Cancer Bronchique Cancer Bronchique Non Petites CellulesNon Petites Cellules

Bilan fonctionnel et Bilan fonctionnel et d’opérabilitéd’opérabilité

Docteurs Docteurs J SEIGNEUR-D BRAUNJ SEIGNEUR-D BRAUN

Clinique Claude Bernard Clinique Claude Bernard

METZMETZ

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• Principes du bilan pré opératoire• La preuve histologique• Le bilan d’extension: clinique, non

invasif, invasif, métastatique, tep…• Le bilan fonctionnel: pré op co

morbidités….• Conclusions

INTRODUCTION

• 700 000 cas/monde/an• 1er cancer dans le monde• Incidence de 1 à 5 %• Europe : 140 000 décès/an• France : 25 000 décès/an• Pronostic désastreux:1/3 resequable• Chirurgie:1/2 guéri• Détermination de l’extension tumorale• Amélioration du pronostic à 5ans:13 à 15%

vivant à 5 ans• Bilan de référence …

Principes du bilan Principes du bilan PréPré operatoireoperatoire

• Évaluer la resequabilité• Apprécier la fonction respiratoire• Juger le risque opératoireBilans simultanésExplorations multiples…

Diagnostic de l’extension de la tumeurDiagnostic de l’extension de la tumeur

• Établir le staging :2002(UICC AJC TNM)

• Examens + ou – codifiés• séparer stades I A à II B

des III B et IV.

• Prélèvements mediastinaux• Le stade III

A :chimiothérapie néo adjuvante

• Pas de standard….

Stades Sous-groupes TNM

O Carcinome in situ

I A T1N0M0

I B T2N0M0

II A T1N1M0

II B T2N1M0

  T3N0M0

I IIA T3N1M0

  T1N2M0

  T2N2M0

  T3N2M0

III B T1N0M0

  T4N1M0

  T4N2M0

  T1N3M0

  T2N3M0

  T3N3M0

  T4N3M0

IV M1

Les éléments du bilanLes éléments du bilan

• Clinique• Le N2 non invasif• Le N2 invasif• Le bilan métastatique Cerveau, foie ,os ,peau……. TEP• Bilan extension après chimiothérapie

CliniqueClinique

• Syndrome cave supérieur : cT4• Dysphonie : cT4• CBH : Apex• Dyspnée : T3 (phrénique) T2 (lobe)• Douleurs : cT3• Dysphagie : cT3• Signes neurologiques:1 Ière cause de cancer métastatique

cérébrale (70 % symptomatiques)• N3• Localisations abdominales Cliché thoracique Endoscopie bronchique

LE N2 N0N INVASIF: TDM LE N2 N0N INVASIF: TDM THORACIQUETHORACIQUE

• T• Paroi/plèvre• Extension médiastinale (T3,T4)• Extension métastatique pulmonaire• N : taille, 1 cm (sensibilité 79 %, spécificité

78 %).Pas de corrélation atteinte/taille Preuve histologique (N2)• Tableau

Comparaison des Comparaison des performancesperformances

TABLEAU 1  N patients Sensibilité Spécificité VPP VPN

Prévalence atteinte N2

TDM 3,438 0,57 0,82 0,56 0,83 0,28

TEP 1,045 0,84 0,89 0,79 0,93 0,32

Ponction transbronchique 910 0,76 0,96 1 0,71 0,7

Ponction transthoracique 215 0,91 1 1 0,78 0,83

Echo-endoscopie sans ponction 163 0,78 0,71 0,75 0,79 0,5

Ponction écho-endoscopique 215 0,88 0,91 0,98 0,77 0,69

Médiastinoscopie cervicale classique 5,687 0,81 1 1 0,91 0,37

Médiastinoscopie classique et "extended" 206 0,73 1 1 0,85 0,39

Médiastinoscopie cervicale et médiastinotomie antérieure 71 0,87 1 1 0,9 0,42

TEP SCANTEP SCAN

• Nature maligne d’un nodule• Faux négatif : si T < 0 1 cm, carcinoïde,

bronchiolo-alvéolaire• Diminution de 50 % des thoracotomies

inutiles• Ne remplace pas Médiastinoscopie,

Thoracoscopie• Pas de discrimination cérébrale• Performante sur métastases surrénaliennes• Os: non exploration distale des membres

