L’objectif de cette étude était d’évaluer les coûts directs de prise en charge du cancer invasif

du col de l’utérus la première année suivant le diagnostic en France. Les résultats sont basés

sur une revue de 42 dossiers médicaux concernant des patientes admises pour cancer du col de

l’utérus dans trois centres anticancéreux. Ces données ont été extrapolées à la population

générale afin d’estimer le coût annuel de la prise en charge hospitalière des cancers du col de

l’utérus en France. Le nombre de nouveaux cas en France a été estimé à 3 247 en 2003. Le

coût moyen augmentait avec le niveau de sévérité : 9 164 € pour un stade I, 15 999 € pour un

stade II, 22 697 € pour un stade III et 26 886 € pour un stade IV. Le coût annuel en France

était de 43,9 millions d’euros, correspondant à un coût par patient de 13 509 €. Des études

récentes ont montré qu’un vaccin préventif quadrivalent était efficace dans la protection des

lésions précancéreuses nécessaires au développement des cancers invasifs induits par les types

de virus inclus dans le vaccin. Ainsi, la mise en place de ce vaccin devrait réduire

significativement le poids socio-économique des cancers du col de l’utérus en France.

Introduction

1

L’incidence du cancer du col se situe en Tunisie autour de 4,8 pour 100 000 femmes [11]. Le

diagnostic du cancer du col se fait encore à des stades relativement tardifs dans 70 % des cas,

le diagnostic se fait à un stade localement évolué avec une survie à 5 ans, ne dépassant pas les

35 %. L’Office National de la Famille et de la Population (ONFP) et la Direction des Soins de

Santé de Base (DSSB) ont récemment mis en place un programme de dépistage du cancer du

col utérin dans le cadre du plan cancer 2006-2010. Cependant, dans le cadre de l’évaluation

de ce programme, aucune étude économique complète couvrant toutes les composantes du

dépistage et de laprise en charge n’a été réalisée. Certes, l’efficacité du dépistage a été

largement démontrée dans les pays d’Amérique du Nord et de l’Europe Occidentale. C’est

ainsi que la mise en place et la poursuite de programme de dépistage du cancer du col utérin a

entraîné dans les pays de l’Europe occidentale et de l’Amérique du Nord, une diminution

importante de l’incidence et de la mortalité par cancer du col au cours des quarante à

cinquante dernières années [5, 8, 15, 20]. Cependant et en raison des contraintes budgétaires

auxquelles fait face notre système de soins, l’analyse de la rentabilité économique de ce

dépistage est importante à considérer.

2

Dans cette démarche économique, l’analyse du coût de prise en charge des malades est une

étape importante dans le processus d’analyse économique ; elle permet de se rendre compte

du poids économique de la prise en charge des malades à l’échelle nationale.

L’objet du présent travail est d’estimer en Tunisie le coût direct médical de la prise en charge

du cancer invasif du col de l’utérus durant la première année suivant le diagnostic. Il s’agit

d’une première étape d’une analyse médico-économique du dépistage du cancer du col utérin

dans le pays.

Matériel et méthodes

Patientes étudiées

3

Une enquête rétrospective a été réalisée dans le centre de carcinologie de l’Institut Salah

Azaiez (ISA) auprès des malades diagnostiquées et suivies dans ce centre au cours de l’année

2003. Sur les 94 dossiers de malades atteintes d’un cancer du col utérin, 64 ont été retenues

pour cette analyse du coût de prise en charge ; les 30 autres patientes ont été exclues en raison

d’un suivi insuffisant (perdues de vue) ou en raison de données incomplètes (dossier

incomplet), ou du fait que le stade anatomopathologique est de type CN1, CN2 et carcinome

in situ (CIS).

Données recueillies

4

Les données recueillies avaient trait aux caractéristiques sociodémographiques, anatomo-

cliniques (date, âge et stade FIGO au moment du diagnostic) et aux données en rapport avec

le coût de prise en charge durant la première année de suivi pour chaque patiente (nombre de

consultations, nombre d’hospitalisations, avec leurs motifs et leurs durées respectives,

examens réalisés, actes de chirurgie, nombre de séances de radiothérapie ou de chimiothérapie

et les traitements médicamenteux associés).

Calcul des coûts

5

Le coût direct médical est égal à la somme des frais des différents postes de consommation

(hôtellerie, consultations externes, examens complémentaires, actes de diagnostic, tels que les

actes d’endoscopie, actes opératoires, traitements de chimiothérapie et de radiothérapie).

