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Je soussigné(e) rayer les mentions inutiles Nom du demandeur en majuscule une lettre par case Demande l adhésion pour NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE RESERVE AU CLUB INSCRIPTION CLUB ADHESION RENOUVELLEMENT CERTIFICAT MEDICAL OU SUR PASSEPORT PAIEMENT CHEQUE NOMBRE DE CHEQUE DOJO LUSSACOIS Depuis mars 2014 INSCRIPTIONS 2016/2017 25 avenue du Dr Dupont 86320 Lussac les Châteaux Mail : [email protected] r Madame Monsieu Mademoiselle Ma fille Mon fils Moi même NOM NOM DE JEUNE FILLE PRENOM NE(E) LE ADRESSE CODE POSTAL COMMUNE TEL FIXE : MOBILE ADRESSE MAIL :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… COULEUR DE CEINTURE ……………………………………………………….. IMPORTANT VOTRE ADRESSE EMAIL POUR RECEVOIR LES INFOS DU CLUB Le club ne remboursera pas les cotisations des adhérents qui cesseraient de venir à nos cours pour convenance personnelle. Seule exception, pour raison médicale (justificatif obligatoire). DEMANDE LICENCE

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Je soussigné(e) rayer les mentions inutiles

Nom du demandeur en majuscule une lettre par case

Demande l adhésion pour

NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE RESERVE AU CLUB

INSCRIPTION CLUB ADHESION

RENOUVELLEMENT

CERTIFICAT MEDICAL OU SUR PASSEPORT

PAIEMENT CHEQUE NOMBRE DE CHEQUE

PAIEMENT ESPECE

CARTE MJC PAYEE AU DOJO N° CARTE MJC

BODY TAISO SELF DEFENSE JUDO JUJITSU NE WAZA

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DOJO LUSSACOIS Depuis mars 2014

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25 avenue du Dr Dupont 86320 Lussac les ChâteauxMail : [email protected]

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