Cancer avancé du col utérin : aspects évolutif et pronostique. Expérience marocaine

Presse Med. 2014; //: ///� 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

al

Pour citer cet article : Amal E et al., Cancer avancé du col utérin : aspects évolutif et pronostique. Expérience marocaine, Presse Med(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.029.

Art

icle

ori

gin

Summary

Advanced cervical cancer: EvMoroccan experience

Introduction > Standard treatmencarcinoma is actually representdiotherapy followed by brachytgood local control rates after trelapses still a major cause of failof progressions and relapses depdisease evolution. Their treatmeMethods > The aim of this study iretrospective series after radiotcomitant chemotherapy, andrelapses factors for the stages IIma.Results > Progressions occurred iaverage of three months. Recurr(13.7%) with an average of 19ment failure rate was 27.5%. Sewere in good locoregional contrmonths (61–76). The overall survConclusion > Relapses of cervicaland long-term survival remainsment of the primary disease, resp

tome // > n8/ > /http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.029

Cancer avancé du col utérin : aspects évolutifet pronostique. Expérience marocaine

Amal Errachdi, Amal Asabbane, Brice Nkoua Epala, Mariem Hemmich, Naoual Kabbali,Tayeb Kebdani, Noureddine Benjaafar

CHU Ibn Sina, Université Mohamed 5, Institut national d’oncologie Sidi-Mohamed-Benabdellah, service de radiothérapie, 10100 Rabat, Maroc

Correspondance :Amal Errachdi, Institut national d’oncologie Sidi-Mohamed-Benabdellah, service deradiothérapie, avenue Allal El Fassi, 10100 Rabat, [email protected]

Disponible sur internet le :

Reçu le 1 juin 2013Accepté le 13 février 2014

e1

olutionary and prognostic.

t of locally advanced cervicaled by concomitant chemora-herapy. However, in spite ofreatment, local and regionalure treatment. The occurrenceends on prognostic factors ofnt is often palliative.s to report the evolution of ourherapy with or without con-to discuss progressions andIB and IVA of cervical carcino-

n 15 patients (13.7%) with anences occurred in 15 patients.6 months. The overall treat-venty-six of treated patients

ol with a median follow of 64ival at five years was 41.3%.cancer have a poor prognosisvery poor. The suitable treat-ecting essentially therapeutic

Résumé

Introduction > Le traitement standard des cancers du col utérinlocalement évolués repose sur la radiochimiothérapie conco-mitante suivie d’une curiethérapie utérovaginale. Malgré lestaux satisfaisants de contrôle local après traitement, les rechu-tes locorégionales et à distance sont une cause d’échec dutraitement et relèvent le plus souvent de thérapeutiques à butpalliatif. Leur survenue dépend de plusieurs facteurs pronosti-ques de l’évolution de la maladie.Méthodes > L’objectif de ce travail était de rapporter rétrospec-tivement l’évolution après la radiothérapie (avec ou sanschimiothérapie concomitante) d’une série de 184 patientesayant des carcinomes du col utérin stades IIIB et IVA, colligés auservice de radiothérapie à l’Institut national d’oncologie deRabat au cours de l’année 2005, et de relever les facteurspronostiques de progression et de rechute locorégionale et àdistance.Résultats > La progression tumorale est survenue chez15 patientes (13,7 %) avec un délai moyen de 3 mois. Larechute tumorale est survenue chez 15 patientes (13,7 %) avecun délai moyen de 19,6 mois, soit un taux d’échec de traite-ment de 27,5 %. Parmi les patientes traitées, un bon contrôlelocorégional a été obtenu pour 76 patientes, avec un reculmédian de 64 mois (61–76). La survie globale à 5 ans était de41,3 %.

LPM-2499

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.029


e2

times, is the only guarantee of a good prognosis, as well asscreening at early stages, involving less poor prognostic fac-tors.

Conclusion > Les rechutes des cancers du col utérin sont demauvais pronostic et la survie à long terme reste très médiocre.Le traitement adéquat de la maladie initiale, en respectantessentiellement les délais thérapeutiques, est le seul garantd’un bon pronostic, ainsi que le dépistage à des stades préco-ces, impliquant moins de facteurs de mauvais pronostic.


A Errachdi, A Asabbane, B Nkoua Epala, M Hemmich, N Kabbali, T Kebdani, N Benjaafar

Le cancer du col utérin est le deuxième cancer au Maroc,après celui du sein, depuis 1995. Selon le registre du cancer deRabat (RECRAB), il représente 13,5 % des cancers de la femme[1]. La radiothérapie est le traitement des stades localementavancés [2–10]. Des taux de survie de 20 à 50 % ont étéobservés pour les patientes stades IIIB et IVA de la Fédérationinternationale de gynéco-obstétrique (FIGO) traitées par radio-thérapie seule. La chimiothérapie, en association avec la radio-thérapie, améliore les taux de survie et de contrôle local [11–

15]. Malgré les taux satisfaisants de contrôle local après traite-ment des carcinomes du col utérin, les rechutes locorégionaleset à distance représentent une cause majeure d’échec dutraitement et relèvent souvent de thérapeutiques à but pallia-tif. La survenue de progressions et de rechutes tumoralesdépend de plusieurs facteurs pronostiques : taille tumorale,envahissement ganglionnaire et taux d’hémoglobine [16].L’objectif de ce travail était de rapporter rétrospectivementl’évolution après la radiothérapie (avec ou sans chimiothérapieconcomitante) des patientes ayant des carcinomes du col utérinstades IIIB et IVA. Nous avons évalué les facteurs pronostiquesde progressions et de rechutes locorégionales et à distance.

