapideou ultrarapide

Rapideou ultrarapide+ NPH (prémixée ou non)

Analogues lents en 1 ou 2 injections

NPHou

analogue lent

« Basal ‒ bolus »« 4 injections »

NPHou

analogue lent

8 13 20 23 8 h 8 13 20 23 8 h

« 3 injections »

8 13 20 23 8 h

Ce schéma peut aussi être obtenu avec trois injections de mélanges préconditionnés d’analogues de l’insuline

• Question 4 : À quel risque majeur expose ce traitement ?

• Risque majeur de l’insuline : coma hypoglycémique• Il survient en cas de déséquilibre entre l’alimentation, l’activité physique et le traitement• Il résulte donc d’un surdosage en insuline

Remarque :

� Les autres risques liés au traitement par insulinothérapie correspondent aux effets indésirables de l’insuline : – Prise de poids : liée à l’effet orexigène de l’insuline – Hypersensibilité – Lipodystrophies : entraînées par des injections répétées aux mêmes endroits – Hypokaliémie – Réaction au site d’injection – Inflammation locale ou générale – Troubles visuels en début de traitement

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Cas clinique 7 Le gras c’est la vie

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42 le gras c’est la vie

A. Énoncé

Monsieur G., 50 ans, consulte son médecin généraliste pour une visite de routine. L’examen clinique montre une tension artérielle de 130/80 mmHg, un poids de 100 kg pour 1 m 70, ainsi qu’un anneau blanchâtre autour de l’iris. Le patient présente dans ses antécédents familiaux de nombreuses pathologies cardiovasculaires, dont des dyslipidémies, de l’hypertension artérielle, et des accidents vasculaires.

Son traitement habituel est le suivant : – Candesartan 32 mg : 1 midi – Metformine 850 mg : 1 matin, 1 midi, 1 soir – Gliclazide 30 mg : 1 matin, 1 soir – Alprazolam 0,50 mg : 1 soir – Paroxétine 20 mg : 1 matin

Le médecin consulte alors les résultats de son dernier bilan biologique : – Pl Sodium : 138 mmol/L – Pl Potassium : 3,7 mmol/L – Pl Chlore : 97 mmol/L – Pl Bicarbonates : 25 mmol/L – Pl Protéines : 75 g/L – Pl Créatinine : 80 micromol/L – Pl Glucose : 7 mmol/L – Hb1Ac : 7,5 % – Aspect du sérum : opalescent – Test de crémage : négatif – Se HDL-cholestérol : 1,05 mmol/L – Se Cholestérol total : 7,8 mmol/L – Se Triglycérides : 3,4 mmol/L

• Question 1 : Faites une analyse de l’ordonnance du patient.

• Question 2 : Analysez le bilan biologique du patient.

• Question 3 : Quelle est la pathologie à suspecter ici ?

• Question 4 : Comment vérifier l’étiologie de cette pathologie ?

• Question 5 : Quel est le traitement à mettre en place ici ?

• Question 6 : Quel est le suivi à instaurer chez ce patient ?

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43Cas clinique 7

B. Corrigé

• Question 1 : Faites une analyse de l’ordonnance du patient.

• Traitement du diabète de type 2 : – Metformine :

• Antidiabétique oral de la classe des biguanides • Traitement de 1re intention du DT2 • Insulinosensibilisateur à action hépatique (diminution de la production hépatique de glucose), augmente la captation

de glucose par les tissus périphérique et ralentit la vidange gastrique • Prise par voie orale 1 à 3 fois par jour en milieu de repas

– Gliclazide : • Antidiabétique oral de la classe des sulfamides hypoglycémiant • Insulinosécreteur : fixation à la sous unité SUR-1 des canaux K/ATP dépendants des cellules B des îlots de Langherans• Utilisation en bithérapie avec la metformine en cas de contrôle glycémique insuffisant : synergie d’action • Prise par voie orale 30 minutes avant chaque repas • Pas de prise si jeûne

• Traitement de l’hypertension artérielle : – Candesartan :

• Antihypertenseur de 1re intention en cas de diabète de type 2 associé • Antagoniste sélectif des récepteurs AT1 à l’angiotensine II (ARA2) : blocage des effets de l’angiotensine II

(vasoconstriction, production d’aldostérone, rétention hydrosodée) • Prodrogue• Prise par voie orale 1 fois par jour

• Traitement de la dépression : – Fluoxétine :

• Thymoanaleptique très psychotonique • Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS)• Indiqué en 1re intention dans la dépression • Prise par voie orale en 1 prise par jour de préférence le matin

• Traitement du trouble anxieux – Alprazolam :

• Benzodiazépine anxiolytique de demi-vie courte • Propriétés communes aux benzodiazépines : myorelaxantes, sédatives, anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsi-

vantes, amnésiantes • Action agoniste spécifique sur le complexe des récepteurs macromoléculaires GABA-oméga/canal chlore : modification

de l’ouverture du canal chlore qui facilite l’action du GABA inhibition pré et post-synaptique du potentiel d’action • Prise le soir de préférence car action sédative

• Question 2 : Analysez le bilan biologique du patient.

