Tumeurs borderline de l’ovaireet fertilité

Dr Bruno BORGHESEService de Gynécologie Obstétrique 2

et Médecine de la ReproductionUniversité Paris Descartes

GH Cochin Saint Vincent de Paul

10-20 % des tumeurs épithéliales de l’ovaire

Incidence :4.8/10000 par anAugmente jusqu’à 60 ans, stable jusqu’à 80 ans puis diminue

Âge moyen au diagnostic inférieur de 10 ans à celui des tumeurs épithéliales malignes1/3 des cas diagnostiqué avant 40 ans

Pronostic excellentSurvie à 10 ans proche de 100% pour les stades IDiagnostic au stade I dans 85 à 95% des cas

Généralités

Histologie des tumeurs borderline

• Séreux : 80 % sans implants péritonéaux

20 % avec implants péritonéaux88 % : non invasifs

12 % : invasifs

• Mucineux : 90 % sans implants péritonéaux

10 % avec implants (pseudomyxome péritonéal)

• Rarement: endométrioïde, cellules claires, Brenner…

Traitement standard

• Annexectomie bilatérale Considérée comme le gold standard pour réduire le risque

de récidive sous forme invasive

• Staging péritonéal Cytologie péritonéale, omentectomie infra-colique et

biopsies péritonéales multiples

Vise à diagnostiquer les implants péritonéaux invasifs microscopiques

Aucun impact sur la survie car situation exceptionnelle (2 cas), sauf tumeur séreuse micropapillaire

• Hystérectomie ? Intérêt non démontré

Vise à dépister un K endomètre et implants séreux

Traitement conservateur

• Définition : Préservation de l’utérus et au moins une partie d’un

ovaire

Annexectomie unilatérale et kystectomie

• Evaluation : Risque de récidive

Impact sur la survie

Fertilité

• Beaucoup d’études rétrospectives avec faible recul (<5ans)

• Pas de relecture systématique des lames

• Staging initial parfois incomplet

Risque de récidive après traitement conservateur

Fauvet R et al. Ann Oncol 2005

3/20 (15%)

5/53 (9%)

4/16 (25%)

9/44 (20%)

35/189 (18%)

56/322 (17%)

Conservateur

2/41 (5%)

3/82 (4%)

0/18 (0%)

6/105 (6%)

7/150 (5%)

18/396 (4%)

Radical

89

134

75

70

70

Tazelaar 1985

Leake 1992

Darai 1996

Morice 2001

Zanetta 2001

TOTAL

Recul (mois)Auteur (année)

radical

conservateur

15 % (0 – 25 %)

Poncelet C et al, Ann Surg Oncol 2006

11%

12 – 58 %

Risque de récidive après traitement conservateur

annexectomie unilatérale

kystectomie

rupture peropératoire

• Annexectomie = traitement de référence

• Indications de kystectomie:o Ovaire unique

o Lésion bilatérale (annexectomie + kystectomie)

o Récidive de borderline sur ovaire restant

Risque de récidive après traitement conservateur

• Pas de biopsie controlatérale systématique si l’ovaire est macroscopiquement et échographiquement normal:

– Plusieurs études ont retrouvé des récidives controlatérales alors que l’ovaire était macroscopiquement sain et les biopsies systématiques normales

• Effet délétère sur la fertilité ultérieure:– Adhérences

– Diminution de la réserve ovarienne

Biopsie ovarienne controlatérale ?

Impact du traitement conservateur sur la survie

100%

100%

94%

100%

98%

100%

98%

conservateur

89

134

44

75

68

109

70

Recul mois

100%

99%

-

-

-

100%

97%

61

135

16

39

43

44

339

Tazelaar 1985

Leake 1992

Darai 1996

Beiner 2001

Morris 2000

Morice 2001

Zanetta 2001

radicalEffectifAuteur (année)

•4 décès:

•IC mucineux unilatéral: 3 (Ji, Zanetta)

•IC sereux bilatéral: 1 (Morris)

•9 récidives invasives (1 décès)

•IC mucineux: 5

Après traitement conservateur, quelques décès et récidives sous forme d’implantsinvasifs….

Plus de 1000 cas de traitementconservateur publiés

Peut-on proposer un traitement conservateurpour toutes les tumeurs borderline ?

Tumeurs volumineuses et bilatérales ?Problème de faisabilité

Tumeurs mucineuses ?3/4 des décès5/9 des récidives invasives

Micropapillaires ?Pas de données

Stades avancés (II/III) ?