MéthodesNotre étude rétrospective a inclus des patientes traitées pourun carcinome du col utérin de stade IIIB ou IVA de la FIGO, dansle service de radiothérapie de l’Institut national d’oncologie deRabat au cours de l’année 2005.L’examen clinique initial évaluait la taille tumorale, l’envahis-sement vaginal et celui de la paroi pelvienne. La biopsieprécisait le type histologique et la différenciation. Le biland’extension comportait une tomodensitométrie (TDM) ouune imagerie par résonance magnétique (IRM) abdomino-pelvienne, une radiographie thoracique et un bilan biologique(taux d’hémoglobine et bilan rénal).La stratégie thérapeutique proposée était une radiothérapie àla dose de 70 Gy sur 7 semaines, associée à une chimiothérapieconcomitante à base de cisplatine à la dose de 40 mg/m2 enhebdomadaire. L’irradiation était délivrée en deux séries detraitement. La première consistait en une irradiation pelvienneincluant les ganglions latéro-aortiques s’ils étaient atteints, à ladose de 46 Gy en fractionnement classique, suivie d’une

évaluation de la réponse tumorale : taille tumorale après lapremière série de traitement comparée à la taille tumoraleinitiale. Le complément de dose était délivré par curiethérapie àbas débit de dose (LDR) à la dose de 24 Gy ou haut débit dedose (HDR) à la dose de 4 � 7 Gy, selon les disponibilités ducentre. Le complément d’irradiation par radiothérapie externeétait une alternative en cas de progression, d’absence deréponse tumorale, de réponse tumorale faible (moins de50 %) ou de refus de la curiethérapie par la patiente. En casd’adénopathies lombo-aortiques ou d’atteinte paramétriale,une dose supplémentaire était délivrée sur les ganglionsatteints ou les paramètres.La progression (ou poursuite évolutive) a été définie par lasurvenue d’un événement local (progression tumorale) ou àdistance (métastase) en cours de traitement ou dans les 6 moissuivants. La récidive (ou rechute) locale ou métastatique a étédéfinie par la survenue d’un évènement 6 mois ou plus après lafin du traitement.

RésultatsNous avons inclus 184 patientes ; nous avons exclu 27 maladesperdues de vue avant traitement et 8 décédées avant traite-ment. Donc, 149 patientes ont été analysées. La médiane d’âgeétait de 50 ans (24 à 83 ans).

Caractéristiques cliniques et histologiques

La découverte de la maladie a été faite à l’occasion de métror-ragies, maître symptôme, chez 97,3 % des patientes. Les leu-corrhées étaient présentes chez 56,3 % des patientes ; 46,3 %avaient des douleurs pelviennes ; 10,1 % avaient une dysurieavec brûlures mictionnelles. Le délaimédian de consultation étaitde 7 mois (entre 1 et 18 mois). Cliniquement, la taille tumoraleinitiale moyenne était de 6 cm (3 à 10 cm). L’extension tumoralene dépassait pas le tiers supérieur du vagin chez 55 patientes(36,9 %). Elle arrivait au tiers moyen du vagin chez 51 patientes(34,2 %), au tiers inférieur chez 41 patientes (27,5 %) et n’a pasété précisée chez 2 patientes. La tumeur était fixée à la paroipelvienne de façon unilatérale dans 3 cas et de façon bilatéraledans 146 cas (98 %). Une fistule vésico-vaginale était retrouvéechez 7 patientes (tableau I).Sur le plan histologique, il s’agissait d’un carcinome épider-moïde dans 92,6 % des cas, d’un adénocarcinome dans 6,7 %des cas et d’un carcinome adénosquameux chez une patiente.

tome // > n8/ > /


Art

icle

ori

gin

al

Tableau I

Caractéristiques de la population analysée

n = 149 %

Âge (ans), médiane 50 [24–83]

Délai de consultation (mois), médiane 6,9 [1–18]

Circonstances de découverte

Métrorragies 145 97,3

Leucorrhées 84 56,3

Douleurs pelviennes 69 46,3

Signes urinaires 15 10,1

Taille tumorale moyenne 6 cm (3–10 cm)

Extension vaginale

Tiers supérieur du vagin 57 38,3

Tiers moyen 51 34,2

Tiers inférieur 41 27,5

Fixation à la paroi pelvienne

Bilatérale 146 98

Unilatérale 3 2

Fistule vésico-vaginale 7

Histologie

Carcinome épidermoïde 138 92,6

Adénocarcinome 10 6,7

Carcinome adénosquameux 1 0,7

Degré de différenciation

Bien différenciée 47 31,5

Moyennement différenciée 71 47,6

Peu différenciée 26 17,4

Non précisée 5 3,5

Biologie

Anémie avant traitement :Hb < 10 g/dL

26 17,4

Insuffisance rénale modérée 7 4,7

Insuffisance rénale sévère 4 2,7

Envahissement ganglionnaire

Pelvien seul 42 28,2

Lombo-aortique seul 5 3,4

Pelvien et lombo-aortique 6 4

Métastases à distance 0 0

Répartition des patientesselon les stades FIGO

IIIB 137 91,9

IVA 12 8,1


Cancer avancé du col utérin : aspects évolutif et pronostique. Expérience marocaine

tome // > n8/ > /

La tumeur était bien différenciée dans 47 cas, moyennementdifférenciée dans 71 cas et peu différenciée dans 26 cas. Ladifférenciation tumorale n’a pas été précisée dans 5 cas.