Concernant les frais hôteliers d’hospitalisation, une journée d’hospitalisation coûte 40 DT

(22,187 €) dans les services de chirurgie, et 60 DT (33,282 €) dans les services de

réanimation. Le coût de cette journée d’hospitalisation est un coût macroéconomique qui

englobe les frais hôteliers proprement dits, ainsi que ceux du personnel et des médicaments

non spécifiques. Le coût d’une consultation externe a été fixé à 10 DT (5,547 €).

6

Le calcul des coûts s’est basé sur la nomenclature des actes professionnels du Ministère de la

Santé Publique et sur le tarif fixé par les Ministères de la Santé Publique et des Finances pour

la prise en charge des malades dans les structures sanitaires publiques [1, 3, 4]. Ainsi, le coût

de prise en charge durant la première année suivant le diagnostic a été estimé pour chaque

patiente en multipliant le volume de consommation de soins de chaque composante de prise

en charge par les coûts unitaires correspondants.

7

Un coût direct médical moyen par stade FIGO a été calculé pour les stades I (IA1 à IA2), II

(IIA1à IIA2), III (IIIA1 à IIIA2) et IV. En raison de l’effectif réduit du stade IV, les stades III

et IV ont été regroupés.

Analyse des données

8

Une extrapolation à l’échelle nationale des coûts directs de prise en charge des cas incidents

des cancers invasifs du col de l’utérus a été effectuée pour la première année suivant le

diagnostic. La méthode utilisée a consisté à multiplier les coûts moyens par stade FIGO, par

l’effectif des malades incidents appartenant au stade correspondant. La répartition

proportionnelle par stade FIGO a été puisée du registre du cancer de la région du Nord de la

Tunisie [2], du fait que pour ce type de données, la fiabilité est relativement meilleure dans ce

dernier registre. Cette extrapolation n’est qu’une estimation ; elle suppose que les coûts de

prise en charge seraient sensiblement similaires dans les autres structures de prise en charge ;

d’autre part, elle suppose aussi que la répartition par stade FIGO qui a été utilisée (Registre du

Nord) reflèterait la répartition à l’échelle nationale.

9

Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Epi info (version 6.04), l’analyse a été

effectuée grâce au logiciel SPSS version 10. Le test de Kruskal-Wallis a été utilisé pour la

comparaison des distributions des coûts en fonction du stade FIGO. Le seuil de signification a

été fixé à 0,05.

Résultats

Caractéristiques démographiques et anatomo-cliniques

10

La répartition des 64 patientes selon la sévérité du cancer du col de l’utérus (stades FIGO I à

IV) au moment du diagnostic et l’âge moyen des patientes par stade FIGO est résumée dans le

tableau I. L’âge moyen était de 53,8 ± 11,7 ans. Le carcinome épidermoïde était le type

histologique le plus fréquent (63 patientes).

Tableau I - Coût direct médical de la première année de prise en charge du cancer du col

de l’utérus selon le stade FIGO en dinar tunisien (DT)

Nature de prise en charge des patientes

11

La prise en charge variait selon le stade de la tumeur. Parmi les 11 patientes diagnostiquées au

stade I au moment de la découverte de la tumeur, 8 ont été traitées par chirurgie,

principalement par colpohystérectomie élargie ou non ; 10 patientes ont reçu une

curiethérapie intravaginale. Neuf ont bénéficié d’une radiothérapie et 7 d’une chimiothérapie.

12

Parmi les trente-neuf patientes diagnostiquées au stade II, 31 ont bénéficié d’une chirurgie, 10

d’une curiethérapie, 33 d’une radiothérapie et 21 d’une chimiothérapie.

13

Concernant les 12 patientes diagnostiquées au stade III, 6 ont été traitées par chirurgie, 10 ont

bénéficié d’une curiethérapie, 12 d’une radiothérapie et 8 d’une chimiothérapie.

Deux patientes ont été diagnostiquées au stade IV ; elles ont été traitées par chimiothérapie et

par radiothérapie. Une patiente avait bénéficié d’une chimiothérapie et d’une curiethérapie.

Analyse de coûts de prise en charge

14

Le tableau I résume les coûts moyens directs médicaux de prise en charge du cancer du col

utérin durant la première année suivant le diagnostic et par stade FIGO. Ce coût variait de 777

à 7 458 dinars tunisiens (DT) (431 à 4 143 €), avec une moyenne de 3 180 ± 1 391 DT

(1 766 ± 772 €). Il n’a pas été mis en évidence de différence significative selon le stade de la

tumeur.

