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CAMPAGNE D’AFFILIATION 2016

FICHE D’IDENTITE ENTREPRISE ESSONNIENNE RGE

���� RGE en cours de validité (attestation à envoyer par mail à : entreprise@ren over-malin.fr) N° de nomenclature (les citez tous) : …………….……………….……………………..………………..

………………………………….………………………………….. Qualifications Cochez les cases correspondantes ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ����

���� ���� ����

Société ou raison sociale

Raison sociale : ………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………... Complément d’adresse : ………………………………………………………………………………… Code postal : 91……. Ville : ………………………………………………………. Effectif : ………………. Logo de la société : � OUI � NON

Si oui, à envoyer par mail à : entreprise@renover-m alin.fr

Site internet : …………………………………………………………….. N° Siret : ......... /......... /......... /......... /......... / ………

Contact

Nom du dirigeant : Cochez la civilité ���� Mme ���� M.

Prénom : …………………………………………………………………………………………….. Nom : …………………………………………………………..……………………………………..

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Tél : ......... /......... /......... /......... /......... Portable* : …..... /......... /......... /......... /......... Fax* : ........ /......... /......... /......... /......... E-mail* : …………………………………………………………………………………. *informations rendues visibles sur le site www.reno ver-malin.fr

Métier exercé

Cochez les cases correspondantes ���� CHARPENTIER BOIS ���� CHARPENTIER METALLIQUE

���� COUVREUR ���� MAÇON

���� PLAQUISTE ���� MENUISIER

���� CHAUFFAGISTE/PLOMBIER ���� CHAUFFAGE BOIS

���� ELECTRICIEN ���� SERRURIER

���� INSTALLATEUR SOLAIRE PHOTOVOLTAÏQUE ���� ENTREPRISE GENERALE

���� AUTRE : ……………………………………………………………………..…………….

Travaux réalisés

Cochez les cases correspondantes ���� ISOLATION ���� Isolation de la toiture par l’extérieur ���� Isolation de la toiture par l’intérieur

���� Isolation des murs par l’extérieur ���� Isolation des murs par l’intérieur

���� Isolation du plancher bas ���� Isolation acoustique

���� MENUISERIE ���� CHAUFFAGE/PLOMBERIE

���� Chauffage bois ���� Chauffage fuel

���� Chauffage gaz ���� Chauffage PAC air/air

���� Chauffage PAC (géothermique) eau/eau ���� Chauffage PAC air/eau

���� Chauffage PAC (géothermique) sol/eau ���� Chauffage / eau chaude sanitaire solaire

���� Eau chaude sanitaire

���� Exploitation de chaufferie collective (en copropriété)

���� Maintenance de chaufferie collective (en copropriété)

���� ELECTRICITE ���� VENTILATION ���� SOLAIRE PHOTOVOLTAÏQUE

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���� TRAVAUX TOUS CORPS D’ETAT ���� MISE EN ŒUVRE D’ECO-MATERIAUX (biosourcés, recyclés…)

Si oui, lesquels : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Expl. : LAINE DE BOIS, FIBRE DE BOIS, OUATE DE CELLULOSE, LIEGE, TISSUS

RECYCLES, LAINE DE CHANVRE…

���� INSTALLATION D’ÉQUIPEMENTS À BASE D’ÉNERGIES RENOUVELABLES Si oui, lesquels : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Expl. : PANNEAUX SOLAIRES THERMIQUES, POELES A BOIS, CHAUDIERE BOIS,

INSERT, POMPE A CHALEUR EAU/EAU, VOLETS ROULANTS SOLAIRES, CHAUFFE EAU THERMODYNAMIQUE, CHAUFFAGE MIXTE BOIS-SOLAIRE

���� TECHNICITÉS PARTICULIÈRES

Si oui, lesquelles : ………………………………………………………………………….……………….. ……………………………………………………………………………………………………… Expl. : SARKING, PUITS CANADIEN, TRAITEMENT DES REMONTÉES CAPILLAIRES,

DESAMIANTAGE, DOMOTIQUE….

Mes clients

Cochez les cases correspondantes ���� Particuliers en maison individuelle ���� Particuliers en appartement

���� Copropriété (travaux dans les parties privées et collectives)

���� Petite copropriété (< 20 lots) ���� Grande copropriété (> 20 lots)

���� Bailleurs sociaux

Mes partenaires

Cochez les cases correspondantes

���� Entreprise partenaire d’une enseigne de bricolage

Si oui, avec laquelle :………………………………………………………………………….. Expl. : LEROY MERLIN, POINT P…

���� Entreprise partenaire d’un fournisseur d’énergie

Si oui, avec lequel : ………………………………………………………………………….. Expl. : ENGIE, EDF…

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���� Entreprise partenaire d’une banque

Si oui, avec laquelle : ………………………………………………………………………..

Expl. : DOMOFINANCE, SOLFEA…

���� Entreprise proposant le rachat des CEE (certificats d’économie d’énergie) : ���� OUI ���� NON

Mes chantiers

Pour valoriser un ou plusieurs de vos chantiers de rénovation en Essonne, veuillez remplir les fiches « Je partage mon chantier »

En acceptant d’être affilié pour l’année 2016 à la plateforme essonnienne

de la rénovation énergétique : RÉNOVER MALIN,

créée par le Département de l’Essonne

avec le soutien de l’ADEME et la Région Ile de Fran ce,

VOUS VOUS ENGAGEZ À :

���� Indiquer sur les devis, factures et autres supports « Entreprise RGE affiliée à Rénover Malin »

���� Participer aux réunions du Club des entreprises affiliées à Rénover Malin (2 réunions par an)

���� Présenter à vos collaborateurs les outils et services de la plateforme Rénover Malin (y compris

le site Internet www.renover-malin.fr)

���� Connaître les « coach rénov » de votre territoire (de l’Espace info énergie ou de l’Agence locale

de l’énergie présent sur votre territoire)

���� Orienter vos clients vers le coach rénov le plus proche de leur domicile (www.renover-malin.fr /

Annuaires)

���� Participer aux enquêtes (1 à 2 par an) de l’Observatoire de la rénovation énergétique en Essonne

���� Et pour une première affiliation, avoir lu, signé e t retourné au Service CLE 91 du Département

la Charte d’affiliation (téléchargeable sur www.renover-malin.fr / Annuaires)

Cochez toutes les cases ci-dessus, après lecture

Date :……………………..

Prénom et NOM : ………………………….………………. Signature

FICHE D’IDENTITÉ À RETOURNER AVEC LES DOCUMENTS DEM ANDÉS

Par courrier : Service CLE 91 / Conseil département al de l’Essonne

Maison départementale de l’habitat, 1 boulevard de l’Ecoute s’il Pleut 91012 EVRY CEDEX

Par mail : entreprise@renover-malin.fr / Infos : tél. 01 60 87 18 70