Bilan biologique et radiologique

Un taux d’hémoglobine � 10 g/dL avant tout traitement étaitconstaté chez 123 patientes (82,6 %) alors que 26 patientes(17,4 %) avaient un taux d’hémoglobine < 10 g/dL. Le bilanrénal était normal avant le début du traitement chez123 patientes (82,6 %) alors que 7 patientes (4,7 %) avaientune insuffisance rénale modérée et 4 patientes (2,7 %) uneinsuffisance rénale sévère. Les données du bilan rénal avanttraitement n’ont pas été mentionnées chez 15 patientes.La taille tumorale radiologique n’a pas été précisée dans127 cas. Dans 2 cas, elle était � 4 cm. Dans 5 cas, elle étaitcomprise entre 4 et 6 cm, tandis que dans 10 cas, elle dépassait6 cm. L’atteinte vésicale a été fortement suspectée chez13 patientes. Une cystoscopie avec biopsie a été réaliséechez 10 patientes et s’est révélée positive dans 3 cas. L’atteinterectale a été suspectée chez 3 patientes. Une rectoscopie avecbiopsie a été réalisée chez 2 patientes et s’est révélée négativedans les 2 cas. Une urétéro-hydronéphrose unilatérale a éténotée dans 32 cas et bilatérale dans 17 cas. Il n’y avait pasd’adénopathies dans 96 cas. Des adénopathies pelviennesseules ont été retrouvées chez 42 patientes, lombo-aortiquesseules chez 5 patientes et associées aux adénopathies pelvien-nes chez 6 patientes. Selon la classification de la FIGO,137 patientes (91,9 %) étaient classées stade IIIB et 12(8,1 %) étaient classées stade IVA. Aucune patiente n’avaitde métastase.

Prise en charge

Deux patientes ont été opérées d’emblée avec découverte per-opératoire d’un envahissement vésical chez une patiente(stade IVA) et sigmoïdien chez une autre qui n’a reçu qu’unechimiothérapie seule en post-opératoire. Trois patientes (2 %)ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatineseul ou associé au 5-fluoro-uracile. Au total, 109 patientes(73,6 %) ont reçu une radiochimiothérapie selon les modalitéssus-décrites, tandis que 39 n’ont reçu qu’une radiothérapieexclusive, soit à cause de l’état hématologique ou rénal qui nele permettait pas, soit à cause du refus des patientes derecevoir une chimiothérapie (tableau II). La réponse cliniquea été estimée complète à 100 % chez 21 patientes, entre 70 et90 % chez 28 patientes, 50 à 65 % chez 17 patientes et à moinsde 50 % chez 7 patientes. Elle n’a pas été précisée chez33 patientes. Chez 3 patientes, il n’y avait aucune réponse,et chez 6 femmes l’évaluation clinique avait noté une progres-sion tumorale (tableau II). Le délai moyen entre deux séries detraitement était de 101 jours (50 à 210 jours).Au cours du traitement, 83 patientes (55,7 %) ont gardé un tauxd’hémoglobine � 10 g/dL et 39 (26 %) ont eu un taux

3


e4

Tableau II

Caractéristiques de la prise en charge et évaluation en cours detraitement

n = 149 %

Traitement

CMT néoadjuvante 3

Chirurgie première 2

Radiothérapie 148

Radiochimiothérapie concomitante 109

Radiothérapie seule 39

Étalement moyen radiothérapie(1re série)

36 jours (11–79 jours)

Anémie en cours de traitement

Hémoglobine < 10 g/dL 39 26

Évaluation de la réponse après 1re

série de traitement

Réponse à 100 % 21 18,3

Réponse à 70–90 % 28 24,4

Réponse à 50–65 % 17 14,8

Réponse < 50 % 7 6

Aucune réponse 3 2,6

Progression 6 5,2

Non précisée 33 28,7

Évolution

Décès en cours de traitement 3

Perdues de vue en cours detraitement

30

Complément de traitement 109

Curiethérapie endocavitaire 87 79,8

LDR 83

HDR 4

Radiothérapie externe 22 20,2

Complément sur les paramètres 78

CMT : chimiothérapie ; LDR : bas débit de dose ; HDR : haut débit de dose.



d’hémoglobine < 10 g/dL. Le taux d’hémoglobine au cours dutraitement n’a pas été précisé chez 26 patientes. Par ailleurs,81 patientes ont eu des complications aiguës dont le grade n’apas été notifié dans les dossiers, à type de radioépithéliite dans26 cas, diarrhée dans 48 cas et dysurie dans 7 cas.