15

La figure 1 illustre la répartition des coûts selon le stade FIGO et les postes de consommation

de soins (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et autres postes de consommations de soins

divers incluant le coût des consultations, des hospitalisations, des explorations biologiques,

radiologiques endoscopiques et aussi des traitements palliatifs associés). À l’instar du coût

direct médical, il n’a pas été mis en évidence de différence significative selon le stade de la

tumeur, pour les différents modes de prise en charge (chirurgie, radiothérapie et

chimiothérapie).

Figure 1 - Coût direct médical en dinars de la première année de prise en charge du cancer

du col de l’utérus selon le poste de dépense et le stade FIGO

16

Selon la méthode d’approximation adoptée, le coût direct médical des cancers invasifs du col

de l’utérus à l’échelle nationale par stade FIGO au cours de la première année de prise en

charge a été estimé à 877 680 DT (486 847 €) (tableau II).

Tableau II - Coût direct médical annuel de la prise en charge des cancers du col de

l’utérus par stade FIGO à l’échelle nationale

Discussion

17

Cette étude est la première en Tunisie à avoir estimé le coût direct médical moyen annuel du

cancer invasif du col de l’utérus. Elle a mis en évidence que le coût direct médical annuel de

prise en charge varie de 777 à 7458 DT (431 à 4 143 €), avec une moyenne de 3 180 ± 1 391

DT (1 766 ± 772 €). Ce coût direct médical moyen de la maladie ne présentait pas de

différence statistiquement significative selon la sévérité dans cette étude alors que des

données de la littérature ont montré que le coût augmentait avec le stade de la maladie [6, 7,

22].

18

Le résultat observé dans la présente étude pourrait être en rapport avec un manque de

puissance du test lié au faible effectif dans les stades I et III-IV.

19

Cette étude a permis ainsi de donner une estimation du coût moyen direct médical annuel du

cancer du col de l’utérus en Tunisie pour l’année 2003 ; toutefois il est possible que certaines

pratiques thérapeutiques aient changé depuis cette date, comme la généralisation de la

chimiothérapie pour les patientes du stade Ib2. D’autre part, le protocole de l’étude a permis

de valoriser uniquement les consommations de soins mentionnées dans les dossiers médicaux.

Il est possible aussi que certains actes aient été réalisés sans être consignés dans le dossier.

D’un autre côté, les frais hôteliers d’hospitalisation qui ont été fixés par la nomenclature

hospitalière seraient sous estimés ; cependant, il n’a pas été possible dans ce travail de

calculer les coûts en utilisant la comptabilité analytique ; la raison est que l’étude est

rétrospective et les informations indispensables pour utiliser cette méthode, telle que la charge

du travail du personnel, ne figurent pas sur le dossier des patients. L’estimation du coût de

prise en charge à l’échelle nationale ne constitue qu’une approximation du poids de prise en

charge du cancer du col utérin en Tunisie. En effet, les tarifs unitaires utilisés dans le secteur

public sont nettement inférieurs à ceux pratiqués dans le secteur de libre pratique. Ce secteur

connaît actuellement un développement assez important.

20

Dans la littérature, très peu d’études se sont intéressées à la mesure du coût de prise en charge

du cancer du col utérin ; la plupart des études médico-économiques relatives au cancer du col

utérin se sont intéressées davantage au coût du dépistage (nombre de frottis et de

consultations, coût d’une campagne de dépistage). Les coûts des traitements ont été le plus

souvent approchés à partir d’estimations de ressources globales ou de modèles basés sur des

protocoles de traitement [6].

21

Dans le Doubs en France, le coût des 6 premiers mois de traitement par localisation

cancéreuse a été étudié ; le coût de la prise en charge du cancer du col dans le service de

gynécologie de Besançon a permis de mettre en évidence que le coût de la prise en charge du

cancer du col invasif à extension limitée était 2 fois moins élevé (61 540 FF (17 086 DT,

9 492 €) en1995) que celui des cancers invasifs étendus (14 5314 FF (40 347 DT, 22 414 €))

[7].

22

Une étude britannique a montré la relation entre le stade de la maladie au moment du

diagnostic et le coût du traitement du cancer du col révélant un coût moyen de l’ordre de 386

£ (847 DT, 470 €) pour le traitement d’une tumeur pré-invasive alors que le coût du cancer

stade 1 invasif a été évalué à 6 623 £ (14 830 DT, 8 238 €), les coûts de ces 2 stades étaient

inférieurs àceux des stades 2 à 4 (respectivement 10 910 £ (24 430 DT, 13 572 €), 10 579 £

(23 689 DT, 13 160 €) et 11 035 £ (24 710 DT, 13 727 €)) [22].

