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CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE
DESC Réa Med
Nice, juin 2004
Ariane Légaut
ANATOMIE
• Canal situé entre l’artère pulmonaire et l’aorte, réalisant un shunt partiel de la circulation pulmonaire, dès 8 SA
• Muscle lisse en double hélice
• Ouverture active (stimuli humoraux, nerveux, hémodynamiques)
CIRCULATION FOETALE
• 2 circuits en parallèle, avec 2 shunts (foramen ovale et canal artériel)
• Débit droit (66%) > gauche (34%)
• Débit pulmonaire faible car RVP élevées
• Échanges gazeux placentaires → hypoxie fœtale (SaO2 70% dans le canal d’Arantius)
Circulation fœtale et saturation en oxygène
Revue de Médecine, 1978
ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE
• Exclusion de la circulation placentaire
• Aération pulmonaire rapide : ↑ SaO2
– Conditions :• maturité pulmonaire et surfactant (35 SA)
• commande ventilatoire
• force musculaire (-80 cmH2O pour le 1er cycle)
• expulsion du liquide alvéolaire
• Modifications humorales (PGE2) : ↓ RVP• Libération de catécholamines : débit VG doublé• Inversion des pressions (G>D) : fermeture du FO,
flux inversé dans le canal artériel
ADAPTATIONA LA VIE EXTRA UTERINE
• Fermeture du canal artériel– fonctionnelle en 72h (96h chez le prématuré)– anatomique en quelques semaines
• Variations de sensibilité à l’O2 et aux PG • Constriction, raccourcissement,
épaississement, débutant à l’extrémité pulmonaire du canal
• Circulation en série
FERMETURE PREMATUREE
• Idiopathique ou iatrogène (Luchese, Arq Bras Cardiol, 2003)
• AINS : – CIA, CIV au 1er trimestre– fermeture prématurée du canal artériel au 2e
trimestre– 1/5000 femmes traitées– exposition prolongée (Tarcan, J Perinat Med, 2004)
– risque majoré si HTA, β méthasoneRobert-Gnansia, 2002
FERMETURE PREMATUREE
• Conséquences : – HTAP, épanchement pleural– défaillance cardiaque droite (cavités dilatées,
IT, IP, ↑ flux par FO)– insuffisance rénale, oligo-anurie, oligoamnios– mortalité périnatale
• Conduite à tenir : extraction fœtale
Kim, Pediatr Cardiol, 2003
PERSISTANCE
• Cardiopathie congénitale la plus fréquente, 0.04-0.08%, 2-3 filles / 1 garçon
• Incidence corrélée à l’âge gestationnel : 20% avant 32 SA, 60% avant 28 SA
• Lésions associées : rares – sténose pulmonaire, atrésie pulmonaire, coarctation
aortique, interruption de l’isthme aortique, hypoplasie du cœur gauche
– syndrome de CHAR (1978), avec dysmorphie faciale et anomalies digitales
Willye, Semin Neonat 2003
PERSISTANCE
• Facteurs favorisants : – prématurité
– détresse respiratoire, hypoxie, acidose
– remplissage massif (sécrétion rénale de PG)
– diurétiques (furosémide ≠ thiazidiques)
– photothérapie (poids < 1000g)
– effets discutés du surfactant exogène
– pas d’influence du mode de ventilation
– formes familiales (autosomique dominant)
– rubéole maternelle
PERSISTANCE
• Clinique : peu spécifique – cardiaque : souffle continu, défaillance– respiratoire : oxygénodépendance, HTAP– digestif : entérocolite nécrosante– neurologique : hémorragie intra-ventriculaire,
phénomène de vol diastolique
• Echographie : – diamètre, longueur, direction du flux, débit– retentissement : dysfonction diastolique du VD
Schmitz, Early Hum Dev, 2004
PERSISTANCE
• Complications :– défaillance cardiaque ou respiratoire– insuffisance respiratoire chronique– endocardite infectieuse (1e cause chez l’enfant)– anévrysme
Sadiq, Am J Cardiol, 2004
Chraibi, Ann Cardio Angeio, 2003
PERSISTANCE
• Critères de traitement : pas de consensus– retentissement hémodynamique– critères échographiques
