Bulletin de l'ACSRFR Sep/Oct 2013

Bulletin de l´ACSRFR Volume 3, numéro 4, septembre/octobre 2013

1

Bulletin de l’ACSRFRVolume 3, numéro 4, septembre/octobre 2013

Alliance canadienne de surveillance régionale des fracteurs de risque - Bulletin trimestrielle

Article vedette de l’ACSRFR

L’épidémie d’obésité

Un problème complexetouchant les soins de santé

Entrevue de l’ACSRFRL’insécurité alimentaire

Valerie Tarasuk,Professeure,

Université de Toronto

Profil de l’ACSRFRAli Artaman,

Directeur, Épidémiologie,surveillance et recherche,

Unité de santé de l’est de l’Ontario


2

L’épidémie d’obésité : un problème complexe touchant les soins de santé4 Le Bulletin de l’ACSRFR aborde un des problèmes les plus importants et les plus complexes auquel est actuellement confronté le système de santé du Canada. Par PAUL WEBSTER.

Entrevue de l’ACSRFR11 Dans cette entrevue, Valerie Tarasuk, de l’Université de Toronto, expose les questions critiques associées à ses travaux de recherche sur l’insécurité alimentaire des ménages canadiens et leurs conséquences sur la santé publique au Canada. Par JOSTEIN ALGROY.

Faits liés à la surveillance16 Bernard Choi, de l’Agence de la santé publique du Canada, présente la quatrième partie d’une série au sujet du passé, du présent et de l’avenir de la surveillance de la santé publique. Par BERNARD CHOI. ASPC : Cadre des indicateurs pour les maladies chroniques et les déterminants connexes17 Gayatri J. Jayaraman décrit le nouveau Cadre des indicateurs pour les maladies chroniques et les déterminants connexes de l’Agence de la santé publique du Canada. Par JOSTEIN ALGROY.

Profil d’un membre de l’ACSRFR21 Profil d’un membre de l’ACSRFR : Ali Artaman, directeur, Épidémiologie, surveillance et recherche, Unité de santé de l’est de l’Ontario. Par JOSTEIN ALGROY.

Table des matièresMessage du rédacteur en chef................................................... page 3L’épidémie d’obésité ..................................................................... page 4Obésité : mode de vie ou maladie? ....................................... page 8Myopie face aux facteurs de risque ...................................... page 9Entrevue de l’ACSRFR : Valerie Tarasuk ............................... page 11Statistique Canada ........................................................................... page 15Faits liés à la surveillance .............................................................. page 16Cadre des indicateurs pour les maladies chroniques .. page 17Message du secrétariat ................................................................. page 20Profil de l’ACSRFR .......................................................................... page 21Mises à jour sur les groupes de travail ................................ page 23Salutations .......................................................................................... page 24

COLLABORATEURS

M. Jostein Algroy, rédacteur en chefMme Xiaoyan Guo, réviseureM. Paul Webster, rédacteur principalM. Bernard Choi, rédacteur scientifiqueMme Mary Lou Decou, rédactrice principaleMme Ahalya Mahendra, présidente du Groupe de travail sur les outils et les ressources de l’ACSRFR

COMITÉ CONSULTATIF DE RÉDACTION PANCANADIEN

M. Jostein Algroy, rédacteur en chefM. Paul C. Webster, rédacteur scientifique dans le domaine de la santé Mme Mary Lou Decou, épidémiologiste, Agence de la santé publique du CanadaDr Bernard Choi, chercheur scientifique principal, Agence de la santé publique du CanadaDr Elizabeth Rael, épidémiologiste principale, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’OntarioM. Larry Svenson, directeur, ministère de la Santé de l’AlbertaDr Drona Rasali, directeur, Services de santé provinciaux de la Colombie Britannique

D’autres membres seront ajoutés par la suite

SERVICE DE SECRÉTARIAT

Agence de la santé publique du CanadaMme Mary Lou Decou

DATES DE PUBLICATION

Le Bulletin de l’ACSRFR est le bulletin trimestriel de l’Alliance canadienne de surveillance régionale des facteurs de risque (ACSRFR) publié en mars/avril, juin/juillet, septembre/octobre et décembre/janvier.

Sources des photographies :Photo de couverture : iStockPhoto_000012693128Photo de la page 4 : Mme Penny McKinlay, www.wanderlustandwords.blogspot.ca.

Avertissement : L’ACSRFR est un réseau pancanadien d’acteurs publics qui travaillent au renforcement des capacités de surveillance des facteurs de risque à l’échelle régionale au Canada. L’ACSRFR est appuyée par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Le contenu du Bulletin de l’ACSRFR ne représente pas nécessairement la position officielle de l’ASPC, de Santé Canada, du gouvernement du Canada ni de l’employeur de ses collaborateurs.

URL pour le site internet est l’ACSRFR :

WWW.ACSRFR.ORG

CONTENU du présent numéro...

http://www.wanderlustandwords.blogspot.ca

http://www.wanderlustandwords.blogspot.ca

http://WWW.CARRFS.ORG

http://WWW.CARRFS.ORG


3

Message du rédacteur en chefDans le cadre de son évolution, le Bulletin électronique trimestriel de l’ACSRFR, qui vise à mieux présenter le portrait de la situation et à appuyer les responsables de la surveillance des facteurs de risque au Canada, s’attaquera à des questions cruciales de santé publique. Le présent numéro porte sur l’obésité – un des plus importants problèmes de l’histoire de la santé publique.

L’obésité est une épidémie qui est difficile à comprendre. Elle peut être considérée comme un problème lié au mode de vie, comme un enjeu environnemental ou économique ou encore –

comme l’a récemment annoncé l’Association médicale américaine (AMA) – comme une maladie. Cependant, aucune de ces perspectives ne donne à elle seule un regard complet sur l’obésité. Aucune de ces perspectives n’offre non plus de solution concrète à ce qui constitue un des problèmes les plus importants et les plus complexes de l’histoire de la santé publique au Canada. Comme l’a mentionné Diane Finegood, présidente et chef de la direction de la Fondation Michael Smith pour la recherche en santé et professeure au Département de physiologie biomédicale et de kinésiologie de l’Université Simon Fraser, à Vancouver, dans le cadre d’une entrevue avec Paul Webster, rédacteur médical du le Bulletin de l’ACSRFR, les approches réductionnistes ne permettent pas d’élucider le problème de l’obésité. Il est extrêmement important que les épidémiologistes, les biostatisticiens, les analystes de la santé et les responsables des politiques se penchent sur la complexité du problème. Bien qu’il ne semble y avoir aucun lien direct entre l’insécurité alimentaire et l’obésité au Canada, une étude entreprise par Valerie Tarasuk, professeure à l’Université de Toronto, est plutôt éloquente à ce sujet. Dans une entrevue accordée au le Bulletin de l’ACSRFR, Mme Tarasuk a souligné le lien direct entre la santé et la sécurité alimentaire des ménages. Près de 4 millions de Canadiens et Canadiennes – dont plus de 1 million d’enfants – vivent une certaine forme d’insécurité alimentaire. Ce nombre est renversant.

Sans surprise, la plus forte proportion de ménages en situation d’insécurité alimentaire s’observe au Nunavut, où le coût des aliments est beaucoup plus élevé que dans le reste du Canada. Étonnamment, c’est à Terre Neuveet Labrador que se trouve la plus faible proportion de ménages en situation d’insécurité alimentaire au pays. Il est difficile de dire pourquoi exactement. Nous en saurons davantage dans quelques années, puisque le groupe de Tarasuk a reçu une subvention des Instituts de recherche en santé du Canada pour examiner cette question de plus près. Nous ferons des mises à jour au cours des années à venir. D’ici là, continuez de nous lire! Enfin, je ne saurais passer sous le silence l’arrivée de Xiaoyan Guo, du ministère de la Santé de l’Alberta, au sein du comité de rédaction. Mme Guo est la nouvelle réviseure du le Bulletin de l’ACSRFR.

Jostein AlgroyRédacteur en chef

Bénévoles pour le Bulletin de l’ACSRFRLe Bulletin de l’ACSRFR cherche des collaborateurs bénévoles pour contribuer à certaines sections. Nous avons besoin de personnes qui aimeraient étudier les rapports d’épidémiologie et communiquer l’information au réseau. Nous cherchons un collaborateur qui rédigerait quelques courts textes de présentation sur les nouvelles et les tendances observées dans la communauté nationale et internationale de l’épidémiologie. Les personnes intéressées sont invitées à écrire à [email protected].

Envoyez-nous votre articleNous invitons tous nos membres à nous transmettre des articles et des idées pour les prochains numéros. Veuillez expédier votre article à [email protected].

mailto:[email protected]





4

L’épidémie d’obésité :Un problème

complexe touchant les

soins de santé

Article vedette de l’ACSRFR...


5

L’épidémie d’obésité Les approches réductionnistes ne fonctionneront pasLe journaliste médical Paul Webster examine de plus près les difficultés liées à l’obésité.