Évolution après traitement

Parmi les 148 patientes qui ont commencé le traitement, 3 sontdécédées, 30 ont été perdues de vue et 6 ont progressé encours de traitement et sont analysées avec les progressionstumorales. Seules 109 patientes ont achevé leur traitement :radiothérapie externe puis complément de dose par curiethéra-pie ou par radiothérapie externe (tableau II).Sur ces 109 patientes, 15 (13,7 %) ont rechuté et 9 ontprogressé après la fin de traitement (taux de progressiontotal en cours et à la fin du traitement de 13,7 %), soit untaux d’échec de traitement de 27,5 % ; 79 patientes sontrestées en bon contrôle locorégional dont 3 sont décédéesultérieurement (décès liés à l’âge) avec un recul médian de64 mois (61–76). La survie globale à 5 ans était de 41,3 %(tableau III).Des complications tardives de la radiothérapie ont été notéeschez 23 patientes : rectite radique chez 14 patientes, compli-quée de fistule recto-vaginale sans signe de malignité dans3 cas. Une cystite radique a été observée chez 7 patientes,compliquée de fistule vésico-vaginale dans un cas et d’héma-turie chronique dans un cas. Deux patientes ont eu des oedèmesdes membres inférieurs.

Progression tumorale

Elle est survenue dans un délai médian de 3 mois (0 à 6 mois).L’examen clinique avait retrouvé une rugosité du fond vaginaldans un cas, une tumeur ulcéro-bourgeonnante du col utérinsupérieure à 4 cm dans un cas, une tumeur ulcéro-bourgeon-nante du col infiltrant le tiers inférieur du vagin dans 4 cas, unefistule vésico-vaginale dans 6 cas, une fistule recto-vaginaledans un cas, des adénopathies inguinales bilatérales dans uncas, des métastases cutanées dans un cas et une tétraparésiedans un cas.Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne a été réalisée chez7 patientes et a objectivé : des métastases pulmonaires enlâcher de ballons chez une patiente, un processus cervicalhétérogène et nécrosé chez 6 patientes avec une infiltrationmanifeste de la vessie dans 2 cas, du rectum dans 2 cas, desadénopathies lombo-aortiques et pelviennes dans 2 cas, uneurétéro-hydronéphrose bilatérale dans 3 cas et unilatérale dans3 cas. Une TDM du rachis cervical a été réalisée chez la patienteatteinte de tétraparésie et a mis en évidence un processuslysant la 4e vertèbre cervicale avec extension endocanalaire etaux parties molles en faveur d’une localisation secondaire. Lapreuve histologique n’a été recherchée que chez la patienteayant une rugosité du fond vaginal, il s’agissait d’un carcinomeépidermoïde peu différencié.Deux patientes ont été perdues de vue avant tout traitement et5 sont décédées. Une exentération pelvienne a été réaliséechez une patiente avec chimiothérapie post-opératoire : 5 curesde cisplatine à la dose de 50 mg/m2 tous les 28 jours. Unechimiothérapie palliative a été administrée à 4 patientes, à

tome // > n8/ > /


Art

icle

ori

gin

al

Tableau III

Évolution des patientes après traitement

n = 109 %

Recul médian (mois) 64 (61–76)

Évolution

Bon contrôle locorégional 79 42,9

Progression tumorale 15 13,7

Délai médian de laprogression (mois)

3 (0 à 6)

Récidive 15 13,7

Délai moyen de larécidive (mois)

19,6 (7 à 54)

Sites de la récidive

Locale avec ou sansmétastases

8

Régionale seule 1

Métastatique seule 6

Taux d’échec global 30 27,5

Survie globale à 5 ans 76 41,3



base de cisplatine à la dose de 50 mg/m2 tous les 28 jours chez2 patientes et à base de capécitabine 1500 mg/jour chez2 patientes. Trois patientes ont reçu uniquement des soinsde support (BSC). Toutes les femmes traitées sont décédées deleur cancer dans un délai moyen de 2,9 mois après le diagnosticde la progression.

Rechute tumorale

Elle est survenue après un délai moyen de 19,6 mois (7 à54 mois). Six patientes étaient symptomatiques lors de larechute et avaient des métrorragies (1 cas), des douleursabdomino-pelviennes (2 cas), une toux persistante (2 cas) etun syndrome de la queue de cheval (1 cas). Les autres rechutesont été diagnostiquées lors des examens réguliers de surveil-lance. L’examen avait retrouvé une rugosité cervico-vaginaledans 2 cas, une tumeur cervicale ulcéro-bourgeonnante dans2 cas, une induration vaginale jusqu’au tiers inférieur dans uncas et une hépatomégalie dans un cas.Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne a été réalisée chez13 patientes et a montré un processus cervical ou cervico-isthmique dans 6 cas avec adénopathies lombo-aortiques etpelviennes dans 2 cas, une urétéro-hydronéphrose bilatéraledans 3 cas, un épanchement dans le Douglas dans un cas et unecarcinose péritonéale dans 3 cas. Des métastases pulmonairesont été observées chez 4 patientes, hépatiques chez 6 patientes,et spléniques chez une patiente. Une masse médiastinale hilaire

tome // > n8/ > /

gauche a été objectivée chez une patiente et un processuslombo-sacré envahissant les parties molles chez une patiente.Au total, il s’agissait d’une rechute locale (� régionale et métas-tatique) dans 8 cas (53,3 %), régionale seule dans un cas (6,7 %)et métastatique seule dans 6 cas (40 %).La preuve histologique n’a été obtenue que chez 5 patientes : unfrottis cervico-vaginal a révélé des cellules carcinomateuses chezune patiente alors qu’une biopsie cervicale a mis en évidence uncarcinomeépidermoïdemoyennementdifférencié chez2patien-tes. La biopsie de la masse hilaire gauche a objectivé égalementun carcinome épidermoïde bien différencié. La biopsie exérèsed’un nodule péritonéal lors d’une cure d’hernie ombilicale arévélé un adénocarcinome.Cinq patientes ont été perdues de vue avant tout traitement,5 sont décédées, 3 ont reçu une chimiothérapie palliative àbase de cisplatine 50 mg/m2 tous les 28 jours et 2 ont reçuuniquement des soins de support. Toutes les patientes traitéessont décédées de leur cancer dans un délai moyen de 7,8 moisaprès le diagnostic de rechute.

