Cancer du col utérin précoceProtocole SFOG

DR Malik Boukerrou ; Pr Denis Vinatier ;D Pr Gilles Body

Pr Jean Levêque Chirurgie Gynécologique

Hôpital Jeanne de Flandre CHRU Lille

Bilan d’extension détermine le stade FIGO

N’intègre pas le statut ganglionnaire

Importance du volume tumoral

Stades précoces:<4cmpas d’atteinte paramétrialepas d’atteinte à distance

early stage disease : FIGO

IA

IB1

II A1

IA : Micro invasif

IA1 : invasion <= 3 mm en profondeur et < =7 mm en surface

IA2 : 3 < invasion <= 5 mm profondeur et <= 7 mm en surface

Bilan d’extension pré thérapeutique

Histologie est indispensable

Examen clinique

IRM pelvienne

Exploration abdominale: IRM ou scanner

TEP TDM recommandée > stades IB1

Evaluation radiologique thoracique >IB1

Dosage du SCC

Dans les formes infracliniques: Conisation

Les options thérapeutiques

1 - Hystérectomie élargie +- lymphadénectomie +- RT +- chimiothérapie

2 – Radiochimiothérapie concomittante adaptée

3 – Trachélectomie élargie

4 – Conisation simle

Prise en charge thérapeutique

Le protocole choisi dépend de deux facteurs

1 – La tailleLes cancers micro invasifs2 cm2-4 cm4 cm

2 – Le statut ganglionnaire pelvien et para aortique

Lésion micro-invasive : faire préciser sa taille en mm (en surface et profondeur) et si présence

d’emboles vasculaires sur pièce de conisation le plus souvent

Conisation à l’anse électrique

Conisation au bistouri froid

Conisation au laser

Saignement

Cancer micro-invasif

Micro-invasion

Cancer micro-invasif

Embols vasculaires

IA : Micro invasif

IA1 : invasion <= 3 mm en profondeur et < =7 mm en surface

IA2 : 3 < invasion <= 5 mm profondeur et <= 7 mm en surface

IA1 sur conisation

IA2

In sano: surveillance

Non in sano:- Standard: seconde conisation- Option: hystérectomie

IB1

Présence d’embols vasculaires

Non Oui

Risque de métastases ganglionnaires 8%

retour

Cancer invasif

Stade IA2, IB1, IIA,IIB <= 4cm

Stade IB2, IIA–IIB, III,IV > 4cm

Stade IA2, IB1,IIA,IIB <= 4cm

Stade IB2, IIA–IIB, III,IV > 4cm

Stade IA2-IB1-IIA-IIB <= 4cm

N +

Si contre indication de la chirurgie: version RT excluvive

N -

Lymphadénectomie interiliaque coelioscopique + extemporané

Standard: Colpo-hystérectomie type wertheim- soit Wertheim par laparotomie- soit Wertheim par coelioscopie- soit Coelio Shauta

Options: Traitement conservateur de l’utérus Traitement conservateur des ovaires

Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0)

T<=2cm

Qualité de l’exérèse des paramètres et tranche vaginale

In sano Non in sano

Pas de traitement complémentaire

Curie thérapie +- radiothérapie

Absence de métastase ganglionnaire pelvienne (N0)

T<=2cmColpohystérectomie type Wertheim

les options

Traitement conservateur de l’utérusConisation pré thérapeutiqueÂge compatible avec une grossesseDésir de grossesseTaille <=2 cmAbsence d’embole vasculairepN (0)Marge endocervicale >= 8mm

Trachélectomie élargie

Traitement conservateur des ovairesCancer épidermoïde <2 cm et pN(0)Âge inférieur à 40 ans

Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0)

T<=2cm

Curiethérapie immédiate

Hystérectomie type Wertheim

Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0)

4 cm > T > 2 cm

6 semaines plus tard

Stade IB1, IIA (IIB prox) <= 4cm

Lymphadénectomie interiliaque coelioscopique + extemporané

N +N -

Lymphadénectomie para-aortique sous-rénale coelioscopie

Radio chimiothérapie concomitante adaptée

Stade IB1, IIA, IIB <= 4cm

N -

<2cm : Chirurgie :

colpohystérectomie

2-4cm : curiethérapie puis chirurgie

N +

Radiochimiothérapie concomitante adaptée

Curage lombo aortique

Curage pelvien

En résu

me

Radiothérapie pelvienne et curiethérapie

Stade IB1, IIA, IIB <= 4cm

OPTION RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE

Stade IA2, IB1 <= 4cm

Stade IB2, IIA–IIB, III,IV > 4cm

Standard:

Radio-chimiothérapie concomitante

Curiethérapie utéro vaginale.