À première vue, l’épicerie Good Food Junction, située dans un édifice utilitaire d’un quartier dur du secteur ouest de Saskatoon, ressemble à n’importe quel autre marché urbain ou épicerie cafétéria de base. Toutefois, de nombreuses personnes habitant à proximité du commerce le considèrent comme un petit miracle. C’est que le quartier, délaissé il y a longtemps par les grandes chaînes de supermarchés, est décrit par les experts en sécurité alimentaire comme un « désert alimentaire ». Pour avoir accès à des aliments de qualité dans le quarter, des membres de la collectivité ont formé une coopérative et construit le magasin, qui a ouvert ses portes en octobre 2012. « Tout a commencé par un rêve », explique Karen Archibald, qui siège sur le conseil d’administration de la coopérative. « Nous avions besoin d’un magasin alimentaire dans un quartier qui avait été abandonné par les grands détaillants de l’alimentation. » Selon une étude publiée plus tôt cet été par des chercheurs de l’Observatoire de la santé publique de la région sanitaire de Saskatoon, les quartiers les plus pauvres de Saskatoon comptent considérablement moins de supermarchés que les quartiers les mieux nantis (voir la figure à la page suivante), mais plus de commerces de restauration rapide. L’épicerie Good Food Junction a été mise sur pied spécifiquement pour aider à rétablir la situation. Maintenant, à l’Université de Saskatoon, la nutritionniste Rachel Engler Stringer travaille à déterminer si l’ouverture de Good Food Junction a des bienfaits pour la santé des résidents du quartier. Au cours des deux prochaines années, Mme Engler Stringer utilisera des données issues d’une enquête alimentaire menée à l’échelle de la ville dans le cadre d’un ensemble d’études sur l’environnement alimentaire des familles avec des enfants de Saskatoon pour suivre de près l’état de santé des enfants du quartier, notamment leur poids corporel, et vérifier si l’accès à un supermarché est un facteur de risque d’obésité. Cette démarche s’inscrit dans le cadre de Smart Cities, Healthy Kids (« Villes intelligentes, jeunes en santé »), un projet de recherche échelonné sur plusieurs années qui est subventionné par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), par la Fondation de recherche en santé de la Saskatchewan (SHRF) et par la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC. « Nous voulons mieux comprendre les facteurs à l’origine de l’obésité », explique Mme Engler Stringer. Cet intérêt pour l’obésité et ses causes n’est pas l’exclusivité de Saskatoon. Selon Obésité au Canada, un rapport de 2011 publié conjointement par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) et par l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), environ un adulte canadien sur quatre et près de 10 % des enfants et des adolescents sont obèses : les facteurs de risque d’obésité sont donc un secteur de recherche de plus en plus dynamique. Selon le rapport de l’ASPC et de l’ICIS, les taux d’obésité ont à peu près doublé entre 1981 et 2007-2008, mais les causes de cette situation restent incertaines. Bien qu’on ait établi le rôle de certains facteurs dans l’obésité, notamment l’activité physique, l’alimentation, la situation socioéconomique, l’origine ethnique, l’immigration et le milieu de vie, le rapport indique que « notre compréhension collective des déterminants de l’obésité continuera à évoluer » au fil de l’avancement des recherches sur les facteurs de risque. >> Artic

le ve

dette

de

l’AC

SRFR

...


6

Article vedette de l’ACSRFR... De nombreuses initiatives importantes ont été lancées ces dernières années pour lutter contre l’obésité et l’inactivité physique chez les enfants, fait remarquer Mark Tremblay, directeur du Groupe de recherche sur la vie active en santé et l’obésité de l’Institut de recherche du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, à Kingston (Ontario). Ces initiatives comprennent notamment le Cadre d’action fédéral, provincial et territorial pour la promotion du poids santé, la mise en œuvre de l’initiative d’étiquetage alimentaire, l’annonce du financement de la stratégie d’innovation de l’Agence de la santé publique du Canada concernant l’obésité, la publication des données sur l’activité physique de l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS), la publication de nouvelles directives canadiennes en matière d’activité physique et en matière de comportement sédentaire, le lancement du registre des programmes canadiens de gestion du poids des enfants et la tenue d’un Sommet national sur l’obésité à Vancouver en mai dernier. En plus de ces efforts, Tremblay presse le Canada d’adopter des approches novatrices pour définir la nature de l’épidémie d’obésité en soi, de même que les facteurs entourant l’épidémie. À titre d’exemple, Tremblay souligne la nécessité d’observations plus complètes concernant les liens entre l’inactivité physique – ou la sédentarité, comme il l’appelle – et

l’obésité. Pour bien comprendre les facteurs à l’origine de l’obésité, selon Tremblay, les chercheurs doivent commencer à étudier en profondeur comment les Canadiens et Canadiennes se nourrissent, dorment et se déplacent. « Nous avons besoin d’en savoir beaucoup plus sur les facteurs liés au mode de vie pour en connaître les causes », affirmetil. « Les particularités de nos activités quotidiennes ont changé, et nous devons ajuster

la recherche sur les facteurs de risque en conséquence pour comprendre ce qui favorise l’obésité. » Michelle Stone, professeure adjointe de kinésiologie à l’Université Dalhousie, à Halifax (Nouvelle Écosse), abonde dans le même sens. Après avoir mené une série d’études sur l’Inactivité physique auprès d’enfants d’âge scolaire vivant à Toronto, elle a conclu qu’en plus de la

limitation des activités sportives et vigoureuses, les facteurs de risque d’obésité juvénile comprenaient la limitation des déplacements non indépendants supervisés et des jeux extérieurs. Patricia Parkin, directrice de la recherche du Groupe de recherche sur les résultats en pédiatrie (PORT) à l’Hôpital pour enfants malades de Toronto et membre du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, signale que les enfants canadiens d’âge préscolaire sont nettement sousétudiés. La principale source de données nationales >>

« Notre compréhension collective des

déterminants de l’obésité continuera à évoluer. »

0 1 2 3 km

LEGEND

Distance to nearest super-market (in metres)

36 - 499

500 - 999

1000 - 1499

1500 - 1999

2000 - 3733

Non-residentialneighborhoods

Distance du supermarché le plus proche, Saskatoon (Saskatchewan)

LÉGENDE

Distance du supermarché le plus proche(en mètres)

Quartiersnon résidentiels


7

sur l’obésité, qui est l’ECMS lancée en 2007, regroupe des mesures physiques directes comme la pression artérielle, la taille, le poids et la condition physique, des données liées à l’alimentation, à la consommation de tabac et d’alcool, aux antécédents médicaux, à l’état de santé actuel, aux comportements sexuels, au mode de vie, à l’activité physique, aux caractéristiques du milieu de vie et du logement et, enfin, des variables démographiques et socioéconomiques. Mme Parkin précise toutefois que l’enquête ne porte pas sur les enfants de moins de 3 ans. « Il s’agit d’une lacune énorme », s’inquiètetelle, tout en encourageant la recherche sur les facteurs de risque chez les enfants tels que les habitudes alimentaires, la discipline alimentaire, l’utilisation d’un biberon et la fréquence de l’allaitement. Elle ajoute que même l’utilisation de poussettes mérite qu’on s’y attarde à titre de facteur de risque d’obésité juvénile. Les spécialistes des facteurs de risque s’intéressant à l’obésité devraient aussi se pencher sur les troubles de santé mentale, suggère le Dr Yue Chen, professeur au Département d’épidémiologie et de médecine communautaire de l’Université d’Ottawa. Dans une étude récente, le Dr Chen a établi que le stress tout au long de la vie est associé à l’obésité. Le problème, explique le

Dr Chen, est qu’on ne sait pas si c’est le stress qui entraîne l’obésité ou vice versa. « La santé mentale est clairement une question importante à l’heure actuelle; pourtant, très peu d’études ont exploré les liens entre le stress et l’obésité. » Le Dr Chen croit également que les chercheurs étudiant les facteurs de risque devraient examiner le rôle des produits chimiques – appelés obésogènes – présents dans l’environnement qui pourraient favoriser l’obésité. De plus en plus d’études indiquent que les contaminants environnementaux comme les produits chimiques ignifuges contenus dans le plastique, dans les tapis et dans les textiles pourraient intervenir dans l’obésité. En plus de se faire l’écho de la mise en garde de Mme Parkin au sujet du manque d’attention accordée aux enfants d’âge préscolaire, le Dr David Lau, professeur médical à l’Université de Calgary et président d’Obésité Canada, prévient que les activités nationales de surveillance sont fragmentées et incomplètes comparativement à celles des ÉtatsUnis, où l’Enquête nationale sur la santé et la nutrition (NHANES) des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) englobe un programme d’études destinées à évaluer la santé et l’état nutritionnel des adultes et des enfants à l’aide d’entrevues et d’examens médicaux.« Il n’existe pas beaucoup d’ensembles de données nationales ici au Canada », se lamente le Dr Lau. « Des lacunes importantes nuisent à notre compréhension de la prévalence de l’obésité. Nous manquons cruellement de données de base pour orienter les politiques de santé publique. » <>