DiscussionAu Maroc, le cancer du col utérin est le deuxième cancer le plusfréquent après celui du sein chez la femme [1]. L’âge moyen desurvenue est de 47 ans et environ la moitié des cas estdiagnostiquée avant l’âge de 35 ans [17]. Dans notre série,l’âge moyen était de 51,7 ans.Le carcinome épidermoïde est le type histologique le plusfréquent, il représente 80 % des cas alors que les adénocarci-nomes représentent 15 % des cas [18]. Dans notre série, lescarcinomes épidermoïdes représentaient 92,6 %, tandis que lesadénocarcinomes représentaient 6,7 %.La radiochimiothérapie concomitante est le traitement standarddes cancers du col utérin, localement avancés ou localisés avecdes facteurs de mauvais pronostic. L’utilisation de la chimio-thérapie en association avec la radiothérapie améliore les tauxde survie et de contrôle local [11–15].

Progressions et récidives tumorales

Malgré la radiosensibilité des carcinomes du col utérin et lesprogrès diagnostiques et thérapeutiques, des poursuites évolu-tives et des récidives tumorales peuvent survenir et assombrirle pronostic de la maladie (survie à 5 ans < 5 % [18]). Lesrécidives locorégionales surviennent dans les deux tiers des casdans les 2 ans suivant le traitement initial (86 % dans notresérie) et dans 90 % des cas dans les 3 ans (93 % dans notresérie) [18–20], mais les rechutes retardées existent toujours :dans notre série, deux malades ont rechuté après 4 ans.La détection de ces récidives se fait en général lors de lasurveillance post-thérapeutique reposant sur l’interrogatoire,l’examen physique et les moyens d’imagerie, dont la tomoden-sitométrie, l’imagerie par résonance magnétique ou la tomo-graphie par émission de positons (TEP-TDM). La TEP-TDM est la

5


e6



seule technique qui permet d’évaluer in vivo et de manière noninvasive la modification du métabolisme des cellules néoplasi-ques sous l’influence d’un traitement et qui procure aussi uneévaluation morphologique des lésions selon les classiques cri-tères response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) [21].Une confirmation histologique de la récidive est réalisée aumoyen de biopsie. Dans notre série, elle a été obtenue chez6 patientes. Les progressions et les récidives tumorales secaractérisent par leur évolution rapide et souvent par lacomplexité de l’extension anatomique rendant le traitementdifficile et rarement satisfaisant [22]. Les stratégies thérapeu-tiques du cancer du col localement avancé en récurrence sont lachirurgie de rattrapage et la chimiothérapie. Seules les patien-tes ayant une récidive uniquement centro-pelvienne et chez quiune chirurgie de rattrapage est possible peuvent avoir unesurvie à long terme augmentée [17,18,23]. Dans notre série,14 patientes ont eu une progression ou une rechute unique-ment centro-pelvienne dont une seulement a eu une exen-tération pelvienne.

Facteurs pronostiquesÂgeL’âge de la patiente a été significatif pour le contrôle localuniquement en analyse multivariée et plusieurs essais ontmontré l’infériorité des résultats chez les patientes jeunes[8,23,24]. L’âge est aussi le seul facteur influençant la réponseà la radiothérapie externe : les patientes âgées de 50 ans ouplus ont davantage de réponses complètes ou quasi complètes[25–27]. Dans notre série, 70 % des patientes qui ont eu uneréponse complète ou quasi complète étaient âgés de 50 ans ouplus.

Anémie

Elle est relativement fréquente au cours des carcinomes du colutérin et son déterminisme est multifactoriel, associant souventhémorragie, carence martiale, inflammation et infection. Safréquence est corrélée au stade tumoral et peut atteindre 40 %dans les stades localement avancés [28]. Dans notre série,26 patientes (17,4 %) avaient un taux d’hémoglobine inférieurà 10 mg/dL avant tout traitement. L’anémie est aussi unfacteur pronostique corrélé étroitement à la régression tumo-rale après radiothérapie externe [23,25,27]. Un taux d’hémo-globine inférieur à 10 mg/100 mL est relativement lié à unesurvie spécifique médiocre selon Mark et al. [29]. Il sembleraitque c’est essentiellement l’anémie en cours d’irradiation quiest préjudiciable. La fréquence et la sévérité de l’anémie initialeest aggravée par l’utilisation des sels de platine [26]. Girinskiet al. [30] ont montré dans une étude rétrospective de386 patientes traitées à l’institut Gustave-Roussy entre1973 et 1983, que l’anémie pendant la radiothérapie entraînaitun risque relatif de récidive locale de 1,6 et un risque derécidive locale et métastatique de 1,8 alors que l’anémieavant la radiothérapie n’était pas un facteur significatif [30].