23

Il en est de même pour le récent travail réalisé par une équipe française qui a démontré que le

coût moyen de la prise en charge du cancer du col utérin la première année suivant le

diagnostic augmentait avec le stade de la maladie : de 9 164 € pour un stade I, 15 999 € pour

un stade II, 22 697 € pour un stade III et 26 886 € pour un stade IV (de 16 495 DT à 48 395

DT) [6].

24

Il peut paraître a priori que le coût de prise en charge du cancer du col utérin en Tunisie ne

représente pas un fardeau considérable pour le système de soins et que le dépistage de ce

cancer serait difficile à justifier ; cependant, les coûts indirects qui pouvaient être non

négligeables, n’ont pu être évalués dans le présent travail. D’autre part, la prise en compte à la

fois du nombre de cancers évités par le dépistage, ainsi que l’amélioration de la survie grâce

au dépistage est importante à considérer dans la décision de mise en place d’un tel

programme. Dans tous les cas, pour étayer cette question, il serait recommandé de mener une

étude coût efficacité du dépistage du cancer du col utérin en Tunisie.

25

Concernant l’amélioration de la survie grâce au dépistage, de nombreuses études cliniques ont

clairement démontré l’amélioration des taux de survie grâce au dépistage [9, 14, 18]. En effet,

la survie à 5 ans du cancer du col dépisté et traité est proche de 100 % au stade de carcinome

in situ alors qu’elle est de 80 % pour un stade I et moins de 10 % pour les cancers de stade IV

[20]. Ainsi, les pays où le taux de survie est le plus élevé (par exemple, la Nouvelle-Zélande

et l’Islande) tendent à avoir des taux de dépistage élevés ; il en est de même pour l’Australie

et le Royaume-Uni qui ont démontré l’impact considérable des programmes de dépistage sur

la survie au cancer du col de l’utérus [17].

La vaccination contre les infections à HPV est certes efficace [10, 16] ; cependant, et en

raison de son coût élevé, elle constitue une contrainte majeure pour son intégration dans le

programme national de vaccination. En revanche, le cancer du col utérin reste une maladie

évitable [20], il serait plus judicieux de mettre en place des campagnes de prévention et de

sensibilisation auprès des jeunes femmes afin de lutter contre les facteurs de risque [12, 20,

21].

Conclusion

26

L’estimation du coût du traitement du cancer du col utérin pendant l’année qui a suivi le

diagnostic à l’ISA a montré que le coût moyen à l’échelle nationale serait de 877 680 DT

(487 600 €). Ce coût est a priori peu considérable ; cependant, cette étude mérite d’être

complétée par une étude médico-économique sur la rentabilité économique du dépistage du

cancer du col utérin en Tunisie, prenant en compte à la fois le nombre de cancers évités par le

dépistage, ainsi que l’amélioration de la survie grâce au dépistage. L’évaluation des coûts

indirects serait aussi fortement recommandée.

27

La réussite d’un programme de dépistage du cancer du col par frottis cervical ne saurait se

faire sans : une sensibilisation des femmes à l’intérêt du dépistage du cancer du col,

l’organisation de séminaires de formation sur la pratique du frottis cervical au profit des

sages-femmes exerçant dans les structures de première ligne, la sensibilisation des médecins à

l’intérêt du frottis cervical, l’établissement d’un cahier de charge pour une assurance qualité

de ce dépistage, en veillant à son application, enfin la mise en place d’un système de collecte

des données et d’évaluation du programme de dépistage.

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22 – Wolstenholme JL, Whynes DK. Stage-specific treatment costs for cervical

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Notes

[1]

Institut National de la Santé Publique, 5/7, rue Khartoum, Immeuble Diplomat, Bloc IV - 10e

étage. Belvédère, 1002 Tunis, Tunisie.

[2]

Dispensaire Kalaât El Andalous, Ariana, Tunisie.

[3]

Service de radiothérapie. Institut Salah Azaiez, Tunis, Tunisie.