1978 1989 2004 2008

13,8% 14,8% 23,1% 25,4%

Prévalencemesurée

de l’obésitéau Canada Personnes de

18 anset plus

Source : Obésité au Canada, ASPC et ICIS, 2011


8

Obésité : mode de vie ou maladie? L’Association médicale américaine a classé l’obésité comme une maladie. Paul Webster explique pourquoi cette décision sème la controverse.Dans sa résolution 420, adoptée lors de son assemblée générale annuelle à Chicago en juin dernier, l’Association médicale américaine (AMA) a classé l’obésité comme un « état pathologique ». Sans surprise, pour justifier cette décision étonnante, l’AMA s’est appuyé sur une abondance de données. Pour sa résolution classifiant l’obésité comme une maladie, l’AMA a dit se fonder sur une surabondance de preuves cliniques permettant de considérer l’obésité comme un état pathologique hormonal et multimétabolique caractérisé notamment par l’altération de la régulation de l’appétit, de l’équilibre énergétique, de la fonction endocrine (y compris l’élévation de la leptine et la résistance à l’insuline), de la fertilité, de la signalisation par les adipokines et de la fonction endothéliale, par l’élévation de la pression artérielle, par une stéatose hépatique non alcoolique, par une dyslipidémie, par une inflammation systémique et par l’état inflammatoire du tissu adipeux. Plus loin dans la résolution, l’AMA ajoute que l’obésité est directement liée à des comorbidités, notamment le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, certains cancers, l’ostéoporose et le syndrome de Stein Leventhal. L’AMA a déclaré que l’obésité est une maladie traitable, puisque les percées réalisées et les possibilités offertes dans les traitements de modification du mode de vie, dans les pharmacothérapies et dans les chirurgies bariatriques auraient ouvert la voie à un modèle médical plus robuste pour la prise en charge de l’obésité comme une maladie chronique. Faisant fond sur les éléments cidessus, les auteurs de la résolution de l’AMA ont avancé que le fait de considérer que l’obésité n’est pas une maladie, mais plutôt la conséquence d’un mode de vie choisi, reviendrait à considérer que le cancer du poumon n’est pas une maladie, puisqu’il est causé par le choix personnel de fumer des cigarettes. La décision de l’AMA n’est pas unique en son genre. L’Organisation mondiale de la santé, l’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA), les Instituts américains de la santé (NIH), l’Association américaine des endocrinologues cliniques (AACE), le Service du revenu interne des ÉtatsUnis (IRS) et CIGNA, une des plus importantes sociétés d’assurancemaladie aux ÉtatsUnis, ont tous reconnu l’obésité comme une maladie.

Cependant, un nombre important d’organisations et d’experts sont en désaccord sur cette position. Quelques jours à peine avant que l’AMA n’adopte sa résolution, son propre Conseil sur la science et la santé publique a publié un rapport avisant que, sans une définition unique et claire largement reconnue faisant autorité, il serait difficile de déterminer de façon concluante si l’obésité était un état pathologique ou non, et que de plus, aucun indicateur de diagnostic cliniquement pertinent n’a encore été mis au point pour l’obésité. L’Association médicale canadienne a réagi prudemment à la résolution de l’AMA en déclarant qu’un débat serait le bienvenu. Le Dr David Lau, professeur de médecine, de biochimie et de

biologie moléculaire à l’Université de Calgary et président de l’organisme sans but lucratif Obésité Canada, considère que l’étiquetage de l’obésité comme une maladie au Canada serait une façon opportune d’encourager le passage à l’action. Cependant, le Dr Arya Sharma, professeur de médecine et titulaire de la chaire d’obésité à l’Université de l’Alberta, de même que fondateur et directeur scientifique du Réseau canadien en obésité, qui regroupe plus de 6 000 chercheurs et cliniciens en obésité, prévient que les diagnostics hâtifs d’obésité fondés exclusivement sur l’indice de masse corporelle peuvent être trompeurs et avoir des effets néfastes, notamment le traitement excessif ou le soustraitement de millions de personnes classées dans la mauvaise catégorie pour la simple raison que le quotient de leur

poids corporel et de leur taille au carré se situe audessus ou en dessous d’un seuil plutôt arbitraire. « La santé ne peut pas être mesurée au moyen d’un pèsepersonne », soulignetil. « Cette question est très délicate », remarque Diane Finegood, présidente et chef de la direction de la Fondation Michael Smith pour la recherche en santé et professeure au Département de physiologie biomédicale et de kinésiologie de l’Université Simon Fraser, à Vancouver. « Elle est complexe. Les deux camps ont des arguments valables. » L’argument le plus fort en faveur de la classification de l’obésité comme une maladie, selon Finegood, est qu’elle sera prise plus au sérieux par les praticiens et les innovateurs thérapeutiques. Inversement, l’argument le plus fort contre cette classification est qu’elle renforcera la stigmatisation et pourrait « pathologiser » des personnes bien portantes. <>

« Les diagnostics hâtifs d’obésité

fondés exclusivement sur

l’incidence de masse corporelle peuvent être trompeurs et avoir des effets

néfastes. »


9

Myopie face aux facteurs de risque . . .Dans une entrevue accordée à Paul Webster, rédacteur médical du le Bulletin de l’ACSRFR, Diane Finegood explique pourquoi on fait fausse route en utilisant la surveillance des facteurs de risque et une perspective réductionniste pour tenter d’approfondir l’obésité.

Diane Finegood a été nommée présidente et chef de la direction de la Fondation Michael Smith pour la recherche en santé en ColombieBritannique en mars 2012. Elle est aussi professeure au Département de physiologie biomédicale et de kinésiologie de l’Université Simon Fraser, à Vancouver (en congé). De 2000 à 2008, Mme Finegood a été la première directrice scientifique de l’Institut de la nutrition, du métabolisme et du diabète, qui fait partie des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). À ce poste, elle a guidé le programme national de recherche en santé dans le cadre du mandat général de l’Institut ainsi que de sa propre priorité stratégique concernant l’obésité et le poids santé. Par ses efforts, qui comprennent

notamment le soutien de plateformes et de partenariats de recherche novateurs, Mme Finegood a aidé à stimuler la recherche sur l’obésité et la mise en application des connaissances. Elle a reçu de nombreuses distinctions, dont le prix Top 100 des Canadiennes les plus influentes dans la catégorie « Pionnières et faiseuses de tendances » en 2006 et le prix Frederick G. Banting 2008 de l’Association canadienne du diabète pour son leadership et ses grandes contributions dans la communauté canadienne du diabète. Elle a obtenu un doctorat en physiologie et en biophysique de l’Université de la Californie du Sud et occupé divers postes à l’Université de l’Alberta avant de s’installer en Colombie Britannique.


10

Diane Finegood (suite)Quelles sont les innovations à rechercher pour les spécialistes des facteurs de risque?L’obésité est un problème complexe. Il y a des centaines de facteurs pertinents et interdépendants qui contribuent à l’obésité. Il n’est donc probablement pas très utile d’en chercher les causes en surveillant les facteurs de risque. Nous avons l’habitude de chercher les relations de cause à effet à l’origine d’un problème, puis de cibler nos interventions en fonction de ces causes, mais cette approche n’est pas très pratique si un problème est complexe et qu’il y a beaucoup d’interdépendances. Les solutions aux problèmes complexes peuvent n’avoir rien à voir avec leurs causes, et le fait de chercher les causes en présence d’un grand nombre d’interdépendances peut avoir des conséquences inattendues. Les approches réductionnistes sont fondées sur la prémisse voulant que si on comprend un problème, on peut le régler, mais je ne pense pas que ce soit le cas.

La méthode classique de surveillance des facteurs de risque pour cerner des causes précises ne convient donc pas au problème de l’obésité?Lorsque je pense à la surveillance des facteurs de risque, les premiers facteurs qui me viennent à l’esprit sont individuels, par exemple la pression artérielle et d’autres variables individuelles. Si nous passons à l’échelle du système – la sécurité alimentaire s’inscrit dans le système – c’est un peu mieux. Si j’examine les facteurs de risque par rapport aux personnes ou par rapport à des paramètres cliniques, génétiques ou familiaux, je crains que cela envoie le message que nous essayons de comprendre les causes chez une personne afin de pouvoir les corriger. Si nous pensons au système – et à des facteurs comme la sécurité alimentaire – je serai moins préoccupée, car je pense que ce sont des facteurs en amont importants qui ne sont pas enracinés dans la perspective réductionniste des épidémiologistes.

Quelles sont les plus importantes innovations que vous recommandez pour la surveillance des facteurs de risque d’obésité?Je veux une approche beaucoup plus axée sur les solutions. Nous devrions surveiller des variables liées aux processus, et non des résultats. Par exemple, combien d’écoles ont commencé à faire pleinement la promotion de la santé sur une période donnée? Dans quelle mesure les fabricants de produits alimentaires ontils remplacé des produits mauvais pour la santé par des produits plus sains? Des facteurs comme la capacité de préparer des plats santé. Les résultats mettent plus de temps à se concrétiser, et si l’objectif visé n’est pas atteint, ils ne permettent pas de savoir pourquoi. Les objectifs fonctionnels et la mesure des réalisations, qui sont davantage axés sur les processus, aident à déterminer les prochaines étapes à suivre si un résultat obtenu n’est pas celui souhaité. <>

« Une perspective réductionniste n’est pas très utile. Les solutions aux problèmes peuvent n’avoir rien à voir avec leurs causes. »


11

Entrevue de l’ACSRFR...

Mesure de l’insécurité

alimentaire et de la santé

ValerieTarasuk,

Professeure,Université

de Toronto


12

Entrevue de l’ACSRFR...Qu’estce qui vous a amenée à travailler sur la question de l’insécurité alimentaire des ménages?Dans les années 1980, quand je faisais mes études supérieures à Toronto, c’était le début des banques alimentaires. Ma thèse de maîtrise a porté sur les difficultés alimentaires des familles monoparentales à faible revenu dans le quartier de Regent Park, à Toronto. Mon premier projet de recherche à titre de professeure à l’Université de Toronto a été une étude sur la vulnérabilité nutritionnelle et l’insécurité alimentaire chez les femmes des familles fréquentant les banques alimentaires. Au départ, tout ce qui était connu, c’était le nombre de personnes qui fréquentaient les banques alimentaires, mais vers le milieu des années 1990, des questions individuelles sur l’insécurité alimentaire – des questions très simples comme « Estce que votre enfant mange à sa faim? » – ont commencé à faire leur apparition dans les enquêtes nationales. Ce n’est qu’en 2004 qu’un outil normalisé et validé a finalement été intégré dans une enquête nationale. Statistique Canada a incorporé un module à 18 énoncés – le Module d’enquête sur la sécurité alimentaire des ménages – dans son Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC).

