Cancer du Pancréas Borderline et Localement avancée€¦ · DPC n=25 et SPG n=9. Hentic O et al, JFHOD 2014. GemOxpuis RCT en induction. ... ASCO 2015, A 4008. Conclusion : tolérance

Cancer du PancréasBorderline et Localement avancée

A Sa Cunha

Atteinte VMS et V Porte*AMS < 180°

AMS > 180°Atteinte du tronc cœliaqueThrombose VMS ou VPEnvahissement Veine cave ou aorte

Borderline LA Non Résécable

• Chun et al. Ann Surg Oncol 2010Delpero et al. Ann Surg Oncol 2015

http://www.nccn.org/

Cancer du pancréas borderline ou LA

Guidelines ESMO

Ducreux et al. Ann Oncol 2015


Quel traitement d’induction?


Etude monocentrique rétrospective : de Juin 2005 à Mai 2013, OMS 0‐1, Borderline selon les critères du MD Anderson

72 patients

17 patientsChirurgie d’emblée n=8Progression n=7CI RCT n=2

GEMOX5 cycles [3‐8]

RCT n=5545‐54 Gy et Cap

18 patientsProgression n=12En cours de CRT n=4AEG n=1Perdu de vue n=1

3 patients M+

Laparotomie n=37

Chirurgie à visée curativen=34 (47%)

DPC n=25 et SPG n=9Hentic O et al, JFHOD 2014

GemOx puis RCT en induction

Hentic O et al, JFHOD 2014

GemOx puis RCT en induction

• 34 (47%)patients opérés à visée curative

• Anapath : T3 82% ; N0 53% ; R0 94% ; Fibrose >50% 47%

• Survies : ‐ globale : 51 moisTaux de survie à 5 ans > 50%‐ sans récidive : 33 mois

FOLFIRINOX +/‐ RCT en induction

• Série multicentrique Française : 77 patients localement avancé (LA) ou borderline (BR)‐ Survie globale : 22 mois‐ Taux de contrôle : 84%‐ Taux de résection 2aire : 36% (n=28/77)

• Méta‐analyse de 13 études : 253 patients avec LA ou BR ‐ Taux de résection 2aire : 43% dont BR 63,5% et LA 22,5%‐ Taux de résection R0 : 86%

Marthey L et al, Ann Surg Oncol 2015

Petrelli F et al, Pancréas 2015


N=22

mFOLFIRINOX★ X 4 RCT (CAP + 50,4 Gy) CHIR Gemcitabine

2 mois

N=21 (95%) N=15 (68%)

R0: N=14 (93%) - CR: 2- PR: 4- SD: 14- PD: 2

Résidu tumoral < 5%: 7 (47%) dont 2 CR (13%)

Toxicité: grade 3-450%

Toxicité: grade 3-436%

Pas de décès postop

N=10

M.H Katz et al., ASCO 2015, A 4008

Conclusion : tolérance correcte et données concordantes avec celles déjà publiées, projet d’étude comparative


Sadot E et al, Ann Surg Oncol 2015

101 patients LA

FOLFIRINOX6 cycles [1-20]

RCT n=63

Laparotomie n=19

Chirurgie à visée curativen=31 (31%)

Résection R0 55%

Laparotomie n=16

Progression n=22

M+ n=1

Non résécable n=3

Non résécable n=44 (M+ n=5)


Comment apprécier la réponse?

A qui proposer la chirurgie?

Evaluation de la réponse

Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.

Bilan morphologiquemauvaise évaluation de la résécabilité

• Sa Cunha et al. 2008, IHPBA– Taux de CA 19‐9 corrélé au degré de réponse tumorale– Taux de CA 19‐9 prédictif de résécabilité secondaire

• Ching Wei D Tzeng, Katz et al. HPB 2014– Taux de CA 19‐9 corrélé à la résécabilité– Baisse du CA 19‐9 prédictif de résécabilité secondaire

CA 19‐9 (UI/ml) n Resecabilité / n (%) p

> 200 9 2 (22%) 0,035

< 200 18 13 (77%)

CA 19‐9 Non réséqués Réséqués p

Médiane 222 UI/mL 49 UI/mL <0,001

< 200 UI/mL n=27 (47%) n=74 (88%) <0,001


RE‐STAGING

Evans et al. Ann Surg Oncol 2015


Chirurgie

1‐Eliminer une contre‐indication 3‐Abord premier des vaisseaux

4‐Biopsie des gaines vasculaires


2‐Picking inter‐aortico‐cave

Morbidité

Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.Cheng TY et al. Ann Surg Oncol 2006Denost Q et al. HPB 2013

Diminution du taux de fistule pancréatiqueDiminution de la morbidité


Quels résultats oncologiques?

