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CFPPA du CEZ Bergerie Nationale
Parc du Château
CS 40609
78514 Rambouillet cedex Tél. : 01 61 08 68 72
Demande d’inscription
BP JEPS
Nom _______________________________________________
Prénoms ___________________________________________
Sexe masculin féminin
Date de naissance _________________________________
Lieu de naissance __________________________________
Adresse : ___________________________________________
____________________________________________________
Ville : _______________________________________________
Code Postal : _______________________________________
Téléphone : ________________________________________
Portable :___________________________________________
Adresse électronique :_______________________________
Numéro de licence FFE : _____________________________
PHOTO
Formation souhaitée :
BP JEPS classique
BP JEPS Modulaire
BP JEPS Cavalier professionnel : joindre vos résultats FFE compétition au
dossier
VETP :
En cours (précisez la date) : ___________________________________________
Validée le : ___________________________________________________________
PSC1 :
En cours (précisez la date) : ___________________________________________
Validée le : ___________________________________________________________
Parcours scolaire :
Niveau scolaire Précisez l’option
Cycle collège
Niveau 5 (CAP, BEP)
Niveau 4 (baccalauréat)
Niveau 3 (DEUG-DUT-BTS)
Niveau 2 (Licence – maîtrise)
Niveau 1 (bac+5 et plus)
Dernier diplôme obtenu, année
Exposez-nous votre projet professionnel et vos motivations en quelques
lignes :
Statut à la date de demande d’inscription :
Salarié privé d’emploi
indemnisé par l’Assedic
Depuis le
__/__/____
Salarié privé d’emploi
non indemnisé par
l’Assedic
Depuis le
__/__/____
6 mois d’activités dans une période de 12 mois (ou 12
mois dans une période de 24 mois)
Handicapé, mêmes conditions d’activités professionnelles
Mère de famille ayant eu au moins 3 enfants et femmes
divorcées, veuves, séparées judiciairement depuis moins de
3 ans
Autre demandeur
d’emploi
Depuis le
__/__/____
Jeune handicapé primo demandeur d’emploi
Jeune primo demandeur d’emploi
Toute autre personne ne répondant pas aux conditions ci-
dessus
Salarié en
reconversion (CIF)
Demande d’autorisation d’un congé individuel de formation effectué le :
__/__/____
demande d’autorisation d’un congé individuel de formation en cours
OPACIF qui gère le CIF dans le secteur d’activité de votre entreprise :
autre Précisez :
Parcours professionnel :
Dates Mois/année Entreprise(s)
Emploi(s)
occupé(s) Activités
Du Au
__/____ __/____
__/____ __/____
__/____ __/____
Joindre les photocopies de votre carte d’identité, de votre journée d’appel,
de votre diplôme de secourisme, des VETP et des diplômes justifiants
d’allègements de certifications.