1,6 million deménages canadiens en

situation d’insécurité alimentaire

Cela équivaut à près deun ménage sur huit.

3,9 millions de personnes, y compris

1,1 million d’enfants

Ce module peut servir à estimer la prévalence, mais aussi à évaluer la gravité de l’insécurité alimentaire – une mesure très précieuse. Le module est administré régulièrement, si bien que nous pouvons maintenant examiner l’évolution des tendances au fil du temps. Quelles sont les difficultés liées à l’utilisation de l’ESCC?L’ESCC est une enquête sur la santé, et si nous voulons comprendre les conditions sociales et économiques à l’origine du problème, il faut être en mesure de définir les caractéristiques des ménages. L’ESCC, comme toutes les autres enquêtes sur la santé, utilise des variables socio-démographiques plutôt simplistes. Il est possible d’obtenir des mesures concernant le revenu et les sources de revenu, mais elles sont très limitées. Par exemple, à la question demandant la principale source de revenu, l’aide sociale est un des choix de réponse. Le fait de recevoir de l’aide sociale est associé à un risque très élevé d’insécurité alimentaire; cette question est donc importante, mais la plupart des provinces et des territoires ont au moins deux programmes pour gérer ce problème. L’un d’eux est le programme d’aide sociale générale et l’autre est un programme d’aide au revenu pour les personnes invalides. Les personnes considérées comme invalides reçoivent normalement des prestations plus élevées, de sorte qu’elles sont probablement exposées à un risque moins élevé d’insécurité alimentaire que les bénéficiaires de l’aide sociale. L’ESCC ne tient pas compte de ces détails. Il est important de comprendre l’insécurité alimentaire dans un cadre de politique sociale plus large (y compris les variables liées au revenu et aux autres caractéristiques socio-démographiques), puisque pour réduire le problème, il va falloir des interventions stratégiques qui intègrent ces facteurs. Notre rapport sur l’insécurité alimentaire des ménages au Canada en 2011 est fondé sur des données de l’ESCC de 2011. L’ESCC utilise une variable fondée sur le recensement qui donne des estimations concernant les principales villes du Canada, mais les pondérations au niveau des ménages nécessaires pour estimer la prévalence de l’insécurité alimentaire dans la population n’ont pas été étalonnées à l’échelle des régions métropolitaines de recensement. Bien que nous ayons calculé les taux d’insécurité alimentaire des ménages dans les villes, nous avons des réserves concernant la stabilité de ces estimations, étant donné que des pondérations doivent être appliquées au niveau des ménages. Malgré ces contraintes, l’examen des données sur les villes a fait ressortir des observations très intéressantes. L’avantage du module sur la sécurité alimentaire est qu’il est administré depuis plusieurs années dans le cadre de l’ESCC. Cela nous permet d’examiner l’évolution de la situation, et nous avons observé des changements majeurs dans certaines régions métropolitaines de recensement ainsi que des variations importantes des taux de prévalence d’une ville à l’autre. Ce qui est intéressant, c’est qu’un grand nombre de villes sont en train de mettre sur pied des conseils de politique alimentaire et >>


13

Entrevue de l’ACSRFR (suite)des stratégies alimentaires. Il y a des choses qui se passent à l’échelle communautaire dans le domaine de l’alimentation, et à Calgary du moins, des initiatives visant à réduire la pauvreté sont en train de voir le jour. Il serait très utile, tant pour ces conseils que pour les gouvernements et les sociétés de bienfaisance, d’avoir des valeurs de référence concernant les taux d’insécurité alimentaire. De plus en plus, les villes jouent un rôle de premier plan dans la mise en œuvre des politiques. Quand on y pense, il est vraiment important pour Calgary de connaître ses taux d’insécurité alimentaire avant d’évaluer ses programmes locaux pour déterminer s’ils répondent aux besoins de la population au fil du temps.

Selon votre rapport, TerreNeuveet Labrador a le plus faible taux d’insécurité alimentaire au Canada. Pourquoi?Pour le rapport que nous avons publié, nous avons examiné les taux de prévalence de 2005 à 2011. Un certain nombre de provinces et de territoires n’avaient pas de données sur l’insécurité alimentaire pour toutes les années à l’étude, car ils avaient choisi de ne pas administrer le module sur la sécurité alimentaire de l’ESCC lorsqu’il était encore facultatif; nous avons malgré tout pu travailler avec des données sur plusieurs années. Depuis 2007, il y a une baisse stable de l’insécurité alimentaire à TerreNeuveet Labrador. En 2007, la situation y était très semblable à celle des autres provinces atlantiques. Ensuite, elles ont commencé à diverger. En 2011, la prévalence à TerreNeuveet Labrador avait diminué du tiers, de 15,7 % en 2007 à 10,6 % en 2011. En fait, en 2011, Terre Neuveet Labrador avait le plus faible taux d’insécurité alimentaire au pays. Qu’estce qui a changé? Eh bien, en 2006, TerreNeuveet Labrador a lancé une stratégie de réduction de la pauvreté très agressive. Estce que c’est ce qui a fait diminuer l’insécurité alimentaire, ou estce plutôt la reprise économique? Nous ne le savons pas encore. Nous essayons de comprendre les facteurs derrière le changement survenu à TerreNeuveet Labrador, mais je pense que nous aurons vite atteint les limites des variables démographiques de l’ESCC. Peutêtre allonsnous devoir coupler les données de l’ESCC à des données d’autres sources – les dossiers d’impôt sur le revenu, par exemple – pour voir l’effet sur la politique fiscale. Si nous nous penchons sur le cas des personnes qui vivent dans l’insécurité alimentaire – les données nationales ont fait ressortir quelques caractéristiques de ces personnes – nous savons qu’il existe deux groupes qui sont particulièrement vulnérables. Un des

groupes est celui des bénéficiaires de l’aide sociale, et l’autre est celui des personnes qui occupent un emploi à faible revenu.

Environ 61 % des ménages en situation d’insécurité alimentaire en 2011 dépendaient de revenus d’emploi. Dans le cas de TerreNeuveet Labrador, nous avons deux groupes de personnes – les bénéficiaires de l’aide sociale et les personnes qui occupent un emploi à faible revenu. Nous savons déjà, de nos travaux préliminaires, que le risque de vivre dans l’insécurité alimentaire chez les bénéficiaires de l’aide sociale de la province a diminué depuis 2007, mais ce n’est qu’un aspect de la situation, qui est très complexe. Ce n’est donc pas le résultat d’une seule politique, mais de plusieurs événements qui sont survenus. Ce que j’aime du cas de TerreNeuveet Labrador est qu’il montre qu’une situation peut changer, et pour le mieux.

Avezvous été en mesure d’établir un lien entre l’insécurité alimentaire et l’obésité? Nous avons examiné la relation entre l’insécurité alimentaire et l’obésité. La relation n’est pas directe. La documentation montre qu’à l’échelle transversale, c’estàdire que si on se concentre sur le poids corporel et sur l’insécurité alimentaire, on peut constater que le taux d’obésité est légèrement plus élevé chez les femmes vivant dans un ménage en situation d’insécurité alimentaire au Canada, mais qu’aucune relation semblable n’existe chez les hommes ni les enfants. Estce que cela veut dire que l’insécurité alimentaire favorise l’obésité? >>

« De plus en plus, les villes jouent un

rôle de premier plan dans la mise en

œuvre des politiques [sociales]. »

11,0%12,3%

11,8% 12,4%

11,9%12,5%

15,2%16,8%

10,6%

17,1%

16,5%

15,4%

36,4%


14

Entrevue de l’ACSRFR (suite)Quelques études longitudinales ont été menées à ce sujet aux ÉtatsUnis, et elles n’ont rien montré en ce sens là. Elles n’ont pas établi que l’insécurité alimentaire mène à la prise de poids. Estce qu’il y a une relation de cause à effet? J’en doute! Nous avons beaucoup travaillé sur la relation entre l’insécurité alimentaire et un large éventail de mesures de santé. Au Canada, les adultes vivant dans l’insécurité alimentaire sont systématiquement en moins bonne santé. Cette observation s’applique tant à l’autoévaluation de la santé qu’aux affections diagnostiquées par un médecin. Cependant, elle ne semble suivre aucune tendance. Qu’il s’agisse de problèmes de dos, de migraines ou du diabète, cela n’a aucune importance. Cela dit, la relation entre l’insécurité alimentaire et les maladies mentales est de loin la plus forte. Près de la moitié des femmes vivant au Canada dans un ménage en situation d’insécurité alimentaire grave ont reçu un diagnostic de maladie mentale. Cette observation bouleversante est une cause évidente d’inquiétude et elle fera l’objet d’études approfondies. L’interprétation la plus courate des relations observées entre l’insécurité alimentaire et toutes ces mesures de santé est que l’insécurité alimentaire entraîne une dégradation de l’état de santé. Je suis certaine que c’est vrai, mais une autre possibilité est que toucher un faible revenu tout en étant atteint d’une maladie chronique augmente la vulnérabilité à l’insécurité alimentaire. Nos recherches pointent dans ce sens, et si nous avons raison, les répercussions seront immenses aussi bien sur les politiques que sur la pratique. Parallèlement, il y a assurément quelque chose dans l’insécurité alimentaire qui nuit à la santé. Des articles très importants fondés sur l’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes, qui a commencé à suivre les enfants en 1994, ont été publiés à ce sujet. La chercheuse principale de ce projet est la Dre Lynn McIntyre, de l’Université de Calgary. Si vous jetez un coup d’œil aux enfants qui ont vécu dans un ménage en situation d’insécurité alimentaire grave, vous constaterez qu’au fil du temps, ils sont plus nombreux à recevoir un diagnostic de diverses maladies, dont l’asthme et la dépression – des problèmes de santé chroniques importants qui peuvent se poursuivre jusqu’à l’adolescence et au début de l’âge adulte. Les études montrent que les conditions de vie des enfants canadiens vivant dans des ménages en situation d’insécurité alimentaire sont assez mauvaises pour les rendre vulnérables à des problèmes de santé plutôt importants dans l’avenir.

