Cancer de l’ovaire Prise en charge mul/disciplinaire  

de 1° ligne  (situa/on générale hors étude clinique) 

Introduc1on  

•  La plupart des cancers de l’ovaire étant diagnos1qués à un stade avancé, les formes débutantes seront traitées comme des cas par1culiers 

Prise en charge mul1disciplinaire de 1ere ligne  

Principes généraux –  Privilégier les équipes mul/disciplinaires entraînées à la prise en 

charge du cancer de l’ovaire –  RCP avant chaque décision thérapeu/que –  Accès à une consulta1on d’oncogéné1que (cf groupe 4) –  Tumeurs Rares  

=> inscrire la pa/ente sur le site Tumeurs Malignes Rares de l’Ovaire –  Favoriser l’inclusion dans les essais cliniques 

La chirurgie doit être complète 

•  Méta‐analyse (Bristow R et al, JCO 2002) –  81 cohortes, 6 885 stades FIGO III‐IV –  Chaque augmenta/on de 10% de taux de chirurgie complète >5,5% la survie 

•  Impact de l’évolu1on des pra1ques (Chi D et al, Gynecol Oncol 2009) –  Mono‐centrique, 2 cohortes consécu/ves de 170/210 pa/entes FIGO IIIC‐IV –  L’augmenta/on du taux de chirurgie complète améliore significa/vement la survie 

•  Survie globale à 5 ans: 47% Vs. 35% 

•  Impact de la chirurgie complète larges cohortes (Dubois A et al, Cancer 2009) –  3 cohortes d’essais randomisés, 3 126 pa/entes  

•  30% R0, 30% R1cm) –  Survie globale médiane 99 mois dans le groupe R0 Vs. 36,2 si R1cm 

•  Méta‐analyse Cochrane (Ela>ar A et al, 2011) –  Comparé à la chirurgie complète, le risque de décès est X3 en cas de R>1cm, ou X2 en cas de 

R

Chirurgie mul1viscérale 

La chirurgie doit être complète 

•  Indicateurs qualité en termes de résultats : –  Taux de chirurgie complète: 

•  En chirurgie première: Taux de chirurgie complète > 50% –  Le taux de laparotomie inu/le doit être inférieure a 50%  

•  Après chimiothérapie néoadjuvante: Taux de chirurgie complète > 70% –  Le taux de laparotomie inu/le doit être inférieur à 30% 

–  La séquence Chimio Néoadjuvante (CNA)   •  Op/on CNA: en cas de chirurgie complète ini/ale non faisable  •  La chirurgie d’intervalle à 3‐4 cures doit être an/cipée •  La CNA n’est pas un subs/tut à l’impéra/f de chirurgie complète 

Niveau 1 Grade A 

La chirurgie doit être complète 

•  Quelle chirurgie: •  Liste des gestes à réaliser: 

–  Cytologie péritonéale –  Hystérectomie totale, annexectomie bilatérale –  Omentectomie infra gastrique, appendicectomie –  +/‐ peritonectomie, notamment coupoles diaphragma/ques –  +/‐ résec/ons diges/ves –  +/‐ splénectomie  –  Curages pelviens et aor/co‐caves si chirurgie péritonéale complète 

 

–  Formalisa/on de l’évalua/on de la morbi‐mortalité post op (30j) 

Niveau 1 Grade A 

Critères de qualité de la prise en charge du cancer de l’ovaire  

 ‐ Critères structurels  ‐ Critères organisa/onnels  ‐ Critères d’efficience 

Querleu D et al, Ann Oncol 2013  

Prise en charge mul1disciplinaire de 1ere ligne  

Indicateurs structurels cibles 

•  sont associés à une améliora1on des résultats de la prise en charge –  Les nombres de  

•  10 chirurgies d’exérèse par chirurgien par an •  20 chirurgies d’exérèse par établissement par an 

–  Une coopéra/on formalisée avec service d’Oncologie médicale 

–  La par/cipa/on aux essais cliniques 

Querleu D et al, Annals of Oncology 2013 

Niveau 3  Grade C 

Niveau 2 Grade B 

Nombre d’actes par chirurgiens et par établissement 

   1894 pa/entes opérées par 352 chirurgiens dans 43 établissements    Haut volume défini par : chirurgiens pra/quant 10 cas par an, et/ou établissement avec > 20 cas par ans 

  Résultats   Réduc/on de la mortalité, de l’hospitalisa/on, améliora/on de la résec/on   

