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CANCER COLO-RECTAL CHEZ LA PERSONNE AcircGEacuteE Capaciteacute de geacuteriatrie
Polypes adeacutenomateux ++ tubuleux villeux tubulo-villeux en dysplasie de bas grade ou de haut gade
Histologie bull Adeacutenocarcinome de type Liberkuhnien bull Grade bien (G1) moyennement (G2) peu (G3) diffeacuterencieacute
Seuls les patients ayant une tumeur avec des gegravenes RAS non-muteacutes peuvent beacuteneacuteficier drsquoun traitement anti-EGFR
La majoriteacute des mutations sont retrouveacutees dans le codon 12 de KRAS au sein de lrsquoexon 2 (environ 40) Ces mutations sont mutuellement exclusives
Recherche sur tissu tumoral Preacutelegravevement fixeacute dans le formol puis inclus en paraffine Envoyeacute agrave une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire extraction de lrsquoADN tumoral
Le statut MSS et MSI
inteacuterecirct pronostic et theacuterapeutique Au niveau cellulaire lrsquoapparition du cancer du cocirclon est associeacutee
agrave deux grands meacutecanismes biologiques le plus souvent (85 des cas) accumulation de mutations
chromosomiques rArrtumeur appeleacutee laquo MSS raquo pour Stabiliteacute Micro Satellitaire Meilleure reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie surtout agrave base de 5FU Pour les15 restants reacuteparation deacuteficiente des
chromosomes rArrtumeur appeleacutee laquo MSI raquo pour Instabiliteacute Micro Satellitaire Meilleur pronostic
Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute
France ndash Estimations pour anneacutee 2011
Au 3egraveme rang des cancers les plus freacutequents (deuxiegraveme cancer chez la femme et troisiegraveme chez lrsquohomme) 40 500 cas incidents (53 survenant chez lhomme)
Age moyen au diagnostic 70 ans chez lrsquohomme 73 ans chez la femme
40 des diagnostic sont faits au-delagrave de 75 ans Survie relative (diagnostics porteacutes entre 1989 et 1997) Globale agrave 1 an = 79 agrave 5 ans = 56
Taux drsquoincidence par acircge
FRANCIM
30 50 60 70 80 90 20
100
300
200
400
acircge
Taux pour 100 000 personnes-anneacutees
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Polypes adeacutenomateux ++ tubuleux villeux tubulo-villeux en dysplasie de bas grade ou de haut gade
Histologie bull Adeacutenocarcinome de type Liberkuhnien bull Grade bien (G1) moyennement (G2) peu (G3) diffeacuterencieacute
Seuls les patients ayant une tumeur avec des gegravenes RAS non-muteacutes peuvent beacuteneacuteficier drsquoun traitement anti-EGFR
La majoriteacute des mutations sont retrouveacutees dans le codon 12 de KRAS au sein de lrsquoexon 2 (environ 40) Ces mutations sont mutuellement exclusives
Recherche sur tissu tumoral Preacutelegravevement fixeacute dans le formol puis inclus en paraffine Envoyeacute agrave une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire extraction de lrsquoADN tumoral
Le statut MSS et MSI
inteacuterecirct pronostic et theacuterapeutique Au niveau cellulaire lrsquoapparition du cancer du cocirclon est associeacutee
agrave deux grands meacutecanismes biologiques le plus souvent (85 des cas) accumulation de mutations
chromosomiques rArrtumeur appeleacutee laquo MSS raquo pour Stabiliteacute Micro Satellitaire Meilleure reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie surtout agrave base de 5FU Pour les15 restants reacuteparation deacuteficiente des
chromosomes rArrtumeur appeleacutee laquo MSI raquo pour Instabiliteacute Micro Satellitaire Meilleur pronostic
Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute
France ndash Estimations pour anneacutee 2011
Au 3egraveme rang des cancers les plus freacutequents (deuxiegraveme cancer chez la femme et troisiegraveme chez lrsquohomme) 40 500 cas incidents (53 survenant chez lhomme)
Age moyen au diagnostic 70 ans chez lrsquohomme 73 ans chez la femme
40 des diagnostic sont faits au-delagrave de 75 ans Survie relative (diagnostics porteacutes entre 1989 et 1997) Globale agrave 1 an = 79 agrave 5 ans = 56
Taux drsquoincidence par acircge
FRANCIM
30 50 60 70 80 90 20
100
300
200
400
acircge
Taux pour 100 000 personnes-anneacutees
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Histologie bull Adeacutenocarcinome de type Liberkuhnien bull Grade bien (G1) moyennement (G2) peu (G3) diffeacuterencieacute
Seuls les patients ayant une tumeur avec des gegravenes RAS non-muteacutes peuvent beacuteneacuteficier drsquoun traitement anti-EGFR
La majoriteacute des mutations sont retrouveacutees dans le codon 12 de KRAS au sein de lrsquoexon 2 (environ 40) Ces mutations sont mutuellement exclusives
Recherche sur tissu tumoral Preacutelegravevement fixeacute dans le formol puis inclus en paraffine Envoyeacute agrave une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire extraction de lrsquoADN tumoral
Le statut MSS et MSI
inteacuterecirct pronostic et theacuterapeutique Au niveau cellulaire lrsquoapparition du cancer du cocirclon est associeacutee
agrave deux grands meacutecanismes biologiques le plus souvent (85 des cas) accumulation de mutations
chromosomiques rArrtumeur appeleacutee laquo MSS raquo pour Stabiliteacute Micro Satellitaire Meilleure reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie surtout agrave base de 5FU Pour les15 restants reacuteparation deacuteficiente des
chromosomes rArrtumeur appeleacutee laquo MSI raquo pour Instabiliteacute Micro Satellitaire Meilleur pronostic
Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute
France ndash Estimations pour anneacutee 2011
Au 3egraveme rang des cancers les plus freacutequents (deuxiegraveme cancer chez la femme et troisiegraveme chez lrsquohomme) 40 500 cas incidents (53 survenant chez lhomme)
Age moyen au diagnostic 70 ans chez lrsquohomme 73 ans chez la femme
40 des diagnostic sont faits au-delagrave de 75 ans Survie relative (diagnostics porteacutes entre 1989 et 1997) Globale agrave 1 an = 79 agrave 5 ans = 56
Taux drsquoincidence par acircge
FRANCIM
30 50 60 70 80 90 20
100
300
200
400
acircge
Taux pour 100 000 personnes-anneacutees
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Seuls les patients ayant une tumeur avec des gegravenes RAS non-muteacutes peuvent beacuteneacuteficier drsquoun traitement anti-EGFR
La majoriteacute des mutations sont retrouveacutees dans le codon 12 de KRAS au sein de lrsquoexon 2 (environ 40) Ces mutations sont mutuellement exclusives
Recherche sur tissu tumoral Preacutelegravevement fixeacute dans le formol puis inclus en paraffine Envoyeacute agrave une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire extraction de lrsquoADN tumoral
Le statut MSS et MSI
inteacuterecirct pronostic et theacuterapeutique Au niveau cellulaire lrsquoapparition du cancer du cocirclon est associeacutee
agrave deux grands meacutecanismes biologiques le plus souvent (85 des cas) accumulation de mutations
chromosomiques rArrtumeur appeleacutee laquo MSS raquo pour Stabiliteacute Micro Satellitaire Meilleure reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie surtout agrave base de 5FU Pour les15 restants reacuteparation deacuteficiente des
chromosomes rArrtumeur appeleacutee laquo MSI raquo pour Instabiliteacute Micro Satellitaire Meilleur pronostic
Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute
France ndash Estimations pour anneacutee 2011
Au 3egraveme rang des cancers les plus freacutequents (deuxiegraveme cancer chez la femme et troisiegraveme chez lrsquohomme) 40 500 cas incidents (53 survenant chez lhomme)