Quel est votre prochain projet? Nous avons la chance d’être subventionnés par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) pour chercher des interventions politiques efficaces. Une partie de notre travail consiste à démêler ce qui s’est passé à TerreNeuveet Labrador et à en trouver les causes. Notre équipe comprend aussi un groupe

de chercheurs à l’Université de Calgary (dirigé par Herb Emery et Lynn McIntyre) qui s’est penché sur les pensions et sur les revenus annuels garantis. En examinant les données de l’ESCC, ils ont remarqué que le risque d’insécurité alimentaire semblait beaucoup plus faible chez les personnes âgées. Quels sont les éléments des politiques qui entrent en vigueur à 65 ans qui seraient si efficaces? Nous avons aussi amorcé un autre projet, en partenariat avec des scientifiques du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CTSM), dans lequel nous allons passer en revue des données de l’ESCC qui ont été liées à des données sur l’utilisation des services

de santé (RAMO). Cette revue vise deux objectifs, dont le premier est d’estimer le coût de l’insécurité alimentaire du point de vue des services de santé. Nous savons que les personnes vivant dans l’insécurité alimentaire sont plus nombreuses à être en mauvaise santé. Selon certaines études, si une personne vivant dans l’insécurité alimentaire souffre d’une ou plusieurs maladies chroniques, elle aura plus de misère à gérer sa ou ses maladies. Certaines publications indiquent aussi que l’insécurité alimentaire pourrait favoriser des problèmes de santé, notamment l’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes que j’ai mentionnée plus tôt. Nous voulons coupler les mesures de l’insécurité alimentaire de l’ESCC aux

dossiers médicaux individuels pour faire ressortir des trajectoires et estimer le coût de l’utilisation des services de santé en rapport avec ce problème. Ce projet nous paraît très important, puisque les recommandations politiques proposées pour réduire l’insécurité alimentaire comprennent des interventions qui vont engendrer des coûts. Les interventions comme l’augmentation des cotisations sociales, l’amélioration des exemptions d’impôts pour les travailleurs à faible revenu et la prestation de médicaments aux personnes à faible revenu, entre autres, ont toutes un prix. Il est important d’examiner les coûts en services de santé associés aux problèmes actuels. Si le couplage de ces ensembles de données permet une estimation des coûts, nous pourrons ensuite dire : « On peut payer de telle ou telle manière » – soit en investissant dans la prévention, soit en payant le coût des services de santé.

En quoi peut aider une organisation comme l’ACSRFR?Je pense qu’il est important que les intervenants à l’échelle locale commencent à utiliser ces données. Si nous finissons par constater que la pondération des ménages est un problème dans l’analyse à l’échelle locale ou à l’échelle des unités sanitaires, je pense qu’une organisation comme l’ACSRFR pourrait en faire la promotion. Si nous pouvions produire des données à l’échelle locale, ce serait une mesure informative très importante. Cela pourrait être aussi simple que demander à Statistique Canada de se pencher davantage sur les pondérations dans ses enquêtes, ce qui ne serait pas une grosse demande. <>

Par Jostein Algroy

« Au Canada, les adultes vivant dans

l’insécurité alimentaire sont

systématiquement en moins bonne

santé. »


15

Statistique Canada

L’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes exige beaucoup de travail et d’effort. Valerie Tarasuk explique quelquesuns des défis à relever dans une entrevue avec le Bulletin de l’ACSRFR. Lorsque Statistique Canada mène une étude comme l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), elle doit le faire de façon rentable et le plus rapidement possible, ou alléger ce qui est appelé le « fardeau de réponse ». L’organisation cherche toujours à faire seulement ce qui est nécessaire et rien de plus. Il s’agit d’une tâche difficile, puisque ses études visent plusieurs objectifs. C’est pourquoi l’inclusion dans l’ESCC du Module d’enquête sur la sécurité alimentaire des ménages, qui comporte 18 énoncés, a été un processus très long. Pendant des années, j’ai travaillé en étroite collaboration avec le Bureau de la politique et de la promotion de la nutrition de Santé Canada, qui par ticipe à la surveillance de l’insécurité alimentaire et tente d’améliorer les questions posées lors des enquêtes. La considération principale consistait à déterminer comment surveiller ce problème à l’échelle nationale ainsi que les mesures à prendre pour y parvenir. Parallèlement, mon groupe de recherche travaillait à en apprendre le plus possible sur l’insécurité alimentaire au pays en se fondant sur les questions posées lors des enquêtes nationales précédentes. Nous avons publié un article sur les questions ayant été posées antérieurement sur l’insécurité alimentaire dans le cadre de l’Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP), qui ne comportait que trois questions à ce sujet. Nous avons néanmoins réussi à analyser la relation entre les caractéristiques socio-démographiques et les résultats en matière de santé et à faire des observations remarquables [Household Food Insufficiency Is Associated with Poorer Health, The Journal of Nutrition, 2003].

En 2001, j’ai pris un congé sabbatique et Santé Canada m’a embauché pour rédiger un document de travail sur la question de la mesure de l’insécurité alimentaire [Document de travail sur l’insécurité alimentaire individuelle et des ménages, 2011]. Après un examen par les pairs, le document a été traduit en français. Il est devenu un document de

travail pour le gouvernement dans l’exploration des instruments de mesure de l’insécurité alimentaire. En 2004, un cycle spécial de l’ESCC a ciblé la nutrition en incorporant des mesures détaillées de la consommation alimentaire. Il fallait profiter de l’accent mis sur la nutrition pour bien faire les choses – c’estàdire inclure l’insécurité alimentaire dans l’enquête. Une fois le précédent établi, nous ne sommes jamais retournés en arrière. Le Module d’enquête sur la sécur i té a l imenta ire des ménages (MESAM) fait maintenant par tie du contenu obligatoire dans les cycles périodiques de l’ESCC, et j’espère que cela va rester ainsi. Statistique Canada est en train de préparer une autre enquête ciblée sur la nutrition pour 2015. Elle portera sur un échantillon plus petit que le cycle annuel

régulier de l’ESCC, mais aura une très grande valeur pour nous, puisqu’elle permettra d’examiner les effets de l’insécurité alimentaire sur l’alimentation. Je fais partie du groupe consultatif d’experts sur l’enquête de 2015, et lors d’une réunion récente, les mêmes questions revenaient encore : « Fautil poser les 18 questions du module et pouvonsnous préparer un module plus court? S’il le faut, estce que la sécurité alimentaire doit être mesurée? Qu’allons nous apprendre en l’incorporant dans l’enquête de 2015? Estce qu’il est nécessaire de prendre autant de temps? » La réponse est évidemment OUI – non seulement fautil la mesurer, mais il faut la mesurer correctement. <>

« [Statistique Canada] cherche toujours à faire

seulement ce qui est nécessaire et rien de plus. »


16

Faits liés à la surveillance ...Quatrième partie d’une série au sujet du passé, du présent et de l’avenir de la surveillance de la santé publique. Article rédigé par le Dr Bernard Choi, chercheur scientifique principal, Surveillance des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada, et journaliste scientifique pour le Bulletin de l’ACSRFR.