Résumé

Français

L’incidence du cancer du col de l’utérus en Tunisie est d’environ 4,8 pour 100 000, mais le

diagnostic est souvent réalisé de façon tardive avec des taux de survie à 5 ans de 35 %. Face

aux contraintes budgétaires auxquelles font face notre système de santé, et en tenant compte

de la faible incidence du cancer du col utérin en Tunisie, les études coût efficacité des

programmes de dépistage sont nécessaires à prendre en compte par les décideurs. Une étude

rétrospective a été réalisée auprès de 64 patientes atteintes d’un cancer du col utérin

diagnostiquées en 2003 à l’institut de carcinologie Salah Azaiez de Tunis afin d’estimer le

coût direct moyen de la prise en charge du cancer du col utérin la première année suivant le

diagnostic. Le coût direct médical est égal à la somme des frais des différents postes de

consommation (hôtellerie, consultations externes, examens complémentaires, actes de

diagnostic, tels que les actes d’endoscopie, actes opératoires, traitements de chimiothérapie et

de radiothérapie). Concernant les frais hôteliers, le coût d’une journée d’hospitalisation est un

coût macroéconomique qui englobe les frais hôteliers proprement dits, ainsi que ceux du

personnel et des médicaments non spécifiques. Une extrapolation du coût de prise en charge à

l’échelle nationale a été effectuée ; elle a consisté à multiplier les coûts moyens par stade

FIGO par l’effectif des cas incidents à l’échelle nationale pour le stade correspondant. La

répartition par stade FIGO a été puisée du registre du cancer de la région du Nord. Cette

extrapolation n’est qu’une estimation ; elle suppose que les coûts de prise en charge seraient

sensiblement similaires dans les autres structures de prise en charge ; d’autre part, elle

suppose que la répartition par stade FIGO qui a été utilisée (Registre du Nord) reflèterait la

répartition à l’échelle nationale. Les principaux résultats ont montré que le coût variait de 777

à 7 458 DT (431 à 4 143 €) selon le stade FIGO avec une moyenne de 3 180 ± 1 390 DT

(1 766 ± 772 €). Le coût à l’échelle nationale a été estimé à 877 680 DT (486 847 €). Même si

le coût du traitement du cancer du col n’est pas très excessif en Tunisie, il n’en reste pas

moins que le meilleur moyen d’améliorer la survie est le dépistage organisé.

Mots-clés

cancer du col

traitement

coût direct

English

Estimated cost of managing invasive cervical cancer in TunisiaIn Tunisia, cervical cancer

incidence is about 4.8 per 100 000, but the diagnosis is often made too late, with 5-year

survival rates of 35% or less. Given the budgetary constraints facing the health system, and

taking into account the low incidence of cervical cancer in Tunisia, the comparative cost

effectiveness analysis of screening programs must be strongly considered by policy and

decision-makers. A retrospective study to estimate the average direct cost of managing

cervical cancer during the first year after diagnosis was conducted among patients with

cervical cancer diagnosed in 2003 at the Salah Azaiez Cancer Institute in Tunis. The study

included 64 patients with cervical cancer. The direct medical cost is equal to the sum of the

respective consumable costs related to hospitalization, ambulatory care, diagnostic tests,

surgical procedures, chemotherapy and radiation. Regarding the in-patient hospital stay, the

overall cost of a hospital day is a macro-cost including the accommodation expenses

themselves, as well as staff costs and non-specific drugs. An extrapolation of the cost of care

has been done at the national level; the method used consisted in multiplying the mean of the

direct medical costs according to the FIGO stage by the number of incident cases at national

level, for the corresponding stage. The distribution by FIGO stage was derived from the

Cancer Registry of the northern region of the country. This extrapolation is an estimate. It

assumes that the costs of care are similar in other health facilities, and secondly, it assumes

that the distribution by FIGO stage according to that of the northern region’s registrar is

approximately the same at the national level. The results showed that the direct medical care

cost of cervical cancer ranged from 777 to 7458 DT (431 to 4143 €) with an average of 3180

± 1390 DT (1766 ± 772 €). The national cost was estimated at 877 680 DT (486 847 €).

Although, the cost of care for cervical cancer in Tunisia does not represent aconsiderable

burden for health system, cervical cancer screening remains the best intervention to improve

cancer survival rates.

Keywords

cervical cancer

treatment

direct cost

Plan de l'article

1. Introduction

2. Matériel et méthodes

3.

1. Patientes étudiées

2. Données recueillies

3. Calcul des coûts

4. Analyse des données

4. Résultats

5.

1. Caractéristiques démographiques et anatomo-cliniques

2. Nature de prise en charge des patientes

3. Analyse de coûts de prise en charge

6. Discussion

7. Conclusion

Pour citer cet article

Ben Gobrane Heger, Aounallah-Skhiri Hajer, Oueslati Faouzi, Frikha Hatem, Achour

Noureddine, Hsairi Mohamed, « Estimation du coût de la prise en charge du cancer invasif du

col de l'utérus en Tunisie. », Santé Publique 6/2009 (Vol. 21) , p. 561-569

URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2009-6-page-561.htm.