Age moyen au diagnostic 70 ans chez lrsquohomme 73 ans chez la femme
40 des diagnostic sont faits au-delagrave de 75 ans Survie relative (diagnostics porteacutes entre 1989 et 1997) Globale agrave 1 an = 79 agrave 5 ans = 56
Taux drsquoincidence par acircge
FRANCIM
30 50 60 70 80 90 20
100
300
200
400
acircge
Taux pour 100 000 personnes-anneacutees
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
La majoriteacute des mutations sont retrouveacutees dans le codon 12 de KRAS au sein de lrsquoexon 2 (environ 40) Ces mutations sont mutuellement exclusives
Recherche sur tissu tumoral Preacutelegravevement fixeacute dans le formol puis inclus en paraffine Envoyeacute agrave une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire extraction de lrsquoADN tumoral
Le statut MSS et MSI
inteacuterecirct pronostic et theacuterapeutique Au niveau cellulaire lrsquoapparition du cancer du cocirclon est associeacutee
agrave deux grands meacutecanismes biologiques le plus souvent (85 des cas) accumulation de mutations
chromosomiques rArrtumeur appeleacutee laquo MSS raquo pour Stabiliteacute Micro Satellitaire Meilleure reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie surtout agrave base de 5FU Pour les15 restants reacuteparation deacuteficiente des
chromosomes rArrtumeur appeleacutee laquo MSI raquo pour Instabiliteacute Micro Satellitaire Meilleur pronostic
Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute
France ndash Estimations pour anneacutee 2011
Au 3egraveme rang des cancers les plus freacutequents (deuxiegraveme cancer chez la femme et troisiegraveme chez lrsquohomme) 40 500 cas incidents (53 survenant chez lhomme)
Age moyen au diagnostic 70 ans chez lrsquohomme 73 ans chez la femme
40 des diagnostic sont faits au-delagrave de 75 ans Survie relative (diagnostics porteacutes entre 1989 et 1997) Globale agrave 1 an = 79 agrave 5 ans = 56
Taux drsquoincidence par acircge
FRANCIM
30 50 60 70 80 90 20
100
300
200
400
acircge
Taux pour 100 000 personnes-anneacutees
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Le statut MSS et MSI
inteacuterecirct pronostic et theacuterapeutique Au niveau cellulaire lrsquoapparition du cancer du cocirclon est associeacutee
agrave deux grands meacutecanismes biologiques le plus souvent (85 des cas) accumulation de mutations
chromosomiques rArrtumeur appeleacutee laquo MSS raquo pour Stabiliteacute Micro Satellitaire Meilleure reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie surtout agrave base de 5FU Pour les15 restants reacuteparation deacuteficiente des
chromosomes rArrtumeur appeleacutee laquo MSI raquo pour Instabiliteacute Micro Satellitaire Meilleur pronostic
Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute
France ndash Estimations pour anneacutee 2011
Au 3egraveme rang des cancers les plus freacutequents (deuxiegraveme cancer chez la femme et troisiegraveme chez lrsquohomme) 40 500 cas incidents (53 survenant chez lhomme)
Age moyen au diagnostic 70 ans chez lrsquohomme 73 ans chez la femme
40 des diagnostic sont faits au-delagrave de 75 ans Survie relative (diagnostics porteacutes entre 1989 et 1997) Globale agrave 1 an = 79 agrave 5 ans = 56
Taux drsquoincidence par acircge
FRANCIM
30 50 60 70 80 90 20
100
300
200
400
acircge
Taux pour 100 000 personnes-anneacutees
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute
France ndash Estimations pour anneacutee 2011
Au 3egraveme rang des cancers les plus freacutequents (deuxiegraveme cancer chez la femme et troisiegraveme chez lrsquohomme) 40 500 cas incidents (53 survenant chez lhomme)
Age moyen au diagnostic 70 ans chez lrsquohomme 73 ans chez la femme
40 des diagnostic sont faits au-delagrave de 75 ans Survie relative (diagnostics porteacutes entre 1989 et 1997) Globale agrave 1 an = 79 agrave 5 ans = 56
Taux drsquoincidence par acircge
FRANCIM
30 50 60 70 80 90 20
100
300
200
400
acircge
Taux pour 100 000 personnes-anneacutees
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Taux drsquoincidence par acircge
FRANCIM
30 50 60 70 80 90 20
100
300
200
400
acircge
Taux pour 100 000 personnes-anneacutees
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Le cancer des sujets acircgeacutes est sous-traiteacute
Moins de deacutepistage
Moins de prise en charge en milieu speacutecialiseacute
Moins dinvestigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
bull Doses reacuteduites
bull Monotheacuterapie
bull Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Prise en charge du cancer colique (Registre de Cocircte dOr)
Taux de reacutesection 1976 1998 le 75 ans 79 93 gt 75 ans 56 90
CT adjuvante ndash stade III 1989-90 1997-98 le 75 ans 8 76 gt 75 ans 0 26
CT palliative 1989-90 1997-98 lt 65 ans 26 78 65-75 ans 18 56 gt 75 ans 3 14
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Cohorte nationale franccedilaise agrave partir des donneacutees de lrsquoassurance maladie et du PMSI ndash anneacutee 2009
41 342 cas de CCR Acircge moyen 72 ans (H 71 ans F 74 ans) 13255 (42) patients de 75 ans et plus (13 ge 80 ans)
bull Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Eur J Cancer 2014 Elderly patients with colorectal cancer Treatment modalities and survival in France National data from the ThInDiT cohort study Doat S et al
Caracteacuteristiques N=31 665
Acircge lt 75 ans N= 18 410
Acircge ge 75 ans N= 13 255
Acircge meacutedian 63 (5-74) 81 (75-107) Tumeur primitive Rectum Colon
32 68
27 73
Stade au diagnostic Non-meacutetastatique Meacutetastatique
805 195
795 205
Index de Charlson 0 1 2 3 ge 4
69 10 13 4 4
51 17 16 7 9
Deacutenutrition 14 24 Occlusion 11 17
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Objectifs du traitement bull Gueacuterison bull Prolongation de la survie bull Qualiteacute de vie Risques
Sous-traiter par crainte excessive des complications lieacutees au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de deacutecegraves par cancer
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
CHIRURGIE
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Chirurgie - Indications Seul traitement potentiellement curateur Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Complications chirurgicales et post-op du CCR en fonction de lrsquoacircge
Morbiditeacute postop lt65 65-74 75-84 gt85 p Complications pulmonaires 5 10 12 15 lt00001 Complications CV 08 2 4 4 lt00001 AVC 02 06 1 1 lt00001 Accidents thrombo-emboliques
1 2 2 2 =00004
Fistules anastomotiques 4 5 3 3 =026
Lancet 2000356968-74
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012 Volume 60 Issue 5 pages 967-973
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Protocole Fast track en chirurgie oncologique digestive
Optimisation preacute-opeacuteratoire du statut physique et psychologique du patient Diminution du stress chirurgical Traitement dynamique de la douleur Renforcement de la mobilisation Nutrition enteacuterale preacutecoce Non-utilisation de sondes et drains Approche multimodale neacutecessitant une collaboration multidisciplinaire eacutetroite et bien codifieacutee notamment entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste Preacute-requis consentement du patient et contexte socio-familial favorable maladie non meacutetastatique
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients a
randomized trial
Wang Q Colorectal Disease 2011
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Fast track for elderly patients Is it feasible for colorectal surgery Compagna R et al Int J Surg 201412 Suppl 2S20-2