• diamètre > 1.5mm à H30 pour poids < 1500g (Se 83%, Sp 90%)
• OG/Ao > 1.5 à H24 (Se 88%, Sp 95%)• DTDVG/Ao > 2.1• VEVG > 300 ml/kg/min• aspect du flux diastolique
– prévention de l’endocardite infectieuse
PERSISTANCE
• Prévention : 60% d’enfants traités par excès– corticothérapie anténatale– remplissage et usage des diurétiques prudents– éthamsylate
• 1 seule étude, critères diagnostiques non précisés
– ligature chirurgicale• poids < 1000g et oxygénothérapie à H24
• ↓ NEC, pas de bénéfice sur IRC, hémorragie IV
– AINS : indométhacine ou ibuprofène• pas de bénéfice sur morbi-mortalité (Fowlie, Arch Dis Child
Fetal Neonatal, 2003)
• effets secondaires rénaux
PERSISTANCE• Traitement médical :
– restriction hydrique, AE prudente, diurétiques– indométhacine : depuis 1976
• efficacité 93% (Leonhardt, Acta Paediatr, 2004)
• 33% de réouverture• effets secondaires : IR, hémorragies, vol TSA
(Osborn, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003)
• CI : atteinte rénale, thrombopénie• posologie : 0.1 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours ± dose
de charge (0.2 mg/kg/j)• durée de traitement discutée (Cochrane Database, 2004 ;
Lee, Pediatrics, 2003)
• 2e cure après échappement : 95% de succès (Kumar, J paediatr Child Health 1997)
PERSISTANCE
• Traitement médical :– ibuprofène :
• efficacité comparable à l’indométhacine (Chotigeat, J Med Assoc Thai, 2003 ; Chen, Pediatr Int, 2003)
• moins d’effets secondaires rénaux, mais HTAP• voie IV ou orale (Heyman, Pediatrics, 2003)
• pas de recommandations pour la pratique
PERSISTANCE
• Traitement chirugical : 1e par Gross en 1938– si échec du traitement médical ou contre-
indication– ligature, clip ou section– thoracotomie, mini-thoracotomie ,
thoracoscopie (Hines, Ann Thorac Surg, 2003 ; Villa, Eur J
Cardio Thorac Surg, 2004), abord extra-pleural (Vicente, Ann Thorac Surg, 2004)
– mortalité péri-opératoire liée à la prématurité
PERSISTANCE• Traitement chirurgical :
– procédure réalisée dans les USI néonat (Kuster, Eur J Pediatr Surg, 2003 ; Lin, Acta Paediatr Taiwan, 2003)
– protocole anesthésique : AG IV, DV ou DL selon l’abord chirurgical, instabilité hémodynamique (hypovolémie, OAP) et respiratoire (HFO)
– complications :• réouverture
• anévrysme
• ligature accidentelle de l’AP, l’aorte descendante• paralysie récurrentielle (Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004)
• complications de la thoracotomie (défaillance respiratoire, pneumothorax, scoliose…)
PERSISTANCE• Traitement radiologique :
– 1e réalisation Porstmann 1967– embolisation par coils, bouchon d’Amplatzer…(Rangel,
Angiology, 2003)
– 95 à 100% de succès à 6 mois– complications (5%) :
• embolisation• shunt résiduel• hémolyse (Chantepie, Arch Mal Cœur Vaiss, 2000)
• protrusion dans l’AP gauche (Soares, Echocardiography, 2004), dans l’aorte
• paralysie récurrentielle (Liang, Am Heart J, 2003)
• endocardite infectieuse (Bilge, Angiology, 2004)
Boudjemline, Arch Pediatr 2004
PERSISTANCE
• Choix du traitement :– prématuré : traitement médical en 1e intention– chirurgie versus embolisation ?
• taille et morphologie du canal artériel, calcifications
• âge et poids du patient
• clinique : défaillance cardiaque, antécédents de thoracotomie, cicatrice pleurale
Jacobs, Ann Thorac Surg, 2003
CONCLUSION
• Canal indispensable à la circulation fœtale
• Fermeture précoce à la naissance
• Fermeture prématurée surtout iatrogène
• Persistance surtout chez le prématuré– diagnostic échographique– traitement médical– si échec ou CI, chirurgie ou embolisation