Place Chirurgie secondaire?

Quels résultats?

Etude multicentrique AGEO / FRENCH

20 centresBR / LA

Folfirinox +/‐ Radiothérapie

Chirurgie (Nov. 2010 et Déc. 2013)

Suivi médian: 38,3 mois

Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015

Etude multicentrique AGEO / FRENCH


Totaln=80

BR n=47

LAn=33 p

Nb cycles FOLFIRINOX α 6 (+/‐3) 5 (+/‐2) 6 (+/‐5) 0,06

Nb cycles FOLFIRINOX >6 19 (24%) 7 (15%) 12 (36%) 0,02

Radiochimiothérapie 52 (65%) 31 (66%) 21 (64%) 0,50

Diagnostic‐chirurgie (mois) 8,1 (+/‐ 4,2) 8,1 (+/‐ 3,3) 8,2 (+/‐ 5,2) 0,38

Résultats anapath

Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.Denost Q et al. HPB 2013


Totaln=80

BR + Rn=47

LAn=33

p

R0 84% 83% 85% 0,53

Stade ypTNM ypT0‐1N0ypT2‐4N0ypTxN1unknown

21 (26%)35 (44%)23 (29%)1 (2%)

13 (28%)21 (45%)12 (25%)1 (2%)

7 (24%)14 (43%)11 (34%)

0

0,44

Réponse histologique complèteypT0N0 n=12 (15%)

Survie


Survie


Survie globale diagnostic Survie globale chirurgie Survie sans récidive

ypT0‐1N0

ypT2‐4Nx

p=0,001

ypT2‐4Nx

ypT0‐1N0

p=0,008P<0,001

ypT0‐1N0

ypT2‐4Nx

Valeur pronostique de la réponse histologique majeure (ypT0-1N0)

Pietrasz D et al, Ann Surg Oncol 2015

Localement avancé 2015

• Chimiothérapie d’induction : traitement de référencegemcitabine = standard

• Essai LAP07 : pas de bénéfice de survie globale pour la radiochimiothérapie de clôture mais :

- tendance à un allongement de la survie sans progression- moins de progression locale- période sans traitement significativement plus longue

•Place de la résection chirurgicale secondaire ?

Etude de phase III, randomisée multicentrique

FOLFIRINOX VS GEMCITABINE

suivie d’une radio‐chimiothérapie

NEOPANPI : Michel Ducreux

Borderline 2015

• Borderline : FOLFIRINOX à évaluer prospectivement +++Place de la RCT à définir

• Critères pour la résection secondaire à définir- radiologiques- cliniques (disparition des douleurs, gain de poids)- biologiques (normalisation des marqueurs)

Dossier à discuter et à rediscuter en RCP

• Chirurgie : 1/ picking ganglionnaire inter-aortico-cave2/ curage artériel3/ résection pancréatique

PANDASPI : Thierry Conroy

FOLFIRINOX4 cycles RCT

Chirurgie

ChirurgieR

90 patients avec cancer du pancréas borderline (relecture centralisée à l’inclusion)

Objectif principal : taux de résection R0

FOLFIRINOX4 cycles

2 cycles

2 cycles

ChimioAdj 3 mois

ChimioAdj 3 mois

évaluation

TEP/IRM dans l’évaluation de la réponse autraitement néoadjuvant de l’adénocarcinomepancréatique borderline ou localementavancé

TEP-IRMPI : Mathilde Wagner

Documents

Cancer du Pancréas Borderline et Localement avancée€¦ · DPC n=25 et SPG n=9. Hentic O et al, JFHOD 2014. GemOxpuis RCT en induction. ... ASCO 2015, A 4008. Conclusion : tolérance