76 patients acircgeacutes gt 70 ans Fast-track n=40 Prise en charge conventionnelle n=36 Reacutesultats Reprise transit (gaz) 32 vs 42h Reprise alimentation liquide 13 vs 43h Dureacutee drsquohospitalisation 6 vs 95j Morbiditeacutes post op 5 vs 18
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Cas particulier chirurgie du rectum La radiotheacuterapie est associeacutee agrave la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum preacutesence de ganglions ou une tumeur du bas rectum rArr risque de rechute locale eacuteleveacute en cas de chirurgie seule +- chimiotheacuterapie concomitante
Chirurgie amputation abdomino-peacuterineacuteale avec stomie
deacutefinitive Reacutesection anteacuterieure du rectum avec anastomose
colorectale ou colo-anale
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Mme V Suzanne 95 ans aneacutemie normocytaire ferriprive agrave 85 g areacutegeacuteneacuterative contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique modeacutereacutee creacuteatinine 135 micromoll (DFG 30 mlmn) Marieacutee vit au domicile avec son eacutepoux appartement 4egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants femme de meacutenage 1 fois par semaine autonome AVQ
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Examen clinique non contributif eacutetat geacuteneacuteral conserveacute poids 53 Kg TraitementZyloric tardyfeacuteron speacuteciafoldine Bilan HDJ albumine 34 g ferritine 55 microgl Folates vit B12 Nx TDM Leacutesion quasi-circonfeacuterentielle tissulaire du caecum non
steacutenosante
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Hospitaliseacutee pour coloscopie Depuis la 1egravere consultation a eacuteteacute transfuseacutee de 4 CG Pas de symptocircmes digestifs mais baisse de lrsquoalbumine Echo cardiaque nle
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
bull Anapath adeacutenocarcinome liberkunien
bull RCP deacutecision de chirurgie pour eacuteviter les complications heacutemorragiques et occlusives
bull Colectomie droite avec reacutetablissement immeacutediat de la continuiteacute suites opeacuteratoires simples T3N0M0 pas de traitement compleacutementaire RAD
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Mr D 90 ans bull bilan radiologique effectueacute dans le cadre de symptocircmes
urinaires retrouvant de maniegravere fortuite drsquoune part une thrombose cave infeacuterieure (thrombus non occlusif deacutebutant aux veines iliaques primitives eacutetendu sur 5 cm) et une leacutesion rectale suspecte (haut et moyen rectum leacutesion circonfeacuterentielle eacutetendue sur 5cm agrave 85cm de la marge anale) sans adeacutenopathie suspecte ou leacutesion agrave distance associeacutee
bull Tumeur classeacutee T3 bull adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute deacuteveloppeacute sur un
adeacutenome tubuleux
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
ANTECEDENTS MEDICAUX bull MVTE avec bilan de thrombophilie Facteur V Leyden heacuteteacuterozygote
sous anticoagulant bull AIT en 2008 AVC ischeacutemique en 2010 avec remaniements
heacutemorragiques secondaires bull Prostatectomie totale sur adeacutenome en 1979 bull HTA RCP bull Indication agrave une radiotheacuterapie preacute opeacuteratoire agrave la dose de 5x5Gy en
une semaine bull Tonus sphincteacuterien meacutediocre proposition drsquoune intervention de type
Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche deacutefinitive Stade pTNMpT3 N0 Mx R0 Pas dargument immunohistochimique en faveur dune instabiliteacute des micro-satellites Pas de traitement compleacutementaire
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Mme R 86 ans bull Adresseacutee par son gastro-enteacuterologue pour eacutevaluation
geacuteriatrique bull Deacutecouverte devant des rectorragies drsquoune tumeur du
rectum agrave 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm bull T3N0M0
Evaluation geacuteriatrique bull Marieacutee bull Appartement 6egraveme eacutetage avec ascenseur bull 4 filles bull Aides au domicile 6hj + garde de nuit car chutes
freacutequentes
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Evaluation geacuteriatrique ATCD Hydroceacutephalie agrave pression normale avec valve de
deacuterivation ventriculo-peacuteritoneacuteale (1986) Colectomie pour polypes deacutegeacuteneacutereacutes en 1980 Traitement Ceacuteris 2 cp par jour bull PS 1-2 bull Nutrition appeacutetit correct poids 45 Kg (- 4 Kg en 1 an)
albumine 34 g bull Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre nombreuses
chutes avec impossibiliteacute de se relever seule bull Fonctions supeacuterieures difficiles agrave eacutevaluer car patiente tregraves
opposante et agressive MMS 2630 (03 au rappel)
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Evaluation geacuteriatrique bull Autonomie ADL 56 (incontinente autonome toilette habillage mais neacutegligeacutee) IADL 24 bull Pas de signe franc de deacutepression mais irritable
bull Pas de pb sensoriel Plrs eacuteleacutements de fragiliteacute pb neurologique chutes troubles cognitifs deacutenutrition IU
Patiente hostile agrave lrsquoideacutee drsquoune intervention
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
RCP bull Amputation abdomino-peacuterinale bull Si refus de lapatomie traitement palliatif
Apregraves discussion avec la patiente et la famille pas drsquointervention chirurgicale surveillance transfusion agrave la demande
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
bull 3 mois plus tard fracture de hanche gauche apregraves chute
bull Importante perte drsquoautonomie au deacutecours aggravation des troubles cognitifs mais moins agressive
bull Retour agrave domicile avec aides 2424 bull Majoration du rythme des transfusions dans les mois qui suivent toutes les 3 semaines avec rectorragies abondantes et incontinence anale
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
bull Deacutecision drsquoune irradiation du rectum agrave viseacutee heacutemostatique 23 Gy en 4 fractions (2 X 2) agrave 15 jours drsquointervalle
bull Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois bull Progression de la maladie localement deacutecegraves de la
patiente chez elle 20 mois apregraves le dg initial
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Technique non invasive bull Pose de prothegravese auto-expansive ou stent bull Chez les patients agrave risque eacuteleveacute drsquoocclusion indication
chirurgicale non retenue bull Mortaliteacute per-proceacutedure lt 1 bull 10 de complications agrave distance (migration obstruction)
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Mme F 90 ans bull tumeur du haut rectum ou du bas sigmoiumlde tregraves steacutenosante avec
impossibiliteacute de franchir la leacutesion par le coloscope (adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute atteignant au minimum la musculaire muqueuse)
bull troubles du transit avec alternance diarrheacutee constipation et aneacutemie ferriprive depuis plusieurs mois reacuteagissant mal agrave la suppleacutementation en fer per os
bull Veuve Vit en reacutesidence logement pregraves de chez sa fille Deux enfants bull Il y a 1 an accident vasculaire ischeacutemique sylvien superficiel droit
avec deacutecouverte au deacutecours de cette carence martiale Sur le plan moteur peu de seacutequelles Sur le plan cognitif les choses sont tregraves difficiles agrave eacutevaluer lors de ce 1er entretien la patiente eacutetant assez meacutefiante et ne reacutepondant pas volontiers aux questions Jrsquoai neacuteanmoins lrsquoimpression qursquoil y a quelques troubles du jugement