Grogan et al. ont montré que les patientes non anémiques endébut de traitement et qui le devenaient durant la radiothéra-pie avaient un pronostic aussi défavorable que celles initiale-ment anémiques [31]. Dans notre série, 53 % des patientes enrécidive avaient un taux d’hémoglobine � 10 mg/100 mL encours du traitement.

Histologie

La plupart des patientes qui ont une récurrence ont un carci-nome épidermoïde du col [32]. Dans notre série, 87 % despatientes en progression ou en rechute tumorale avaient uncarcinome épidermoïde. Le caractère kératinisant est corrélé àun mauvais pronostic [25,33]. Les tumeurs peu différenciéessont considérées comme associées à un risque accru de récur-rence, bien que cette opinion soit controversée [32]. Lespatientes avec des rechutes à distance ont une incidenceplus élevée de caractère peu différencié [23]. Dans notresérie, 23 % des patientes en progression ou en rechute tumo-rale avaient un caractère peu différencié de leur tumeur, alorsque 38,5 % des malades avec des rechutes à distance avaientun carcinome épidermoïde peu différencié et 30,7 % moyen-nement différencié.

Stade, volume tumoral et degré de fixation à la paroipelvienne

Les taux de rechutes sont estimés de 50 à 70 % dans les stadeslocalement avancés [22]. Après traitement par radiothérapieexclusive, ces taux ont été de 22 à 40 % pour les stades IIIB etde 75 à 80 % pour les stades IVA [19,32]. Dans notre série,26,2 % des malades ont eu une progression ou une rechutetumorale.À stade égal, le pronostic des tumeurs dont le diamètre estsupérieur à 4 cm est plus péjoratif que celui des tumeurs pluspetites [32]. Le volume tumoral est un important prédicteur desurvie sans récidive [23]. La définition du volume tumoral« bulky » a été différente selon les séries : 4 cm, 5 cm etparfois même 6 cm. Le contrôle local est inversement propor-tionnel au volume tumoral [34,35]. L’étude rétrospectivefaite par Mark et al. [29] a montré que la taille tumoralesupérieure à 8 cm, l’atteinte du tiers inférieur du vagin, lafixation à la paroi pelvienne de façon bilatérale, l’atteinteganglionnaire et l’urétéro-hydronéphrose étaient des facteurscorrélés à une survie spécifique médiocre. Perez et al. [35] ontmontré que la fixation à la paroi pelvienne était un facteurpronostique notamment de rechute métastatique : les patien-tes ayant une fixation unilatérale avaient 45 % de rechutesmétastatiques contre 56 % si la fixation était bilatérale. Dansnotre série, 100 % des patientes en progression ou en rechuteont eu une fixation de la tumeur de façon bilatérale à la paroipelvienne. Aucune des patientes qui avaient une fixationunilatérale n’a fait de rechute métastatique alors que 9,1 %parmi celles ayant une fixation bilatérale ont eu une rechutemétastatique.

tome // > n8/ > /


Art

icle

ori

gin

al



Atteinte ganglionnaire

C’est un signe annonciateur de récidive. Les patientes ayant unenvahissement ganglionnaire ont plus de risque de récidiver etdans un délai plus court que celles dont les ganglions ne sontpas atteints avec des taux élevés de rechute à distance [23,32].Le nombre de ganglions envahis, la bilatéralité, la taille desmétastases ganglionnaires, et l’envahissement ou non desganglions para-aortiques ont été identifiés comme prédicteursde survie sans récidive [32]. Dans notre série, 43 % desmalades ayant progressé ou rechuté avaient des adénopathiespelviennes et/ou lombo-aortiques.

Réponse tumorale clinique après la première série detraitement

Marcial et al. [26] ont rapporté que le délai de régressiontumorale après la radiothérapie externe avait une valeur pro-nostique. Les patientes ayant atteint la réponse complète à lafin de la première série avaient une survie globale à 3 ans de95 %, alors qu’elle n’était que de 65 % pour celles quin’atteignaient la réponse complète que 3 mois après la findu traitement. Des études récentes [27,36,37] ont montré quela régression tumorale à la fin de la radiothérapie externe avaitl’avantage de prédire l’évolution avant d’achever le traitement,comparativement à la régression tumorale évaluée après lacuriethérapie [25]. Dans toutes ces études, la réponse à laradiothérapie externe était un facteur indépendant influençantle contrôle local, la survie sans maladie et la survie globale dans

Références[1] Ministère de la Santé du Maroc. Registre des

cancers de Rabat. Résultats de l’année 2005;2009, http://www.fmp-usmba.ac.ma/pdf/Documents/cancer_registry_mor_rabat.pdf[Accès le 06/06/2014].

[2] Logsdon MD, Eifel PJ. Figo IIIB quamous cellcarcinoma of the cervix: an analysis ofprognostic factors emphasizing the balancebetween external beam and intracavitaryradiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys1999;43:763-75.

[3] Montana GS, Fowler WC, Varia MA, WaltonLA, Mack Y, Shemanski L. Carcinoma of thecervix, stage III: results of radiation therapy.Cancer 1986;57:148-54.