•

Évaluation invasiveÉvaluation invasive Endoscopie :

TranscarenaireEBUSPonction trans pariétale (TDM)Ponction trans oesophagienne

Médiastinoscopie cervicale2R/2L/4R/4L/7CN3N2

Thoracoscopie vidéo assistée:PlèvreÉchec médiastinoscopieRésection localisée

Indications Indications médiastinoscopiemédiastinoscopie

• Confirmation N2, N3 suggérée par le TEP

• Tumeur à localisation centrale (difficulté distinction entre N1 et N2)

• Tumeurs peu avides de FDG• Atteinte N1 suggérée par TEP

Extension métastatiqueExtension métastatique

• 1/3 des patients (TDM, SO ,IRM…)• Éviter thoracotomie exploratrice• Méta-analyse : examen clinique négatif permet

d exclure métastase abdo ,os , une VPN de 90%• Cerveau :

TDM : 6 % des patients CBNPC, sensible si double dose iodée, avant chirurgie.

IRM : métastase unique à TDM, allergie iodée, neurologie ≠TDM

TEP : non performant• Foie : échographie (sens 60%)tdm,irm,pbh

Bilan extension après chimio Bilan extension après chimio inductioninduction

• Réponse aux traitements• Évaluer la resequabilité• Stade IIIA:down staging• Statuer sur le N2 :

TDMTEP (SUV)MédiastinoscopieThoracoscopie

Bilan fonctionnel Bilan fonctionnel respiratoirerespiratoire

• Résection pulmonaire (morbidité, mortalité à 30 jours)

Pneumonectomie : 5 à 12 %Lobectomie : 2 à 4 %

• Facteurs associés (âge, EG, nutrition, co-morbidité…)

Fonction respiratoireFonction respiratoireles outilsles outils

• Mesures spirométriques (VEMS) VEMS ppo supérieur à 40 %VEMS ppo (800 à 1000 ml) pour

pneumonectomie• Mesures scintigraphiques (V°/Q°)• Mesures DLCO• Montée d’escalier• Distance 6 à 12 minutes• Aller-retours sur distance plate de 10

mètres.• VO2 max

Fonction respiratoire Fonction respiratoire les formulesles formules

• Recommandations ATS, ERS : fonction respiratoire spirométrique seule

a)VEMS pré op sup à 1.5l pour lobectomieb)VEMS pré op sup à 2l pour

pneumonectomie

• Recommandation BTS : ajouter DLCO, SAO2 à air ambiant et scintigraphie V°/Q°

• Formule anatomiqueVEMS ppo = VEMS pré op (1-x/19)X = nombre de segment à réséquer

• Formules scintigraphiques :

VEMS ppo=VEMS pré op (1-contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer)Sous estimation de 10 % par rapport à VEMS ppoSi VEMS ppo et DLCO ppo supérieur à 80% = risque normalSi VEMS ppo et DLCO ppo entre 40 et 80 %: calcul des valeurs préditesSi VEMS ppo ou DLCO ppo < 40 % : risque élevé

• Épreuve d’effort

VO2 MAX sup à 20 ml/kg/mn = risque opératoire faible VO2 MAX inf à 10 ml/kg/min = risque opératoire élevé

Co-morbiditésCo-morbidités

• Maladie coronarienne (anévrisme, sténose carotidienne)• Anémie pré opératoire• Cirrhose hépatique• BPCO : pas de CI (réduction de volume pulmonaire chez

emphysémateux)• PACO2 sup à 45 mmHg : pas de CI• HTAP modérée à l’effort (35 à 45 mmHg, pas de contre

indication)• Age : pas de CI• État nutritionnel Évaluation pluri disciplinaire Interprétation délicate……

Bilan fonctionnel après Bilan fonctionnel après chimiothérapiechimiothérapie

• Évaluation complète• Drogues utilisées (alkyants,

cytostatiques, nitroso urées, anti métabolites)

• Préparation pré opératoire :• Arrêt du tabac • Correction anémie• Kinésithérapie pré opératoire• Protocoles thérapeutiques (douleurs, broncho-

dilatateurs)

ConclusionsConclusions

• Bilan : pas de Gold standard• Fonction respiratoire : probabilité de

complication non prédictive• Pas d’instrument de prédiction du

risque opératoire• Décision au patient• SOR RCP…