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
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Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
A lrsquoexamen clinique eacutetat geacuteneacuteral franchement alteacutereacute patiente cachectique avec un amaigrissement de plus de 15 kg poids actuel 46 kg Lrsquoabdomen souple agrave la palpation et indolore pas drsquoheacutepatomeacutegalie Se plaint drsquoune incontinence anale qui lrsquoinvalide sur le plan social Discours tregraves neacutegatif Elle ne souhaite aucune prise en charge active
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Leacutesion tumorale du bas sigmoiumlde sur environ 10 cm de longueur avec une paroi extrecircmement anfractueuse et irreacuteguliegravere
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Accepte la mise en place de lrsquoendoprothegravese
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
bull Patiente tregraves angoisseacutee deacutesir de mort imminente vue par psychologue eacutequipe mobile de soins palliatifs
bull Transfert en SSR (retour agrave la reacutesidence logement impossible)
bull Nette ameacutelioration de lrsquoeacutetat thymique en soins de suite bull Lente progression de la maladie bull Deacutecegraves en USP 11 mois apregraves le diagnostic initial
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Traitement local des meacutetastases bull Toujours possibiliteacute de chirurgie pour meacutetastase heacutepatique ou
pulmonaire Tzeng CW et al Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients analysis of 7621 NSQIP patients HPB (Oxford) 201416(5)459-68 CCL excegraves de morbi-mortaliteacute indeacutependant du type drsquohepatectomie Fdr = anteacuteceacutedents pulmonaires malnutrition dureacutee drsquointervention transfusion geste simultaneacute bull Radiofreacutequence bull Chimio-embolisation administration cibleacutee dagents de
chimiotheacuterapie associeacutee agrave une embolisation ou une reacuteduction des flux arteacuteriels en utilisant diffeacuterents types de particules
bull Radio-embolisation Injection intra-arteacuterielle heacutepatique de microsphegraveres chargeacutees drsquoYttrium 90 radioactif rArr permet de reacutealiser une irradiation interne seacutelective
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Radio freacutequence Insertion dans la tumeur dune aiguille (eacutelectrode) permet de deacutelivrer une eacutenergie capable de deacutetruire en 10 agrave 12 minutes une masse spheacuterique de tissu dun diamegravetre de 20 agrave 40 mm Seacutedation consciente ou anestheacutesie geacuteneacuterale
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Exemple Mr L
2010 MINI THORACOTOMIE DROITE ASSISTEE PAR VIDEO THORACOSCOPIE ndashRESECTION ATYPIQUE DrsquoUNE LESION NODULAIRE DU LOBE INFERIEUR DROIT ndash CURAGE GANGLIONNAIRE
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
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0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
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0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
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0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
2014 deacutecision de radiofreacutequence
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
bull IRM heacutepatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra arteacuterielle par meacutelange streptozocine et lipiodol
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
CHIMIOTHEacuteRAPIE
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
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0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
CHIMIOTHEacuteRAPIE ADJUVANTE
Recommandeacutee chez les patients opeacutereacutes drsquoun cancer du colon stade III
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
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0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
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0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
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0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
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0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Meacuteta-analyse 3351 pts donneacutees individuelles
Stade II (43) ou III (57) Chimiotheacuterapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets acircgeacutes gt 70 ans (dont seulement 23 acircgeacutes gt 80 ans = 07)
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
Anneacutees apregraves randomisation Anneacutees apregraves randomisation
100
80
60
40
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0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Age lt 70 ans
Survie sans reacutecidive ()
80
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0
0 1 2 3 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
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20
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0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
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0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Chimiotheacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Pas drsquointeraction entre acircge et efficaciteacute du traitement
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 6 7 8
Age lt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Survie globale ()
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
100
Age gt 70 ans
Anneacutees apregraves randomisation
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Chirurgie seule
Theacuterapie adjuvante
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Sargent ASCO 2000 NEJM 20013451091-7
Plus de neutropeacutenies seacutevegraveres
Traitements et effets indeacutesirables Age
p lt 70 ans gt 70 ans
Nauseacutees et vomissements 7 9 037 Diarrheacutee 9 11 044 Mucite 5 9 009 Leucopeacutenie 17 31 0001
Pourcentage de patients avec effets indeacutesirables seacutevegraveres
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparisons of chemotherapy versus no chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
surviving 120 days from surgery
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
Beacuteneacutefice de la chimio adjuvante OR entre 05 et 07
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Unadjusted and propensity scorendashmatched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer
Sanoff H K et al JCO 2012302624-2634
copy2012 by American Society of Clinical Oncology
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Traitement CCR localiseacute N= 25 353
lt 75 ans N= 14 822
ge 75 ans N= 10 531
p
Reacutesection chirurgicale 83 825 NS Deacutelai chirurgical 23j 8j S Chimio adjuvante Capeacutecitabine 5FU IV Oxaliplatine-5FU Autre
105 10
795 0
325 255 41 1
S
Deacutelaichimio 35j 39j S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Mr L 81 ans Hospitaliseacute en Urgence pour sd occlusif TDM abdo steacutenose drsquoallure tumorale de lrsquoangle colique
gauche avec dilatation drsquoamont 1 ganglion centimeacutetrique 3 nodules heacutepatiques eacutevoquant des kystes biliaires Intervention chirurgicale tumeur steacutenosante angle
colique gauche Reacutesection colique gauche en 2 temps avec colostomie de deacutecharge curage ganglionnaire
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