SMI (stromal microinvasion) ?Laurent BJOG 2009

Traitement conservateur des stades II/III

0

1

0

?

1

2

(2 %)

Décès

10

3

5

4

22

40

(41.2 %)

Récidive

0

1

-

?

0

1

25

10

21

21

41

97

Zanetta 2001

Prat 2002

Longacre 2005

De Iaco 2009

Uzan 2010

Total

Décès

patientes avec

impl. invasifs

NAuteur (année) Implants

invasifs

7

1

-

?

3

11

Récidive

patientes avec

impl. invasifs

5

1

-

?

2

8

Taux de récidive 56 %Survie 100 % à 5 ans, 92 % à 10 ans

Pronostic des lésions péritonéales

Implants non invasifs Implants invasifs p

Survie à 7,5 ans 95,3% 66% < .OOO1

Seidman JD. Human Pathol 2000

Implants non invasifs

Implants invasifs

p

Evolution en Maladie Invasive à 5 ans

2% 31% < .OO2

Morice P et al. Ann Oncol 2003

Etude de survie retrospective de 80 patientes avec BOT stade II et III

Revue de la littérature incluant 97 études avec un total de 4129 patientes

Fertilité spontanée après traitement conservateur

Swanton A et al. Eur J Obstet Gynecol 2007

Série N patientes avec chirurgie conservative

N patientes avec désir de grossesse

N patientes gravides

N grossesses

Marcickiewicz 2006 22 13 9 (69%) 14

Romagnolo 2006 53 12 7 (58%) 8

Boran 2005 62 25 10 (40%) 13

Fauvet 2005 162 65 21 (32%) 30

Chan 2003 25 6 6 (100%) 6

Donnez 2003 16 11 7 (63%) 12

Camatte 2002 68 29 19 (65%) 26

Demeter 2002 12 12 6 (50%) 6

Seracchioli 2001 19 10 6 (60%) 6

Zanetta 2001 189 ? 44 44

Morris 2000 43 24 12 (50%) 25

Gotlieb 1998 39 ? 15 22

Taux de grossesse spontanée proche de 50 % (32 - 65 %)

Facteurs déterminants de grossesse après BOT

• Etude cas-témoins espagnole

BOT

N:42

Contrôles

N:257

p

Infertilité 14,3% 27,2% NS

Citrate de clomifène

9,5% 6,2% NS

Gonadotrophines 7,1% 10,1% NS

Cusido M et al. Gynecol Endocrinol. 2007

Les traitements de stimulation ovarienne n’augmentent pas le risque de BOT

L’AMP augmente-t-elle le risque de BOT ?

Tumeurs borderline et AMP

• In vitro sur des cellules de BOT exprimant les récepteurs à la FSH et l’E2 il n’a pas été retrouvé d’effet sur la prolifération cellulaire de l’exposition pendant 4 jours à l’ E2 exogène ( 300 et 2000 pg/ml) ni à la FSH ( 40 et 200 UI/ml)

Basile C et al. Hum Reprod 2006

Tougerman DE et al. Fertil Steril 2002

Tumeurs borderline et AMP

Tumeurs borderline et AMP

Stades I : avec précaution

Autres : contre-indication

Pas de données…

• Pas d’indication systématique si suivi régulier– Absence d’impact sur la survie

– Inutile dans la plupart des cas

Discussion avec la patiente (impact psychologique?)

• Suivi +++:– Examen clinique

– Echo endovaginale

– CA125 / CA 19.9 ?

– Tous les 4-6 mois (5 ans)

– Tous les ans

– Prolongé (récidives tardives, jusqu’à 240 mois)

Morice P, CNGOF 2005

Totalisation après traitement conservateur

Que faire si traitement conservateur impossible ?

Préserver l’utérus +++

AMP possible :

- FIV avec don d’ovocyte

- FIV « en urgence » et congélation des embryons (Gallot, Hum Reprod 2000)

- Cryopréservation de tissu ovarien sainFaisable chez 53% des candidates (Fain-Kahn, Hum Reprod, 2009)

• Plus de récidives en cas de traitement conservateur

• Sans impact sur la survie (récidives borderlines)

• < 40 ans

• Stades I et II/III sans implants invasifs

• Taux de grossesse après traitement conservateur : 50%

• Indication possible d’AMP avec précautions

(stade I, nombre de cycles limité)

Traitement conservateur et BTOConclusions