Stade IB2, IIA, IIB, Stade IIB, III,IV > 4cm

TEP scanner

Pas de fixationPas de PET scan disponible

Tumeur > 4cm

Fixation des aires ganglionnaires lombo-aortiques

2 situations

1

2

Tumeur > 4cm

PET scan positif

Chimiothérapie +Irradiation pelvienne et lomboaortique

ChimiothérapieChamps pelvien et lomboaortique

Positif Négatif

ChimiothérapieChamps pelvien

Curage lombo aortique

PET scan négatif ou pas de PET scan disponible

La radiochimiothérapie concomitante

Radiothérapie externe (RTE) : 45 Gy en moyenne en 5-6 semaines par fraction de 1.8 Gy par

séance

Chimiothérapiebase de Cis-platine : 40mg/m²,1fois/semaine pendant les 5-6

semaines de la RTE. Atteindre le seuil de 200 mg/m2

Curiethérapie après radiothérapie externe : 20 Gy

Réponse à la Chimiothérapie concomitante

La survie à 5 ans:

100 % : cancers in situ80 % : stade I et IIa55 % : stade IIb35 % : stade III10 % : stade IV

Surveillance 90 % des récidives surviennent dans les deux premières années

Modalités de surveillanceExamen clinique seul sans frottis en cas d’hystérectomie

Pas d’examen radiologique systématiqueExamens complémentaires uniquement en cas de symptômes

En cas de trachélectomieFrottis annuelOption: IRM

RythmeTous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans

Puis annuel

Déséscalade chirurgicale

Hystérectomie radicale

Trachélectomie élargie

Conisation simple – hystérectomie simple

Quel intérêt à réséquer les paramètres dans les stades précoces ?

Kinney et al 1994 83 patientes (1) <2 cm (2) pas de LVSI0 infiltration du paramètre97,6% de survie à 5 ans

Covens 2002 536 patientes(1)T < 2 cm (2) Invasion < 10 mm (3) N00.6 % infiltration du paramètre96 % de survie sans récidive

Stegeman 2007 103 patientes, non ménopausées,(1) < 2 cm, (2) <10 mm invasion , (3) N01.96 % infiltration des paramètres 2 LVSI+/2 infiltrations

Frumovitz 2009 125 patientes(1) < 2 cm, (2) LVSI -, (3) Formes histologiques à bas risques0% d’infiltrations des paramètres

Wright 2007 270 patientes(1) < 2 cm, (2) <10 mm invasion , (3) N00.4 % infiltration des paramètres

507 hystérectomie élargies

75 patientes

ligature de trompe

202 patientes

pas de ligature de trompe

190 patientes

Histologie à bas risque

12 patientes

Histologie à haut risque

119 patientes

Taille < 2 cm

71 patientes

Taille > 2 cm

53 patientes

LVSI -

52 patientes

LVSI +

26 %

34 patientes10 patientes IA2 -> Conisation 24 patientes IB1 -> Trachélectomie simple

47 mois de suivie1 récidives centrales -> Radiochimiothérapie1 dysplasie sévère -> Hystérectomie24 /32 tentatives de grossesse17 /24 grossesses – 12 enfants vivants

36 patientes – age moyen 31 ansTaille moyenne 11.7 mm (8 – 25)Adénocarcinome 33 % des casLVSI 5/36 (14%)Suivie 56 mois1 récidive glandulaire17 patientes enceintes – 21 grossesses14 enfants vivants ( 11 à terme – 27 et 32 sa)

Gynecol Oncol 2011;123:557-560

Maneo et al Gynecol Oncol 2008;111: 438-443Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice

21 patientesTumeur de 10 à 30 mm -17/21 pas de lésions résiduelles

16/21 la fertilité a été préservée – 6/16 femmes enceintes – 10 grossesses7 /2/1 : terme/avant 32 semaines/1er trimestre

Plante et al Gynecol Oncol 2006;101: 367-370Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice

3 patientesTumeur de 30 à 40 mm -

3/3 la fertilité a été préservée – 2/3 femmes enceintes – 3 grossesses2/1 : terme/32-36 semaines

Robova et al Int J Gynecol Cancer 2008;18: 1367-1371Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice

9 patientesTumeur > 20 mm – LVSI 9/9 - 7/9 pas de lésion résiduelle

7/9 la fertilité a été préservée – 1/7 récidive ovarienne - 5/7femmes enceintes 5 grossesses

4/1 : terme/avant 32 semaines:

Marchiole et al Gynecol Oncol 2011;122: 484 -490Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice

7 patientesTumeur de 30 à 45 mm -4/7 pas de lésions résiduelles - 3/7 réponse >50%

Suivie 22 mois -Pas de rechute

1/7 tentative de grosesse1/7 enfant vivant