PasséLes concepts d’analyse systématique et d’interprétation ont été introduits par John Graunt (16201674), mercier et sérieux scientifique amateur de Londres, qui a analysé les bulletins de décès hebdomadaires et publié en 1662 son ouvrage intitulé Natural and Political Observations Made upon the Bills of Mortality (« Observations naturelles et politiques faites à partir des bulletins de mortalité »). Pour cette

réalisation, il a été élu membre de la Royal Society, malgré une certaine réticence de la part des autres membres à l’idée qu’un mercier se joigne à eux. Graunt a été le premier à quantifier les tendances des maladies et à comprendre que les données numériques concernant une population pouvaient servir à étudier la cause d’une maladie. Il a été le premier à estimer la population de Londres et à recenser le nombre de décès liés à des causes précises. La méthode d’analyse de John Graunt consistait à réduire un grand volume de données en quelques tableaux clairs. Cette méthode lui a permis d’être la première personne à constater qu’un plus grand nombre de décès touchait les hommes que les femmes à Londres. Il a tenté d’interpréter cette observation, et il a réussi à l’expliquer en remarquant qu’il y avait un plus grand nombre de naissances de sexe masculin que de sexe féminin. Il a ensuite suggéré de vérifier si cette tendance existait ailleurs qu’à Londres. Pour reprendre les écrits de Graunt, « ont été enterrés de l’an 1628 à l’an 1662, 209 436 hommes et 190 474 femmes : cependant, il sera objecté que cela pourrait être le cas à Londres, mais non ailleurs; puisque Londres est la grande scène et place du commerce, où le sexe masculin joue le plus grand rôle. À cela nous répondrons que, pendant la même période, ont été baptisés 139 782 garçons et 130 866 filles (…). Quant aux causes, nous ne spéculerons pas à leur sujet, mais dans les autres cas, nous souhaitons seulement que les voyageurs s’informent à savoir si la situation est la même dans d’autres pays. »

PrésentCollecte de données – Après avoir cerné les décisions de santé publique qui doivent être appuyées sur de l’information (cadre de données), on peut entreprendre l’étape de la collecte des données en déterminant les meilleures sources pour obtenir les données nécessaires et les meilleures méthodes pour les collecter. À cette étape, il peut être nécessaire d’établir un juste équilibre entre des besoins contradictoires (rapidité, simplicité, exhaustivité). Les

principales méthodes de collecte de données sont les suivantes : 1) enquêtes sur la santé; 2) données administratives; 3) rapports obligatoires; 4) rapports facultatifs; et 5) études de groupes spéciaux. Les sources de données varient d’un pays à l’autre, selon le degré de développement et de sophistication des services de santé publique et des installations de laboratoire ainsi que l’accès à des ordinateurs et à des réseaux informatiques. Les avantages et les inconvénients des diverses sources de données pour la surveillance de la santé publique ont été définis. Analyse des données et interprétation – D’abord, on analyse les données de surveillance selon le moment, le lieu et la personne en faisant ressortir des tendances chronologiques et des répartitions géographiques et en comparant différents groupes d’âge, de sexe et de population. Il existe des méthodes plus poussées d’analyse des données de surveillance, par exemple les couplages espacetemps, les analyses de séries chronologiques, les analyses géospatiales, les tables de mortalité, les régressions logistiques, les analyses des tendances et à petite échelle, les modèles mathématiques destinés à l’étude de la dynamique des infections dans les collectivités et les méthodes de prévision des épidémies fondées sur les données de surveillance. Ensuite, l’interprétation, qui suit l’analyse des données, consiste à examiner si l’augmentation apparente de la fréquence d’une maladie, dans une population donnée à un moment donné et dans un lieu donné, représente une véritable augmentation. Une bonne compréhension des sources de biais possibles dans les études peut aider à l’interprétation des résultats.

AvenirAmélioration des méthodes de collecte de données – Les enquêtes téléphoniques constituent un outil puissant pour la collecte de données. Cependant, l’avenir des méthodes à composition aléatoire de numéros de téléphone dans les enquêtes sur la santé publique et dans la surveillance est incertain. L’évolution rapide des télécommunications, la baisse des taux de participation et l’augmentation des efforts et des coûts nécessaires sont en train de devenir des difficultés importantes dans les enquêtes téléphoniques. Il sera important de continuer d’améliorer les méthodes existantes et de mettre au point de nouvelles méthodes rigoureuses et économiques. Les enquêtes à venir devraient comprendre des mesures physiques dans le cadre du processus de collecte continue. Pour améliorer les méthodes de collecte des données, on devra établir des normes universelles à l’égard de tous les ensembles de données ainsi que d’autres propres à des ensembles de données individuels, par exemple des listes minimales de variables démographiques et de codes de la CIM, des codes normalisés pour certaines variables démographiques, un minimum de tests statistiques, des définitions communes de tests statistiques et des règles relatives à la suppression des valeurs jugées trop faibles. <>


17

Cadre des indicateurs pour les maladies chroniques...L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a récemment mis au point un cadre des indicateurs pour les maladies chroniques et les déterminants connexes. Le Bulletin de l’ACSRFR a rencontré à ce sujet Gayatri C. Jayaraman, directrice associée, Division de la surveillance des maladies chroniques.

Il y a deux ans, le Centre de prévention des maladies chroniques de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a commencé à discuter de la nécessité de disposer de données cohérentes pour orienter les décisions relatives aux politiques et aux programmes visant à prévenir les maladies chroniques. L’objectif était de systématiser la déclaration des maladies chroniques et des déterminants connexes à l’échelle du Canada par la production de données cohérentes et fiables. Le cadre était initialement conçu comme un outil interne pour l’ASPC, mais un long processus de consultation, tant interne qu’externe, a mis en évidence l’existence d’un besoin de données accessibles de haute qualité chez les analystes des politiques de santé publique et chez les praticiens travaillant à la prévention des maladies chroniques à l’échelle locale, provinciale, territoriale et fédérale. Pour maintenir le cap, les responsables de l’élaboration du cadre ont établi les quatre principes directeurs suivants :

- Approche fondée sur le parcours de vie – Incorporer des indicateurs pour les divers stades de la vie, de la période prénatale à la fin de la vie en passant par la petite enfance, afin de saisir l’impact des maladies chroniques et des déterminants connexes tout au long de la vie.

- Prévention des maladies chroniques – À la lumière de l’intérêt renouvelé pour la prévention, définir des indicateurs en amont faciles à mettre en place pour les facteurs de risque et de protection concernant les maladies chroniques.

- Équité en matière de santé – Pouvoir cerner les déterminants sociaux et environnementaux de la santé afin de traduire la répartition inégale du fardeau des maladies chroniques dans la population.

- Multimorbidité – Saisir les interactions complexes entre les maladies et les multiples facteurs de risque associés à une maladie chronique.

« Notre processus d’examen exhaustif de la documentation nous a fait commencer avec plus >>


18

Cadre des indicateurs (suite) C’est beaucoup trop, mais après avoir consulté des experts, aussi bien à l’interne qu’à l’externe, nous avons été en mesure de ramener le nombre d’indicateurs à environ 70 », indique Gayatri C. Jayaraman, directrice associée, Division de la surveillance des maladies chroniques. Toutefois, cette étape ne marquait que le début d’un travail analytique laborieux. Il fallait non seulement établir quelles seraient les données accessibles à l’échelle pan-canadienne, mais aussi remonter aux sources des données afin de vérifier si les questions des enquêtes avaient changé au fil du temps. Ce processus était très important, puisqu’une des fonctions de base du cadre est de permettre l’analyse des tendances. À la fin du processus, on avait réduit le nombre d’indicateurs à 41 – sachant qu’il existait quelques lacunes dans l’ensemble de données. Le travail n’était toutefois pas terminé. « À mesure que nous avancions, il est devenu évident qu’il était aussi important d’adapter le cadre en fonction des thèmes autour desquels les indicateurs étaient regroupés », affirme Mme Jayaraman. Les thèmes et les indicateurs incorporés dans le cadre sont les suivants : 1) déterminants sociaux et environnementaux; 2) facteurs de risque et protection en bas âge; 3) facteurs de risque et de protection liés au comportement; 4) états de santé à risque; 5) pratiques de prévention des maladies; 6) résultats et états de santé (voir le tableau cidessous). Plusieurs lacunes ont été observées dans les données. « Par exemple, dans les états de santé à risque, nous avons regroupé quatre grandes variables : le tabagisme, la consommation d’alcool, les mauvaises habitudes alimentaires et l’inactivité physique. Cependant, il y a beaucoup d’autres variables émergentes qui sont aussi importantes, notamment les facteurs environnementaux, la vitamine D et le sommeil – ou manque de sommeil », selon Mme Jayaraman. « Il faut

réfléchir à leur signification du point de vue de la prévention des maladies chroniques et aux manières de les mesurer. » Pour rendre le cadre le plus utile possible, le groupe de recherche a créé un document de consultation rapide – en version papier et électronique – qui définit les 41 indicateurs.

Ce document fournit de l’information de haute

qualité (sans désagrégation). La désagrégation est rendue possible par l’outil en ligne « Portail canadien des pratiques exemplaires ». On s’attend à ce que l’outil en ligne soit accessible à l’automne. Les menus déroulants permettent aux usagers de choisir les indicateurs qui les intéressent. Ainsi, sous les comportements à risque, on peut sélectionner 5 ou 6 indicateurs (p. ex. tabagisme) pour

lesquels des données désagrégées sont présentées sous forme de diagrammes et de tableaux. Quel rôle l’ACSRFR pourraitelle jouer dans la phase de mise en œuvre du cadre des indicateurs? « Les intervenants avec lesquels nous travaillons, et j’inclus l’ACSRFR dans ce groupe, ont un rôle très important à jouer à la fois dans la conception et dans la mise en œuvre du cadre. Je considère l’ACSRFR comme nos yeux sur le terrain. Nous voulons nous assurer que les indicateurs resteront pertinents et utilisés. Pour ce faire, nous avons besoin d’aide pour évaluer le cadre et son utilité au fil du temps – estce que les indicateurs sont utilisés, comment sontils utilisés et comment peuventils être améliorés? », demande Mme Jayaraman. Mme Jayaraman souhaite travailler avec un réseau pan-canadien comme l’ACSRFR à déterminer comment adapter le cadre qu’il devienne plus pertinent à l’échelle locale ainsi qu’à cerner, définir et élaborer les types d’analyse susceptibles de rendre l’information obtenue utile et pertinente pour les travailleurs sur le terrain. <>

