Raphaël LANDAUAriane LÉGAUT

DESC Marseille Déc 2004

CONTRE L’USAGE CONTRE L’USAGE

DES DIURETIQUES DES DIURETIQUES

EN REANIMATIONEN REANIMATION

QUELQUES NOTIONSQUELQUES NOTIONSDE BASEDE BASE

PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIE

• Diurèse : – reflet de la fonction rénale (filtration

glomérulaire + réabsorption tubulaire)– reflet de la perfusion rénale

• Oligurie : – réponse adaptée à l’hypoperfusion– mauvais pronostic– symptôme

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

• Les diurétiques augmentent la diurèse ! – déplétion volémique tolérée en cas de surcharge – délétère chez le patient normo ou hypovolémique

• Perturbation des mécanismes d’adaptation rénaux

• Altération de la fonction rénale • Les diurétiques perturbent l’interprétation du

ionogramme urinaire

DIURETIQUES DE L’ANSEDIURETIQUES DE L’ANSE

• Effets secondaires :– désordres métaboliques (déshydratation,

hypokaliémie, alcalose, intolérance aux glucides)

– néphrotoxicité– accidents immuno-allergiques– ototoxicité– troubles du rythme

DIURETIQUES DE L’ANSEDIURETIQUES DE L’ANSE

• En théorie, effet protecteur rénal en cas d’hypoxie

• Etudes animales concordantes

• Jamais prouvé chez l’homme (études rétrospectives non randomisées non contrôlées)

Uchino, CCM, 2004

DIURETIQUES DE L’ANSEDIURETIQUES DE L’ANSE

• Indications VIDAL (pour la réa) : – OAP cardiogénique– HTA

VIDAL

ETAT DES LIEUXETAT DES LIEUX

• Enquête de prévalence à Lyon en CHU :– 75 patients admis en réa (med/chir)– 49% reçoivent des diurétiques à l’admission– Modalités de traitement :

• Furosémide : 100%

• Bolus IV 78%, per os 16%, PSE 6%

• Dose moyenne : 88±164mg/j

• Durée moyenne de traitement : 9±9j

Wallet, AFAR 2003

ETAT DES LIEUXETAT DES LIEUX

– Indication : • Diurèse insuffisante : 15 cas (40%)• Optimisation hémodynamique préalable :

1 cas (<3%)• Insuffisance cardiaque : 13 cas• Insuffisance rénale chronique : 1 cas• OAP : 5 cas (13%)

Wallet, AFAR 2003

DANS LE CADRE DE DANS LE CADRE DE L’INSUFFISANCE RENALE L’INSUFFISANCE RENALE

AIGUEAIGUE

IRA IRA rappel épidémiologiquerappel épidémiologique

• 7,7% des patients de réanimation

• 2,5% des patients développent une IRA au cours de leur séjour

• 50% sont de nécroses tubulaires aiguës

Guérin, AJRCCM 2000Liano, Kidney Int. 1996

Loop diuretics in the management of Loop diuretics in the management of acute renal failureacute renal failure

• Etude prospective randomisée en double aveugle (n=92)

• IRA (créat>180µmol/l)• Remplissage + dopamine + mannitol• Torasémide vs furosémide vs placebo• Objectifs :

– conversion oligurique/non oligurique– amélioration du pronostic– réduction de la durée d’IR– réduction de la nécessité d’EER– réduction de la mortalité

Shilliday, NDT 1997

Loop diuretics in the management of Loop diuretics in the management of acute renal failureacute renal failure

• Résultats :– augmentation du débit urinaire !

