IV congrès international de la société algérienne de chirurgie laparoscopique

Sidi Belabes 25,26 avril 2012

Procédure de sécurité dans la prise en charge des kystes de l’ovaire

Pr medjtoh

Dr nebali

Dr belahcene

Clinique gharafa CHU Bab El Oued

Cœlioscopie et ko

• La laparoscopie est le gold standard dans la prise

en charge des masses ovariennes non suspectes

• 98/99 45000 femmes 75% bénin

25% fonctionnelles 1-4% kc 1.6% bdl

Faute de prise en charge dans 90% des cas.

Quelques chiffres

• Rasmuss 99 275 cœlioscopie 1.8kc

• Hulka 90 13739 0.4 kc

• Wenzl 96 16601 0.65 kc

• 670 procédures 2 Kc 4 borderline 0.7%

Procédure de sécurité

formation

connaissance (viscérale urologique vasculaire)

ko + endométriose profonde

restadification des kc

Procédure de sécurité

évaluation pré opératoire

Echographie

Écho suspecte: 7 , 2 %< 40 ans 2 2 , 6 % > 50 ans

Echo bénigne: le taux de lésions malignes 1 %

Pas d’exploration chirurgicale

écho doppler

vascularisation dans les septas avec un index de résistance inférieur à 0,40

Radio Biologie

Les marqueurs tumoraux peu sensible peu spécifique

ca125 normal dans 50% kc st1

Taux élevé dans l’endométriose

Ca 125 a plus de valeur chez les femmes ménopausées

Ca 19.9 positif dans 80% des adéno carcinomes mucineux

femme jeune : HCG, ACE, faeto

TDM - IRM

Procédure de sécurité

évaluation Per opératoire

Mise en place de la cœlioscopie

• 25 40% des complications graves vasculaire et digestives ont lieu au moment de la création du pneumopéritoine et l’installation du trocart

• Complication 0.6/1000 4.5/1000 si ko

70% digestives

30% vasculaires.

Sources aiguilles et trocart

2 ressauts

VOIES D’ENTREE DANS L’ABDOMEN

Aiguille de palmer

Et trocart de 10mm

Trocart de 10mm

À l’aveugle

Open

laparoscopy

Optiview

Et Visiport

open coelio 0.5/1000 = classiqueRisque vasculaire nul

Création du pneumopéritoine

Autre lieux d’insufflation:

• Hypochondre gauche

• douglas, après une insufflation rétro péritonéale.

3 ressauts

Contrôle de la position intra péritonéale de l’aiguille

• TEST A LA SERINGUE:EN VERRE A 20CC• ASPIRATION• INJECTION DE 20CC d’air• 2éme ASPIRATION

Aiguille en place : NE JAMAIS MOBILISER

Installation des trocarts

TROCART DE 10 MM A L’AVEUGLE

• Traction verticale la paroi de part et d’autre de l’abdomen

• Trocart Présenté robinet ouvert avec un angle visant la concavité sacrée

• en imprimant des rotations• Index placé en garde limitera

la pénétration brutale• Dés pénétration dans la

cavité péritonéale on perçoit une diminution nettes des résistances.

• DOUBLE RISQUE

Trocarts de service

• Trocarts de service sont placés sous contrôle de la vue dans le triangle de sécurité limité sur les cotés par les artères ombilicales et la base est représentée par la base vésicale

Angle droit

Cas N°1 27 ans kod bénin Coello kystectomie• Plaie de l’artère iliaque primitive droite • Prothèse vasculaire• Rapport d’expert:Faute :• absence d’incision de l’aponevrose de ce fait introduction en

force du trocart ombilical• Elévation insuffisante de la paroi abdominal• Mauvaise direction du trocart

Arrêt de travail 6 mois; IPP 10% douleur 3/7 esthétique 3/7

• Cas 2

• 2001 kystectomie endométriome

• Plaie du sigmoïde

• J3 péritonite reprise avec colostomie

• 2002 plainte devant TA

• Cas 3 47 ans

• Endométriome de l’ovaire gauche

• Annexectomie hydronéphrose néphrectomie

• Plainte TGI

Qui ne doit pas être opérée

• Kyste ovarien :

moins de 5 cm Uniloculaire à

parois fines avec contenu

liquidien et absence d’échos

internes, et de zones

solides, de doppler

normal, asymptomatique de

Qui doit bénéficier d’une coelio chirurgie

• kyste > 6-8 cm, septa fin, paroi fine, moins de 3 logettes

• persistance ou d’augmentation de volume, voire de modifications morphologiques lors du suivi échographique d’un kyste supposé fonctionne.