[4] Syed AM, Puthawala AA, Abdelaziz NN, el-Naggar M, Disaia P, Berman M et al. Long-term results of low-dose-rate interstitial-intracavitary brachytherapy in the treatmentof carcinoma of the cervix. Int J Radiat OncolBiol Phys 2002;54:67-78.

[5] Perez CA, Grigsby PW, Chao KS, Mutch DG,Lockett MA. Tumor size, irradiation dose, andlong-term outcome of carcinoma of uterinecervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998;41:307-17.

[6] Barillot I, Horiot JC,Pourquier H, Daly Nintact uterine cervix tralone: a French coopemultivariate analysis oRadiat Oncol Biol Phys

[7] Arthur D, KaufmanKavanagh B, SimpsHeuristically deriveda prognostic factor forthe cervix. Int J Ra1995;31:743-51.

[8] Lanciano RM, MartzTumor and treatmeoutcome in stage IIIRadiat Oncol Biol Phy

[9] Kramer C, Peschel RE,Chambers JT, Chambtreatment of FIGO stacervix. Gynecol Onco

[10] Horiot JC, Pigneux J, PAchille E, Keiling R etin carcinoma of theaccording to G.H. FFrench cooperative sJ Radiat Oncol Biol Ph

tome // > n8/ > /

les analyses multivariées [27,36,37]. Dans notre série, 33 %des patientes qui ont progressé ou rechuté avaient une régres-sion tumorale clinique inférieure à 70 % à la fin de la radio-thérapie externe.L’étalement total du traitement est également un facteurinfluençant le pronostic de manière indépendante. L’impor-tance de cet étalement dans le cancer du col utérin est très biendocumentée [24,25,34,38]. Dans notre série, la moyenne dedurée de traitement a été de 101 jours, ce qui n’est pas du toutacceptable comparé aux références : moins de 50 jours [25].

Traitement des progressions et récidives tumorales

La chirurgie de rattrapage, consistant en une exentérationpelvienne, ne peut être réalisée que si la tumeur n’est pasfixée à la paroi pelvienne [39,40]. Quand la chirurgie n’est paspossible, le seul objectif des traitements administrés est depallier les symptômes [17]. Concernant la chimiothérapie, lecisplatine est la drogue majeure en matière de cancer du colutérin [17]. Cependant, pour le cancer du col récurrent oumétastatique, le cisplatine en monothérapie n’est plus appro-prié. Les études sont toujours en cours mais aucun traitementn’est encore considéré optimal et l’inclusion dans un des essaiscliniques reste préférable [17,18].

Pignet aleatedrativef pro199N,ontumostagdiat

K, Cnt-B cs 19Gold

ers Sge IVl 198ourqal. Rint

letctudyys 1

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

7

eux J, Schraub S,. Carcinoma of thewith radiotherapystudy: update and

gnostic factors. Int J7;38:969-78.Schmidt-Ullrich R,P, Hill M et al.r burden score ase IIIB carcinoma ofOncol Biol Phys

oia LR, Hanks GE.factors improvingervix cancer. Int J91;20:95-100.berg N, Kohorn EI,K et al. RadiationA carcinoma of the9;32:323-6.uier H, Schraub S,adiotherapy aloneact uterine cervixher guidelines: aof 1383 cases. Int988;14:605-11.

[11] Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW,Levenback C, Srevens RE et al. Pelvicradiation with concurrent chemotherapycompared with pelvic and para-aortic radia-tion for high-risk cervical cancer. N Engl J Med1999;340:1137-43.

[12] PetersIII WA, Liu PY, BarrettII RJ., Stock RJ,Monk BJ, Berek S et al. Concurrent chemo-therapy and pelvic radiation therapy compa-red with pelvic radiation therapy alone asadjuvant therapy after radical surgery inhigh-risk early-stage cancer of the cervix. JClin Oncol 2000;18:1606-13.

[13] Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, Thigpen JT,Deppe G, Mairman MA et al. Concurrentcisplatin-based radiotherapy and chemothe-rapy for locally advanced cervical cancer. NEngl J Med 1999;340:1144-53.

[14] Whitney CW, Sause W, Bundy BN, MalfetanoJH, Hannigan EV, Fowler WC et al. Randomizedcomparison of fluorouracil plus cisplatin versushydroxyurea as an adjunct to radiation therapyin stage IIB–IVA carcinoma of the cervix withnegative para-aortic lymph nodes: a Gyneco-logic Oncology Group and Southwest OncologyGroup study. J Clin Oncol 1999;17:1339-48.

http://www.fmp-usmba.ac.ma/pdf/Documents/cancer_registry_mor_rabat.pdf

http://www.fmp-usmba.ac.ma/pdf/Documents/cancer_registry_mor_rabat.pdf

http://refhub.elsevier.com//sbref0010










































































e8

[15] Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Muders-pach LI, Chafe WE, Suggs CL et al. Cisplatin,radiation, and adjuvant hysterectomycompared with radiation and adjuvant hys-terectomy for bulky stage IB cervical carci-noma. N Engl J Med 1999;340:1154-61.

[16] Hirakawa M, Nagai Y, Inamine M, KamiyamaK, Ogawa K, Toita T et al. Predictive factor ofdistant recurrence in locally advanced squa-mous cell carcinoma of the cervix treatedwith concurrent chemoradiotherapy. GynecolOncology 2008;108:126-9.