Par Jostein Algroy

APPROCHE FONDÉE SUR L’ÉQUITÉ EN MATIÈRE DE SANTÉAPPROCHE FONDÉE SUR L’ÉQUITÉ EN MATIÈRE DE SANTÉAPPROCHE FONDÉE SUR L’ÉQUITÉ EN MATIÈRE DE SANTÉ

1. Déterminants sociaux et environnementaux

2. Facteurs de risque et de protection en bas âge

3. Facteurs de risque et de protection liés au comportement

- Niveau de scolarité- Revenu- Emploi

- Poids à la naissance- Allaitement- Fumée de tabac secondaire

- Tabagisme- Activité physique- Sédentarité- Bonnes habitudes alimentaires- Mauvaises habitudes

alimentaires- Consommation d’alcool- Stress chronique

4. États de santé à risque

5. Pratiques de prévention des maladies

6. Résultats et états de santé

- Poids santé- Hyperglycémie- Hypertension artérielle- Hypercholestérolémie- Syndrome métabolique

- Contact avec des professionnels de la santé

- Dépistage (cancers du côlon, du rectum, du sein, du col)

- Vaccination (contre la grippe)

- État de santé général (état de santé autodéclaré, EV, EVAS)

- Morbidité (prévalence)- Morbidité (incidence)- Multimorbidité- Invalidité associée à certaines

MC- Mortalité

Cadre des indicateurs : principales composantes


19

> MESSAGE > PROFIL > RÉACTUALISER


20

Message du secrétariatMary Lou Decou, chef de projet, ACSRFR, Agence de la santé publique du Canada, fait le point sur les réalisations de l’ACSRFR du dernier trimestre et sur ce que nous réservent les prochains mois.Il est difficile de croire que l’été, qui commençait à peine lors de la publication du dernier numéro du Bulletin de l’ACSRFR, est déjà terminé. L’été semble toujours être l’occasion de reprendre son souffle et de refaire le plein d’énergie avant l’automne, et cette année n’a pas fait exception. De nombreux développements excitants se pointent à l’horizon de l’ACSRFR. Nous avons un nouveau coprésident en Ali Artaman. Fort d’une vaste expérience à l’échelle régionale, Ali apporte des contributions appréciées au CCC et continuera de le faire dans son nouveau rôle de coprésident. Tout juste avant la date limite, nous avons élu une nouvelle présidente à la tête du CCC de l’ACSRFR : Betty Reid White. Une mise à jour sera présentée dans le prochain numéro du Bulletin de l’ACSRFR. Comme il avait été mentionné dans le dernier numéro, l’ACSRFR a dû se conformer à des exigences en matière d’accessibilité en juillet pour maintenir une présence sur le Web. Pour ce faire, nous avons choisi une approche progressive. La page d’accueil publique a été le premier élément abordé, ce qui nous a permis de rester en ligne. Les documents publiés et la portion du site nécessitant l’ouverture d’une session exigent plus de travail, et des mesures sont en cours pour les mettre à jour. Nous avons utilisé les outils Microsoft SharePoint pour la portion nécessitant l’ouverture d’une session, et les documents électroniques seront publiés à mesure qu’ils deviendront accessibles. Nous sommes aussi excités de faire connaître au réseau un projet ayant été entrepris avec l’ASPC. Nous sommes en train d’explorer la possibilité d’appliquer le cadre des indicateurs de l’ASPC à l’échelle régionale. Ce projet comporte plusieurs étapes. Le présent Bulletin contient une entrevue avec Gayatri Jayaraman, directrice du projet. En septembre, Marisol

Betancourt a dirigé une séance d’apprentissage en ligne sur l’applicabilité à l’échelle régionale du Cadre des indicateurs pour les maladies chroniques et les déterminants connexes. De plus, à l’automne, des groupes de réflexion se réuniront pour approfondir la faisabilité d’une telle démarche. La formation reste un élément important du réseau. Des membres ont souligné l’utilité des séances, la haute qualité des conférenciers et la pertinence des thèmes abordés. Les séances bimestrielles d’apprentissage en ligne sont parmi les activités les plus appréciées. À la suite des commentaires élogieux sur le premier forum en ligne, nous allons organiser un autre événement semblable à l’automne 2014. Celuici sera élargi et un comité international en a commencé la planification. En terminant, nous souhaitons lancer une invitation à nos membres. Nous sommes toujours à la recherche de nouvelles idées et perspectives pour les activités du réseau. Les occasions et les manières de mettre votre empreinte sont nombreuses. Vous êtes tous et toutes les bienvenus à participer aux groupes de travail et aux comités. Nous sommes toujours intéressés à des articles pour le Bulletin de l’ACSRFR, à des exposés pour les séances d’apprentissage en ligne et à d’autres points d’intérêt pouvant être portés à l’attention de l’ensemble des membres. Pour en discuter davantage, n’hésitez pas à communiquer avec le président ou la présidente d’un des groupes de travail ou avec le secrétariat. Au plaisir de vous parler et de connaître vos idées!

Mary Lou DecouChef de projet, ACSRFR, secrétariat de l’ASPC


21

Profil de l’ACSRFR ...Pour aider les membres à mieux se connaître, le Bulletin de l’ACSRFR présente le profil d’un membre dans chaque numéro. Nous vous présentons aujourd’hui Ali Artaman, Directeur, Épidémiologie, surveillance et recherche, Unité de santé de l’est de l’Ontario.

Quels sont vos antécédents?J’ai des antécédents scolaires diversifiés : médecine générale, administration de la santé et épidémiologie. Au milieu des années 1990, je travaillais surtout en pratique clinique à titre de praticien général et médecin de terrain en Asie occidentale. À la fin des années 1990, j’ai participé à un programme de stage en santé internationale en Asie centrale. Le stage, qui était financé par l’Agence canadienne de développement international (ACDI), portait sur l’épidémiologie du VIH. À l’époque, dans les pays d’Asie centrale, la prévalence de l’infection à VIH était très faible, mais son incidence était relativement élevée. Le stage a stimulé mon intérêt pour l’épidémiologie et la santé mondiale. Au début des années 2000, j’étais consultant en santé publique en Asie centrale et dans le Caucase. J’ai travaillé pour un certain nombre de centres médicaux et de recherche, spécialement des instituts de recherche sur le cancer, sur des questions à l’échelle des systèmes concernant l’information sur la santé et la gestion des données. Au milieu des années 2000, pendant que je faisais ma maîtrise en épidémiologie à l’Université de l’État du Michigan, j’ai coordonné un centre de données de surveillance et de recherche sur l’autisme, qui était financé par les CDC. Ensuite, j’ai dirigé au Michigan une vaste étude rétrospective sur l’épidémiologie du cancer durant la période périnatale et l’enfance qui était subventionnée par les NIH. En 2008, j’ai commencé mon emploi à titre de directeur d’épidémiologie dans le comté d’Essex en m’attaquant aux questions épidémiologiques liées à la région des Grands Lacs. Je vis dans l’est de l’Ontario – pas très loin d’Ottawa – depuis plus d’un an. Qu’estce qui vous a incité à devenir épidémiologiste?L’épidémiologie est en fait un produit de l’union de la statistique et de la médecine. C’est un secteur très intéressant pour une personne qui a un large éventail d’intérêts scientifiques et qui souhaite connaître les méthodes qualitatives et quantitatives de la recherche en santé. Pendant mes études supérieures en administration de la santé, mes mentors à l’Université d’Ottawa m’ont encouragé à obtenir un diplôme en épidémiologie. J’ai fini par faire un doctorat en épidémiologie au Michigan.

Quelle est votre tâche principale dans le cadre de votre emploi actuel?Une bonne partie de mon emploi actuel gravite autour de l’épidémiologie descriptive. J’ai travaillé sur des sommaires de données, sur la surveillance des maladies et sur des rapports sur l’état de santé. Je dirige un petit groupe d’épidémiologistes qui travaille avec des données sur les maladies transmissibles, sur >>


22

Profil de l’ACSRFR (suite)les facteurs de risque de maladie chronique, sur la santé des enfants et sur l’évaluation des programmes. Nous avons aussi pris l’engagement d’apporter du soutien en matière de santé aux populations autochtones de la région frontalière d’Akwesasne. Un autre point d’intérêt pour nous est l’exploration de la surveillance syndromique, qui nécessite une communication en temps réel avec plusieurs établissements cliniques. Nos autres activités comprennent l’accès aux nouvelles sources de données, l’épidémiologie spatiale et le mentorat professionnel.

Qu’estce qui vous a motivé à vous joindre à l’ACSRFR?Au départ, j’étais un membre du Groupe de travail sur l’analyse environnementale, qui avait pour principale tâche de brosser un portrait de la surveillance des facteurs de risque dans différentes régions du Canada et à l’étranger. Durant les deux dernières années, j’ai eu le plaisir d’être un membre, et plus récemment un coprésident, du Comité de coordination canadien de l’ACSRFR. J’ai rencontré plusieurs professionnels fantastiques qui étaient assez ambitieux pour discuter d’une stratégie de surveillance nationale potentielle et faire la promotion de l’innovation en matière de surveillance des facteurs de risque.