Qui doit bénéficier d’une laparotomie• Composante solide

• Le caractère multiloculaire

• végétations intra kystiques

• Existence d’une vascularisation dans les septas avec un index de résistance inférieur à 0,40

• Ascite.

impératifs auxquels la chirurgie del’ovaire se doit de répondre

• être réservée aux kystes organiques ou fonctionnels symptomatiques.

• ne pas méconnaître, sous-traiter un cancer de stade I ou une tumeur à malignité restreinte.

• être curatif et limiter le risque de récidive.

• préserver la fonction ovarienne chez les patientes en période d’activité génitale.

Ce qu’il faut faire

• inspection soigneuse de l’ovaire tumoral l’ovaire contro

latérale et la cavité péritonéale.

• Cytologie péritonéale permettra de distinguer un stade Ia d’un

stade Ic en cas de néoplasme méconnu

Ce qu’il faut faire

• Kyste fonctionnelKystectomie si possible si non La ponction suivie de biopsie

• 10% des kf sont organique leur trt par ponction s’expose à 40% de récidive

Ce qu’il faut faire

• Kyste organiqueLa ponction est réalisée sur la ligne anti-

mésiale loin du hile de la manière la plus étanche possible à l’aide d’un trocart de 5 mm

La poche kystique est lavée une kystoscopie peut alors être pratiquée

• dissection par mouvements divergents de proche en proche avec fréquence de changement de prise.

1 2

3 4

Ce qu’il faut faire

• kystectomie après ponction / kystectomie à kyste fermé

• l’extraction de la paroi kystique à l’aide d’un sac

À travers la paroi ou par colpotomie postérieure

• Il n’existe pas d’argument suffisant en faveur ou en défaveur de la suture ovarienne,

Dermoide

•Taux d’effraction du kyste varie 25 100% risque de péritonite chimique

•Éviter la contamination par le liquide de kyste Kystectomie à kyste fermé ovaire dans un grand sac aspiration immédiatement tout issue intra péritonéal imprévu de liquide kystique

Kystectomie extra péritonéale

• doit être réservée aux kystes dont la bénignité apparaît certaine.

• aux kystes bénins très volumineux aux gros kystes dermoïdes

• aux endométriomes volumineux mobiles

Kc et coelioscopie

• Kc et coelio relève de la recherche clinique

• Une technique endoscopique inadéquate peut aggraver le pc d’un kc de l’ovaire étiqueté bénin

La première prise en charge est fondamentale pour la survie de la patiente

endométriome

la kystectomie intra péritonéale est le traitement de référence des endométriomes ovariens

Le drainage avec destruction de la paroi du kyste au laser ou par électrocoagulation

endométriome

endométriome

Attention à la chirurgie

Endométriome bilatéraux Endométriome récidivé

Risque d’io post op

Quand faut-il réaliser une laparotomie

• en cas de contre indication à

la coelioscopie

• forte présomption de cancer

ovarien lors du bilan initial

• Forte suspicion de cancer

avec dissémination extra

ovarienne au constat per

opératoires.

• risque élevé de rupture d’un

kyste suspect .

Le taux de conversions après coelioscopie faussement suspecte ,c’est à dire avec une histologie bénigne, est de 3,8 % dans la série de 757 patientes de Canis et al.

annexectomie

• kyste ovarien femme ménopausée

• Récidive de kyste

• Torsion stade III

• Borderline

récidive

annexectomie 10%

kystectomie 30%

examen histologique extemporané

est à prévoir s’il existe :

- Des végétations - kyste multiloculaires à cloisons épaisses,- Un contenu liquidien hémorragique.

Prévention des adhérences

• Barriere anti adhérence

• Ovariopexie

CONCLUSION

• Bonne connaissance de la chirurgie du pelvis

• Bonne évaluation pré opératoire RX biologique

• Bonne technique avec précaution nécessaire pour d’éventuel kc