[17] Waggoner SE. Cervical cancer. Lancet2003;361:2217-25.

[18] Moore DH. Cervical cancer. Obstet Gynecol2006;107:1152-61.

[19] Houvenaeghel G, Buttarelli M, Grégoire E,Moutardier V. Locoregional recurrence ofcervical and endometrial carcinoma: placeof surg ical resect ion . Bul l Cancer2005;92:782-8.

[20] Yeung AR, Amdur RJ, Morris CG, Morgan LS,Mendenhall WM. Long-term outcome afterradiotherapy for figo stage IIIb and IVacarcinoma of the cervix. Int J RadiationOncology Biol Phys 2007;67:1445-50.

[21] Bonardel G, Chargari C, Gontier E, BauduceauO, Soret M, Dechaud C et al. Tomographiepar emission de positons dans la prise encharge des cancers du col de l’uterus. CancerRadiother 2009;13:490-8.

[22] Kesic V. Management of cervical cancer. Eur JSurg Oncol 2006;32:832-7.

[23] Hong JI, Tsai CS, Lai CH, Chang TC, Wang CC,Chou HH et al. Recurrent squamous cellcarcinoma of cervix after definitive radio-therapy. Int J Radiation Oncology Biol Phys2004;60:249-57.

[24] Fyles AW, Pintilie M, Kirkbride P, Levin W,Manchul LA, Rawlings GA et al. Prognosticfactors in patients with cervix cancer treatedby radiation therapy: results of a multiple

regression analysis. Radiother Oncol1995;35:107-17.

[25] Saibishkumar EP, Patel FD, Sharma SC, Karu-nanidhi G, Ghoshal S, Kumar V et al. Prognosticvalue of response to external radiation in stageIIIB cancer cervix in predicting clinical outco-mes: a retrospective analysis of 556 patientsfrom India. Radiother Oncol 2006;79:142-6.

[26] Marcial VA, Bosch A. Radiation-induced tumorregression in carcinoma of the uterine cervix:prognostic significance. Am J RoentgenolRadium Ther Nucl Med 1970;108:113-23.

[27] Hong JH, Chen MS, Lin FJ, Tang SG. Prognosticassessment of tumor regression after exter-nal irradiation for cervical cancer. Int JRadiation Oncology Biol Phys 1992;22:913-7.

[28] Marchal C, Rangeard L, Brunaud C. Impact del’anémie sur les traitements des cancers ducol utérin. Cancer Radiother 2005;9:87-95.

[29] Mark D, Eifel PJ. Figo IIIb squamous cellcarcinoma of the cervix: an analysis ofprognostic factors emphasizing the balancebetween external beam and intracavitaryradiation therapy. Int J Radiation OncologyBiol Phys 1999;43:763-75.

[30] Girinski T, Pejovic-Lenfant MH, Bourhis J,Campana F, Cosset JM, Petit C et al.Prognostic value of hemoglobin concentra-tions and blood transfusions in advancedcarcinoma of the cervix treated by radiationtherapy: results of a retrospective study of386 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys1989;16:37-42.

[31] Grogan M, Thomas GM, Melamed I, Wong FL,Pearcey RG, Joseph PK et al. The importanceof hemoglobin levels during radiotherapy forc a r c i noma o f the ce rv i x . C an ce r1999;86:1528-36.

[32] Fotiou S, Rodolakis A. Récurrence du cancerdu col : facteurs de risque et traitement. In:EMC Gynécologie. Paris: Elsevier MassonSAS; 2002 [605-A-85].

[33] Hardt N, Van Nagell JR, Hanson M, Donald-son E, Yoneda J, Maruyama Y. Radiation-induced tumor regression as a prognosticfactor in patients with invasive cervicalcancer. Cancer 1982;49:35-9.

[34] Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H, LockettMA. Carcinoma of the uterine cervix. I.Impact of prolongation of overall treatmenttime and timing of brachytherapy onoutcome of radiation therapy. Int J RadiatOncol Biol Phys 1995;32:1275-88.

[35] Perez CA, Grigsby PW, Chao KSC, Mutch DG,Lockett MA. Tumor size, irradiation dose, andlong-term outcome of carcinoma of uterinecervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998;41:307-17.

[36] Chen SW, Liang JA, Yang SN, Ko HL, Lin FJ.The adverse effect of treatment prolonga-tion in cervical cancer by high-dose-rateintracavitary brachytherapy. Radiother Oncol2003;67:69-76.

[37] Datta NR, Pascricha R, Singh U, Srivastava A.Predictors of survival end points in patientswith cancer of the cervix on long-termfollow-up: inferences and implications froman audit of patients treated with a specificrad io the rapy pro toco l . C l i n Onco l2004;16:536-42.

[38] Petereit DG, Sarkaria JN, Chappeli R, FowlerJH, Hartman TJ, Kinsella TJ et al. The adverseeffect of treatment prolongation in cervicalcarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys1995;32:1301-7.

[39] Hockel M, Dornhofer N. How to managelocally advanced primary and recurrentcancer of the uterine cervix: the surgeon’sview. Rev Gynecol Pract 2005;5:212-20.

[40] Houvenaeghel G. Place de la chirurgie aprèschimioradiothérapie des cancers du collocalement évolués. Cancer Radiother2006;10:471-6.



tome // > n8/ > /






























































































