Paramètre Valeur Valeur usuelle InterprétationSodium 138 mmol/L 135-145 mmol/L Normal Potassium 3,7 mmol/L 3,5-4,5 mmol/L Normal Chlore 97 mmol/L 95-105 mmol/L Normal Bicarbonates 25 mmol/L 23-27 mmol/L NormauxGlucose 7 mmol/L 3,9-5,5 mmol/L Augmenté Créatinine 80 µmol/L 60-115 µmol/L Normale Protéine 75 g/L 65-80 g/L Normales Hb1Ac 7,5 % < 6 % Augmentée HDL-cholestérol 1,05 mmol/L > 1 mmol/L NormalCholestérol total 7,8 mmol/L 4,1-5,2 mmol/L Augmenté Triglycérides 3,4 mmol/L 0,4-1,7 mmol/L Augmentés

• Au niveau de l’ionogramme on a : – Tous les paramètres sont normaux – Estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule de Cockroft et Gault :

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44 Cas clinique 7

• DFG = (140 – âge) × poids × 1,23créatininémie = (140 – 50) × 100 × 1,23

80 = 138,4 mL/min

• Valeur usuelle : 90-140 mL/min DFG normal • Fonction rénale normale

– Calcul de l’Indice de Masse corporelle (IMC) :

– IMC = poidstaille2 = 100

1,72 = 34,6 kg/m²

– Valeur usuelle : 18,5-25 kg/m2 Patient obèse • Au niveau de l’exploration du diabète on a :

– Hyperglycémie – Hémoglobine glyquée augmentée : diabète non contrôlé

• Exploration d’une anomalie lipidique (EAL) : – Calcul du LDL-cholestérol :

• LDLchol = chol total – HDLchol – Tg2,2 = 7,8 – 1,05 – 3,4

2,2 = 5,2 mmol/L

• Valeur usuelle : < 4,1 mmol/L Augmenté – Hypercholestérolémie par augmentation du LDL-cholestérol avec HDL-cholestérol normal – Hypertriglycéridémie – Aspect du sérum opalescent avec test de crémage négatif : anomalie des VLDL

• Au total : – Un diabète de type 2 mal contrôlé – Une dyslipidémie mixte avec une hypercholestérolémie à LDL et une hypertriglycéridémie

• Question 3 : Quelle est la pathologie à suspecter ici ?

• On suspecte une dyslipidémie de type IIb ou hyperlipidémie mixte combinée : – Arguments épidémiologiques :

• Dyslipidémie la plus fréquente • Antécédents familiaux de dyslipidémie • Âge • Syndrome métabolique : hyperglycémie, hypertriglycéridémie, obésité, hypertension artérielle

– Arguments cliniques : • Arcs cornéens

– Arguments biologiques : • Sérum opalescent• Test de crémage négatif • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie avec HDL-cholestérol augmenté• Ratio cholestérol/triglycérides < 2,5 (2,29)

Remarque :

� Ce type de dyslipidémie est présent chez 1 à 2 % de la population générale, et représente 30 % des cas de dyslipidémie. Elle est dépistée à l’âge adulte (après 20 ans).

� Cette pathologie est plutôt asymptomatique et on ne retrouve pas de xanthomes contrairement aux types III. � Dans l’expression la plus fréquente (hyperlipidémie mixte modérée), le cholestérol total varie typiquement entre 6,5 et 9,1 mmol/L (LDL-C entre 4,1 et 6,5 mmol/L) et les triglycérides entre 1,7 et 5,7 mmol/L.

• Question 4 : Comment vérifier l’étiologie de cette pathologie ?

• Tout d’abord, il faut vérifier le type de dyslipidémie grâce à une électrophorèse des lipoprotéines ou lipidogramme : – Apparition d’une bande pré-β et β : augmentation des VLDL et LDL – Augmentation de l’ApoB

• Il faut ensuite déterminer s’il s’agit d’une dyslipidémie primitive ou secondaire : – Primitive : hyperlipidémie familiale combinée – Secondaire : diabète, syndrome métabolique

• On pourra également réaliser un test génétique à la recherche du variant muté en cas de forme familiale • Ici, la forme familiale est à privilégier car le diabète de type 2 donne généralement des dyslipidémies de type IV

(hypertriglycéridémie pure)

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Alice Casenaz est actuellement interne en biologie médicale à Dijon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.

Laura Bouabdallah est actuellement interne en pharmacie hospitalière à Paris et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.

Julie Rochat est actuellement interne en biologie médicale à Lyon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.

Marie Rambure est actuellement interne en pharmacie hospitalière à Lyon et a étudié à la faculté de pharmacie de Lyon.

Réussir

l’internat

en pharmacie

Cet ouvrage aborde sous forme de cas cliniques la majeure partie des items de biochimie du programme de 2010 de l’internat en pharmacie.

Ces cas cliniques ne sont pas des annales ou des adaptations des annales du CNCI, mais vous permettent de balayer le programme avec un aperçu des différents points susceptibles d’être posés lors du concours.

Chaque cas est construit sur le même modèle :• Une première page avec l’énoncé et les questions, du

même type que ceux retrouvés lors de l’épreuve de cas cliniques du concours de l’internat en pharmacie.

• Suivie d’une correction détaillée du cas, réalisée en tenant compte des dernières recommandations, et rédigée telle une copie type rendue le jour du concours.

Ces cas cliniques ont été conçus afin d’être pratiques à utiliser et de s’adapter à votre méthode de travail : • Les cas ne sont pas disposés dans un ordre logique et

le titre ne donne pas directement la réponse : vous ne saurez pas ce que contient le cas avant de l’avoir lu, comme au concours.

• Les corrections très complètes des cas vous permettront d’apprendre tout en vous entrainant.

• Les mots clés les plus importants sont en gras dans chaque correction, pour permettre une relecture efficace et rapide.

• Les corrections sont ponctuées de remarques qui apportent des précisions non attendues mais pertinentes. Elles complètent les notions de cours et/ou font un rappel sur des notions qui auraient pu être utiles dans le cadre d’une question différente sur le même sujet.

• Les items du programme abordés sont indiqués à la fin de chaque cas et sont regroupés dans un tableau au début de l’ouvrage pour retrouver simplement un cas précis.

ISBN : 978-2-8073-1789-5

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