Shilliday, NDT 1997

Loop diuretics in the management of Loop diuretics in the management of acute renal failureacute renal failure

• Résultats :– pas d’amélioration de la fonction rénale

– pas de réduction de la nécessité de dialyse

– pas de réduction de la mortalité

Shilliday, NDT 1997

Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute

renal failurerenal failure• Étude rétrospective• Consultation néphro, IRA (créat≥177, urée≥14.3) • Comparaison diurétiques (n=326) vs non

diurétiques (n=226)• Objectif : détermination du pronostic vital ou

fonctionnel

Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute

renal failurerenal failure

Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute

renal failurerenal failure

• Aucun bénéfice sur la mortalité

Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute

renal failurerenal failure

• Effet délétère sur les taux plasmatiques d’urée et de créatinine

Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute

renal failurerenal failure

Mehta, JAMA 2002

Diuretics, mortality and non Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute recovery of renal function in acute

renal failurerenal failure

• Aucune étude n’a prouvé que les diurétiques, en convertissant une IRA oligurique en non-oligurique, en améliorent le pronostic

• Une diurèse provoquée masque la sévérité de l’IRA et retarde la prise en charge (EER)

Mehta, JAMA 2002

Diuretics and mortality in acute renal Diuretics and mortality in acute renal failurefailure

• Etude épidémiologique prospective multicentrique• IRA (EER, oligo-anurie, urée>30mmol/l, K+>6.5)• Diurétiques : 60.8% des patients !

Uchino, CCM 2004

HORS INSUFFISANCE HORS INSUFFISANCE RENALE AIGUERENALE AIGUE

Lack of renoprotective effect of Lack of renoprotective effect of dopamine and furosemide during dopamine and furosemide during

cardiac surgerycardiac surgery• Etude prospective randomisée en double aveugle, en

chirurgie cardiaque (n=126)• Dopamine 2µg/kg/min vs furosémide 0.5µg/kg/min vs

placebo, dès le début de la chirurgie, pendant 48h• Incidence de l’IRA (Δcréat>40mmol/l) :

– Furosémide : 6/41 – Dopamine : 1/42 F > D,P (p>0.01)– Placebo : 0/40

• Clairance créat : F < D,P (p<0.05)

Lassnigg, J Am Soc Nephrol 2000

CIRRHOSECIRRHOSE

• Effet natriurétique nécessaire, certes…• Traitement optimal :

– Drainage de l’ascite, albumine– Diurétiques en prévention de la récidive

ascitique (hors réa)

• Phénomène d’échappement• Facteur de risque d’encéphalopathie

hépatiqueArroyo, Ann Hepatol 2002

Pamuk, J Clin Gastroenterol 2002Jalan, Clin Sci 2004

Preventing renal failure in patients Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysiswith rhabdomyolysis

• Etude rétrospective• n=1771• Rhabdomyolyse : CK>520U/l• IRA : créat >177mmol/l• Bicarbonate + Mannitol vs hydratation

Brown, J Trauma 2004

Preventing renal failure in patients Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysiswith rhabdomyolysis

• Résultats :– IRA 10%

– EER 5%

• Surmortalité dans ces 2 cas• Risque d’IRA majeur si CPK>5000U/l

Brown, J Trauma 2004

Comparaison diurèse alcaline vs hydratation

Non significatif

Brown, J Trauma 2004

Preventing renal failure in patients Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysiswith rhabdomyolysis

Brown, J Trauma 2004

QUE FAUT-IL FAIRE QUE FAUT-IL FAIRE ALORS ?ALORS ?

Early goal directed therapy in the treatment Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockof severe sepsis and septic shock

• Etude prospective randomisée• n=263• Optimisation hémodynamique (Swan) vs

remplissage standard

Rivers, NEJM 2001

Early goal directed therapy in the Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic treatment of severe sepsis and septic

shockshock

Rivers, NEJM 2001

Early goal directed therapy in the treatment Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockof severe sepsis and septic shock

Rivers, NEJM 2001

CONCLUSIONCONCLUSION

CONCLUSIONCONCLUSION

• La diurèse spontanée horaire est un élément de surveillance clinique fondamental

• L’usage des diurétiques induit une diminution de la surveillance des patients

• Une “fausse” diurèse retarde le diagnostic d’une aggravation

CONCLUSIONCONCLUSION

• Les diurétiques, par le biais de l’hypovolémie, ne peuvent qu’altérer la fonction rénale

• Pas de bénéfice :– ni sur la fonction rénale– ni sur l’incidence de l’EER– ni sur la mortalité

CONCLUSIONCONCLUSION

• Absence de risque vital lié au syndrome oedémateux périphérique

• Indications limitées : OAP cardiogénique

• Priorité absolue au contrôle de la volémie pour maintenir la diurèse