bull Anatomopathologie adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute 3 ganglions sur 14 meacutetastatiques STADE T3 N1
bull Echographie heacutepatique pas de localisation secondaire bull Rx thorax pas de meacutetastase
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
MDV et ATCDrsquos bull Veuf 8 enfants bull Autonome agrave domicile sans aides bull Pas de troubles cognitifs bull BPCO jamais drsquointubation bull Arteacuteriopathie modeacutereacutee des 2 membres infeacuterieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Proposez-vous un traitement adjuvant
Oui Non
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
En theacuteorie OUI bull Pour les stades III indication de chimiotheacuterapie adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 agrave 8 semaines suivant la chirurgie Taux de survie agrave 5 ans 71 vs 64 Diminution du taux de reacutecidive de 41 LM Pasetto and al Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients
Critical reviews in oncologyhematology 2005 Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Evolution postopeacuteratoire de M L Tregraves affaibli apregraves la chirurgie Tregraves mauvaise toleacuterance psy de la colostomie Amaigrissement rapide de 5 kg Chute rapide de lrsquoalbumine agrave 20 gl Complication infectieuse pulmonaire ayant du mal agrave gueacuterir sous ATB et kineacute respiratoire Famille reacuteticente
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Compte tenu de ces eacuteleacutements Patient trop fragiliseacute dans les 2 mois suivant lrsquointervention
bull Retour agrave domicile 5 mois apregraves la chirurgie
bull Pas de reacutecidive agrave 5 ans
Pas de chimiotheacuterapie adjuvante
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Mr O 78 ans bull Adresseacute en consultation pour bilan cognitif bull Se plaint de troubles urinaires grosse prostate au TR bull Organisation drsquoune eacutecho veacutesico-prostatique lors de son HDJ
cognitif =gt masse suspecte agrave pt de deacutepart digestive
bull Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoiumlde preacute occlusive
bull Deacutecision drsquointervention chirurgicale drsquoembleacutee bull Ileacuteostomiecolostomie post-op bull Tumeur classeacutee T4b N0(1) M0 bull Chimiotheacuterapie adjuvante 12 cures LV5FU2 bull Reacutetablissement continuiteacute bull RC agrave 3 ans
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Mr F 75 ans Deacutecouverte lors du bilan drsquoune aneacutemie drsquoune tumeur du
colon Bilan drsquoextension neacutegatif (TDM thoraco-abdominal) Indication opeacuteratoire retenue
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE COLECTOMIE DROITE ELARGIE
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE TERMINALISEE
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
anapath Piegravece dileacuteo-colectomie montrant agrave 6 cm dune extreacutemiteacute
au niveau du colon droit une tumeur circonfeacuterentielle de 4 cm de hauteur x 7 cm de largeur de type adeacutenocarcinome lieberkuumlhnien bien diffeacuterencieacute avec 50 de composante colloiumlde muqueuse infiltrant jusquagrave la sous-seacutereuse avec 3 ganglions sur 15 retrouveacutes meacutetastatiques T3 N1 Limites de reacutesection chirurgicale saines Pas dembolies tumorales intra-vasculaires ou
dengainement peacuteri-nerveux
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE DATE
Mr F 75 ans cancer du colon TRAITEMENT Colectomie droite eacutelargie Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee Visceacuterolyse complegravete HISTOLOGIE PTMN Adeacutenocarcinome bien diffeacuterencieacute colloiumlde muqueux agrave 50 T3N1 (3 ganglions envahis) M0 QUESTION POSEE Conduite agrave tenir REPONSE RCP Chimiotheacuterapie adjuvante adapteacutee agrave lrsquoeacutetat clinique Avis onco-geacuteriatrie Le patient sera informeacute de la deacutecision par le Dr
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
FEVG 35
Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
rArrDeacutecision surveillance simple
A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
CHIMIOTHEacuteRAPIE PALLIATIVE
Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur le microenvironnement tumoral Un ligand (hormones cytokineshellip)
membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
PKC
Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
Modification du micro-environnement tumoral
Evaluation geacuteriatrique Marieacute Appartement 5egraveme eacutetage avec ascenseur 2 enfants preacutesents Lourds ATCD enteacuterocolite infectieuse ischeacutemique en 1981 avec reacutesection de grecircle 1990 AVC ischeacutemique (heacutemipleacutegie G et heacutemianopsie lateacuterale homonyme) 1996 TVPMI et EP
Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
Dilatation cavitaire avec akineacutesie infeacuterieure eacutetendue et alteacuteration de la FEVG en post-stress
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Fonction reacutenale creacuteatinine 110 micromol pas drsquoalteacuteration franche de la fonction reacutenale
Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
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A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
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Les drogues utiliseacutees le plus souvent 5 Fluoro-uracile Oxaliplatine Irinoteacutecan Bevacizumab Cetuximabpanitumumab si KRAS sauvage Et maintenant aflibercept ramucirumab regorafenibhellip
Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
Des effecteurs intracellulaires
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membrane
TK TK PP
TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
PLCγ
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Ras-MAPKProlifeacuteration
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Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
cellules endotheacuteliales
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Evaluation geacuteriatrique Trt Previscan Zocor Deacutependant pour les activiteacutes de la vie quotidienne ADL 36 (besoin drsquoaide pour toilette habillage alimentation) IADL 0 (pb visuels +- tbles cognitifs) PS 2 (seacutequelles neurologiques) AEG avec perte drsquoappeacutetit ndash 3 Kg albumine 27 g Qq eacuteleacutements deacutepressifs agrave surveiller
Evaluation geacuteriatrique Troubles des fonctions supeacuterieurs en rapport avec son AVC MMS non reacutealisable (pb visuel tbles praxiques) alexie syndrome frontal pas de DST pas de trble du jugement majeur Troubles de la marche et de lrsquoeacutequilibre pas de notion de chute Pas drsquoincontinence rArr Plusieurs eacuteleacutements de fragiliteacute
Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
infeacuterieure et de la moitieacute infeacuterieure de la paroi lateacuterale Pas discheacutemie mise en eacutevidence pour un test pharmacologique neacutegatif cliniquement et eacutelectriquement
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Suites opeacuteratoires simples retour agrave lrsquoeacutetat anteacuterieur Compte tenu de la qualiteacute de la reacutesection de lrsquoabsence de
localisation secondaire on ne peut pas accepter de toxiciteacute importante de la chimio adjuvante chez ce patient
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Exemple de la voie EGF-R
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
Prolifeacuteration tumorale
Des effecteurs intracellulaires
Action sur la cellule tumorale Un ligand (hormones cytokineshellip)
Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