    18 cohortes incluant 31,987 pa/entes stade IIIC/IV    Volume faible 

Indicateurs de processus 

–  Bilan préthérapeu1que :  •  TDM TAP,  •  CA125, en op/on : ACE 

–  Prise en charge •   pré op: 

–  bilan nutri/onnel, condi/onnement pré opératoire (renutri/on), –  Bilan onco‐gériatrique  

•  per op:  –  An/bioprophylaxie –  Analgésie Péridurale,  

•   post op: –   réhabilita/on 

Accord d’ experts 

Indicateurs de processus  –  Bilan préthérapeu1que :  

•  Classifica/on FIGO actualisée (1988/2014) •  Place du PET en diagnos/c:  

–  actuellement non recommandé en rou/ne 

–  Diagnos1c histologique:  •  Biopsie transcutanée,  •  Cœlioscopie exploratrice 

–  Défini1on de la résécabilité •  Intérêt de la cœlioscopie 

–  RCP préthérapeu1que 

Accord d’ experts 

FIGO 2014: changements 

stade IC:  IC1 : rupture peropératoire  IC2 : rupture préopératoire ou végéta/ons en surface  IC3 cellules malignes dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal. 

stade IIIA  IIIA1 : adénopathie rétropéritonéale seule (prouvé par cytologie/histologie)     IIIA1(i) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie ≤ 10 mm     IIIA1(ii) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie >10 mm.  IIIA2 : extension péritonéale ± adénopathies. 

stade IV : cancer de l'ovaire avec métastases à distance  IVA : plèvre (cytologie posi/ve)  IVB : autres métastases y compris adénopathies inguinales. 

Indicateurs de processus 

•  La chirurgie d’exérèse: –  Laparotomie médiane 

•  Pas de cytoréduc/on coelioscopique (formes avancées) en dehors d’essais 

 

–  Compte rendu opératoire                             •  Descrip/on carcinose (PCI + localisa/ons)  •  Descrip/on reliquat (CCS) 

Niveau 2 Grade B 

Accord d’ experts 

Anatomie pathologique 

Chirurgiens •  Informa1ons à obtenir (bon de demande d’examen) 

–  Stratégie de traitement (CNA?) –  Rupture tumorale (pré op ‐ per op) –  FIGO année (1988‐2014) 

•  Prélèvements –  Qualité, taille des prélèvements suffisant pour analyse 

Anatomo‐pathologistes •  Compte rendu standardisé (items minimaux / recos INCA) 

–  Taille tumorale –  Localisa/on de l’envahissement –  Type histologique –  Grade selon type histo (tableau en annexe) 

Accord d’ experts 

Cas par1culiers 

Chirurgie conservatrice 

•  RCP au cas par cas •  Pa1ente jeune, souhait de grossesse •  FIGO IA‐IC  

–  Type : séreux (bas grade), endometrioide (G1‐2), mucineux •  Stadifica1on chirurgicale complète (si ovaire controlatéral et utérus 

normaux) –  Annexectomie unilatérale –  Cytologie péritonéale –  Omentectomie infra colique –  Explora/on péritonéale complète avec Biopsies péritonéales –  Curages ganglionnaires pelvis et aor/cocave –  Appendicectomie si mucineux 

Accord d’ experts 

Ques1ons chirurgie et CHIP 

•  Aucune indica1on de CHIP dans la prise en charge du cancer de l’ovaire hors protocole 

Accord d’ experts 

CHIP et cancer de l'ovaire: Niveau de preuve 

Phase III randomisée      avec calcul d’effec/f préalable/hypothèse:  aucune 

Phase II avec groupe contrôle     avec plus de 30 pa/entes par bras: aucune  

Cohortes prospec1ves mul1centriques    avec groupe contrôle: aucune   Sans groupe contrôle 

  Mélange de prise en charge ini/ale et récidive   Bereder et al, abstr ASCO 2009: 246 pa1entes 

  Uniquement première récidive   Classe et al, An/ cancer Res 2015: 314 pa1entes 

Traitement médical 

•  Ne pas retarder l’instaura1on de la chimiothérapie en post‐opératoire   (dès l’obten/on de la cicatrisa/on) 

Traitement médical: stades localisés (FIGO I‐IIA) 

•  S’assurer que la chirurgie de stadifica1on a été complète. –  Si incomplète, discuter chirurgie de re‐stadifica/on 