Que pensezvous du rôle actuel de l’ACSRFR au Canada?l’ACSRFR offre des possibilités de réseautage aux professionnels de la santé et aux autres personnes intéressées à échanger leurs connaissances sur la surveillance en santé publique en général et, plus spécifiquement, sur la surveillance des facteurs de risque. I’ACSRFR est en période de transition : maintenant qu’elle est solidement établie, elle est confrontée à des difficultés sur les plans stratégique, budgétaire et de la gouvernance. Nous avons discuté des différentes structures possibles pour les groupes de travail, de la formule à utiliser pour les forums nationaux, ainsi que du fonctionnement et de la publicité du site Web.

Quelles sont les occasions offertes par l’ACSRFR?Ce réseau de base fonctionne avec un budget relativement restreint, mais il regroupe un nombre considérable de personnes issues d’une variété de régions géographiques et de disciplines de la santé. I’ACSRFR a le potentiel de devenir le carrefour du Canada en matière de surveillance des facteurs de risque de maladie. J’ai confiance que cette alliance va stimuler les discussions sur les procédures techniques et administratives à suivre pour coupler la surveillance des maladies et la surveillance des facteurs de risque. Le manque de financement, dû aux mesures d’austérité, complique la mise sur pied d’un réseau pancanadien. Une solution possible pourrait être de convertir l’ACSRFR d’une alliance dont les membres interagissent en personne en un réseau très virtuel. Il faut s’assurer de rejoindre toutes les organisations partenaires potentielles pour attirer de nouveaux membres et faire avancer le mandat de l’ACSRFR. <>

Par Jostein Algroy

Appel de candidaturesÊtes vous intéressé et disponible pour contribuer à définir la stratégie de l’ACSRFR? Vous avez le temps de faire du bénévolat? Nous cherchons des membres pour nos groupes de travail (Formation, Outils et Ressources et Innovation en matière de surveillance) et pour le comité de coordination. Les mandats sont d’une durée de deux ans. Chaque groupe a un objectif particulier. Le Groupe de travail sur la formation coordonne les activités, y compris les séances bimensuelles de formation en ligne et le Forum en ligne qui reposera sur une évaluation des besoins actuels. Le Groupe de travail sur les outils et les ressources repère les outils et les ressources qui sont actuellement disponibles et étudie comment jumeler ceux qui en « ont » à ceux qui en « ont besoin ». Il envisage des moyens créatifs qui faciliteraient les contacts, y compris une plus grande utilisation de notre compte Twitter et d’autres options de réseautage. Le Groupe de travail sur l’innovation en matière de surveillance existe depuis peu de temps et il est possible d’orienter la direction qu’il prendra. Le Comité de coordination fournit des conseils sur le fonctionnement de l’ACSRFR et prend les décisions dans des domaines précis, notamment sur la présence sur le Web et le bulletin. Plusieurs postes sont à combler, et nous vous invitions à communiquer avec nous si vous désirez des renseignements plus détaillés, proposer un collègue, ou vous porter volontaire. Les membres de l’ACSRFR sont sa force : nous vous encourageons à participer! <>


23

Réactualiser...Le président de chacun des groupes de travail de l’ACSRFR fait le point sur les activités récentes. Tous les groupes de travail ont besoin de nouveaux membres. Veuillez communiquer avec le président ou un membre du groupe de travail si vous voulez vous y joindre!Groupe de travail sur la formation

Le début de l’automne marque le début d’un grand nombre d’activités à l’ACSRFR. Les séances bimestrielles d’apprentissage en ligne ont recommencé à la fin de septembre. À la première séance, Marisol Betancourt a présenté en détail le Cadre des indicateurs pour les maladies chroniques et les déterminants connexes du Canada. La planification de la séance d’apprentissage en ligne de novembre est en cours. Les membres de l’ACSRFR devraient prêter attention à deux activités en particulier cet automne. D’abord, un sondage est en cours de préparation pour obtenir de l’information sur nos progrès et sur les priorités à aborder dans l’avenir. Ensuite, nous sommes en train d’organiser un autre forum en ligne. Les commentaires reçus sur le premier forum en ligne ont montré que les membres de l’ACSRFR ont apprécié la formule utilisée. Nous vous tiendrons au courant des détails à mesure qu’ils seront connus. <>

Comités l’ACSRFRComités l’ACSRFRComités l’ACSRFRComités l’ACSRFRComités l’ACSRFRComités l’ACSRFRComité de coordination canadien

(CCC)Comité de coordination canadien

(CCC)Groupe de travail sur les outils et les

ressourcesGroupe de travail sur les outils et les

ressourcesGroupe de travail sur la formationGroupe de travail sur la formation

Présidente: Betty Reid-White Présidente: Ahalya Mahendra Présidente: M. Nawal LutfiyyaCo-Président: Ali Artaman Co-Président::Vacant Co-Président: Vacant

Groupe de travail sur les outils et les ressources

Le Groupe de travail sur les outils et les ressources est en train de mettre à jour la liste des organisations et des personnes ressources pertinentes pour la surveillance des facteurs de risque. Les professionnels de la surveillance des facteurs de risque continueront ainsi d’avoir accès à une liste exhaustive des organisations faisant la collecte de ces types de données et des personnes à joindre en cas de besoin. Le Groupe de travail sur les outils et les ressources continue aussi d’utiliser Twitter comme un moyen rapide et divertissant de joindre ses membres et de les mettre au courant des derniers développements en santé publique. <>

MANDAT VISION MISSION

l’ACSRFR est un réseau de partenaires du secteur public qui

souhaitent collaborer pour renforcer les capacités en

matière de surveillance des facteurs de risque de maladies chroniques à l’échelle régionale

et locale au Canada afin de contrôler et de prévenir les

maladies chroniques.

Des mesures durables et efficaces de collecte, d’analyse,

d’interprétation et d’utilisation de données sur les facteurs de

risque à l’échelle régionale et locale pour pouvoir prendre de meilleures décisions en matière de programmes et de politiques

au Canada.

Mettre sur pied et renforcer les capacités de surveillance des facteurs de risque à l’échelle

régionale et locale au Canada.


24

Salutation...Nous souhaitons la bienvenue aux nouveaux membres du comité directeur de l’ACSRFR Comité de coordination canadien, et nous rendons hommage à ceux qui quittent le comité pour honorer d’autres engagements.

Envoyeznous votre articleNous invitons tous les membres à nous envoyer des articles pour les numéros à venir. Nous favorisons un bulletin bilingue, et les articles seront publiés dans la langue dans laquelle ils sont transmis (l’anglais ou le français). Veuillez transmettre votre article au rédacteur en chef du Bulletin de l’ACSRFR à [email protected].

Michelina MancusoNous souhaitons la bienvenue à Michelina Mancuso, la plus récente membre du CCC. Michelina est la directrice exécutive de l’évaluation du rendement au Conseil de la santé du Nouveau Brunswick. Elle collabore avec l’ACSRFR depuis ses tous débuts. Elle a participé au premier Forum de réflexion à titre de membre du groupe de discussion. Michelina est très active dans le Groupe de travail sur l’analyse environnementale et elle a grandement contribué à la réalisation de son mandat. Elle est aussi présidente du Groupe de travail sur l’innovation en matière de surveillance, où son leadership intelligent s’est avéré essentiel dans la direction de toutes les activités à ce jour. Elle s’est récemment jointe au CCC et, déjà, elle a joué un rôle important dans la restructuration du Groupe de travail sur l’innovation

en matière de surveillance en l’aidant à mieux cibler ses objectifs. Les idées et les contributions de Michelina seront très appréciées au sein du CCC.

Mary Lou Decou, Agence de la santé publique du Canada

Dan Otchere Il n’est jamais facile de se dire au revoir, mais cela fait partie de la vie. Nous finissons tous par partir et passer à autre chose. Dans le cas de Dan, ce n’est pas un au revoir. C’est une rencontre. J’ai fait la connaissance de Dan en 1995, lorsque j’ai été « prêté » à la Faculté de médecine par la Faculté de médecine dentaire de l’Université de Toronto pour enseigner l’épidémiologie à des dentistes. Dan était un dentiste de la santé publique travaillant au Service de santé de la ville de North York. Nous avons collaboré à une recherche en médecine dentaire à l’Université de Toronto. En 2008, pendant la planification du Forum de réflexion (qui a mené à la mise sur pied de l’ACSRFR), Dan a joué un rôle actif dans le comité organisateur. Après la création de l’ACSRFR à l’automne 2008, Dan s’est

joint au CCC. Il a grandement contribué à l’établissement des approches pour appuyer la surveillance des facteurs de risque à l’échelle régionale. Il a entrepris une analyse environnementale des activités de surveillance des facteurs de risque au Canada et occupé la coprésidence du Groupe de travail sur l’analyse environnementale de l’ACSRFR, qui a rédigé la charte et le plan de mise en œuvre du projet. Il a récemment quitté son poste de président du Groupe de travail sur l’innovation en matière de surveillance, mais il continuera d’être un membre actif au sein du groupe et de l’ACSRFR. Dans une conversation que j’ai eue récemment avec Dan, il m’a dit que « travailler sur le CCC a été divertissant et très instructif ». Les autres membres de l’ACSRFR prendront son relais. Dan a eu des mots encourageants pour nous : « Mon travail au CCC va me manquer, mais je ne regrette pas mon départ, puisque je n’ai qu’à faire un appel ou envoyer un courriel pour vous joindre. C’est comme si j’étais encore là, mais sous une autre forme. »

Bernard Choi, Agence de la santé publique du Canada



Documents

Bulletin de l'ACSRFR Sep/Oct 2013