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TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
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Echo cœur preacute-op pas strictement normale rarrDemande de bilan compleacutementaire Aspect scintigraphique en faveur dune large seacutequelle de neacutecrose
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A 5 ans de lrsquointervention pas de reacutecidive de son cancer colique deacutegradation neurologique =gt deacutecegraves
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Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
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Un reacutecepteur tyrosine kinase
Prolifeacuteration tumorale
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Exemple de la voie VEGF
Un reacutecepteur tyrosine kinase
Switch angiogeacutenique permettant la Croissance tumorale Croissance tumorale
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TK TK PP
VEGFR-2 VEGFR-1
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Ras-MAPKProlifeacuteration
Survie
Migration
Permeacuteabiliteacute
Invasion
Formation de neacuteovaisseaux
VEGF
PI3KAkt
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Protocoles bull LV5FU2 +- bevacizumab bull Folfox +- bevacizumab bull Folfiri +- bevacizumab bull Anti EGF-R plusmn chimiotheacuterapie classique
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Modification du micro-environnement tumoral
Effets secondaires ELOXATINE (Oxaliplatine) Neutropeacutenie - Aneacutemie -
Parestheacutesies et neuropathies peacuteripheacuteriques (toxiciteacute cumulative reacutegressive apregraves arrecirct du traitement) - Reacutenale (modeacutereacutee) - Digestive - Astheacutenie - Possibiliteacute de syndrome neurologique aigue lors de ladministration avec dyspneacutee et sensation de paralysie de la face et des extreacutemiteacute (tregraves deacutesagreacuteable et stressant reacutegressif)
5FU stomatites mucites diarrheacutees - cutaneacute (allergies
eacuteruptions) - cardiologique (angor infarctus exceptionnel - prudence chez le coronarien) ndash cytopeacutenies 5FU PO Capeacutecitabine (Xeloda) attention agrave la fonction
reacutenale
Effets secondaires Irinotecan Campto Alopeacutecie toxiciteacute heacutematologique toxiciteacute digestive (diarrheacutee) astheacutenie Bevacizumab Avastin perforation gastro-intestinale deacutehiscence de cicatrice heacutemorragies HTA proteacuteinurie complications thrombotiques arteacuterielles et veineuses
Cetuximabpanitumumab ErbituxVectibix reacuteactions immunoallergiques rash cutaneacute diarrheacutees
Sous-inclusion des sujets acircgeacutes dans les essais
Trimble Cancer 1994
Comparaison des inclusions essais NCI 1992 aux donneacutees dincidence SEER 1990
Cancers colorectaux
lt30
Hommes
30- 34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
5
10
15
20
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0 lt30 30-
34 35-39
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85+
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Femmes
Les standards theacuterapeutiques actuels nont pas eacuteteacute valideacutes chez les sujets acircgeacutes
LV5FU2 LV5FU2 vs FUFOL - de Gramont JCO 1997
bull Exclusion des patients gt 75 ans
LV5FU2 + CPT11 rarr LV5FU2 + CPT11 vs LV5FU2 ndash Douillard Lancet 2000
bull Exclusion des patients ge 75 ans IFL - Saltz NEJM 2000
bull Patients acircgeacutes jusquagrave 86 ans bull gt 65 ans 40 des effectifs
CPT11 en seconde ligne - Cunningham Rougier Lancet 1999
bull Exclusion des patients gt 75 ans
FOLFOX FOLFOX vs LV5FU2 - de Gramont JCO 2000
bull Exclusion des patients gt 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative CCR
Chimiotheacuterapie gt traitement symptomatique Plusieurs seacuteries reacutetrospectives et phases II
Faisabiliteacute
Bonne toleacuterance (sauf mucites)
Efficaciteacute anti-tumorale comparable aux sujets jeunes
Inteacuterecirct des formes orales ()
Pas de grand essai prospectif chez les plus de 75 ans
Evolution of treatment paradigms for advanced
colorectal cancer
Koumlhne C et al The Oncologist 200813390-402
copy2008 by AlphaMed Press
Revenir aux Fondamentauxhellip
bull Le patient bull prendre en compte le terrain bull Respecter les contre-indications bull Prendre en compte lrsquoimpact des effets secondaires
bull La maladie Strateacutegie potentiellement curatrice ou clairement palliative
bull La cible theacuterapeutique Identifier et utiliser des facteurs preacutedictifs drsquoefficaciteacute
Traitement CCR meacutetastatique N= 6 312
lt 75 ans N 3588
ge 75 ans N= 2724
p
Reacutesection de la tumeur 68 57 S Chirurgie heacutepatique 17 7 S Chimiotheacuterapie 5FUCapeacutecitabine Oxaliplatine5FU Irinoteacutecan5FU Iri5FUoxali Bevacizumab + CT Cetuximab plusmn CT Autre
10 34 6 5
35 9 1
30 31 11 2
20 4 2
S
NS S S S S S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Effets secondaires Irinotecan Campto Alopeacutecie toxiciteacute heacutematologique toxiciteacute digestive (diarrheacutee) astheacutenie Bevacizumab Avastin perforation gastro-intestinale deacutehiscence de cicatrice heacutemorragies HTA proteacuteinurie complications thrombotiques arteacuterielles et veineuses
Cetuximabpanitumumab ErbituxVectibix reacuteactions immunoallergiques rash cutaneacute diarrheacutees
Sous-inclusion des sujets acircgeacutes dans les essais
Trimble Cancer 1994
Comparaison des inclusions essais NCI 1992 aux donneacutees dincidence SEER 1990
Cancers colorectaux
lt30
Hommes
30- 34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
5
10
15
20
25
0 lt30 30-
34 35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Femmes
Les standards theacuterapeutiques actuels nont pas eacuteteacute valideacutes chez les sujets acircgeacutes
LV5FU2 LV5FU2 vs FUFOL - de Gramont JCO 1997
bull Exclusion des patients gt 75 ans
LV5FU2 + CPT11 rarr LV5FU2 + CPT11 vs LV5FU2 ndash Douillard Lancet 2000
bull Exclusion des patients ge 75 ans IFL - Saltz NEJM 2000
bull Patients acircgeacutes jusquagrave 86 ans bull gt 65 ans 40 des effectifs
CPT11 en seconde ligne - Cunningham Rougier Lancet 1999
bull Exclusion des patients gt 75 ans
FOLFOX FOLFOX vs LV5FU2 - de Gramont JCO 2000
bull Exclusion des patients gt 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative CCR
Chimiotheacuterapie gt traitement symptomatique Plusieurs seacuteries reacutetrospectives et phases II
Faisabiliteacute
Bonne toleacuterance (sauf mucites)
Efficaciteacute anti-tumorale comparable aux sujets jeunes
Inteacuterecirct des formes orales ()
Pas de grand essai prospectif chez les plus de 75 ans
Evolution of treatment paradigms for advanced
colorectal cancer
Koumlhne C et al The Oncologist 200813390-402
copy2008 by AlphaMed Press
Revenir aux Fondamentauxhellip
bull Le patient bull prendre en compte le terrain bull Respecter les contre-indications bull Prendre en compte lrsquoimpact des effets secondaires
bull La maladie Strateacutegie potentiellement curatrice ou clairement palliative
bull La cible theacuterapeutique Identifier et utiliser des facteurs preacutedictifs drsquoefficaciteacute
Traitement CCR meacutetastatique N= 6 312
lt 75 ans N 3588
ge 75 ans N= 2724
p
Reacutesection de la tumeur 68 57 S Chirurgie heacutepatique 17 7 S Chimiotheacuterapie 5FUCapeacutecitabine Oxaliplatine5FU Irinoteacutecan5FU Iri5FUoxali Bevacizumab + CT Cetuximab plusmn CT Autre
10 34 6 5
35 9 1
30 31 11 2
20 4 2
S
NS S S S S S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Sous-inclusion des sujets acircgeacutes dans les essais