•  Chimiothérapie selon le risque de récidive tumorale –  Formes à Bas risque : stades IA, IB, bas grade (séreux bas grade et 

endométrioide G1) –  Pas de chimiothérapie adjuvante 

–  Formes à haut risque : hauts grades (séreux haut grade et endométrioide G2‐3) quel que soit le stade, stades IC, IIA 

–  Discuter (RCP) d’une chimiothérapie à base de sels de pla/ne, 3 à 6 cures 

  

–  Pas d’indica/on pour les thérapies ciblées 

Niveau 2 Grade A 

Niveau 2 Grade B 

Traitement médical : Stades avancés  (FIGO IIB à IV)  

•  Modalités de la chimiothérapie –  Standard :  

•  Traitement par Carbopla/ne (AUC 5 ou 6) Paclitaxel (175mg/m2/3h)  standard / 3 sem      

–  Op/ons 1 : schémas hebdomadaires •  Paclitaxel dose dense 

–   Paclitaxel 80mg/m² J1J8J15, Carbopla/ne AUC 5‐6 / 3 semaines    

•  Paclitaxel hebdomadaire (MITO 7) –  Paclitaxel 60mg/m² + Carbopla/ne AUC 2 J1J8J15 / 3 semaines  

    

Niveau 1 Grade B 

Traitement médical : Stades avancés  (FIGO IIB à IV)  

•  Modalités de la chimiothérapie –  Standard :  

•  Traitement par Carbopla/ne (AUC 5 ou 6) Paclitaxel (175mg/m2/3h)  standard / 3 sem      

–     

–  Op/on 2 : chimiothérapie IP Cispla/ne Paclitaxel (cf Armstrong) •  A discuter au cas par cas en RCP •  Si résec/on complète ou op/male (R

Traitement médical : Stades avancés  (FIGO IIB à IV)  

•  Modalités de la chimiothérapie  

 Nombre de cures : –  Après Chirurgie complète ini/ale : 6 cycles au total –  Après Chirurgie complète d’intervalle à 3 ou 4 cycles : 2‐4 cycles (pour un total de 6‐8) 

Accord d’ experts 

Stades
avancés
(FIGO
IIB
à
IV)

•  Rappels –  La chimiothérapie néoadjuvante ne se discute qu’à par/r du stade FIGO 

IIIC, non opérable d’emblée  •   6 à 9 cycles 

Stades avancés et thérapies ciblées 

•  Place du Bevacizumab –  Pas d’indica/on en néo‐adjuvant hors essai –  Standard: RPC 2012 (standard inchangé) 

 

•  Inhibiteur de PARP –  Aucune indica/on actuellement               

Niveau 2 Grade A 

Niveau 1 Grade A 

Nombre d’actes par chirurgiens et par établissement 

   1894 pa/entes opérées par 352 chirurgiens dans 43 établissements    Haut volume défini par : chirurgiens pra/quant 10 cas par an, et/ou établissement avec > 20 cas par ans 

  Résultats   Réduc/on de la mortalité, de l’hospitalisa/on, améliora/on de la résec/on   

    18 cohortes incluant 31,987 pa/entes stade IIIC/IV    Volume faible 

FIGO 2014: changements 

stade IC:  IC1 : rupture peropératoire  IC2 : rupture préopératoire ou végéta/ons en surface  IC3 cellules malignes dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal. 

stade IIIA  IIIA1 : adénopathie rétropéritonéale seule (prouvé par cytologie/histologie)     IIIA1(i) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie ≤ 10 mm     IIIA1(ii) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie >10 mm.  IIIA2 : extension péritonéale ± adénopathies. 

stade IV : cancer de l'ovaire avec métastases à distance  IVA : plèvre (cytologie posi/ve)  IVB : autres métastases y compris adénopathies inguinales. 

CHIP et cancer de l'ovaire: Niveau de preuve 

Phase III randomisée      avec calcul d’effec/f préalable/hypothèse:  aucune 

Phase II avec groupe contrôle     avec plus de 30 pa/entes par bras: aucune  

Cohortes prospec1ves mul1centriques    avec groupe contrôle: aucune   Sans groupe contrôle 

  Mélange de prise en charge ini/ale et récidive   Bereder et al, abstr ASCO 2009: 246 pa1entes 

  Uniquement première récidive   Classe et al, An/ cancer Res 2015: 314 pa1entes