Trimble Cancer 1994
Comparaison des inclusions essais NCI 1992 aux donneacutees dincidence SEER 1990
Cancers colorectaux
lt30
Hommes
30- 34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
5
10
15
20
25
0 lt30 30-
34 35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
20
18
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12
10
8
6
4
2
0
Femmes
Les standards theacuterapeutiques actuels nont pas eacuteteacute valideacutes chez les sujets acircgeacutes
LV5FU2 LV5FU2 vs FUFOL - de Gramont JCO 1997
bull Exclusion des patients gt 75 ans
LV5FU2 + CPT11 rarr LV5FU2 + CPT11 vs LV5FU2 ndash Douillard Lancet 2000
bull Exclusion des patients ge 75 ans IFL - Saltz NEJM 2000
bull Patients acircgeacutes jusquagrave 86 ans bull gt 65 ans 40 des effectifs
CPT11 en seconde ligne - Cunningham Rougier Lancet 1999
bull Exclusion des patients gt 75 ans
FOLFOX FOLFOX vs LV5FU2 - de Gramont JCO 2000
bull Exclusion des patients gt 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative CCR
Chimiotheacuterapie gt traitement symptomatique Plusieurs seacuteries reacutetrospectives et phases II
Faisabiliteacute
Bonne toleacuterance (sauf mucites)
Efficaciteacute anti-tumorale comparable aux sujets jeunes
Inteacuterecirct des formes orales ()
Pas de grand essai prospectif chez les plus de 75 ans
Evolution of treatment paradigms for advanced
colorectal cancer
Koumlhne C et al The Oncologist 200813390-402
copy2008 by AlphaMed Press
Revenir aux Fondamentauxhellip
bull Le patient bull prendre en compte le terrain bull Respecter les contre-indications bull Prendre en compte lrsquoimpact des effets secondaires
bull La maladie Strateacutegie potentiellement curatrice ou clairement palliative
bull La cible theacuterapeutique Identifier et utiliser des facteurs preacutedictifs drsquoefficaciteacute
Traitement CCR meacutetastatique N= 6 312
lt 75 ans N 3588
ge 75 ans N= 2724
p
Reacutesection de la tumeur 68 57 S Chirurgie heacutepatique 17 7 S Chimiotheacuterapie 5FUCapeacutecitabine Oxaliplatine5FU Irinoteacutecan5FU Iri5FUoxali Bevacizumab + CT Cetuximab plusmn CT Autre
10 34 6 5
35 9 1
30 31 11 2
20 4 2
S
NS S S S S S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Les standards theacuterapeutiques actuels nont pas eacuteteacute valideacutes chez les sujets acircgeacutes
LV5FU2 LV5FU2 vs FUFOL - de Gramont JCO 1997
bull Exclusion des patients gt 75 ans
LV5FU2 + CPT11 rarr LV5FU2 + CPT11 vs LV5FU2 ndash Douillard Lancet 2000
bull Exclusion des patients ge 75 ans IFL - Saltz NEJM 2000
bull Patients acircgeacutes jusquagrave 86 ans bull gt 65 ans 40 des effectifs
CPT11 en seconde ligne - Cunningham Rougier Lancet 1999
bull Exclusion des patients gt 75 ans
FOLFOX FOLFOX vs LV5FU2 - de Gramont JCO 2000
bull Exclusion des patients gt 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative CCR
Chimiotheacuterapie gt traitement symptomatique Plusieurs seacuteries reacutetrospectives et phases II
Faisabiliteacute
Bonne toleacuterance (sauf mucites)
Efficaciteacute anti-tumorale comparable aux sujets jeunes
Inteacuterecirct des formes orales ()
Pas de grand essai prospectif chez les plus de 75 ans
Evolution of treatment paradigms for advanced
colorectal cancer
Koumlhne C et al The Oncologist 200813390-402
copy2008 by AlphaMed Press
Revenir aux Fondamentauxhellip
bull Le patient bull prendre en compte le terrain bull Respecter les contre-indications bull Prendre en compte lrsquoimpact des effets secondaires
bull La maladie Strateacutegie potentiellement curatrice ou clairement palliative
bull La cible theacuterapeutique Identifier et utiliser des facteurs preacutedictifs drsquoefficaciteacute
Traitement CCR meacutetastatique N= 6 312
lt 75 ans N 3588
ge 75 ans N= 2724
p
Reacutesection de la tumeur 68 57 S Chirurgie heacutepatique 17 7 S Chimiotheacuterapie 5FUCapeacutecitabine Oxaliplatine5FU Irinoteacutecan5FU Iri5FUoxali Bevacizumab + CT Cetuximab plusmn CT Autre
10 34 6 5
35 9 1
30 31 11 2
20 4 2
S
NS S S S S S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Chimiotheacuterapie palliative CCR
Chimiotheacuterapie gt traitement symptomatique Plusieurs seacuteries reacutetrospectives et phases II
Faisabiliteacute
Bonne toleacuterance (sauf mucites)
Efficaciteacute anti-tumorale comparable aux sujets jeunes
Inteacuterecirct des formes orales ()
Pas de grand essai prospectif chez les plus de 75 ans
Evolution of treatment paradigms for advanced
colorectal cancer
Koumlhne C et al The Oncologist 200813390-402
copy2008 by AlphaMed Press
Revenir aux Fondamentauxhellip
bull Le patient bull prendre en compte le terrain bull Respecter les contre-indications bull Prendre en compte lrsquoimpact des effets secondaires
bull La maladie Strateacutegie potentiellement curatrice ou clairement palliative
bull La cible theacuterapeutique Identifier et utiliser des facteurs preacutedictifs drsquoefficaciteacute
Traitement CCR meacutetastatique N= 6 312
lt 75 ans N 3588
ge 75 ans N= 2724
p
Reacutesection de la tumeur 68 57 S Chirurgie heacutepatique 17 7 S Chimiotheacuterapie 5FUCapeacutecitabine Oxaliplatine5FU Irinoteacutecan5FU Iri5FUoxali Bevacizumab + CT Cetuximab plusmn CT Autre
10 34 6 5
35 9 1
30 31 11 2
20 4 2
S
NS S S S S S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Evolution of treatment paradigms for advanced
colorectal cancer
Koumlhne C et al The Oncologist 200813390-402
copy2008 by AlphaMed Press
Revenir aux Fondamentauxhellip
bull Le patient bull prendre en compte le terrain bull Respecter les contre-indications bull Prendre en compte lrsquoimpact des effets secondaires
bull La maladie Strateacutegie potentiellement curatrice ou clairement palliative
bull La cible theacuterapeutique Identifier et utiliser des facteurs preacutedictifs drsquoefficaciteacute
Traitement CCR meacutetastatique N= 6 312
lt 75 ans N 3588
ge 75 ans N= 2724
p
Reacutesection de la tumeur 68 57 S Chirurgie heacutepatique 17 7 S Chimiotheacuterapie 5FUCapeacutecitabine Oxaliplatine5FU Irinoteacutecan5FU Iri5FUoxali Bevacizumab + CT Cetuximab plusmn CT Autre
10 34 6 5
35 9 1
30 31 11 2
20 4 2
S
NS S S S S S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Revenir aux Fondamentauxhellip
bull Le patient bull prendre en compte le terrain bull Respecter les contre-indications bull Prendre en compte lrsquoimpact des effets secondaires
bull La maladie Strateacutegie potentiellement curatrice ou clairement palliative
bull La cible theacuterapeutique Identifier et utiliser des facteurs preacutedictifs drsquoefficaciteacute
Traitement CCR meacutetastatique N= 6 312
lt 75 ans N 3588
ge 75 ans N= 2724
p
Reacutesection de la tumeur 68 57 S Chirurgie heacutepatique 17 7 S Chimiotheacuterapie 5FUCapeacutecitabine Oxaliplatine5FU Irinoteacutecan5FU Iri5FUoxali Bevacizumab + CT Cetuximab plusmn CT Autre
10 34 6 5
35 9 1
30 31 11 2
20 4 2
S
NS S S S S S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
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FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
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Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Traitement CCR meacutetastatique N= 6 312
lt 75 ans N 3588
ge 75 ans N= 2724
p
Reacutesection de la tumeur 68 57 S Chirurgie heacutepatique 17 7 S Chimiotheacuterapie 5FUCapeacutecitabine Oxaliplatine5FU Irinoteacutecan5FU Iri5FUoxali Bevacizumab + CT Cetuximab plusmn CT Autre
10 34 6 5
35 9 1
30 31 11 2
20 4 2
S
NS S S S S S
Eur J Cancer 2014 Doat S et al
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal meacutetastatique 1egravere ligne Etude de phase III comparant une chimiotheacuterapie de premiegravere ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux avanceacutes chez les patients de plus de 75 ans
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Chimiotheacuterapie palliative chez les sujets acircgeacutes Essai FFCD 2001-2002 (2)
ASCO GI 2008 - Drsquoapregraves E Mitry et al abstract 281 actualiseacute
5-FU Irinotecan n 75 67 Acircge meacutedian 79 80 Toxiciteacute de grade 3-4 ()
- total 16 48 - neutropeacutenie 1 28 - diarrheacutee 0 16
Deacutecegraves toxique (n) 1 1 Reacuteponse tumorale () - R0 18 31 - SD 51 57
48
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
FFCD 2001-02 Predictors of Toxicity
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
FFCD 2001-02 Predictors for Dose-Intensity reduction
Aparicio T et al J Clin Oncol 2013311464-70
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Figure 2 Kaplan-Meier plots for overall survival by intention to treat (A) Survival by treatment strategy (B) Survival by treatment group (control vs B-ir vs C-ir) (C) Survival by treatment group (control vs B-ox vs C-ox) See ltcecross-ref refi Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
The Lancet Volume 370 Issue 9582 2007 143 - 152
A= 5FU jusqursquoagrave progression puis 5FU-Ir groupe controcircle B= 5FU jusqursquoagrave progression puis B-Ir ou B-Ox C= bitheacuterapie drsquoembleacutee C-Ir ou C-Ox
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Analyse reacutetrospective pooleacutee de 4 eacutetudes prospectives de phase II et III 1100 patients de plus de 65 ans (3007 patients au total) Chimiotheacuterapie agrave base de 5FU plusmn beacutevacizumab
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
En terme drsquoefficaciteacute Ameacutelioration significative de la PFS et de lrsquoOS quelque soit lrsquoacircge
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
En terme de toleacuterance Plus drsquoaccidents thromboemboliques
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
CCRm Traitement 1egravere ligne Age ge 70 ans N=280
Randomisation 11
Capeacutecitabine + Bevacizumab
Capeacutecitabine
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Figure 2 Progression-free survival (A) Kaplan-Meier estimate of progression-free survival (B) Forest plot of progression-free survival by patient subgroup HR=hazard ratio ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Figure 3 Kaplan-Meier estimate of overall survival HR=hazard ratio
David Cunningham Istvan Lang Eugenio Marcuello Vito Lorusso Janja Ocvirk Dong Bok Shin Derek Jonker
Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX) an open-label randomised phase 3 trial
The Lancet Oncology Volume 14 Issue 11 2013 1077 - 1085
Survie sans progression ameacutelioration significativehellip Mais survie globale tendance non significativehellip
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Toleacuterance toxiciteacutes grade 3-4
Cap + Beva Cap Heacutemorragies 0 07 HTA 22 15 ATE veineux 82 44 ATE arteacuteriels 37 15 Fistules 0 0 Sd mains-pieds 149 66 Diarrheacutees 67 66 Astheacutenie 52 44
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Cetuximab Erbituxreg Pas drsquoeacutetude prospective speacutecifique chez le sujet acircgeacute Peut ecirctre utiliseacute seul ou en association (en geacuteneacuteral avec le 5 FU) Panitumumab Vectibixreg Idem peu de donneacutees speacutecifiques chez le sujet acircgeacute Spanish TTD group ge 70 ans WT K-RAS mCRC panitumumab
jusqursquoagrave progression ou tox inacceptable 33 pts acircge moyen 81 ans meacutediane de traitement 14 semaines PFS agrave 6 mois 364 pas de deacutecegraves lieacute au traitement pas de tox grade 4-5 tox cutaneacutee 15
Etude italienne 40 pts ge 75 ans mCRC WT K-RAS acircge moyen 81
ans mPFS 64 mois mOS 123 mois 20 de tox cutaneacutee grade 3
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Aflibercept Zaltrapreg Anti VEGF IV En 2nde ligne meacutetastatique apregraves eacutechec drsquoun traitement agrave base drsquooxaliplatine en association agrave lrsquoirinoteacutecan Dans lrsquoeacutetude princeps 33 de patients de plus de 65 ans et 5 de plus de 75 ans OS idem chez les lt ou gt 65 ans mais plus drsquoeffets secondaires dans le groupe + 65 ans Regorafeacutenib Stivargareg TKI anti VEGF PO En monotheacuterapie dans le traitement des patients atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique traiteacutes anteacuterieurement ou non eacuteligibles aux traitements disponibles notamment une chimiotheacuterapie agrave base de fluoropyrimidine un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR Par rapport au placebo il ameacuteliore faiblement la survie globale et srsquoaccompagne drsquoune toxiciteacute importante Carrato et al 47 patients acircge moyen 80 ans 55 deacutependant 38 syndrome geacuteriatric 57 ge 3 comorbiditeacutes mPFS 5 mois mOS 17 mois 25 drsquoarrecirct de traitement pour toxiciteacute
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Ramucirumab Cyramzareg Anti VEGF IV Indication en association avec FOLFIRI apregraves progression apregraves un traitement par bevacizumab oxaliplatine et une fluoropyrimidine Dans lrsquoeacutetude princeps acircge moyen 62 ans mOS 133 mois vs 117 dans groupe placebo Dans le ss groupe Ramu 40 gt 65 ans (10 gt 75) mOS iem pas plus drsquoeffets secondaires TAS 102 Lonsurfreg Analogue nucleacuteosidique et inhibiteur de la thymidine phosphorylase PO Indiqueacute chez les adultes atteints drsquoun cancer colorectal meacutetastatique (CCRm) - preacuteceacutedemment traiteacutes par les traitements disponibles comprenant les chimiotheacuterapies agrave base de fluoropyrimidine drsquooxaliplatine et drsquoirinotecan les agents anti-VEGF et les agents anti-EGFR - ou qui ne sont pas eacuteligibles agrave ces traitements raquo
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Conclusion Le cancer colorectal est une maladie du sujet acircgeacute Mais investigations diagnostiques incomplegravetes retard
diagnostic et prise en charge agrave un stade plus avanceacute La chirurgie colorectale ne preacutesente pas de particulariteacutes
techniques Le risque peacuteri-opeacuteratoire augmente avec lrsquoacircge
essentiellement du fait des co-morbiditeacutes et du taux de preacutesentation en occlusion-urgence Inteacuterecirct de la prise en charge conjointe en post-op chirurgiengeacuteriatre Inteacuterecirct de la preacutehabilitation de la laparoscopie du fast-
track
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
Conclusion Pas de diffeacuterence majeure concernant la biologie des cancers
colorectaux entre sujets gt ou lt agrave 75 ans si ce nrsquoest une plus grande preacutevalence du pheacutenotype drsquoinstabiliteacute microsatellitaire Pour les formes meacutetastatiques plusieurs choix possibles La
bi-theacuterapie nrsquoest pas forceacutement leacutegitime drsquoembleacutee La monotheacuterapie est une option theacuterapeutique lorsque les meacutetastases ne sont pas reacuteseacutecables et permet drsquoappreacutecier la toleacuterance du traitement La pause theacuterapeutique ne semble pas influencer
significativement la survie globale chez les patients atteints de cancer CCR meacutetastatiques non reacuteseacutecables ainsi des projets de soins peuvent ecirctre organiseacutes avec la vie du patient et ses prioriteacutes socio-familiales (pause chimiotheacuterapie intermittente)
